IDENTITAS

Nama: Tn. H
No RM: 00167885
Jenis Kelmin: Laki-laki
Tanggal Lahir/usia: 13-10-1993 / 25 Tahun
Alamat: Bogeman LOR RT 06/RW 01 Panjang Magelang Tengah
Agama: Islam
Pekerjaan: Tidak bekerja
Pendidikan: SMP
Riwayat Pernikahan: Menikah
Suku Bangsa: Indonesia
Tanggal periksa: 29 Juli 2019
IDENTITAS KELUARGA PASIEN
Nama : Ny. Surti
Usia : 49 tahun
Hubungan dgn Pasien : Ibu kandung pasien
Alamat : Bogeman LOR RT 06/RW 01 Panjang Magelang, Tengah
Pekerjaan : wirausaha
Agama : Islam
AUTOANAMNESIS
Pasien mengatakan bahwa pasien dibawa ke RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo
Magelang dengan keluhan mengurung diri dan melamun selama satu bulan
terakhir. Pasien juga mengaku pasien merasa mudah lelah, sulit tidur, nafsu
makan berkurang, dan tidak bersemangat untuk melakukan aktivitas sejak
satu bulan yang lalu. Pasien mengatakan bahwa beberapa bulan terakhir
pasien merasa bersalah dan sedih karena tidak bisa membantu
keluarganya untuk mencari nafkah. Selain itu, pasien juga mengatakan
mudah tersinggung dan marah apabila ada orang yang memberikan
saran pada pasien untuk mencari pekerjaan.
ANAMNESIS
Pasien mengaku memiliki banyak teman dan mengikuti beberapa komunitas
di lingkungannya, namun pasien megnaku bahwa pasien cenderung
menyimpan sendiri permasalahan yang dihadapinya dan jarang
menceritakannya kepada orang. Pasien mengaku pernah mengkonsumsi
obat-obat terlarang berupa tramadol pada saat pasien kelas 2 SMA
selama dua tahun berturut-turut karena diberikan oleh temannya. Pasien
mengaku kalau meminum obat tersebut pasien merasa nyaman dan rileks.
Pasien mengaku pertama kali datang berobat ke RSJ satu tahun yang lalu
dengan keluhan yang serupa dan diberikan obat fluoxetine dan
alprazolam. Pasien rutin minum obat namun dalam satu bulan terakhir
pasien mulai tidak rutin minum obat karena pasien merasa bosan minum
obat. Pasien mengaku belum pernah mondok di RS Jiwa Prof. Dr. Soerojo
Magelang sebelumnya namun pasien mengaku sudah berobat di RS Jiwa
Prof. Dr. Soerojo Magelang selama satu tahun. Pasien sadar bahwa dirinya
sakit dan mengatakan ingin sembuh.
ANAMNESIS
Keluhan utama: Pasien mengurung diri dan sering melamun selama satu bulan
terakhir.
Stressor: Primary support group

Symptom:
 Sulit tidur
 Mudah lelah
 Nafsu makan berkurang
 Kurang motivasi/minat
RIWAYAT PENYAKIT
Riwayat medis umum: Tidak ada diabetes mellitus (-), hipertensi (-),
alergi (-)
Lifestyle: Merokok (+), alkohol (+), obat-obatan (+)
Riwayat keluarga: Tidak ada
Riwayat sosial ekonomi: sedang tidak bekerja, orang tua bekerja
sebagai tukang salon
Riwayat ibadah: Tidak rajin shalat 5 waktu dan shalat jumat
RIWAYAT PSIKIATRI
PERIODE PRENATAL DAN POSTNATAL
Pasien lahir pada tahun 1993.
Pasien merupakan anak ke-5 dari 5 bersaudara.
Pasien merupakan anak dari kehamilan yang direncanakan,
mendapatkan gizi yang cukup, dan tidak ada masalah dalam
kehamilan dan persalinan.
 RIWAYAT MASA KANAK
Masa Kanak Awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh keluarga sendiri.
Psikomotorik
Pasien mulai menunjukkan pertumbuhan dan perkembangan seperti: mengangkat kepala, berguling, duduk, merangkak, berdiri, berjalan-
berlari, memegang benda–benda di tangannya, meletakkan segala sesuatu di mulutnya dan memegang benda-benda di tangannya.
Psikososial
Pasien mulai tersenyum saat melihat wajah orang lain, dikejutkan oleh suara, ketika tertawa pertama pasien atau menggeliat ketika diminta
untuk bermain dan bertepuk tangan dengan orang lain.
Komunikasi
Pasien mulai mengucapkan kata-kata seperti “ibu” dan “ayah” pada umur satu tahun.
Emosi
Pasien bisa bermain, mulai menunjukkan kecemburuan atau daya saing terhadap lainnya dan pelatihan menggunakan toilet saat usia 2 tahun.
Kognitif
Pasien dapat mengikuti objek, mengakui ibunya, mengenal anggota keluarganya saat usia 3 tahun.
Masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Psikomotor
Perkembangan psikomotor pasien sesuai dengan anak seusianya.
Psikososial
Pasien adalah anak yang mudah bergaul dan mampu bersosialisasi dengan baik.
Komunikasi
Pasien mampu bergaul dengan orang di sekitar lingkungannya dengan baik.
Emosional
Emosi pasien saat usia sebelum 3-11 tahun stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam
kasus perkelahian di sekolah.
Kognitif
Pasiem mampu mengikuti proses pembelajaran di sekolahnya.
Masa kanak akhir (11-18 tahun)
Psikomotor
Pasien dapat melakukan semua aktivitas motorik dengan baik tanpa hambatan.
Psikososial
Pasien merupakan remaja mudah bersosialisasi.
Komunikasi
Pasien dapat bergaul dengan tetangga dan lingkungannya dengan komunikasi verbal
maupun non-verbal.
Emosional
Emosi pasien stabil, pasien tidak pernah terlibat dalam kasus perkelahian di sekolah.
Kognitif
Pasien kehilangan minat dalam belajar, tidak ada motivasi untuk sekolah dan tidak mampu
mengikuti pelajaran di sekolah.
RIWAYAT DEWASA
•Riwayat Pendidikan
Pendidikan terakhir pasien adalah SMP dan pasien sempat melanjutkan pendidikan hingga
tingkat SMA kelas 2 namun berhenti karena pasien sudah tidak ingin bersekolah.
•Riwayat Pekerjaan
Pasien saat ini sedang tidak bekerja.
•Riwayat Hukum
Pasien tidak pernah terlibat masalah hukum.
•Riwayat Pernikahan
Pasien sudah menikah satu kali dan dikaruniai satu orang anak.
•Riwayat Militer
Pasien tidak pernah mengikuti kegiatan militer.
•Riwayat Psikosesksual
Tidak ada penyimpangan seksual.
•Agama
Pasien beragama islam pasien jarang beribadah.
•Aktivitas Sosial
Pasien aktif bersosialisasi dengan tetangga dan teman-temannya. Rutin mengikuti acara
bersama teman-temannya.
•Situasi Hidup
Pasien bersama istri dan satu orang anaknya dirumah. Sehari-hari pasien dirumah dan
membantu pekerjaan rumah dan saat dirumah lebih sering beristirahat.
GENOGRAM
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum: Tampak baik, kesan gizi cukup
Kesadaran: Compos Mentis (E4 V5 M6)
Tanda Vital:
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Frekuensi Nadi : 88 kali/menit
RR : 22 kali / menit
Suhu : 36,6oC
PEMERIKSAAN FISIK
Kepala (Mata dan THT):
 Kepala : Normocephali
 Mata : Conjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-)
 Hidung : Kavum nasi lapang/lapang, sekret -/-
 Telinga : Normotia/normotia, sekret -/-
 Mulut : Sianosis (-), regio mandibularis tampak tremor saat
berbicara.
 Tenggorokan : Faring hiperemis (-)
 Leher : Pembesaran KGB (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Thorax
Jantung
 Inspeksi : Iktus kordis terlihat
 Palpasi : Iktus kordis teraba di ICS 5-6
 Auskultasi : S I/II reguler, murmur (-), gallop (-)

Paru
 Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris
 Palpasi : Vokal Fremitus kanan = kiri
 Perkusi : Sonor kanan=kiri
 Auskultasi : Bunyi nafas dasar vesikuler (+/+), wheezing (-/-), rhonci
(-/-). rales (-/-).
PEMERIKSAAN FISIK
Abdomen
Inspeksi : Perut tampak datar, Massa (-), striae (-), caput
medusa (-)
Auskultasi : Bising usus (+) 6 x/menit (normal)
Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), terba massa (-)
Perkusi : Timpani, nyeri ketuk (-)
PEMERIKSAAN FISIK
Genitalia : Tidak dilakukan pemeriksaan
Ekstremitas
Superior : Akral hangat, capillary refill time (-/-),
deformitas (-/-), oedema (-), sianosis (-/-)
Inferior : Akral hangat, capillary refill time (-/-),
deformitas (-/-), oedema (-), sianosis (-/-)
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Neurologis
Meningeal sign : tidak ada
 PEMERIKSAAN FISIK – SARAF KRANIALIS
N. Olfactorius Sinistra Dextra N. Opticus Sinistra Dextra

Subyektif Normal Normal Sela Mata Normal Normal

Obyektif Tidak dilakukan Ptosis - -

Pergerakkan
Normal Normal
Bulbus
Strabismus - -
Nistagmus - -
Eksoftalmus - -
Bentuk Pupil Normal Normal

Ukuran Pupil Normal Normal

Refleks cahaya Normal Normal

PEMERIKSAAN FISIK – SARAF KRANIALIS
N. Oculomotorius
Sinistra Dextra

Subyektif -1D -1D

Lapang pandang Normal Normal
Melihat warna Normal Normal
Ophtalmoskopi Tidak dilakukan

N. Trochlearis Sinistra Dextra

Pergerakkan bola mata
Normal Normal
kebawah
PEMERIKSAAN FISIK –SARAF KRANIALIS
N. Trigeminus Sinistra Dextra
Membuka mulut Normal Normal
Mengunyah Normal Normal
Menggigit Normal Normal
Rekleks kornea Tidak dilakukan
Sensibilitas wajah Normal Normal

N. Abducens Sinistra Dextra

Pergerakkan mata ke
Normal Normal
lateral
Sikap bulbus Normal Normal
PEMERIKSAAN FISIK –SARAF KRANIALIS
N. Facialis Sinistra Dextra
Menutup mata Normal Normal
Mengekerutkan dahi Normal Normal
Memperlihatkan gigi Normal Normal
Mengembungkan pipi Normal Normal
Mencucu Normal Normal
Bersiul Normal Normal

N. Vestibulocochlearis Sisnistra Dextra

Gesekkan jari Normal Normal
Rinne Tidak dilakukan
Webber Tidak dilakukan
Scwabach Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK – SARAF KRANIALIS
N. Glossofaringeus
Sensoris 2/3 anterior Normal

N. Vagus
Arkus faring Normal
Bicara Normal
Menelan Normal
Refleks Muntah Tidak dilakukan
PEMERIKSAAN FISIK – SARAF KRANIALIS

N. Accessorius Sinistra Dextra

Mengangkat bahu Normal Normal
Memalingkan wajah Normal Normal

N. Hypoglossus
Pergerakkan lidah Normal
Tremor lidah -
Artikulasi Tidak dilakukan
Fasikulasi lidah -
Atrofi papil lidah -
PEMERIKSAAN FISIK - EKSTREMITAS
Ekstremitas Atas Dextra Sinistra
Kekuatan otot 5555 5555
Tonus Kekuatan otot Kekuatan otot
Refleks Fisiologis
Biceps ++ ++
Triceps ++ ++
Refleks Patologis
Hoffman - -
Tromner - -
Motorik Kuat Kuat
Sensorik Normal Normal
PEMERIKSAAN - EKSTREMITAS
Ekstremitas Bawah Dextra Sinistra
Kekuatan otot 5555 5555
Refleks Fisiologis
Patella - -
Achilles - -
Refleks Patologis
Babinsky - -
Chaddock - -
Gordon - -
Oppenheim - -
Motorik Kuat Kuat
Sensorik Kekuatan otot Kekuatan otot
STATUS MENTAL
Deskripsi Umum
 Penampilan : Tampak seorang laki-laki, berpakaian rapih sesuai
usia, kebersihan baik
 Kesadaran : Compos Mentis (E4 M6 V5)
 Perhatian : Mudah ditarik dan mudah dicantum
 Sikap : Kooperatif
 Perilaku : Hipoaktif
STATUS MENTAL
Emosi:
Mood : Dysforik
Afek : Appropriate
Emosi lain : Mudah tersinggung
STATUS MENTAL
Presepsi
Halusinasi : (-)
Ilusi : (-)
Depersonalisasi : (-)
Derealisasi : (-)
STATUS MENTAL
Pikiran
Arus Pikir : Relevan
Isi pikir : (-)
Bentuk pikir : Realistik
STATUS MENTAL
Sensorium dan Kognitif
 Pendidikan terakhir : SMP
 Orientasi O/T/W/S : Baik/Baik/Baik/Baik
 Memori : Baik
 Konsentrasi : Berkurang
 Kemampuan membaca dan menulis : Mampu membaca dan menulis
STATUS MENTAL
Pengendalian Impuls
Kontrol : Baik
Respon terhadap pertanyaan : Baik
Tilikan :5
Taraf Kepercayaan : Dapat dipercaya
HAMILTON DEPRESSION RATING SCALE (HAM-D)
Depressed Mood :4 Agitation :0
Feelings of guilt :1 Anxiety – Psycic :0
Suicide :0 Anxiety – Somatic :0
Insomnia-early :2 Somatic symptom general :0
Insomnia-middle :2 Genital symptomp :0
Insomnia-late :2 Hypochondriasis :0
Work and Activities :3 Lost of weight :0
Retardation :0 Insight :0
Total Score : 14
DIAGNOSIS BANDING
F1x.2 Sindrom Ketergantungan
F06 Gangguan mental lainnya akibat kerusakan dan disfungsi
otak dan penyakit fisik
F06.3 Gangguan afektif organik
F32.1 Episode Depresi Sedang
F41.0 Gangguan Panik (ansisetas paroksismal episodik)
DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Axis I : F32.1 Episode Depresi Sedang
Axis II : Belum ada diagnosis
Axis III : Belum ada diagnosis
Axis IV : Primary Support Group
Axis V : 70-61 (beberapa gejala ringan dan menetap,
disabilitas ringan dalam fungsi, secara umum masih baik)
TERAPI
Farmakologi
1. Fluoxetine 1x2 mg
2. Haloperidol 2x2,5 mg

Non-farmakologi
Psikoterapi suportif
Terapi okupasi
PROGNOSIS

Premorbid Keterangan Prognosis

Riwayat Gangguan Jiwa di Tidak ada Baik
keluarga
Status Pernikahan Menikah Baik

Dukungan Keluarga Ada Baik

Stressor Ada Baik

Kepribadian premorbid Ekstrovert Baik

PROGNOSIS
Morbid Keterangan Prognosis
Onset Remaja Buruk
Jenis Penyakit Non psikotik Baik
Perjalanan Penyakit Kronis Buruk
Penyakit Organik Tidak ada Baik
Tilikan III Baik
Respon Terapi Baik Baik
Ide Bunuh Diri Tidak ada Baik
Bukti Keadaan Depresif Tidak ada Baik
Kepatuhan Minum Obat Patuh Baik
PROGNOSIS
Quo ad vitam : dubia ad bonam
Quo ad sanatorium : dubia ad bonam
Quo ad functionam : dubia ad bonam
Terima kasih