CASE REPORT

Ureterolithiasis + Non fungsional renal sinistra

Kepaniteraan Klinik Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Kristen
Indonesia

2019
Nomor Rekam Medis : 00080258

Nama Pasien : Ny. Emmalia

Nama DPJP : dr. Karina Evelyn
Sidabutar, Sp. U
Masuk RS pada tanggal : 14 Oktober
2019
 I D E N T I TA S PA S I E N

Nama : Ny. Emmalia

Tempat, Tanggal : Jakarta, 28-01-1971
Lahir
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Suku / Warga : Jawa / Warga Negara Indonesia (WNI)
Negara
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Terakhir
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Status Pernikahan : Menikah
Alamat : CIP Asem Jl. Nangka no.65
 ANAMNESIS

• Keluhan utama : Nyeri pinggang disebelah kiri

• Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke poliklinik bedah urology RS UKI dengan
keluhan nyeri pada pinggang kiri sejak kurang lebih 6 bulan
yang lalu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan
menjalar dari pinggang kiri ke arah depan sampai paha,
nyeri yang dirasakan hilang timbul. Sebelum masuk rumah
sakit pasien juga mengeluhkan demam sampai menggigil.
Pasien sudah pernah berobat sebelumnya namun belum
membaik. Keluhan mual dan muntah disangkal, kencing
berdarah disangkal, kencing batu disangkal.
Riwayat penyakit dahulu
• Cystitis
• Riwayat hipertensi (+)
• Riwayat diabetes millitus disangkal

Riwayat penyakit keluarga

• Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan
pasien
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum :
Tampak sakit sedang
Kesadaran :
Komposmentis
Tekanan Darah :
120/80 mmHg
Frekuensi Nadi :
86x/menit
Suhu :
35,9oc
Frekuensi
Pernapasan :
20x/menit
 PEMERIKSAAN FISIK
A. Status generalis
Kepala : Normocephali
Mata :
• Konjungtiva : tidak
anemis
• Skelera : tidak ikterik
Mulut
• Tonsil : T1-T1
• Faring : hiperemis (-)
Leher
• JVP : tidak meningkat
Thorax
• Inspeksi : pergerakan dinding dada simetris
• Palpasi : vocal fremitus simetris
• Perkusi : sonor / sonor
• Auskultasi : BND : Vesikuler, Wh: -/-
• BJ 1 & Bj II : reguler, Murmur : (-), gallop : (-)
Abdomen
• Inspeksi : perut tampak mendatar
• Auskultasi : BU (+) 4x/menit
• Perkusi : Timpani, Nyeri ketok (-)
• Palpasi : Supel, Nyeri tekan di regio lumbal
sinistra (+)
Ekstremitas
• Edema : - -
• - -
 PEMERIKSA AN FISIK

B. Status Lokalis
Regio CVA
• Inspeksi : Jejas (-), sikatriks (-),
hematom (-)
• Palpasi : nyeri ketuk (-), nyeri tekan
(-)
Regio suprapubic
• Inspeksi : bulging (-), sikatriks (-),
hematom (-)
• Palpasi : Ballotement (-), Nyeri tekan
(-)
PEMERIKSA AN PENUNJANG
 FOLLOW UP

Selasa, 15 Oktober 2019 Rabu, 16 oktober 2019

• S : os mengatakan nyeri di pinggang • S : os merasa nyeri pada bagian post
operasi, pasien juga muntah sebanyak 3 kali.
sebelah kiri. • O : TD = 130//80
• O : TD = 120/80 • N = 81 x/menit
• RR = 20x/menit • RR = 20 x/menit
• N = 72x/menit • S = 35,6 ˚C
• S = 36,5 ˚C • R. CVA : NK : (-), Ballotement (-)
• R. CVA : NK (-), ballotement (-) • R. Suprapubic : NT (-), NK (-), Bulging (-)
• R. Suprapubik : NT (-), NK (-) • A : Post ureterolitotomi sinistra d.i
• A : Ureterolithiasis + non fungsional ureterolithiasis sinistra+nefrolithiasis
sinistra+hidronefrosis sinistra+kista ginjal
renal sinistra dextra
•P : • P :
• IVFD I RL/24 jam • IVFD I RL+ 2 amp tramadol/12 jam
• Puasa 8 jam sebelum op • Ceftriaxone 2x1 gr
• Persiapan darah 500 ml • Ranitidine 2x1 gr
• Ceftriaxone 1 gr • As.Tranexamat 3x1 amp
• Vit. K 1x1 amp
• Amlodipin 1x1
• Ondancentron 1x4 mg
• Tindakan : Ureterolitotomi k/p • Pantau produksi urin + drain
 FOLLOW UP
Kamis, 17 Oktober 2019 Jumat, 18 oktober 2019
• S : os mengatakan nyeri pada bagian • S : os merasa nyeri pada bagian post
post op, mual dan muntah sudah tidak operasi, sudah berkurang
lagi • O : TD = 120//80
• O : TD = 130/80 • N = 86 x/menit
• RR = 20x/menit
• RR = 20 x/menit
• S = 35,9 ˚C
• N = 73x/menit • R. CVA : NK : (-), Ballotement (-)
• S = 36,5 ˚C • R. Suprapubic : NT (-), NK (-), Bulging (-)
• R. CVA : NK (-), ballotement (-) • A : Post ureterolitotomi sinistra d.i
• R. Suprapubik : NT (-), NK (-) ureterolithiasis sinistra+nefrolithiasis
• A : Post ureterolitotomi sinistra d.i sinistra+hidronefrosis sinistra+kista ginjal
ureterolithiasis sinistra+nefrolithiasis dextra
• P :
sinistra+hidronefrosis sinistra+kista
ginjal dextra • IVFD I RL+ 2 amp tramadol/12 jam
•P : • Diet lunak
• Ceftriaxone 2x1 gr
• IVFD I RL + 2 amp tramadol/12jam • Ranitidine 2x1 gr
• Diet cair • As.Tranexamat 3x1 amp
• Ceftriaxone 2x1 gr (IV) • Vit. K 1x1 amp
• Ranitidine 2x1 amp (IV) • Ondancentron 1x4 mg
• As. Tranexamat 3x1 amp (IV) • Aff drain jika <20cc
• Vit K 1x1 amp (IV) • Aff kateter
• Ondancentron 1x44mg (IV)
 Sabtu, 19 Oktober 2019
• S : os mengatakan nyeri pada bagian
post op, sudah tidak lagi
• O : TD = 120/80
• RR = 20x/menit
• N = 76x/menit
• S = 35,0 ˚C
• R. CVA : NK (-), ballotement (-)
• R. Suprapubik : NT (-), NK (-)
• A : Post ureterolitotomi sinistra d.i
ureterolithiasis sinistra+nefrolithiasis
sinistra+hidronefrosis sinistra+kista
ginjal dextra
•P :
• IVFD I RL + 2 amp tramadol/12jam
• Diet lunal
• Ceftriaxone 2x1 gr (IV)
• Omeprazole 2x1 tab
• Amlodipine 1x5mg (PO)
• Vlaxadine syrup 3x1
• Ondancentron 1x44mg (IV)
• aff drain
• Mobilisasi jalan
TINJAUAN PUSTAKA
 Urolitias DEFINISI
is
Batu saluran kemih
akibat pengendapan
substansi dalam air
kemih yang jumlahnya
berlebihan.
Gejala BSK : Nyeri,
perdarahan,
penyumbatan aliran
kemih, infeksi.
Terbentuk pada :
Ginjal, ureter, vesika
urinaria, urethra.
NEFROLITIASIS
 FAKTOR YANG MEMPENGARUHI
TERBENTUK BATU
• Umur (30-50 th)
• Jenis kelamin (laki-Laki>>)
Faktor
Intrinsik
• Riwayat keluarga

• Pekerjaan banyak duduk kurang aktivitas

• Kurangnya asupan air urin flow/penurunan
Faktor volume urine
Ekstrinsik • Riwayat minuman bersoda
 TERDAPAT BEBERAPA JENIS VARIASI
DARI BATU GINJAL :
• Kalsium oksalat • Sekitar 10-15% • Meliputi minimal 5-
atau kalsium fosfat • batu infeksi karena 10% dialami oleh
paling banyak terbentuknya batu ini penderita gout,
ditemukan dipicu oleh bakteri pasien
pemecah urea pada mieloproliperatif,
pasien ISK orang yang diet
Batu • Staghorn tinggi protein.
Kalsium • Terdiri dari Magnesium
Amonium Posfat dan Batu
Batu
Kalsium Posfat
Urat
struvit
 • 1-2 % batu berwarna • Karena defisiensi xantin
kuning jeruk dan oksidase dan karena
berkilau , di air kemih pemberian alopurinol yang
tampak seperti plat berlebihan. Enzim normalnya
segienam dikatalis dan dioksidasi dari
hypoxantin menjadi xantin
dan dari xantin kemudian
menjadi asam urat

Batu sistin Batu xantin

 HIPOTESIS PENYEBAB TIMBULNYA
BATU SALURAN KEMIH

Berkurang
Teori nya faktor stasis,
supersatur Inhibitor low flow
asi terhadap
batu
 MANIFESTASI KLINIS

• Nyeri pada pinggang. Berupa nyeri kolik ataupun

bukan kolik.
• Batu pada kaliks ginjal rasa nyeri pada flank area
(antara abdomen atas dan pinggang) karena
distensi dari kapsul ginjal (non-kolik)
• Nyeri dapat menjalar ke perut, atau lipat paha,
bahkan pada batu ureter distal sering ke kemaluan.
• Whriting, never comfortable, nausea and vomiting,
tachycardia, tachypnoe, fever
 PATOGENESIS

• Kristal didalam urin  presipitasi 

membentuk inti batu  mengadakan
agregasi  menarik bahan lain  kristal
yang lebih besar.

• Agregat kristal  menempel pada epitel

saluran kemih  menegndapkan bahan
lain  batu yang lebih besar.
 HASIL ANAMNESIS

• Nyeri kolik ginjal

• Nyeri demam atau menggigil
• Riwayat hematuria mikroskopik maupun
mikroskopik
• Riwayat BAK keluar pasir/kristaluria
• Riwayat BAK berwarna keruh
• Disuria
 PEMERIKSAAN FISIK

• 1. Status umum
• 2. Inspeksi : Bisa didapatkan penonjolan
pada daerah pinggang.
Palpasi & Perkusi : Pada regio
costovertebrae angle (CVA) didapatkan
nyeri tekan, nyeri ketok dan ballotement
 PEMERIKSA AN PENUNJANG

• Skrining lab :
- Urin: Leukosit, eritrosit, kristal
pembentuk batu, nitrit, pH urin
- Darah : Hemoglobin, Leukosit,
Hematokrit, trombosit
 PEMERIKSAAN PENUNJANG
• BNO-IVP

Jenis Batu Radio opasitas

Kalsium, struvit, cystine Opak

MAP Semiopak

Asam Urat, Xantin Non-opak

 PERSIAPAN PASIEN BNO -IVP

Perjanjian kapan akan dilaksanakan, persiapannya sebagai

berikut:
1.Dua hari sebelum operasi makan makanan yang lunak
2.Satu hari sebelumnya puasa makan mulai dari jam 19.00
3.Jam 20.00 makan obat pencahar
4.Minum terakhir pukul 23.00, puasa hingga waktu
pemeriksaan
5.Tidak boleh banyak bicara
6.Pukul 05.00 pagi masukkan 1 butir dulcolax supppositoria
2. Ultrasonografi Akustik Shadow
3. Pemeriksaan Mikroskopik Urin, untuk
mencari hematuria dan Kristal.
4. Renogram, dapat diindikasikan pada batu
staghorn untuk menilai fungsi ginjal.
5. Analisis batu, untuk mengetahui asal
terbentuknya.
6. Kultur urin, untuk mencari adanya infeksi
HIDRONEFROSIS
ESWL
 TREATMENT

• Terapi Konservatif (jika batu<5mm)

• ESWL (Extracorporeal Shockwave
Lithotripsy) Non invasif
• Endourologi  Minimal invasif
• Bedah Terbuka
 TREATMENT-ACUTE

• Medical
- Analgesik e.g Tylenol
- NSAID : help lower intra-ureteral pressure e.g
Ketorolac
- Alpha blocker: increase rate of spontaneous
passage in distal ureteral stones
- Antibiotic
- IV Fluids jika muntah
• Interventional:
-Ureteric stent (Via cycstscopy)
-Percutaneous Nephrostomy
 TREATMENT-ELECTIVE

• Medical
-Konservatif jika ukuran batu <5mm
-Minum >2L/hari untuk meningkatkan volume urin

• Interventional
kidney
-ESWL jika ukuran batu <2,5cm
- Percutaneous nephrolithotomy jika ukuran batu
>2.5cm
Ureter
-ESWL
-ureteroscopy, jika:
striktur uretra, ESWL gagal
Bladder
- Transuretheral cystolitholapaxy
TERIMA KASIH 