ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.

B
DENGAN HIPERTENSI
DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJARBARU UTARA

Pembimbing Akademik : H.Khairir Rizani, S.ST., M.Kes

Pembimbing Klinik : Metha Muthi Setia Ningsih, S.Kep, Ners

Oleh :
Marezky Syawalni N
P07120215063

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2018
 LEMBAR PENGESAHAN

NAMA : MAREZKY SYAWALNI N

NIM : P07120215063
JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA NY.B DENGAN
HIPERTENSI DIWILAYAH KERJA PUSKESMAS BANJARBARU
UTARA

Banjarbaru, Juli 2018

Mengetahui

Pembimbing Klinik Pembimbing Akademik

Metha Muthi Setia Ningsih, S.Kep, Ners H.Khairir Rizani, S.ST., M.Kes
NIP 19810513 200701 2 004 NIP 19760202 199903 1 001
 ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA KLIEN NY. DENGAN HIPERTENSI DAN KATARAK DEKSTRA

Tanggal Pengkajian : 3 Juli 2018

I. PENGKAJIAN
A. Identitas Klien
Nama : Ny. B
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat dan tanggal lahir : Yogyakarta, 05 Juli 1935
Alamat : Jl. A. Yani Km.32, Loktabat Utara
Pendidikan Terakhir : Tidak sekolah
Gol. Darah :-
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
TB/BB :
Penampilan : Berpakaian rapi, berjalan agak
condong kedepan
Ciri-ciri tubuh : Badan agak berisi, berkulit sawo
matang, gigi ompong
 B. Riwayat Keluarga
Genogram 3 generasi

X X X X

X X X X X

Keterangan :
: Laki-laki

: Perempuan

: Tinggal Serumah

: Klien
X : Meninggal

C. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama :
Klien mengatakan saat ini sehat-sehat saja dan tidak ada keluhan tetapi
klien mengatakan terkadang merasa pusing/nyeri kepala dan klien
mengatakan sulit dalam pergerakan karena merasa nyeri disekujur tubuh.
P : Klien mengatakan tidak mengetahui penyebab dari nyeri
kepala yang dialami
Q : Sakit kepala berdenyut
R : Nyeri di kepala dan di leher belakang
S : Skala nyeri 5 (1-10) nyeri sedang
 T : Hilang timbul
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Kondisi kesehatan klien terkadang menurun,penglihatan klien
menurun/ kabur pada mata sebelah kanan, yang menyebabkan klien
kesulitan dalam melakukan aktivitas sehari-hari.
3. Riwayat Kesehatan Dahulu
Klien mengatakan tidak pernah dirawat/opname di rumah sakit
manapun, tapi klien pernah beberapa kali ke pelayanan kesehatan untuk
sekedar kontrol dan meminta rawat jalan.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Di dalam keluarga klien tidak terdapat riwayat penyakit menular dan
menahun.

D. Riwayat Pekerjaan
Pekerjaan saat ini : Klien mengatakan saat ini tidak
bekerja dikarenakan kondisi kesehatan klien
yang mulai menurun.
 Alamat pekerjaan : Tidak ada
 Jarak dari rumah : Tidak ada
 Alat trasportasi : Tidak ada

Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap kebutuhan: Ny.B

mengatakan untuk mencukupi kebutuhannya dia berasal dari anak-anak klien
yang tinggal serumah dengan klien.

E. Riwayat Rekreasi
Hobi : Nonton TV, bersih-bersih
Keanggotaan Organisasi : Tidak ada
Liburan Perjalanan : Dirumah saja

F. Sistem Pendukung : mantri, bidan, dokter di puskesmas

Perawat/bidan/dokter/fisioterapi : Ada, yaitu bidan
Jarak dari rumah : 20 meter
Rumah sakit : Ada, jaraknya ±4,4 km
Klinik :Ada, jaraknya ±100 meter
 Perawatan sehari-hari yang dilakukan keluarga : Tidak ada
Lain-lain :-

G. Pengkajian Psikologis-sosial-spiritual
1. Psikologis
a. Harga diri : Klien merasa nyaman tinggal di rumahnya
karena tinggal satu rumah dengan anaknya dan dapat
bergaul dengan baik dengan tetangga sekitar.
b. Ideal diri : Klien mengatakan jika punya uang ingin
pulang kampung ke pulau jawa bersama cucunya.
c. Gambaran diri : Klien mampu mengingat keluarga serta
dapat menerima bentuk dan keadaan tubuhnya apa
adanya
2. Hubungan sosial
Hubungan klien dengan yang orang laincukup baik, klien mau berkumpul
dengan orang lain disekitarnya dan berkomunikasi dengan orang lain.
Klien tidak ada mengikuti organisasi apapun di kampung klien.
3. Spiriual/kultural
 Pelaksanaan ibadah
Klien sangat meyakini agamanya dan klien sering melaksanakan sholat
5 waktu dan menjalankan ibadah puasa Ramadhan.
H. Pola Akivitas Sehari-hari
No. Kegiatan

1 Pola nutrisi
 Makan - Klien makan 3x sehari
dengan menu seadanya,
nafsu makan klien baik,
porsi makan habis.
 Minum - Klien mengatakan minum
≥8 gelas sehari, klien
banyak minum ketika
malam hari.
2 Pola Eliminasi
 BAB - Klien BAB 1-2x sehari
dengan konsistensi feces
padat lunak, warna feces
kuning kecoklatan.
 BAK - Klien BAK 3-4x sehari
warna urine kuning
jernih.
3 Pola Akivitas - Klien mengatakan
aktivitas sehari-
haribersih-bersih rumah
serta nonton TV pada
pagi dan sore hari.
4 Pola Istirahat - Klien tidur 1-2 jam pada
siang hari dan 8 jam pada
malam hari.
5 Pola Personal Hygiene - Klien mandi 2 x sehari
 Mandi secara mandiri tanpa
bantuan ataupun
pengawasan orang lain
 Cuci rambut - Klien mengatakan cuci
rambut 1-2 kali dalam
seminggu
 Ganti Pakaian - Klien mengatakan
mengganti pakaian setiap
kali habis mandi 2x
sehari.
I. Pengkajian Fungsional
1. Modifikasi dari Barthel Indeks
No. Kriteria Dengan Mandiri Keterangan
bantuan
1 Makan √ Frekuensi:3 x
sehari
Jumlah: 1 piring
Jenis: nasi dan
lauk pauk
2 Minum √ Klien minum:
≥8 gelas perhari

3 Personal toilet (cuci √ Klien dapat

muka, menyisir melakukan
rambut, gosok gigi) personal toilet
(cuci muka,
menyisir
rambut, gosok
gigi) secara
mandiri.
4 Keluar masuk toilet √ Klien dapat
(mencuci pakaian, keluar masuk
menyeka tubuh, toilet (mencuci
menyiram) pakaian,
menyeka tubuh,
menyiram)
secara mandiri.
5 Mandi √ Klien dapat
mandi secara
mandiri.
6 Jalan ke permukaan √ Klien dapat
datar berjalan ke
permukaan
 datar secara
mandiri.
7 Mengenakan √ Klien dapat
pakaian mengenakan
pakaian secara
mandiri.
8 Control bowel √ Klien dapat
(BAB) melakukan
BAB secara
mandiri
9 Control bladder √ Klien dapat
(BAK) melakukan
BAK secara
mandiri.
10 Olahraga/latihan √ Klien dapat
bersih-bersih di
sekitar rumah
secara mandiri.
11 Rekreasi/pemanfaata √ Klien mau
n waktu luang berkumpul
dengan orang
sekitar rumah
klien.

2. KATZ Indeks
Klien mandiri dalam melakukan aktivitas misalnya seperti makan,
kontinensia (BAB/BAK), menggunakan pakaian, pergi ke toilet, berpindah
dan mandi.
Katz Indeks klien adalah A yaitu Mandiri untuk 6 aktivitas.

Keterangan KATZ Indeks:

A : Mandiri untuk 6 aktivitas
B : Mandiri untuk 5 aktivitas
 C : Mandiri, kecuali bathting dan 1 fungsi lain
D : Mandiri, kecuali bathing, dressing dan 1 fungsi lain
E : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, dan 1 fungsi
lain
F : Mandiri, kecuali bathing, dressing, toileting, transferring,
dan 1 fungsi lain
G: tergantung pada orang lain untuk 6 aktivitas

3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan menggunakan Mini

mental status Exam (MMSE)

Nilai
Item Tes Nilai
maks
ORIENTASI
1. Sekarang tahun, musim, bulan, tanggal 5 -
dan hari apa? 1 poin untuk pertanyaan
yang benar.
Hasil:
2. Kita berada dimana? Rumah, desa, 5 2
Negara, provinsi, kota. 1 poin untuk
pertanyaan yang benar.
Hasil:
REGISTRASI
Sebutkan 3 objek ( buku, pulpen, jam tangan) 1 3 3
detik untuk mengatakan masing-masing objek.
Kemudian tanyakan kepada klien ketiga objek
tadi (untuk disebutkan). Nlai 1 untuk setiap
nama benda yang benar. Ulangi sampai pasien
dapat menyebutkan dengan benar dan catat
jumlah pengulangan.
Hasil:
ATENSI DAN KALKULASI
Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap 5 -
jawaban yang benar, hentikan setelah 5
jawaban. Atau suruh mengeja berbalik kata
“REVA” ( nilai diberi pada huruf yang benar
sebelum kesalahan : misalnya AVRE = 2 nilai)
Hasil:

MENGINGAT KEMBALI
Minta klien untuk menyebutkan kembali 3 3 3
objek yang disebutkan pada saat tes registrasi
diatas(buku, pulpen, jam tangan).
1 poin untuk pertanyaan yang benar.
Hasil:

BAHASA
1. Tunjukkan pada klien 2 benda dan 2 2
tanyakan namanya pada klien (sapu,
tas)
1 poin untuk pertanyaan yang benar.
Hasil:
2. Pasien diminta mengulang kata berikut: 1 1
”tak ada jika, dan atau tetapi” bila
benar nilai 1 poin.
Hasil:
3. Pasien diminta untuk mengikuti 3 3
perintah:
 “Ambil kertas ini dengan tangan
kanan”
 “Lipatlah menjadi dua”
 “Dan letakkan kertas di lantai”
Bila benar masing-masing nilai 1
poin.
 Hasil: 1 1
4. Pasien diminta untuk melakukan
perintah “tutup mata anda”. Bila benar
nilai 1 poin.
Hasil: 1 -
5. Pasien diminta unuk menulis satu
kalimat (spontan). Bila benar nilai 1
poin.
Hasil: 1 -
6. Pasien diminta untuk menyalin atau
meniru gambar ini. Bila benar nilai 1
poin.

Skor Total 15
Interpretasi nilai:
>23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik
18-22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
≤17 : terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat

J. Pengkajian Status Intelektual (Gerontik)

Benar Salah No Pertanyaan
√ 1 Tanggal berapa hari ini?
√ 2 Hari apa sekarang?
√ 3 Apa nama tempat ini?
√ 4 Dimana alamat anda?
√ 5 Berapa umur anda?
√ 6 Kapan anda lahir?
√ 7 Siapa presiden Indonesia sekarang?
√ 8 Siapa presiden sebelumnya?
√ 9 Siapa nama ibu anda?
√ 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
∑=7 ∑=3
 Skor total = 10
Interpretasi hasil:
a. Salah 0-3 : fungsi intelektual tubuh
b. Salah 4-5 : kerusakan intelektual ringan
c. Salah 6-8 : kerusakan intelektual sedang
d. Salah 9-10 : kerusakan intelektual berat

K. Pengkajian Keseimbagan Untuk Klien Lansia (Adaptasi dan Dimodifikasi

Dari Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998)
1. Pergerakan posisi dan gerakkan keseimbangan
a. Bangun dari kursi
Klien bangun dari duduk dengan secara perlahan, stabil saat berdiri.
Nilai = 0
b. Duduk dari kursi
Tidak menjatuhkan diri dari kursi, duduk di tengah kursi
Nilai = 0
c. Menahan dorongan pada sternum
Klien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki
tidak menyentuh sisi-sisinya.
Nilai = 0
d. Mata tertutup
Sama seperti diatas
Nilai = 0
e. Perputaran leher
Menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan : kaki tidak
menyentuh sisi-sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan tidak
stabil
Nilai = 0
f. Gerakkan menggapai sesuatu
Mampu menggapai dengan bahu fleksi sepenuhnya
Nilai = 0
 g. Membungkuk
Tidak mampu membungkuk untuk mengambil obyek-obyek kecil
(misalnya pulpen) dari lantai memegang obyek untuk bisa berdiri lagi,
memerlukan usaha-usaha multiple.
Nilai = 1
2. Komponen gaya berjalan atau gerakkan
a. Klien berjalan memegangi objek untuk dukungan
Nilai = 0
b. Klien berjalan kaki tidak naik dari lantai secara konsisten
Nilai = 0
c. Kontinuitas langkah kaki tidak stabil
Nilai = 0
d. Kesimetrisan langkah bergelombang dari sisi kesisi
Nilai = 0
e. Penyimpangan jalur pada saat berjalan tidak dalam garis lurus
Nilai = 0
f. Dalam berbalik klien mencari berhenti terlebih dahulu dan memegangi
objek untuk dukungan
Nilai = 0
Hasil : 1
L. Dari hasil pengkajian keseimbangan klien lansia (Adaptasi dan Dimodifikasi
Dari Tinneti ME. Ginter dan SF, 1998) interpretasi hasil resiko jatuh klien 0-5
= resiko jatuh rendah
M. Pemeriksaan fisik
1. Tanda-tandaUmum
Kesadaran : Composmentis
TD : 160/90
Nadi : 82 x / menit
Suhu : 37oC
RR : 22 x / menit
2. Tanda-tanda klinis
a. Kepala
Bentuk : Simetris
Warna rambut : Beruban
 Kebersihan : Cukup bersih, tidak terdapat
ketombe, rambut panjang dan diikat
Ekspresi wajah : Tenang
b. Mata
Bentuk : Simetris
Penglihatan :Cukup baik, dapat melihat benda
berukuran kecil dengan jarak yang normal
Pupil : Isokor
Sclera : Non ikterik
Konjungtiva : Tidak ada anemis
c. Telinga
Bentuk : Simetris
Pendengaran :Fungsi pendengaran cukup baik
Kebersihan : Cukup bersih, tidak terdapat
serumen berlebihan
d. Hidung
Bentuk : Simetris
Penciuman : Tidak terdapat gangguan
penciuman, dapat membedakan bau
e. Mulut dan tenggorokan
Gigi : Gigi bagian atas dan bawah tidak lengkap
Bibir :Kering
Kebersihan : Cukup bersih
f. Leher
Bentuk : Simetris
Kebersihan : Cukup bersih, tidak ditemukan
adanya distensi vena jugularis
g. Kulit
Turgor : Penurunan elastisitas kulit
Warna kulit : Sawo matang
Penyakit kulit : Tidak ditemukan penyakit kulit
h. Dada dan paru-paru
Bentuk : Simetris
Frekuensi : 22 x / menit
 i. Cardiovascular
Frekuensi nadi : 82 x / menit
Irama jantung : Tidak terdapat abnormalisasi
Oedema perifer : Tidak terdapat oedema perifer
j. Abdomen
Bentuk : Simetris
Bising usus : Bising usus normal 12 x/ menit
Nyeri : Tidak terdapat nyeri tekan
Hati : Tidak teraba adanya pembesaran
hati
k. Sistem saraf
Aktifitas motorik: Aktivitas motorik klien cukup baik
dan masih dapat melakukan
aktivitas mandiri
Persepsi : Klien agak lambat melakukan atau
menerima respon yang diterima
Tonus otot : Tonus otot klien menurun seiring
dengan pertambahan usia
l. Ekstrimitas
Atas : Ekstremitas atau pergerakan klien
mengalami penurunan dikarenakan
adanya penurunan tonus otot
Bawah : Ekstremitas atau pergerakan klien
mengalami penurunan dikarenakan
adanya penurunan tonus otot

N. ANALISA DATA
No. Data Etiologi Masalah
1. DS : Peningkatan Gangguan rasa
- Klien mengatakan tekanan nyaman/nyeri
kadang-kadang nyeri vascular
kepala/pusing serebral
- Pengkajian nyeri
P :Klien mengatakan
 tidak mengetahui
penyebab nyeri
kepala
Q : Berdenyut
R : Nyeri di kepala dan
di leher belakang
S : Skala nyeri 5 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
DO :
- TD : 160/90 mmHg
- N : 82 x/m
-S : 37oC
- RR : 22 x/m

2. DS : Keluarga pasien Keterbatasan Kurang nya

mengatakan bahwa klien kognitif pengetahuan
tidak pernah mengenyam
jenjang pendidikan sejak
kecil sampai sekarang
ini.
DO :
- TTV:
TD : 160/80 mmHg
N : 82 x/m
S : 37oC
RR : 22 x/m

O. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman/ nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan
vascular serebral
2. Kurang nya pengetahuan berhubungan dengan keterbatasan kognitif
P. NURSING CARE PLANNING (NCP)
No. Diagnosa NOC NIC
Keperawatan
1. Gangguan rasa Pain Level, - Kaji tingkat nyeri
nyaman/  Pain control,
nyeri menggunakan
berhubungan  Comfort level PQRST
dengan Kriteria Hasil : - Kaji reaksi
peningkatan − Mampu nonverbal klien
tekanan vascular mengontrol nyeri - Kurangi faktor
serebral (tahu penyebab presipitasi nyeri
nyeri, mampu - Ajarkan kepada klien
menggunakan teknik relaksasi
tehnik nafas dalam
nonfarmakologi - Tingkatkan istirahat
untuk klien
mengurangi - Berikan lingkungan
nyeri, mencari yang tenang
bantuan) - Kolaborasi
− Mampu pemberian analgetik
mengenali nyeri
(skala, intensitas,
frekuensi dan
tanda nyeri)
− Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
− Tanda vital dalam
rentang normal

2. Kurang nya - -
pengetahuan
berhubungan
dengan
keterbatasan
 kognitif

Q. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
No. Diagnosa Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1. Gangguan rasa - Kaji tingkat nyeri S :
nyaman/ nyeri menggunakan - Klien mengatakan
berhubungan PQRST kepalanya kadang-
dengan peningkatan - Kaji reaksi kadang terasa sakit
tekanan vascular nonverbal klien - Pengkajian nyeri
serebral - Kurangi faktor P :Klien
presipitasi nyeri mengatakan tidak
Selasa, 3 Juli 2018
- Ajarkan kepada mengetahui
pukul 10.00 WITA
klien teknik penyebab nyeri
relaksasi nafas kepala
dalam Q : Berdenyut
- Tingkatkan R : Nyeri di kepala
istirahat klien dan di leher belakang
- Berikan S : Skala nyeri 5 (1-
lingkungan yang 10) nyeri sedang
tenang T : Hilang timbul
O :
- TD : 160/70 mmHg
- N : 80 x/m
-S : 36,8oC
- RR : 20 x/m
A:
- Masalah belum
teratasi
P:
- Implementasi
dilanjutkan
2. Kurang nya
 pengetahuan
berhubungan
dengan keterbatasan
kognitif

Selasa, 3 Juli 2018

pukul 10.00 WITA

R. CATATAN PERKEMBANGAN
No. Diagnosa Waktu Catatanan Perkembangan Paraf
Keperawatan
1. Gangguan rasa Rabu, 4 S :
nyaman/ nyeri Juli 2018 - Klien mengatakan
berhubungan pukul kepalanya kadang-
dengan 10.00 kadang terasa sakit
peningkatan WITA - Pengkajian nyeri
tekanan P :Klien mengatakan
vascular tidak mengetahui
serebral penyebab nyeri kepala
Q : Berdenyut
R : Nyeri di kepala dan di
leher belakang
S : Skala nyeri 4 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
O :
- TD : 150/80 mmHg
- N : 80 x/m
-S : 37oC
- RR : 22 x/m
A:
- Masalah belum teratasi
P:
 - Implementasi dilanjutkan
2. Kurang nya Rabu, 4 -
pengetahuan Juli 2018
berhubungan pukul
dengan 10.00
keterbatasan WITA
kognitif
3. Gangguan rasa Sabtu, 7 S:
nyaman/ nyeri juli 2018 - Klien mengatakan sakit
berhubungan pukul pada kepalanya
09.00
dengan berkurang.
WITA
peningkatan - Pengkajian nyeri
tekanan P :Klien mengatakan
vascular tidak mengetahui
serebral penyebab nyeri kepala
Q : Berdenyut
R : Nyeri di kepala dan di
leher belakang
S : Skala nyeri 3 (1-10)
nyeri sedang
T : Hilang timbul
O :
- TD : 130/80 mmHg
- N : 80 x/m
-S : 36,8oC
- RR : 24 x/m
A:
- Masalah teratasi
P:
- Implementasi dihentikan