Nama: RETNO REVILLIA ROMADHON (PR) Umur:24tahun, TglTes 1147-m18, Pendidikan: SMU
Keperluan : Persyaratan Caleg
Demikianlah laporan ini dibuat dengan mengacu pada tes MMPI-2 ybs
Tanggal 11-07-2A18, dan sesuai dengan keperluan tersebut diatas
ng,12-47-2018
ffi
KJ (K))
PEMERINTAH PROYINSI LAMPT]NG
RUMAH SAKITJIWADAERAH
Jl. Raya Gedong Tataan Km.13 Bandar Lampung Telp.(0721) 271170
BANDAR LAMPUNG
SURAT KETERANGAN
HASIL PEMERIKSAAN KESEHATAN ROHANI
Nomor . 440 179]2 lVll.3 I 2018
Dokter penguji Kesehatan Rumah Sakit Jiwa Provinsi Daerah Provinsi Lampung menerangkan
bahwa:
Berdasarkan hasil pemeriksaan kesehatan (terlampir) yang bersangkutan pada saat ini dinyatakan
sehat rohani/ tidaleseha*rehmi untuk menjadi arggota DPR RI / DPD RI / DPRD Provinsi ddn
DPRD Kabupaten / Kota*).
r;e
h'ffi
=r- I
0 200012 I 001