P.15-VII-PKH-2012 Juknis Monev Penggunaan KH PDF

KEMENTERIAN KEHUTANAN
DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

JAKARTA
PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

Nomor : P. 15/VII-PKH/2012
TENTANG
PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI
PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN,
Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 Peraturan Menteri

Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011 tentang Pedoman Pinjam
Pakai Kawasan Hutan sebagaimana telah diubah dengan
Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.38/Menhut-II/2012 perlu
menetapkan Peraturan Direktur Jenderal Planologi Kehutanan
tentang Petunjuk Teknis Pelaksanaan Monitoring dan Evaluasi
Penggunaan Kawasan Hutan;
Mengingat : 1. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.40/Menhut-II/2010
tentang Organisasi dan Tata kerja Kementerian Kehutanan
(Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 405)
sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Menteri
Kehutanan Nomor P.33/Menhut-II/2012 (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 779);
2. Peraturan Menteri Kehutanan Nomor P.18/Menhut-II/2011
tentang Pedoman Pinjam Pakai Kawasan Hutan (Berita Negara
Republik Indonesia Tahun 2011 Nomor 191) sebagaimana
telah diubah dengan Peraturan Menteri Kehutanan Nomor
P.38/Menhut-II/2012 (Berita Negara Republik Indonesia Tahun
2012 Nomor 971);
Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI

KEHUTANAN TENTANG PETUNJUK TEKNIS PELAKSANAAN
MONITORING DAN EVALUASI PENGGUNAAN KAWASAN
HUTAN.
BAB I
KETENTUAN UMUM
Pasal 1
Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan:

1. Penggunaan kawasan hutan adalah penggunaan atas sebagian kawasan hutan
untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan tanpa mengubah
fungsi dan peruntukan kawasan hutan tersebut.
2. Persetujuan…
- 2-
2. Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan adalah persetujuan penggunaan

sebagian kawasan hutan yang memuat ketentuan dan persyaratan yang harus
dipenuhi oleh pemohon sebagai dasar untuk diterbitkan izin pinjam pakai
kawasan hutan.
3. Dispensasi penggunaan kawasan hutan adalah izin untuk melakukan kegiatan
penggunaan kawasan hutan bagi pemegang persetujuan prinsip penggunaan
kawasan hutan sebelum dipenuhinya kewajiban dalam persetujuan prinsip
penggunaan kawasan.
4. Perjanjian pinjam pakai kawasan hutan adalah perjanjian antara Pemerintah
dengan pihak lain dalam penggunaan kawasan hutan.
5. Izin pinjam pakai kawasan hutan adalah izin yang diberikan untuk menggunakan
kawasan hutan untuk kepentingan pembangunan di luar kegiatan kehutanan
tanpa mengubah fungsi dan peruntukan kawasan hutan.
6. Monitoring penggunaan kawasan hutan adalah pemantauan secara periodik
terhadap pelaksanaan dan capaian sasaran-sasaran antara dalam pemenuhan
kewajiban persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi
penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin
pinjam pakai kawasan hutan.
7. Evaluasi penggunaan kawasan hutan adalah pemeriksaan dan penilaian
terhadap capaian sasaran-sasaran akhir dalam pemenuhan kewajiban
persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan
kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan atau izin pinjam pakai
kawasan hutan.
8. Direktur Jenderal adalah direktur jenderal yang diserahi tugas dan bertanggung
jawab di bidang planologi kehutanan.
9. Menteri adalah menteri yang bertanggung jawab di bidang kehutanan.
BAB II
TUJUAN MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 2
(1) Monitoring penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengendalikan

pemenuhan kewajiban yang tercantum pada persetujuan prinsip penggunaan
kawasan hutan, dispensasi penggunaan kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai
kawasan hutan dan izin pinjam pakai kawasan hutan yang diterbitkan oleh
Menteri Kehutanan sehingga penggunaan kawasan hutan dilakukan secara
efektif untuk mencapai sasaran-sasaran yang ditetapkan dengan dampak negatif
sekecil mungkin.
(2) Evaluasi penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengetahui besarnya

perbedaan antara status pemenuhan kewajiban dan kewajiban yang tercantum
pada persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan, dispensasi penggunaan
kawasan hutan, perjanjian pinjam pakai kawasan hutan dan izin pinjam pakai
kawasan hutan yang diterbitkan oleh Menteri Kehutanan sebagai bahan
pengambilan keputusan perpanjangan, pengakhiran, atau tindakan-tindakan
koreksi termasuk sanksi.
BAB III…
- 3-
BAB III
OBYEK MONITORING DAN EVALUASI
Pasal 3
Monitoring dan evaluasi penggunaan kawasan hutan dilakukan terhadap:

a. pemegang persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan;
b. penerima dispensasi pinjam pakai kawasan hutan;
c. pemegang perjanjian pinjam pakai kawasan hutan; dan
d. pemegang izin pinjam pakai kawasan hutan.
BAB IV
PELAKSANAAN MONITORING
Pasal 4
(1) Monitoring dapat dilaksanakan melalui:

a. analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan dan data pendukung
lainnya;atau
b. pemeriksaan lapangan.
(2) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan dengan
tahapan:
a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data
pendukung lainnya;
b. pengolahan dan analisis data;
c. pelaporan.
(3) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan dengan
tahapan:
a. pengumpulan data laporan penggunaan kawasan hutan dan data
pendukung lainnya;
b. pemeriksaan lapangan;
c. pengolahan dan analisis data;
d. pelaporan.
(4) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf a dilaksanakan oleh
Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan.
(5) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) huruf b dilaksanakan oleh
Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan kehutanan dengan
membentuk tim yang dikoordinasikan oleh Kepala Dinas.
(6) Monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (3) dilaksanakan apabila
berdasarkan analisis terhadap laporan penggunaan kawasan hutan yang dibuat
oleh pemegang izin diperlukan klarifikasi, verifikasi dan pembinaan di lapangan
terhadap pemenuhan kewajiban penggunaan kawasan hutan.
(7) Tim sebagaimana dimaksud pada ayat (5) terdiri dari unsur:
a. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan;
b. Dinas ...
- 4-
b. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan energi dan sumber daya

mineral untuk penggunaan kawasan hutan bidang energi dan sumber daya
mineral;
c. Badan/Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan hidup;
d. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani;
dan
e. Unsur terkait lainnya yang dianggap perlu.
(8) Pelaksanaan monitoring penggunaan kawasan hutan yang arealnya lintas
kabupaten/kota dilaksanakan oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan
kehutanan.
Pasal 5
Monitoring sebagaimana dimaksud dalam Pasal 4 dilaksanakan sekurang-kurangnya
1 (satu) kali dalam 1 (satu) tahun.
Pasal 6
Biaya pelaksanaan monitoring dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Kabupaten/Kota.
Pasal 7
(1) Kepala Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi kehutanan atas nama
Bupati/Walikota menyampaikan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada
Pasal 4 kepada Menteri dengan tembusan kepada gubernur dan Direktur
Jenderal.
(2) Laporan hasil monitoring sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan
isian blangko monitoring.
(3) Format laporan dan blangko isian hasil monitoring sebagaimana terlampir.
BAB IV
PELAKSANAAN EVALUASI
Pasal 8
(1) Evaluasi dilaksanakan melalui tahapan:

(1) pengumpulan data hasil monitoring dan data pendukung lainnya;
(2) pemeriksaan lapangan;
(3) pengolahan dan analisis data; dan
(4) pelaporan hasil evaluasi.
(2) Evaluasi dilaksanakan oleh Tim yang dibentuk oleh Kepala Dinas Provinsi yang
membidangi urusan kehutanan.
(3) Tim evaluasi sebagaimana dimaksud pada ayat (2) terdiri dari:
a. Dinas Provinsi yang membidangi kehutanan;
b. Balai Pemantapan Kawasan Hutan;
c. Badan/Dinas Provinsi dan Kabupaten/Kota yang membidangi lingkungan
hidup;
d. Balai ...
- 5-
d. Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai;

e. Balai Pemantauan Pemanfaatan Hutan Produksi;
f. Perum Perhutani dalam hal berada dalam wilayah kerja Perum Perhutani;
g. Unsur terkait lainnya.
Pasal 9
Evaluasi dilaksanakan sekurang-kurangnya 1 (satu) kali dalam 5 (lima) tahun atau
dalam kondisi tertentu seperti adanya indikasi pelanggaran, perpanjangan
persetujuan prinsip dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan
hutan.
Pasal 10
(1) Biaya pelaksanaan evaluasi dibebankan kepada Anggaran Pendapatan dan
Belanja Negara (APBN) pada Kementerian Kehutanan dan/atau Anggaran
Pendapatan Belanja Daerah (APBD) Provinsi.
(2) Dalam hal evaluasi dilakukan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip
pengunaan kawasan hutan dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai
kawasan hutan, biaya evaluasi dibebankan kepada pemohon.
Pasal 11
(1) Kepala Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan atas nama gubernur
menyampaikan laporan hasil evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9
kepada Menteri dengan tembusan kepada Direktur Jenderal.
(2) Dalam hal evaluasi dilaksanakan dalam rangka perpanjangan persetujuan prinsip
dan perpanjangan atau pengakhiran pinjam pakai kawasan hutan, laporan
memuat:
a. Informasi pemenuhan kewajiban yang telah dan belum dilaksanakan;
b. Rekomendasi persetujuan atau penolakan permohonan perpanjangan
persetujuan prinsip atau pinjam pakai kawasan hutan.
(3) Laporan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dilampiri dengan berita acara
hasil evaluasi yang ditandatangani oleh tim evaluasi dan pihak yang dievaluasi.
(4) Dalam hal pihak yang dievaluasi tidak bersedia menandatangani berita acara,
maka dalam berita acara dimaksud dicantumkan alasan dan keberatan dari
pihak yang dievaluasi.
(5) Format laporan dan berita acara hasil evaluasi sebagaimana terlampir.
Pasal 12
(1) Pelaksanaan evaluasi sebagaimana dimaksud dalam Pasal 8 dapat dilakukan
supervisi oleh Direktorat Jenderal.
(2) Apabila diperlukan, dapat dilakukan pembahasan di tingkat pusat terhadap hasil
evaluasi.
Pasal 13…
- 6-
Pasal 13
Monitoring dan evaluasi terhadap penggunaan kawasan hutan untuk fasilitas umum,
bersifat non komersiil dan luasnya kurang dari 5 (lima) hektar, dilaksanakan oleh tim
yang dikoordinir oleh Dinas Provinsi yang membidangi urusan kehutanan.
Pasal 14
(1) Pemegang izin penggunaan kawasan hutan yang berdasarkan hasil evaluasi
penggunaan kawasan hutan tidak memenuhi kewajiban, diberi peringatan oleh
Direktur Jenderal berdasarkan laporan evaluasi Kepala Dinas Provinsi yang
menangani urusan kehutanan.
(2) Apabila setelah diperingatkan sebanyak 3 (tiga) kali berturut-turut dalam
tenggang waktu masing-masing 30 (tiga puluh) hari kerja sejak diterimanya
surat peringatan tersebut belum memenuhi kewajiban, Direktur Jenderal
mengusulkan kepada Menteri untuk diberikan sanksi sesuai dengan ketentuan
yang berlaku.
BAB VIII
PENUTUP
Pasal 15
Dengan ditetapkannya Peraturan Direktur Jenderal ini, Peraturan Kepala Badan

Planologi Kehutanan Nomor SK.91/VII-PW/2006 tentang Pedoman Monitoring dan
Evaluasi Penggunaan Kawasan Hutan dicabut dan dinyatakan tidak berlaku.
Pasal 16
Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Lampiran 1 : Peraturan Direktur Jenderal
Planologi Kehutanan
Nomor : P.15 /VII-PKH/2012
Tanggal : 7 Desember 2012
FORMAT LAPORAN
HASIL MONITORING IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Tujuan
BAB II PELAKSANAAN MONITORING
1. Dasar
2. Waktu Pelaksanaan
3. Pelaksana
4. Metode
BAB III HASIL MONITORING
1. Kewajiban
2. Pemenuhan Kewajiban
BAB IV PEMBAHAHASAN
Analisis terhadap gap antara kewajiban dengan realisasi pemenuhan
kewajiban
BAB IV PENUTUP
1. Kesimpulan
2. Saran
Lampiran:
1. Isian Blangko Monitoring
2. Surat Perintah Tugas
3. Dokumen Bukti Pemenuhan Kewajiban
4. Dokumentasi
5. Dan lain-lain yang diperlukan
- 2-

Planologi Kehutanan
Nomor : P. 15 /VII-PKH/2012
FORMAT LAPORAN
HASIL EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN
BAB I PENDAHULUAN
3. Latar belakang
4. Tujuan
BAB II PELAKSANAAN EVALUASI
5. Dasar
7. Pelaksana
8. Metode
BAB III HASIL EVALUASI
1. Kewajiban
BAB IV PEMBAHAHASAN
kewajiban
BAB IV PENUTUP
3. Kesimpulan
4. Saran dan Rekomendasi
Lampiran:
1. Berita Acara Evaluasi
2. Isian Blangko Evaluasi
5. Dokumentasi
- 3-
Planologi Kehutanan
BERITA ACARA
EVALUASI IZIN PINJAM PAKAI KAWASAN HUTAN
Pada hari ini ............. tanggal ............. bulan ...................tahun ........................., yang
bertanda tangan dibawah ini:-------------------------------------------------------------------------
1. Nama/NIP : ..................................................................................................
Instansi : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
2. Nama/NIP : ...................................................................................................
Instansi : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
3. Nama/NIP : ...................................................................................................
Instansi : ....................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
4. ........, dst
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ..................Nomor ..............Tanggal .............

dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Izin Pinjam Pakai Kawasan Hutan:
1. Nama : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
2. Nama : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
telah melaksanakan Evaluasi terhadap izin pinjam pakai kawasan hutan: ----------------
1. Pemegang Izin :
a. Nama : ...................................................................................
b. Nomor : ....................................................................................
c. Tanggal : ....................................................................................
2. Penggunaan Kawasan Hutan :
a. Jenis Kegiatan : ...................................................................................
b. Luas : ....................................................................................
3. Kawasan Hutan : ...................................................................................
4. Kabupaten/Kota : ...................................................................................
5. Propinsi : ....................................................................................
/Dengan…
- 4-
Dengan hasil sebagai berikut:

1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ........................ s/d tanggal .........................
2. Hasil Evaluasi sebagai berikut: -------------------------------------------------------------
Kewajiban Pemegang Izin

No Realisasi Pemenuhan Kewajiban Keterangan
Pinjam Pakai Kawasan Hutan
1. Melaksanakan reboisasi pada 1. Rencana kerja
lahan kompensasi bagi sudah dibuat dan
pemegang izin pinjam pakai disahkan
kawasan hutan dengan 2. Luas realisasi
kewajiban menyediakan lahan reklamasi dan
kompensasi (*) reboisasi
3. Pelaporan
4. Penilaian
2. Melaksanakan reklamasi dan 1. Penunjukan lokasi
revegetasi pada kawasan hutan penanaman
yang sudah tidak dipergunakan 2. Rencana kerja
tanpa menunggu selesainya yang disahkan
jangka waktu izin pinjam pakai 3. Realisasi
kawasan hutan penanaman
4. Penilaian
3. Memenuhi kewajiban keuangan 1. Bukti Setor
sesuai peraturan perundang- 2. Surat perintah
undangan: pembayaran dari
a. membayar PNBP Pejabat penagih
Penggunaan Kawasan Hutan 3. Penyelesaian
b. membayar penggantian rugi pembayaran
nilai tegakan, Provisi Sumber penggantian biaya
Daya Hutan (PSDH), Dana investasi dan iuran
reboisasi (DR) izin pemanfaatan
c. membayar ganti rugi nilai hutan/pengelolaan
tegakan kepada Pemerintah paling lama 1
apabila areal yang dimohon (satu) tahun sejak
merupakan areal reboisasi ditetapkan izin
d. mengganti biaya investasi pinjam pakai
pengelolaan/pemanfaatan kawasan hutan
hutan kepada
pengelola/pemegang izin
pemanfaatan hutan apabila
kawasan hutan yang
diberikan izin pinjam pakai
kawasan hutan berapa pada
areal telah dibebani izin
pemanfaatan hutan/
pengelolaan
e. mengganti iuran izin yang
telah dibayarkan oleh
pemegang izin pemanfaatan
hutan apabila kawasan
hutan yang diberikan izin
pinjam pakai kawasan hutan
berada pada areal yang telah
dibenani izin pemanfaatan
hutan.
f. Kewajiban keuangan lainnya
akibat diterbitkannya izin
- 5-
4. Melakukan penanaman dalam 1. Penunjukan lokasi

rangka rehabilitasi daerah aliran penanaman
sungai 2. Rencana kerja
yang disahkan
3. Realisasi
penanaman
4. Penilaian
5. Melakukan pemberdayaan 1. Program
masyarakat sekitar areal izin pengembangan
pinjam pakai kawasan hutan ekonomi
masyarakat
2. Jumlah masyarakat
binaan
3. Jumlah dana yang
dikeluarkan
6. Melakukan pemeliharaan batas Realisasi pemeliharaan
pinjam pakai kawasan hutan batas
7. Melaksanakan perlindungan 1. Rencana

hutan sesuai peraturan perlindungan hutan
perundang-undangan 2. Sarana
perlindungan
hutan
3. Kegiatan
perlindungan
berupa .....
8. Mengamankan kawasan hutan 1. Rencana
konservasi dan hutan lindung perlindungan hutan
dalam hal areal pinjam pakai 2. Sarana
kawasan hutan berbatasan perlindungan
dengan kawasan hutan hutan
konservasi dan hutan lindung, 3. Kegiatan
dan berkoordinasi dengan: perlindungan
a. Kepala Balai Besar/Kepala berupa .....
Unit Pelaksana Teknis (UPT)
yang membidangi urusan
kawasan hutan konservasi,
untuk kawasan hutan
konservasi;
b. Kepala Dinas
Kabupaten/Kota yang
membidangi urusan
kehutanan atau Direktur
Utama Perum Perhutani
pada wilayah kerja Perum
Perhutani, untuk kawasan
hutan lindung; atau
c. Kepala Kesatuan
Pengelolaan Hutan (KPH)
dalam hal sudah terbentuk
KPH di wilayah tersebut. (**)
9. Memberikan kemudahan bagi Daftar Instansi yang

aparat kehutanan baik pusat telah melakukan
maupun daerah pada saat kunjungan ke
melakukan monitoring dan lapangan
evaluasi di lapangan
- 6-
10. Mengkoordinasikan kegiatan Bukti koordinasi

kepada instansi kehutanan
setempat dan/atau kepada
hutan atau pengelola hutan
11. Menyerahkan rencana kerja Nomor.. Tanggal ......
pemenuhan kewajiban, Surat penyampaian
selambat-lambatnya 100 rencana kerja
(seratus) hari kerja setelah
diterbitkan keputusan izin
12. Membuat laporan secara Nomor.... Tanggal......

berkala setiap 6 (enam) bulan Surat penyampaian
sekali kepada Menteri rencana kerja
mengenai penggunaan
kawasan hutan yang dipinjam
pakai, berisi:
a. rencana dan realisasi
penggunaan kawasan hutan;
b. rencana dan realisasi
reklamasi dan revegetasi;
c. rencana dan realisasi
reboisasi lahan kompensasi
sesuai dengan peraturan
perundang-undangan;
d. pemenuhan kewajiban
membayar PNBP
Penggunaan Kawasan
Hutan;
e. rencana dan realisasi
penanaman dalam wilayah
daerah aliran sungai sesuai
peraturan perundang-
undangan; dan
f. pemenuhan kewajiban
lainnya sesuai izin pinjam
pakai kawasan hutan.
Catatan
Kolom 2 : Diisi sesuai dengan perkembangan realisasi pada saat dilaksanakan evaluasi
Kolom 3 : Penjelasan terhadap kolom 2.
(*) Diisi oleh pemegang persetujuan prinsip kawasan hutan dengan kewajiban menyediakan lahan
kompensasi
(**) Diisi jika areal IPPKH berbatasan dengan hutan konservasi dan atau hutan lindung
3. Kami menjamin bahwa atas hasil evaluasi ini telah kami laksanakan secara benar,
hati-hati dan sesuai dengan surat perintah tugas.
4. Atas dasar ini, kami bertanggung jawab dan memastikan pelaksanaan evaluasi telah
sesuai dengan Surat Perintah Tugas dan peraturan perundang-undangan.
/Demikian…
- 7-
Demikian Berita Acara Hasil Evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.
TIM EVALUASI : PT. ............................................
1. ........................... (............................)
.................. (............................)
2. ............................ (............................)
3. ............................ (............................)
4. .....,dst
- 8-
Planologi Kehutanan
FORMAT LAPORAN
HASIL MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Tujuan
BAB II PELAKSANAAN MONITORING
1. Dasar
3. Pelaksana
4. Metode
BAB III HASIL MONITORING
1. Kewajiban
BAB IV PEMBAHAHASAN
kewajiban
BAB IV PENUTUP
5. Kesimpulan
6. Saran
Lampiran:
1. Isian Blangko Monitoring
4. Dokumentasi
- 9-
Planologi Kehutanan
BLANGKO ISIAN MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN

KAWASAN HUTAN
1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ........................ s/d tanggal ..............................


Persetujuan Prinsip Realisasi Pemenuhan
No Keterangan
Penggunaan Kawasan Kewajiban
Hutan
1. Melaksanakan tata batas Berita Acara tata
kawasan hutan yang disetujui Batas
dengan supervisi Kepala Balai
Pemantapan kawasan hutan
2. Melakukan inventarisasi Laporan hasil

tegakan sesuai dengan inventarisasi
ketentuan peraturan
perundang-undangan dengan
supervisi dari Dinas Kehutanan
Provinsi
3. Membuat Pernyataan Dalam Surat Pernyataan
bentuk Akta Notariil yang Dalam bentuk Akta
memuat: Notariil
1) melaksanakan reklamasi
dan revegetasi pada
kawasan hutan yang sudah
tidak dipergunakan tanpa
menunggu selesainya
jangka waktu izin pinjam
pakai kawasan hutan;
2) melaksanakan
perlindungan hutan sesuai
undangan;
3) memberikan kemudahan
bagi aparat kehutanan baik
pusat maupun daerah pada
saat melakukan monitoring
dan evaluasi di lapangan;
4) memenuhi kewajiban
keuangan sesuai peraturan
perundang-undangan,
meliputi:
a) membayar
penggantian nilai
tegakan, Provisi
Sumber Daya Hutan
(PSDH), Dana
Reboisasi (DR);
b) membayar PNBP
Penggunaan Kawasan
- 10 -
Hutan dalam hal

kompensasi berupa
pembayaran
Penerimaan Negara
Bukan Pajak
Penggunaan Kawasan
Hutan dan melakukan
penanaman dalam
rangka rehabilitasi
daerah aliran sungai;
c) membayar ganti rugi
nilai tegakan kepada
pemerintah apabila
areal yang dimohon
merupakan areal
reboisasi; dan
d) kewajiban keuangan
lainnya akibat
diterbitkannya izin
pinjam pakai kawasan
hutan;
5) melakukan penanaman
dalam rangka rehabilitasi
daerah aliran sungai dalam
hal kompensasi berupa
pembayaran Penerimaan
Negara Bukan Pajak
Penggunaan Kawasan
Hutan dan melakukan
penanaman dalam rangka
rehabilitasi daerah aliran
sungai;
6) mengembangkan ekonomi
berkelanjutan masyarakat
lingkar tambang dan
memberdayakan
masyarakat sekitar areal
izin pinjam pakai kawasan
hutan.
4. menyampaikan baseline Baseline penggunaan

penggunaan kawasan hutan, kawasan hutan
untuk persetujuan prinsip
dengan kewajiban membayar
Penerimaan Negara Bukan
Pajak Penggunaan Kawasan
Hutan dan melakukan
sungai.
5. Dalam hal areal yang dimohon Surat Pernyataan

berada dalam areal kerja izin dalam bentuk Akta
pemanfaatan hutan/ Notarill
pengelolaan, selain kewajiban
membuat pernyataan dalam
bentuk akta notariil
sebagaimana dimaksud angka 3
pemegang persetujuan prinsip
wajib membuat pernyataan
- 11 -
dalam bentuk akta notariil

kesanggupan :
a. mengganti biaya investasi
pengelolaan/pemanfaatan
hutan kepada
pemanfaatan hutan; dan
b. mengganti iuran izin

pemanfaatan hutan yang
hutan kepada pemegang
izin pemanfaatan hutan
6. Dalam hal persetujuan prinsip 1. Berita Acara

dengan kewajiban menyediakan Kelayakan teknis
lahan kompensasi, selain dan yuridis
kewajiban sebagaimana 2. Serah terima Fisik
dimaksud pada angka 1, angka Lapangan
2 dan angka 3 pemegang
persetujuan prinsip wajib:
a. menyediakan dan
menyerahkan lahan
kompensasi yang tidak
bermasalah di lapangan
(de facto) dan hukum (de
jure) untuk ditunjuk
menjadi kawasan hutan
dengan ratio sesuai
ketentuan dalam Pasal 7
ayat (2) huruf a Permenhut
No. 18/Menhut-II/2011;
b. melaksanakan pemasangan
tanda batas lahan
kompensasi; dan
c. melaksanakan kegiatan
menghutankan lahan
kompensasi.
Catatan
Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
TIM EVALUASI : PT. ............................................
1. ........................... (............................)
.................. (............................)
2. ............................ (............................)
3. ............................ (............................)
4. .....,dst
- 12 -
Planologi Kehutanan
FORMAT LAPORAN
HASIL EVALUASI PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
BAB I PENDAHULUAN
1. Latar belakang
2. Tujuan
BAB II PELAKSANAAN EVALUASI
1. Dasar
3. Pelaksana
4. Metode
BAB III HASIL EVALUASI
1. Kewajiban
BAB IV PEMBAHAHASAN
kewajiban
BAB IV PENUTUP
7. Kesimpulan
8. Saran dan Rekomendasi
Lampiran:
7. Berita Acara Evaluasi
10. Dokumentasi
- 13 -

Planologi Kehutanan
Nomor : P. 15/VII-PKH/2012
BERITA ACARA EVALUASI

PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN KAWASAN HUTAN
Pada hari ini ............. tanggal ............. bulan ...................tahun ........................., yang
bertanda tangan dibawah ini:-------------------------------------------------------------------------
1. Nama/NIP : ..................................................................................................
Instansi : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
2. Nama/NIP : ...................................................................................................
Instansi : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
3. Nama/NIP : ...................................................................................................
Instansi : ....................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
4. ........, dst
Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ....................Nomor ............Tanggal .............
dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Persetujuan Prinsip Kawasan Hutan:

1. Nama : ..................................................................................................
Jabatan : ..................................................................................................
2. Nama : ...................................................................................................
Jabatan : ...................................................................................................
telah melaksanakan Evaluasi terhadap Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan:

1. Pemegang Izin :
a. Nama : ...................................................................................
b. Nomor : ....................................................................................
c. Tanggal : ...................................................................................
2. Penggunaan Kawasan Hutan :
a. Jenis Kegiatan : ...................................................................................
b. Luas : ....................................................................................
3. Kawasan Hutan : ...................................................................................
4. Kabupaten/Kota : ...................................................................................
5. Propinsi : ....................................................................................
/Dengan ...
- 14 -
Dengan hasil sebagai berikut:

3. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ........................ s/d tanggal ..............................

Persetujuan Prinsip Realisasi Pemenuhan
No Keterangan
Penggunaan Kawasan Kewajiban
Hutan
1. Melaksanakan tata batas Berita Acara tata
kawasan hutan yang disetujui Batas
dengan supervisi Kepala Balai
Pemantapan kawasan hutan
2. Melakukan inventarisasi Laporan hasil

tegakan sesuai dengan inventarisasi
ketentuan peraturan
perundang-undangan dengan
supervisi dari Dinas Kehutanan
Provinsi
3. Membuat Pernyataan Dalam Surat Pernyataan
bentuk Akta Notariil yang Dalam bentuk Akta
memuat: Notariil
7) melaksanakan reklamasi
dan revegetasi pada
kawasan hutan yang sudah
tidak dipergunakan tanpa
menunggu selesainya
jangka waktu izin pinjam
pakai kawasan hutan;
8) melaksanakan
perlindungan hutan sesuai
undangan;
9) memberikan kemudahan
bagi aparat kehutanan baik
pusat maupun daerah pada
saat melakukan monitoring
dan evaluasi di lapangan;
10) memenuhi kewajiban
keuangan sesuai peraturan
perundang-undangan,
meliputi:
a) membayar
penggantian nilai
tegakan, Provisi
Sumber Daya Hutan
(PSDH), Dana
Reboisasi (DR);
b) membayar PNBP
Penggunaan Kawasan
Hutan dalam hal
kompensasi berupa
pembayaran
Penerimaan Negara
Bukan Pajak
Penggunaan Kawasan
Hutan dan melakukan
penanaman dalam
rangka rehabilitasi
- 15 -
daerah aliran sungai;

c) membayar ganti rugi
nilai tegakan kepada
pemerintah apabila
areal yang dimohon
merupakan areal
reboisasi; dan
d) kewajiban keuangan
lainnya akibat
diterbitkannya izin
pinjam pakai kawasan
hutan;
11) melakukan penanaman
dalam rangka rehabilitasi
daerah aliran sungai dalam
hal kompensasi berupa
pembayaran Penerimaan
Negara Bukan Pajak
Penggunaan Kawasan
Hutan dan melakukan
sungai;
12) mengembangkan ekonomi
berkelanjutan masyarakat
lingkar tambang dan
memberdayakan
masyarakat sekitar areal
izin pinjam pakai kawasan
hutan.
4. menyampaikan baseline Baseline penggunaan

penggunaan kawasan hutan, kawasan hutan
untuk persetujuan prinsip
dengan kewajiban membayar
Penerimaan Negara Bukan
Pajak Penggunaan Kawasan
Hutan dan melakukan
sungai.
5. Dalam hal areal yang dimohon Surat Pernyataan

berada dalam areal kerja izin dalam bentuk Akta
pemanfaatan hutan/ Notarill
pengelolaan, selain kewajiban
membuat pernyataan dalam
bentuk akta notariil
sebagaimana dimaksud angka 3
pemegang persetujuan prinsip
wajib membuat pernyataan
dalam bentuk akta notariil
kesanggupan :
c. mengganti biaya investasi
pengelolaan/pemanfaatan
hutan kepada
pemanfaatan hutan; dan
- 16 -
d. mengganti iuran izin

pemanfaatan hutan yang
hutan kepada pemegang
izin pemanfaatan hutan
6. Dalam hal persetujuan prinsip 3. Berita Acara

dengan kewajiban menyediakan Kelayakan teknis
lahan kompensasi, selain dan yuridis
kewajiban sebagaimana 4. Serah terima Fisik
dimaksud pada angka 1, angka Lapangan
2 dan angka 3 pemegang
persetujuan prinsip wajib:
d. menyediakan dan
menyerahkan lahan
kompensasi yang tidak
bermasalah di lapangan
(de facto) dan hukum (de
jure) untuk ditunjuk
menjadi kawasan hutan
dengan ratio sesuai
ketentuan dalam Pasal 7
ayat (2) huruf a Permenhut
No. 18/Menhut-II/2011;
e. melaksanakan pemasangan
tanda batas lahan
kompensasi; dan
f. melaksanakan kegiatan
menghutankan lahan
kompensasi.
Catatan
Demikian Berita Acara Hasil evaluasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
TIM EVELUASI : PT. ............................................
5. ........................... (............................)
.................. (............................)
6. ............................ (............................)
7. ............................ (............................)
8. .....,dst
HASIL MONITORING PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH
KEGIATAN EKSPLORASI/SURVEY
Planologi Kehutanan
A. DATA UMUM
1. Nama Pemegang Izin PPKH :
2. No. SK. IPPKH :
3. Tanggal SK. IPPKH :
4. Masa Berlaku IPPKH :
5. Luas IPPKH :
- Hutan Lindung (Ha) :
- Hutan Produksi (Ha) :
6. Jenis Pinjam Pakai (Komoditi) :
7. Overlap dengan Izin Pemanfaatan :
- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/.... : ya / tidak
* Nama / Luas (Ha) :
:
- Perum Perhutani : ya / tidak
* Unit : I / II / III
* KPH :
* BKPH :
* RPH :
* Petak :
* Luas (Ha) :
8. Lokasi :
- Provinsi :
- Kabupaten :
- Kecamatan :
9. Tahun Monitoring :
10. Monitoring Ke :
11. Keterangan :
B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN
2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan
a Sudah / Belum (coret salah satu)
- Jika sudah, isi tabel di bawah ini :
Reklamasi 1) Revegetasi
Luas Luas Luas Luas Jenis Tanaman Kesehatan Tanaman
Tahun Jarak Jlh
Areal Areal % Ket Rencana Realisasi Fast Kurang Keterangan
Lokal Tanam Tanaman Sehat Merana
Dibuka Direklam (Ha) (Ha) Growing Sehat
Ket : 1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah
- Jika belum, uraikan alasannya :

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
(Dilakukan peninjauan lapangan dengan pengamatan okuler dan didokumentasikan dalam foto-foto)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)
Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH
Berdasa
rkan Berdasarka
Hasil Hasil Pembayaran PNBP
Areal Terganggu Sesuai Lap. Sesuai n Lap. Prod
Verifikasi Verifika Yang Telah Keterangan
Baseline Prod Baseline Perusahaa
BPKH si BPKH Dilaksanakan
Perusah n
aan
L1
1 Bukaan Tambang Aktif
2 Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat
L2
1 Penimbunan Tanah Pucuk
2 Penimbunan Material Penutup/Waste
3 Kolam Sedimen
4 Bukaan Tambang Selesai/Mined Out
L3
1 Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak
Monitoring Kelengkapan Baseline
Tahun Form 1 Form 2 Form 3 Peta Rencana Peta Realisasi Citra Resolusi Tinggi SSBP *) NTPN **)
*) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak

**) NTPN : Nomor Transaksi Penerimaan Negara

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam pembayaran PNBP :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
4. Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin
Nilai Harus Dibayar Nilai Sudah Dibayar Nilai Belum Dibayar
Jenis Pembayaran
(Rp) (Rp) (Rp)
Provisi Sumber Daya Hutan (PSDH)
Dana Reboisasi (DR)
Nilai Tegakan Kepada Pemerintah °
Biaya Investasi Kepada Pemegang Izin Pemanfaatan
Biaya Iuran Izin Yang Telah Dibayar Pemegang Izin Pemanfaatan
. ° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi
b. Bukti - Bukti
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam Pembayaran Penggantian :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)
MelakSudah / Belum (coret salah satu)
Rencana Penanaman (Ha) Realisasi Penanaman (Ha) Jumlah Tanaman (Batang)
Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi
Tahun Keterangan
Hutan APL APL
HK HL HP Tahura HK HL HP Hutan Kota Tahura Kayu MPTS Kayu MPTS
Kota Lindung Lindung
Ket ° : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat

Volu
Rencana
me
Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome
Kegiata
Ada Tidak ada
n

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam pemberdayaan masyarakat :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya

Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan
Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb.

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam melakukan perlindungan hutan :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang
Aparat Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari)
Tahun
Yang Melakukan Monev
Monitoring Evaluasi Monitoring Evaluasi

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
11. Melakukan Koordinasi

Tahun Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan Tindaklanjut Hasil Koordinasi

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c Kendala dalam melakukan koordinasi :
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
13 Membuat Laporan Pelaksanaan Kegiatan Secara Berkala Setiap 6 Bulan

Tembusan
Disampaikan
Tahun Laporan Ke kepada Ka.
Kadis Prov Kadis Kab/Kota Dir. Perhutani Ka. BPKH
Dirjen Planologi BPDAS

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam membuat laporan secara berkala setiap 6 bulan :

..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
HASIL MONITORING PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH
KEGIATAN OPERASI PRODUKSI / NON TAMBANG
Planologi Kehutanan
A. DATA UMUM
2. No. SK. IPPKH :
5. Luas IPPKH :
- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/.... : ya / tidak
:
* KPH :
* BKPH :
* RPH :
* Petak :
* Luas (Ha) :
8. Lokasi :
- Provinsi :
- Kabupaten :
- Kecamatan :
9. Tahun Monitoring :
10. Monitoring Ke :
11. Keterangan :

1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi
a. Luas lahan kompensasi yang diserahkan :
No. Surat / Tanggal Penyerahan :
Lokasi :
Fungsi :
b. Sudah / Belum (coret salah satu)

Tahun Luas (Ha) Rencana Realisasi Tk. Keberhasilan PEMELHARAAN
Tanam Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH (%) Ren (Ha) Real (Ha)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi :

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan
Reklamasi Revegetasi
Luas Jenis Tanaman Kesehatan Tanaman
Luas Areal Luas Luas Jlh
Tahun Areal Jarak
Direklamasi % Ket Rencana Realisasi Fast Tanama Keterangan
Dibuka Lokal Tanam Sehat Kurang Sehat Merana
(Ha) (Ha) (Ha) Growing n
(Ha)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam pelaksanaan Reklamasi dan Reboisasi :

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-
PKH (Rp)
Hasil Berda Hasil Berdasar
Areal Terganggu
Sesuai sarka Sesuai Pembayaran PNBP Yang
Verifikasi Verifikasi kan Lap. Keterangan
Baseline n Baseline Prod Telah Dilaksanakan
BPKH BPKH
Lap. Perusah
L1
Sarana Prasaran Penunjang Yang Bersifat
2
Permanen :
a. Pabrik Pengolahan
b. Washing Plant
c. Sarana Penampungan Tilling
d. Bengkel
e. Stockpile
f. Tempat Penimbunan Slag
g. Pelabuhan/Dermaga /Jetty
h. Jalan
i. Kantor
j. Perumahan Karyawan
k. Sarana Pengolahan
l. Instalasi Penunjang
m. Tempat Penyimpanan
L2
2 Penimbunan Material Penutup/Waste Dump
3 Kolam Sedimen
L3
1 Bukaan TambangYang Secara Teknis Tidak Dapat
Ditimbun/Ditutup
Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008


.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
Nilai Harus Nilai Sudah
Nilai Belum Dibayar
Jenis Pembayaran Dibayar Dibayar
(Rp)
(Rp) (Rp)
Dana Reboisasi (DR)
° Bila areal yang dimohon merupakan areal reboisasi
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS

Sudah / Belum (coret salah satu)
Tahun Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi Keterangan
Hutan APL Hutan
HK HL HP Tahura HK HL HP Tahura APL Lindung Kayu MPTS Kayu MPTS
Kota Lindung Kota
K et ° : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Rencana Volu
Tahun Bentuk Pemberdayaan Masyarakat me Stakeholders Yang Dilibatkan Output / Outcome
Ada Tidak ada Kegia
tan

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan

Jlh Pal
Tahun Batas Bentuk Pemeliharaan Yang Dilakukan
(unit)
inventarisasi pal batas
kondisi : hilang, rusak, baik,
ketepatan posisi pal : geser/tidak
pemeliharaan ada 2 : Batas , pal batas

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas :

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Frekuensi
sarana prasarana, SDM , frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL
Tahun Bentuk Aktivitas Pengamanan Pihak Yang Berkaitan Bentuk Keterlibatan
Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan Koordinasi

Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Koordinasi
Kepala KPH
Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota) Koordinasi
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL :

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapangan
Aparat Yang Kegiatan Yang Dilakukan Lamanya (Hari)
Tahun
Melakukan Monev

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................


.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam melakukan koordinasi :

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja :

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
d. Saran tindak lanjut kepada pemegang izin

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Disampaikan Tembusan
Tahun Laporan Ke kepada Kadis Ka. Ka.
Kadis Kab/Kota Dir. Perhutani
Dirjen Planologi Prov BPKH BPDAS
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................................................................................................................................................................................................
HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH Lampiran 10 : Peraturan Direktur Jenderal
KEGIATAN EKSPLORASI Planologi Kehutanan
A. DATA UMUM
2. No. SK. IPPKH :
5. Luas IPPKH :
- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak
:
* KPH :
* BKPH :
* RPH :
* Petak :
* Luas (Ha) :
8. Lokasi :
- Provinsi :
- Kabupaten :
- Kecamatan :
9. Tahun Evaluasi :
10. Evaluasi Ke :
11. Keterangan :

1 Melakukan Reklamasi dan Revegetasi pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan
Reklamasi 1) Revegetasi
Luas Luas Luas Luas Jenis Tanaman Kesehatan Tanaman
Tahun Areal Areal Jarak
% Ket Rencana Realisasi Fast Jlh Tanaman Kurang Keterangan
Dibuka Direkla Lokal Tanam Sehat Merana
(Ha) (Ha) Growing Sehat
(Ha) masi
Ket : 1) Bila dalam izin pinjam pakai terdapat izin pengambilan contoh ruah

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
2 Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)
Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH (Rp)
Areal Terganggu Hasil Berdasarkan Hasil Berda sarkan Pembayaran PNBP

Sesuai Sesuai
Verifikasi Lap. Prod Verifikas Lap. Prod Yang Telah Keterangan
Baseline Baseline
BPKH Perusahaan i BPKH Perusahaan Dilaksanakan
L1
Permanen :
L2
3 Kolam Sedimen
L3
Dapat Ditimbun/Ditutup


..........................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
3 Melakukan Pembayaran Penggantian Nilai Tegakan, PDSH-DR, Biaya Investasi dan Biaya Iuran Izin
Jenis Pembayaran
(Rp) (Rp) (Rp)
Dana Reboisasi (DR)
b. Bukti - Bukti
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
4 Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Untuk eksplorasi dengan pengambilan contoh ruah)
Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi
Tahun Keterangan
Hutan APL
HK HL HP Tahura APL Lindung HK HL HP Hutan Kota Tahura Kayu MPTS Kayu MPTS
Kota Lindung
Ket ° : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
( Dilakukan pengamatan okuler di lapangan disertai foto-foto)
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Kendala dalam penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
5 Melakukan Pemberdayaan Masyarakat

Rencana Volume
Kegiatan
Ada Tidak ada

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
6 Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya

Misal : pengamanan/patroli, pencegahan kebakaran, dsb.

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
7 Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang
Tahun
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala yang dihadapi dalam membuka akses kepada aparat dalam melakukan monitoring dan evaluasi :
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
8 Melakukan Koordinasi

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Laporan Ke kepada Ka.
Kadis Prov Kadis Kab/Kota Dir. Perhutani Ka. BPKH
Dirjen Planologi BPDAS

..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................................................................................................................
HASIL EVALUASI PEMENUHAN KEWAJIBAN IPPKH
KEGIATAN OPERASI PRODUKSI / NON TAMBANG
Planologi Kehutanan
A. DATA UMUM
2. No. SK. IPPKH :
5. Luas IPPKH :
- IUPHHK-HA/HT/HTR/RE/HKM/... : ya / tidak
:
* KPH :
* BKPH :
* RPH :
* Petak :
* Luas (Ha) :
8. Lokasi :
- Provinsi :
- Kabupaten :
- Kecamatan :
9. Tahun Evaluasi :
10. Evaluasi ke :
11. Keterangan :

1. Reboisasi pada Lahan Kompensasi
a. Luas lahan kompensasi yang diserahka :
No. Surat / Tanggal Penyerahan :
Lokasi :
Fungsi :
b. Sudah / Belum (coret salah satu)

Tahun Luas (Ha) Rencana Realisasi Tk. Keberhasilan PEMELHARAAN
Tanam Ren Real Jenis JT JLH Jenis JT JLH (%) Ren (Ha) Real (Ha)

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam pelaksanaan reboisasi :
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
2. Melakukan Reklamasi dan Revegetasi Pada Lahan Yang Sudah Tidak Digunakan tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009
(Ada Tim Daerah dan Ditjen PDAS PS yg khusus menilai keberhasilan Reklamasi di tk Pusat dan provinsi/P.60 th 2009)
Reklamasi Revegetasi
Luas Luas Jenis Tanaman Kesehatan Tanaman Keterangan
Luas Luas Jlh
Tahun Areal Areal Jarak
% Ket Rencana Realisasi Fast Tanaman Kurang
Dibuka Direklam Lokal Tanam Sehat Merana
(Ha) (Ha) Growing /Ha Sehat
(Ha) asi (Ha)
Perlu klarifikasi
apakah perlu pengukuran
Ket : Diperoleh dari data Perusahaan dan pengamatan lapangan

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Membayar Penerimaan Negara Bukan Pajak (PNBP)

Luas (Ha) Perhit. Pembayaran PNBP-PKH
(Rp)
Pembaya
Berdasar Berdasar ran
Areal Terganggu Hasil Hasil PNBP
Sesuai kan Lap. Sesuai kan Lap. Keterang
Verifikasi Verifikasi Yang
Baseline Perusaha Baseline Perusaha an
BPKH BPKH Telah
an an
Dilaksan
akan
L1
Permanen :
a. Pabrik Pengolahan
b. Washing Plant
c. Sarana Penampungan Tilling
d. Bengkel
e. Stockpile
f. Tempat Penimbunan Slag
g. Pelabuhan/Dermaga /Jetty
h. Jalan
i. Kantor
j. Perumahan Karyawan
k. Sarana Pengolahan
l. Instalasi Penunjang
m. Tempat Penyimpanan
L2
3 Kolam Sedimen
L3
Dapat Ditimbun/Ditutup
Catatan : Untuk Area IPPKH Bukan Tambang, maka menyesuaikan dalam pengisisan L1, L2, L3 sesuai lampiran P.56/Menhut-II/2008
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
Jenis Pembayaran
(Rp) (Rp) (Rp)
Dana Reboisasi (DR)
Biaya
Iuran Izin
Yang
Telah
Dibayar
Pemegang
Izin
Pemanfaat
an
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam melakukan pembayaran :
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
5. Melakukan penanaman dalam rangka rehabilitasi DAS (Menurut P.63/2011, ada tim penilai keberhasilan yg dibentuk oleh Direktur Bina Rehabilitasi Hutan dan Lahan an. Dirjen)
Dalam Kawasan Luar Kawasan Dalam Kawasan Luar Kawasan Rencana Realisasi Keterangan
Tahun
Hutan APL Hutan APL
HK HL HP Tahura HK HL HP Tahura Kayu MPTS Kayu MPTS
Kota Lindung Kota Lindung
K et ° : 1) KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial

: 2) Berdasarkan data dari Perusahaan dan pengamatan lapangan)

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
Dilakukan pengamatan lapangan dan didokumentasikan
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Rencana Volume
Kegiatan
Ada Tidak ada

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
7. Melakukan Pemeliharaan Batas Areal Pinjam Pakai Kawasan Hutan

Bentuk
Pemelih
araan
Jlh Pal
Yang
Tahun Batas
Dilakuka
(unit)
n
inventarisasi pal batas

kondisi : hilang, rusak, baik, *** tanya bpkh wilayah II versi peta tata batas
ketepatan posisi pal : geser/tidak (sesuai batb, sk menteri, rekonstruksi ulang)
pemeliharaan ada 2 : Batas , pal batas

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam pemeliharaan Pal Batas :
...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Frekuensi
sarana prasarana, SDM , frekuensi, bentuk pengamanan (patroli, pembuatan parit batas, penyuluhan)

.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
.............
....
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
9. Mengamankan Kawasan Konservasi (KK) dan Hutan Lindung (HL) dalam hal areal IPPKH berbatasan dengan KK dan HL
Pihak
Bentuk
Yang
Keterlibat
Bentuk Aktivitas Berkaita
Tahun an
Pengamanan n
Kepala Balai Besar/ UPT yang menangani Kehutanan Koordinasi

Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Provinsi) Koordinasi
Kepala KPH
Kepala Dinas yang membidangi Kehutanan (Kab./Kota) Koordinasi

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam mengamankan KK dan HL :
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
10. Memberikan Kemudahan Bagi Aparat Pusat dan Daerah Melakukan Monev di Lapang
Tahun

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tindaklan
jut Hasil
Koordina
Tahun Pihak Yang Dikoordinasikan Hal Yang Dikoordinasikan
si
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
.............
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
12. Menyerahkan Rencana Kerja Pemenuhan Kewajiban

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
c. Kendala dalam penyerahan Rencana Kerja :
...........................................................................................................................................................................................................................................................................

Tahun Laporan Ke kepada Kadis Ka.
Kadis Kab/Kota Dir. Perhutani Ka. BPKH
Dirjen Planologi Prov BPDAS

...........................................................................................................................................................................................................................................................................
b. Bukti - Bukti
...........................................................................................................................................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................................................................................................................

P.15-VII-PKH-2012 Juknis Monev Penggunaan KH PDF

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

P.15-VII-PKH-2012 Juknis Monev Penggunaan KH PDF

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

KEMENTERIAN KEHUTANAN

DIREKTORAT JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN

DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI KEHUTANAN,

Menimbang : bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 39 Peraturan Menteri

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR JENDERAL PLANOLOGI

Dalam Peraturan Direktur Jenderal ini, yang dimaksud dengan:

2. Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan adalah persetujuan penggunaan

(1) Monitoring penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengendalikan

(2) Evaluasi penggunaan kawasan hutan bertujuan untuk mengetahui besarnya

Monitoring dan evaluasi penggunaan kawasan hutan dilakukan terhadap:

(1) Monitoring dapat dilaksanakan melalui:

b. Dinas Kabupaten/Kota yang membidangi urusan energi dan sumber daya

(1) Evaluasi dilaksanakan melalui tahapan:

d. Balai Pengelolaan Daerah Aliran Sungai;

Dengan ditetapkannya Peraturan Direktur Jenderal ini, Peraturan Kepala Badan

Peraturan Direktur Jenderal ini mulai berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Lampiran 2 : Peraturan Direktur Jenderal

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ..................Nomor ..............Tanggal .............

Dengan hasil sebagai berikut:

Kewajiban Pemegang Izin

4. Melakukan penanaman dalam 1. Penunjukan lokasi

7. Melaksanakan perlindungan 1. Rencana

9. Memberikan kemudahan bagi Daftar Instansi yang

10. Mengkoordinasikan kegiatan Bukti koordinasi

12. Membuat laporan secara Nomor.... Tanggal......

TIM EVALUASI : PT. ............................................

BLANGKO ISIAN MONITORING PERSETUJUAN PRINSIP PENGGUNAAN

1. Evaluasi dilaksanakan pada tanggal ........................ s/d tanggal ..............................

Kewajiban Pemegang Izin

2. Melakukan inventarisasi Laporan hasil

Hutan dalam hal

4. menyampaikan baseline Baseline penggunaan

5. Dalam hal areal yang dimohon Surat Pernyataan

dalam bentuk akta notariil

b. mengganti iuran izin

6. Dalam hal persetujuan prinsip 1. Berita Acara

TIM EVALUASI : PT. ............................................

Lampiran 6 : Peraturan Direktur Jenderal

BERITA ACARA EVALUASI

Berdasarkan Surat Perintah Tugas Kepala ....................Nomor ............Tanggal .............

dengan didampingi oleh Wakil Pemegang Persetujuan Prinsip Kawasan Hutan:

telah melaksanakan Evaluasi terhadap Persetujuan prinsip penggunaan kawasan hutan:

Dengan hasil sebagai berikut:

Kewajiban Pemegang Izin

2. Melakukan inventarisasi Laporan hasil

daerah aliran sungai;

4. menyampaikan baseline Baseline penggunaan

5. Dalam hal areal yang dimohon Surat Pernyataan

d. mengganti iuran izin

6. Dalam hal persetujuan prinsip 3. Berita Acara

TIM EVELUASI : PT. ............................................

B. KEWAJIBAN DAN CAPAIAN

- Jika belum, uraikan alasannya :

Monitoring Kelengkapan Baseline

*) SSBP : Surat Setoran Bukan Pajak

- Jika belum, uraikan alasannya :

Ket ° : KH = Kawasan Hutan ; NK = Non Komersial ; K = Komersial

- Jika belum, uraikan alasannya :

6. Melakukan Pemberdayaan Masyarakat

- Jika belum, uraikan alasannya :

8. Melakukan Perlindungan Hutan di Areal Izin dan Sekitarnya

Tahun Bentuk / Aktivitas Perlindungan Yang Dilakukan