+

PROPOSAL
PERMOHONAN
BANTUAN PENYELENGGARAAN PENDIDIKAN
DINIYAH DAN GURU SWASTA ( BPPDGS )
TAHUN 2019

LOGO LEMBAGA

DIAJUKAN OLEH :

ALAMAT : ….…………………………………………………
DESA : …………………………………………………….
TELEPON : …………………………………………………….
KECAMATAN : …………………………………………………….

KOP LEMBAGA
 Gresik, …… Pebruari s/d April 2018
Kepada
Nomor : ……………………/2018 Yth. Bapak BUPATI GRESIK
Lampiran : 1 ( Satu ) Bendel Cq. Kepala Dinas Pendidikan Kab. Gresik
Perihal : Permohonan Dana di-
BPPDGS Tahun 2019 GRESIK

Assalamualaikum Wr. Wb
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan nikmat
dan karuniaNya. Bersama ini kami atas nama lembaga …., alamat ……, Kec. ……
mengajukan permohonan Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan Guru
Swasta ( BPPDGS ) Tahun 2019 sebesar Rp…………….. , dengan rincian :
1. Siswa :
Madrasah Diniyah Takmiliyah Awaliyah = …Siswa x Rp.15.000 x 12 Bln = Rp….
Madrasah Diniyah Takmiliyah Wustho =….Siswa x Rp.25.000 x 12 Bln = Rp…..
2. Guru :
.…. Guru x Rp. 300.000 x 12 Bln = Rp. …….
Bersama ini pula kami lampirkan berkas sebagai berikut :
1. Proposal
2. Jadwal Kegiatan
3. Daftar Nama Siswa dan Guru
4. SK Pembagian Tugas Mengajar bagi Guru
5. Foto Copy Surat ijin operasional lembaga yang masih berlaku
6. Foto Copy Rekening Bank atas nama lembaga ( Diharapkan Foto Copy yang jelas
dan ditulis kembali )
7. Foto Copy KTP Kepala Lembaga

Demikian surat permohonan kami, atas perhatian dan kerjasama Bapak kami sampaikan
terima kasih.

Wassalamualaikum Wr.Wb.

Kepala Lembaga ………………

Kecamatan …….…………

( ………………..…………)
Mengetahui,
Penilik Ketua FKDT
Kecamatan ……………… Kecamatan ………………

( ………………………. ) ( ……………………….. )

Catatan :
 Untuk SD/SDLB/MI,SMP/MTs tidak pakai mengetahui
FKDT tetapi tetap mengetahui Penilik
 Warna Snelhecter biru, rangkap 1
 Dikirim Paling lambat tanggal 2 Mei 2019

KATA PENGANTAR
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………
…………………………………………………………

DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR …………………………………………………………..

DAFTAR ISI …………………………………………………………..

BAB I : PENDAHULUAN

A. Latar Belakang ……………………………………………………………...

B. Maksud dan Tujuan ………………………………………………………………

BAB II : PROFIL UMUM LEMBAGA

A. Visi dan Misi ………………………………………………………………

B. Identitas Lembaga ……………………………………………………………....

C. Struktur Organisasi ………………………………………………………………

BAB III : PROGRAM ( KUALIFIKASI PENDIDIK )

A. Kurikulum yang digunakan ………………………………………………………

B. Jumlah dan Nama Santri ………………………………………………………

C. Nama Tenaga Pendidik/Ustadz/Ustadzah ………………..

D. Rencana Penggunaan Dana Bantuan ………………………………………………

BAB IV : SARANA DAN PRASARANA

A. Sarana yang dimiliki lembaga ………………………………………………

B. Prasarana ………………………………………………

BAB V : PENUTUP

A. Kesimpulan ………………………………………………

B. Saran ………………………………………………

LAMPIRAN - LAMPIRAN

BAB I
 PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

B. MAKSUD DAN TUJUAN KEGIATAN

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………….

BAB II
PROFIL UMUM LEMBAGA

A. VISI DAN MISI

VISI : ………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………….
…………………….
 …………………………………………………………………….…………………….

…………………………………………………………………………………………..

MISI : …………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………...

B. IDENTITAS LEMBAGA

Nama Lembaga :
Alamat :
RT/RW :
Desa / Kelurahan :
Kecamatan :
Kabupaten :
Berdiri sejak tanggal :
Nama Kepala Lembaga :
Nomor Telpon :
Jenis Pendidikan :

Identitas Kepala Sekolah

Nama Lengkap :
No. KTP :
Jenis Kelamin :
Kewarganegaraan :
Alamat Lengkap :
Pendidikan :
No. Telepon :

C. STRUKTUR ORGANISASI ( BERUPA BAGAN )

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

BAB III
PROGRAM ( KUALIFIKASI PENDIDIK )

A. KURIKULUM YANG DIPAKAI

………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………

B. JUMLAH DAN NAMA SANTRI

JUMLAH SISWA
TAHUN PELAJARAN L P JUMLAH
 2016- 2017

2017- 2018

2018- 2019

DATA NAMA SANTRI TAHUN PELAJARAN 2018 – 2019

NO. NAMA SANTRI L/P TEMPAT TGL NAMA ALAMAT

LAHIR ORANG TUA
1

Dst

C. NAMA GURU /USTADZ/USTADZAH

NO. NAMA L/P TEMPAT TGL PENDIDIKAN JABATAN

LAHIR TERAKHIR

D. RENCANA PENGGUNAAN DANA BANTUAN

( SESUAI DENGAN PETUNJUK TEKNIS )

a. Bantuan Siswa ( Sesuai Jumlah Nominal Kuota ) hal. 22 - 24

NO. URAIAN RENCANA ( Rp.) JUMLAH (Rp)

1. Pembelian / pengadaan buku

teks pelajaran

2. Kegiatan penerimaan siswa

3. Kegiatan Pembelajaran dan

proses belajar mengajar

4. Penggandaan bahan
pembelajaran
 5. Pengadaan dan pembelian
bahan pakai habis

Dst. ( Lihat juknis tentang TOTAL

Pemanfaatan Dana dan
larangan penggunaan
Dana)

b. Data Insentif Ustadz/Ustadzah ( Sesuai Jumlah Nominal Kuota )

NO. NAMA IJASAH JML JAM INSENTIF JML JML

MENGAJAR BLN INSENTIF
( 1 MINGGU )
Rp.300.000 12 3.600.000
1.
Rp.300.000 12 3.600.000
2.
Rp.300.000 12 3.600.000
3.
Rp.300.000 12 3.600.000
4. dstnya

JUMLAH TOTAL ………….

KETERANGAN ( Hal. 13 – 15 )
PERSYARATAN BAGI SISWA ULA :
 Batas Usia Siswa/Santri yang mendapat bantuan maksimal 15 (lima belas) tahun, dst
PERSYARATAN BAGI SISWA WUSTHO :
 Batas Usia Siswa/Santri yang mendapat bantuan maksimal 19 (Sembilan belas) tahun, dst

PERSYARATAN BAGI USTADZ/GURU :

 Bagi Guru/Ustadzah yg diusulkan BPPDGS pada lembaga swasta SD/MI/SDLB/SLB/Salafiyah
Ula/SMP/MTs/SMPLB/Salafiyah Wustho memiliki kualifikasi akademik minimal D2, tidak sedang
menerima gaji/honorarium rutin bulanan/tunjangan/subsidi dalam bentuk apapun dari Pemerintah
Pusat/Propinsi/Kabupaten/Kota
 Mengajar minimal 24 Jam pelajaran setiap minggu pada satu atau lebih satuan
pendidikan/sekolah/lembaga pendidikan swasta
 Larangan Penggunaan Dana : ( Hal. 23 – 24 )
Dana Program BPPDGS tidak boleh dipergunakan untuk :
1. Disimpan atau dipinjamkan dengan tujuan untuk mendapatkan keuntungan atau bunga
simpanan/pinjaman, termasuk penanaman saham, deposito atau sejenisnya.
2. Kebutuhan biaya personal atau pribadi untuk ustadz/guru atau siswa/santri seperti untuk
pembelian dan pengadaan seragam atau pakaian, peralatan sekolah yang bukan merupakan
inventaris sekolah
 3. Membiayai rehabilitasi ruang atau membangun ruang atau gedung baru untuk kelas/belajar
4. Membiayai kegiatan yang tidak mendukung proses belajar mengajar atau kegiatan yang bukan
merupakan kegiatan prioritas pendidikan atau kegiatan yang membutuhkan biaya besar seperti
studi tour,studi banding,pemberian bonus atau hadiah, iuran untuk kegiatan yang tidak diikuti
sekolah/madrasah, biaya untuk perayaan hari besar nasional/daerah atau hari raya keagamaan

BAB IV
SARANA DAN PRASARANA

A. SARANA YANG DIMILIKI LEMBAGA

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

B. PRASARANA
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
 BAB V

PENUTUP

A. KESIMPULAN

…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

B. SARAN
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
LAMPIRAN - LAMPIRAN :

SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN

HIBAH
( Format Terlampir )

SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI

KONFLIK INTERNAL
( Format Terlampir )

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

( Format Terlampir )

KETERANGAN :

 Tanggal pembuatan surat pernyataan sesuai dengan pembuatan proposal

 Pembuatan Surat pernyataan tersebut diatas tidak ada KOP lembaga dan bermaterai 6.000,-
 JADWAL KEGIATAN

FOTO COPY
IJIN OPERASIONAL LEMBAGA
( YG MASIH BERLAKU )

FOTO COPY REKENING BANK JATIM DAN SALDO

TERAKHIR
AN. LEMBAGA
 FOTO COPY
SK PENGANGKATAN GURU & PEMBAGIAN TUGAS
MENGAJAR
DARI LEMBAGA/YAYASAN

FOTO COPY
KTP KEPALA LEMBAGA

FOTO COPY
SKT ( SURAT KETERANGAN TERDAFTAR )
LEMBAGA
 SURAT PERNYATAAN PERMOHONAN HIBAH

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah

No. Identitas KTP :No. KTP Kasek

Alamat :Alamat Lembaga

Jabatan :Kepala Sekolah

Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Tahun 2019 BPPDGS

( Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah dan

Guru Swasta )

atas nama : Nama Lembaga

Dalam rangka permohonan hibah kepada Pemerintah Kabupaten Gresik, dengan

ini saya menyatakan bahwa organisasi/lembaga kami benar-benar membutuhkan dana
hibah sesuai dengan proposal dan kami sendiri yang mengajukan proposal tersebut. Apabila
permohonan organisasi/lembaga kami disetujui, saya akan menggunakan dana hibah
tersebut sesuai dengan usulan proposal hibah dan melaksanakannya sesuai dengan
ketentuan yang berlaku, serta bersedia membuat Laporan Pertanggung Jawaban atas
penggunaan dana hibah tersebut dan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan
dana hibah dimaksud.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan.

Gresik, ( Tgl. Sesuai Pembuatan Proposal )

Pemohon hibah

Materai/ttd

( NAMA KASEK )
 SURAT PERNYATAAN TIDAK TERJADI KONFLIK INTERNAL

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah

No. Identitas KTP : No. KTP Kasek

Alamat : Alamat Lembaga

Jabatan : Kepala Sekolah

Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Tahun 2019 BPPDGS

( Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah

Dan Guru Swasta )

atas nama : Nama Lembaga

Dalam rangka pemberian hibah dari Pemerintah Daerah, dengan ini saya
menyatakan bahwa di dalam kepengurusan organisasi kami tidak terjadi konflik internal.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya tanpa adanya tekanan
dari pihak manapun, serta apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya tidak benar
maka saya bersedia dituntut dimuka pengadilan dan dikenakan sanksi sesuai dengan
Peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Gresik, ( Tgl. Sesuai Pembuatan Proposal )

Pemohon hibah

Materai/ttd

( NAMA KASEK )
 SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : Nama Kepala Sekolah

No. Identitas KTP : No. KTP Kasek

Alamat : Alamat Lembaga

Jabatan : Kepala Sekolah

Bertindak untuk dan : Penerima Hibah Tahun 2019 BPPDGS

( Bantuan Penyelenggaraan Pendidikan Diniyah

Dan Guru Swasta )

atas nama : Nama Lembaga

Dengan ini menyatakan bahwa saya sebagai penerima dana hibah akan
menggunakan dana hibah tersebut sesuai dengan Naskah Perjanjian Hibah Daerah serta
pelaksanaannya telah mematuhi Peraturan perundang-undangan yang berlaku serta saya
akan bertanggung jawab mutlak terhadap penggunaan dana hibah dimaksud.

Apabila di kemudian hari diketahui terjadi penyimpangan dalam penggunaannya

sehingga kemudian menimbulkan kerugian daerah, maka saya bersedia mengganti dan
menyetorkan kerugian tersebut ke kas daerah serta bersedia menerima sanksi sesuai
dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan rasa
tanggung jawab serta untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Gresik, ( Tgl. Sesuai Pembuatan Proposal )

Pemohon hibah

Materai/ttd
( NAMA KASEK )