BUKU PRIBADI SISWA

(CUMMULATIVE RECORD)

NAMA : .............................................
N I S : .............................................
TAHUN PELAJARAN : .............................................

PHOTO

3×4
 I. DATA PRIBADI
Catatan :
- Buku pribadi ini berisi catatan mengenai perjalanan siswa selama A. Identitas
mengikuti proses belajar sejak siswa masuk sampai keluar dari sekolah 1. Nama Lengkap : ...................................................................
tersebut. 2. Nama Panggilan : ...................................................................
- Buku pribadi ini dapat dipergunakan sebagai bahan pertimbangan dan 3. Jenis Kelamin : ...................................................................
acuan untuk menunjang keberhasilan dalam menjalani pendidikan 4. Tempat / Tanggal Lahir : ....................... / .......................................
selanjutnya atau dalam perkembangan siswa.
5. Agama : ...................................................................
6. Suku Bangsa : ...................................................................
7. Masuk Ke Sekolah Ini : tanggal : .......................................
Catatan khusus siswa : Status sebagai : a. Siswa Baru
........................................................................................................................ b. Pindahan
........................................................................................................................ 8. Asal Sekolah : ...................................................................
........................................................................................................................
........................................................................................................................ B. Data Tempat Tinggal
........................................................................................................................ 1. Alamat Asal : ..........................................................................
........................................................................................................................ ..........................................................................
........................................................................................................................
Nomer Telp / HP : ..................................
........................................................................................................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
c. luar kota
Amuntai, ..... ..................... 201... 2. Alamat Sekarang : ..........................................................................
Mengetahui : ..........................................................................
Kepala Sekolah Guru Pembimbing Nomer Telp / HP : ..................................
Termasuk daerah : a. Dalam kota d. Pinggir sungai
b. Pinggir kota e. Daerah pegunungan
.................................... .................................... c. luar kota
NIP. NIP. 3. Jarak Rumah Dengan Sekolah : ........ km
4. Alat / Sarana Untuk Pergi ke Sekolah :
a. Jala kaki d. Naik taksi / ojek
b. Naik sepeda e. Naik mobil pribadi
c. Naik sepeda motor f. Lainnya sebutkan :
d. Diantar orang tua .......................................
5. Tempat tinggal di :
a. Rumah Sendiri d. Rumah nenek / kakek
b. Rumah dinas e. Kamar kost
c. Rumah kontrakan f. Lainya sebutkan
......................................
 6. Tinggal bersama dengan :
a. Ayah dan ibu kandung e. Nenek / kakek 2. Catatan perkembangan negatif siswa
b. Ayah kandung dan ibu tiri f. Saudara kandung Catatan perkembangan positif
No Tanggal keterangan
c. Ayah tiri dan ibu kandung g. Sendiri siswa
d. Ayah kandung saja f. Wali
(.............................)
e. Ibu kandung saja g. Lainnya sebutkan :
......................................
7. Rumah tempat tinggal terbuat dari :
a. Tembok beton d. Bambu
b. Setengah tembok e. Lainnya sebutkan
c. Kayu .......................................
8. Alat / Fasilitas yang dimiliki (centang fasilitas yang ada)
(......) Kamar sendiri (......) Ruang belajar sendiri
(......) Perpustakaan keluarga (......) Radio / TV / parabola
(......) Ruang tamu (......) Ruang makan sendiri
(......) Almari pribadi (......) Almari es
(......) gitar / piano alat musik (......) Sepeda
(......) Komputer / laptop / LCD (......) Sepeda Motor
(......) Kompor / kompor gas (......) Mobil
Berlangganan surat kabar / majalah (tulis namanya) :
a. Surat kabar / majalah : ..............................................................
b. Surat kabar / majalah : ..............................................................

C. Data Keluarga
1. Data orang tua / wali
No Uraian Ayah Ibu Wali
1 Nama
2 Tanggal lahir
3 Agama
4 Pendidikan
5 Pekerjaan
6 Suku bangsa
7 Alamat
 2. Anak ke ....... dari ....... bersaudara.
C. Catatan / Keadaan Lain Siswa 3. Saudara kandung
3. Catatan perkembangan positif siswa Anak Tanggal Jenis Kandung
Pekerjaan
Kawin /
Catatan perkembangan positif ke
Nama / sekolah
Lahir Kelamin / tiri belum
No Tanggal keterangan tingkat
siswa

D. Keadaan Jasmani
1. Tinggi badan : ........ cm
2. Berat badan : ........ kg
3. Golongn darah : ........
4. Bentuk mata : .....................................................
5. Bentuk muka : .....................................................
6. Rambut : a. Lurus
b. Keritiing
c. Bergelombang
Warna rambut : .....................................................
7. Warna kulit : .....................................................
8. Memiliki cacat tubuh : ya / tidak
Sebutkan : .....................................................
9. Memakai kacamata : ya / tidak
Kelainan : a. Minus : ........
b. Plus : ........
c. Silinder : ........
10. Sakit yang sering di derita :
a. .............................................................
b. .............................................................
c. .............................................................
d. .............................................................
 B. Catatan Home Visit
11. Pernah mengalami sakit keras :
Pada Obname HOME VISIT I
No Jenis penyakit Obname di Rumah Sakit HARI TANGGAL
usia / tidak
YANG DITEMUI
LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT

E. Penguasaan Bahasa
1. Kemampuan penggunaan bahasa Indonesia :
a. Menguasai
b. Cukup Menguasai
c. Kurang Menguasai HOME VISIT II
d. Tidak Menguasai HARI TANGGAL
2. Bahasa sehari-hari yang digunakan dirumah : ................................... YANG DITEMUI
3. Bahasa daerah yang dikuasai : LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT
(......) Bahasa Banjar
(......) Bahasa Dayak
(......) Bahasa Jawa
(......) Bahasa Ambon
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
(......) Bahasa Dareah lainnya : ................................
4. Bahasa asing yang dikuasai :
(......) Bahasa Inggris
(......) Bahasa Arab HOME VISIT III
(......) Bahasa Mandarin HARI TANGGAL
(......) Bahasa Jerman YANG DITEMUI
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................ LATAR BELAKANG HASIL WAWANCARA TINDAK LANJUT
(......) Bahasa Asing lainnya : ................................

F. Hobby, Kegemaran dan Cita-Cita

1. Hobby :
a. ......................................................
b. ......................................................
c. ......................................................
e. ......................................................
 III. DATA BIMBINGAN 2. Aktivitas yang sering dilakukan setelah sekolah :
a. ......................................................
A. Catatan Konseling Siswa b. ......................................................
c. ......................................................
NO TANGGAL PERMASALAHAN PENYELESAIAN
d. ......................................................

3. Cita – cita : ......................................................

Demikian data pribadi ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk

dipergunakan sebagai mana mestinya bagi informasi dalam menunjang
kepentingan pendidikan dan meraih keberhasilan dalam belajar serta
dalam meraih cita-cita.

Amuntai, ......................................
Mengetahui
Orang tua / wali Siswa

( ...................................... ) ( ...................................... )
 C. Masalah Belajar
II. KEADAAN PENDIDIKAN 1. Kegiatan belajar dirumah :
a. Rutin / Tidak (coret yang tidak perlu)
A. Pelajaran Yang Disukai dan Yang Tidak Disukai b. Dilaksanakan setiap : (......) Sore
1. Pelajaran yang disukai waktu SD (......) Malam
a. .....................................
(......) Pagi
Alasan : .......................................................................................
b. ..................................... 2. Kesulitan yang sering dialami dalam belajar
Alasan : ....................................................................................... a. ......................................................................................................
2. Pelajaran yang tidak disukai waktu SD b. ......................................................................................................
a. ..................................... c. ......................................................................................................
Alasan : ....................................................................................... d. ......................................................................................................
b. ..................................... e. ......................................................................................................
Alasan : .......................................................................................
3. Hambatan / gangguan yang dihadapi dalam belajar
a. ......................................................................................................
B. Prestasi Yang Pernah Diperoleh Waktu SD b. ......................................................................................................
c. ......................................................................................................
Menjuarai Kompetisi / Kejuaraan d. ......................................................................................................
e. ......................................................................................................
Raihan tahun /
No Nama Kejuaraan Tingkat
prestasi kelas D. Catatan Prestasi Yang Diperoleh Selama SMP

Kompetisi / Kejuaraan / Lomba yang diikuti selama SMP

Raihan tahun /
No Nama Kejuaraan Tingkat
prestasi kelas
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10