PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

Dokumen Internal
UNIT : KIA
√ Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

1 Diagnosa Hipertensi dalam kehamilan Ö 2 Mei 2016

Pedoman Pelaksanaan Stimulasi.

2 Deteksi dan Intervensi Dini Tumbuh Ö 2 Mei 2016
Kembang

Buku Acuan Managemen BBLR untuk

3 Ö 2 Mei 2016
Bidan dan Perawat

4 Buku Acuan Persalinan Normal Ö 2 Mei 2016

Buku Acuan Management Asfiksia BBl

5 Ö 2 Mei 2016
untuk Bidan

Buku Pamnduan Peserta Management

6 Ö 2 Mei 2016
Asfiksia BBL untuk Bidan

Management Asfiksia Bayi Baru lahir

7 Ö 2 Mei 2016
untuk bidan
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

8 Perawatan Bayi Baru lahir Dirumah Ö 2 Mei 2016

9 Pedoman Tatalaksana Pnemonia Balita Ö 2 Mei 2016

pedoman pelayanan Kesehatan Anak di

10 Ö 2 Mei 2016
Panti

11 Management Terpadu Balita Sakit Ö 2 Mei 2016

Daftartilik Penyediaan fasilitatif Asuhan

12 Ö 2 Mei 2016
persalinan

13 Modul-4 MTBS (Konseling bagi Ibu) Ö 2 Mei 2016

14 Modul-6 MTBS (Tindak Lanjut) Ö 2 Mei 2016

15 MODUL-7 MTBS ( penerapan MTBS di P Ö 2 Mei 2016

√
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
UNIT : KB √
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Buku Panduan Praktis Pelayanan

1 Ö 2 Mei 2016
Kontrasepsi

Pedoman Operasional Pelayanan kb dan

2 Ö 2 Mei 2016
Kesehatan Reproduksi lainnya

3 K1 KB Ö 2 Mei 2016

4 k4 KB Ö 2 Mei 2016

Buku Acuan Pencegahan Kanker

5. Ö 2 Mei 2016
Payudara dan Kanker Leher rahim
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

Dokumen Internal
UNIT : IMUNISASI
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Peraturan Menkes No 42 tahun 2013

1 Ö 2 Mei 2016
tentang Penyelenggaraan imunisasi
modul Materi Dasar 1 Kebijakan Program
2 Imunisasi ,Pelatihan Pengelola Program Ö 2 Mei 2016
Imunisasi kabupaten/Kota
Pedoman Pemantauan dan
3 Penanggulangan Kejadian Ikutan Pasca Ö 2 Mei 2016
Imunisasi
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
UNIT : BPU
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

1 Formulir Rujukan Askes Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
UNIT : UGD
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

1 Buku TRIASE Ö 2 Mei 2016

2 Kode ICD Ö 2 Mei 2016

3 Pedoman Unit Gawat Darurat Ö 2 Mei 2016

4 Modul Pelatihan Kegawatdaruratan Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
UNIT : GIGI
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
UNIT : LOKET
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Januari 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
UNIT : FARMASI
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
UNIT : LABORATORIUM
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Instructions For Ul Hematologi Analise

1 Ö 2 Mei 2016
Poch 100

2 Chemistry Analyzer No 88 Ö 2 Mei 2016

Pedoman Praktek Laboratorium Yang

3 Ö 2 Mei 2016
Benar

4 Pedoman Interpretasi Data Klinik Ö 2 Mei 2016

Standart prosedur Operasional

5 Ö 2 Mei 2016
Pemeriksaan Mikrokopis TB

Pedoman Teknik Dasar Untuk

6 Ö 2 Mei 2016
Laboratorium Kesehatan

7 Reagen HIV Oncorpobe Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

8 Reagen Hiv Intec Ö 2 Mei 2016

9 Reagen TG-RNI Ö 2 Mei 2016

10 RNI-RNI Ö 2 Mei 2016

11 RNI Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
UNIT : RAWAT INAP
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
SI

Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
UNIT : KAMAR BERSALIN
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
UNIT : GIZI
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

1 Pedoman Pelayanan Anak Gizi Buruk Ö 2 Mei 2016

2 KMS / Kartu Menuju Sehat Ö 2 Mei 2016

Pedoman Distribusi Kapsul Minyak

3 Ö 2 Mei 2016
Beryodium

4 Standart Z Score Ö 2 Mei 2016

5 Petunjuk Pelaksanaan Survilen Gizi Ö 2 Mei 2016

6 pedoman Strategi KIE Kadarzi Ö 2 Mei 2016

7 Panduan Tenaga Pelaksana Gizi puskesmas Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Buku kader Posyandu dalam usaha

8 Ö 2 Mei 2016
perbaikan Gizi Keluarga

9 Pedoman Gizi Seimbang Ö 2 Mei 2016

10 Teraphy Gizi dan Diit Rj Ö 2 Mei 2016

11 Rencana Aksi Nasional Pangan dan Gizi Ö 2 Mei 2016

12 Panduan Sistem Informasi Gizi (SIGIZI) Ö 2 Mei 2016

13 Daftar Komposisi Bahan Makanan Ö 2 Mei 2016

14 Peta situasi pangan dan Gizi Ö 2 Mei 2016

15 Pedoman Gizi Seimbang Ö 2 Mei 2016

Keputusan mentri Kesehatan RI tentang

16 standart Antopometri Penilaian Status Gizi Ö 2 Mei 2016
Anak

Panduan Tenaga Pelaksana Gizi Puskesmas

17 Ö 2 Mei 2016
dalam Pembinaan Kader Posyandu
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

18 Petunjuk Pelaksanaan Survilanse Gizi Ö 2 Mei 2016

Pedoman Keguiatan Gizi Dalam

19 Ö 2 Mei 2016
Penanggulangan Bencana

20 Daftar Komposisi Bahan Makanan Ö 2 Mei 2016

Pedoman Strategi KIE Keluarga sadar Gizi

21 (KADARSI) dan Pedoman Pendampingan Ö 2 Mei 2016
Keluarga Menuju Kadarsi
Peta situasi pangan dan Gizi Kabupataen
22 Bojonegoro tahun 2011Panduan Sistem Ö 2 Mei 2016
Informasi Gizi (sigisi)

Rencana Aksi Nasional Pangan dan Gizi

23 Ö 2 Mei 2016
2011-2015

Pedoman Penggunaan Kartu Menuju Sehat

24 Ö 2 Mei 2016
(KMS) Balita

Buku Pedoman / Petunjuk Teknis Tatalaksana

25 Ö 2 Mei 2016
Balita Gizi Buruk

26 Terapi gizi dan Diit Rs Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
PROGRAM : P2P
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Alur Diagnosa TB Paru pada Orang

1 Ö 2 Mei 2016
Dewasa

Penemuan Dan Diagnosa Penderita

2 Ö 2 Mei 2016
Tuberculosis

Pemeriksaan Mikroskopis dahak dan

3 Ö 2 Mei 2016
Croscheck Sediaan BTA

4 Lembar Jawaban Modul UPK Ö 2 Mei 2016

5 Pengobatan Penderita Tuberculosis Ö 2 Mei 2016

6 Pengendalian Penyakit Diare Ö 2 Mei 2016

Buku Pedoman Pengendalian Penyakit

7 Ö 2 Mei 2016
Diare
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

8 Pedoman Nasional Penanggulangan TB Ö 2 Mei 2016

Pedoman nasional Program

9 Ö 2 Mei 2016
Penanggulangan Penyakit kusta

Petunjuk Teknis Pemberantasan nyamuk

10 Ö 2 Mei 2016
DBD

11 Pencegahan dan Pemberantasan DBD Ö 2 Mei 2016

12 Modul 6 Monitoring dan Evaluasi Ö 2 Mei 2016

13 Program Penanggulangan Tuberculosis Ö 2 Mei 2016

14 Pedoman untuk Petugas TB UPK Ö 2 Mei 2016

Pedoman Nasional Pemberantasan

15 Ö 2 Mei 2016
Penyakit Kusta

Pedoman Nasional Pengendalian

16 Ö 2 Mei 2016
Penyakit Kusta
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
PROGRAM : JIWA
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Pedoman Operasional Pengembangan

1 Ö 2 Mei 2016
Desa Siaga
Buku Pedoman Gerakan Menuju Desa
2 Siaga Aktif Mandiri Berkelanjutan (GEMA Ö 2 Mei 2016
DESIMAL)

Kurikulum Dan Modul Pelatihan Promosi

3 Ö 2 Mei 2016
Kesehatan Bagi Petugas Puskesmas
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
PROGRAM : PENYAKIT JIWA
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Pedoman Pelayanan Kesehatan anak Disekolah

1 Ö 2 Mei 2016
Luar Biasa (SLB) Bagi Petugas Kesehatan
Modul Pelatihan Bagi Perawat tentang
2 Penatalaksanaan Kasus Gangguan Jiwa di Ö 2 Mei 2016
Fasilitas Kesehatan tingkat Pertama (FKTP)

3 Buku Pedoman Umum TP-KJM Ö 2 Mei 2016

4 Promosi Kesehatan Jiwa Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

NOMOR REVISI

Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
PROGRAM : CHN
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016

Ö 2 Mei 2016
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
ADMEN : HUMAS
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03
Keputusan Mentri Pendayagunann Aparatur Negara
1 Tentang Pedoman Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Ö 2 Mei 2016
Masyarakat
Peraturan Mentri Pendayagunann Aparatur Negara
2 Dan Reformasi Birokrasi Tentang Pedoman Survey Ö 2 Mei 2016
Kepuasan Masyarakat

Peraturan Mentri Kesehatan Tentang

3 Ö 2 Mei 2016
Penanggulangan HIV dan AIDS

4 Pedoman Bidan Koordinator Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
p. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

NOMOR REVISI
Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
PROGRAM : BATRA
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Pedoman Pembinaan Upaya Pengobatan

1
Tradisional Ö 2 Mei 2016

Peraturan Pemerintah RI nomer 103

2 Tahun 2014 Tentang Pelayanan Ö 2 Mei 2016
Kesehatan Tradisional
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
PROGRAM HAJI
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Pedoman Teknik Pemeriksaan Kesehatan

1
Jamaah Haji Ö 2 Mei 2016

Sistem Komputensasi Haji Terpadu

2 Ö 2 Mei 2016
Bidang Kesehatan didaerah

3 Petunjuk Penggunaan E-BKJH Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
ADMEN : TATA USAHA
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Peraturan Menteri Dalam Negri Republik Indonesia No.27

1
Tahun 2014 (Pengelolaan Barang Milik Daerah/Negara) Ö 2 Mei 2016

Peraturan Menteri Dalam Negeri Republik Indonesia No

2 217 Tahun 2014 (pengelolaan Barang Milik Ö 2 Mei 2016
Negara/Daerah)

Analisa Hasil Penilaian Kinerja Puskesmas Kabupaten

3 Ö 2 Mei 2016
Bojonegoro 2014

4 Formulir Penilaian kinerja Puskesmas Ö 2 Mei 2016

Pedoman Suervey Akreditasi Fasilitas Kesehatan

5 Ö 2 Mei 2016
Tingkat Pertama

6 Pedoman Kerja Puskesmas Jilid II Ö 2 Mei 2016

Managemen pengelolaan dan Penata Usahaan Aset

7 Ö 2 Mei 2016
Daerah
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Petumjuk Teknis Tugas pembantuan Bantuan

8 Operasional Kesehatan Dinas Kesehatan Kabupaten Ö 2 Mei 2016
Bojonegoro tahun 2013

9 Penyajian Akun Aset Tetap Berbasis Aktual Ö 2 Mei 2016

10 Supervisi Polindes Puskesmas Kanor Ö 2 Mei 2016

11 Bantuan Operasional Kesehatan Tahun2015 Ö 2 Mei 2016

12 Pedoman Mutu Ö 2 Mei 2016

Peraturan Menteri Kesehatan RI Tentang Izin Dan

13 Ö 2 Mei 2016
Penyelenggaraan Praktek Bidan

14 Pedoman Penyelenggaraan Kabupaten/ Kota Sehat Ö 2 Mei 2016

Peraturan Menteri Kesehatan RI Tentang Registrasi

15 Ö 2 Mei 2016
Tenaga Kesehatan

Peraturan Menteri Kesehatan RI Tentang Pusat

16 Ö 2 Mei 2016
Kesehatan Masyarakat (Puskesmas)

Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi (faskes

17 Ö 2 Mei 2016
Tingkat Pertama)
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

18 Standart Akreditasi Puskesmas Ö 2 Mei 2016

Pedoman Dokumen Akreditasi Puskesmas dan

19 Ö 2 Mei 2016
Pelayanan esehatan Primer

Peraturan Bupati Bojonegoro no 13 Tahun 2016 Tentang

20 Ö 2 Mei 2016
Pembahasan Ham

Peraturan Bupati No 49 Tahun 2014 Tentang Kebijakan

21 Ö 2 Mei 2016
Akutansi

Peraturan Bupati Bojonegoro No 49 Tahun 2014 Tentang

22 Ö 2 Mei 2016
Kebijakan Akutansi

Pedoman Pendamping Akreditasi (Fasilitas Kesehatan

23 Ö 2 Mei 2016
Tingkat Pertama)

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 46 Tahun 2014

24 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Puskesmas Klinik Ö 2 Mei 2016
Pertama, Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi
Peraturan Bupati Bojonegoro No 64 Tahun 2011 Tentang
25 Pedoman Tata Naskah Dinas Dilingkungan Pemerintah Ö 2 Mei 2016
Kabupaten Bojonegoro

Peraturan Menteri Kesehatan RI No 75 Tahun 2016

26 Ö 2 Mei 2016
Tentang Pusat esehatan asyarakat

Peraturan Menteri Pendayagunaan Aparatur Negara dan

Reformasi Birokrasi No 16 Tahun 2014 tentang pedoman
27 Ö 2 Mei 2016
Survey Kepauasan Masyarakat Terhadap
Penyelenggaraan Pelayanan Publik
 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Dasar hukum Pelaksanaan Jaminan Kesehatan

28 Ö 2 Mei 2016
Nasional (JKN)

29 Pedoman Teknis Pengelolaan Barang Milik Daerah Ö 2 Mei 2016

30 Buku Petunjuk Kode Bidang Barang Ö 2 Mei 2016

31 buku Inventaris Alat Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
p. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

NOMOR REVISI

Tanggal efektif
NOMOR REVISI

Tanggal efektif
NOMOR REVISI

Tanggal efektif
NOMOR REVISI

Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
UNIT : GIGI
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

Pedoman UKG Sekolah di SMP dan SMA

1
sederajat Ö 2 Mei 2016

3 Pedoman UKGS Ö 2 Mei 2016

Buku Panduan Pelatihan Kader

4 Ö 2 Mei 2016
Kesehatan Gigi dan Mulut

Standart Pencegahan dan Pengendalian

5 Ö 2 Mei 2016
Infeksi Kesehatan gigi danMulut

6 Pedoman Peralatan Puskesmas Ö 2 Mei 2016

Panduan Pelaksanaan Pelayanan

7 Kedokteran Gigi dan dalam Aturan Ö 2 Mei 2016
Kesehatan Nasional

8 Panduan Rekamedik Kedokteran Gigi Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03 Tanggal efektif

9 Pelayanan Gigi Ö 2 Mei 2016

 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√ Dokumen Internal
UNIT : UGD
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

1 Buku TRIASE Ö 2 Mei 2016

2 Kode ICD Ö 2 Mei 2016

3 Pedoman Unit Gawat Darurat Ö 2 Mei 2016

4 Modul Pelatihan Kegawatdaruratan Ö 2 Mei 2016

5 UU No.46 Tahun 2015 Tentang Akreditasi Ö 2 Mei 2016

6 UU No 36/2009 Tentang Kesehatan Ö 2 Mei 2016

7 UU No 38 Tahun 2014 Tentang Keperawatan Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR
JUDUL DOKUMEN
DOKUMEN 00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Pedoman Pelayanan Dasar DiPuskesmas

8 Ö 2 Mei 2016
DEPKES Tahun 2013

Permenkes No.269 Tahun 2008 Tentang Reka

9 Ö 2 Mei 2016
Medik

Permenkes no 55 Tahun 2013 Tentang

10 Ö 2 Mei 2016
Penyelenggaraan Pekerjaan Perekamedik

11 Panduan Pencegahan Infeksi Ö 2 Mei 2016

Permenkes No 1691 Tentang Keselamatan

12 Ö 2 Mei 2016
RS

Permenkes No 001 Tahun 2012 Tentang

13 Sistem Rujukan Pelayanan Kesehatan Ö 2 Mei 2016
Perorangan

Permenkes No.5 Tahun 2014 Tentang

14 Ö 2 Mei 2016
Panduan Praktek Klinis Bagi Dokter

Permenkes No 71 Tahun 2013 Tentang

15 Pelayanan Kesehatan Pada Jaminan Ö 2 Mei 2016
Kesehatan Nasional
Peraturan Bupati No 55 Tahun 2012 Tentang
16 Pembebasan biaya Pelayanan Kesehatan Ö 2 Mei 2016
TTN PADA Pelayanan Kesehatan Dasar
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
elp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

NOMOR REVISI

Tanggal efektif
NOMOR REVISI

Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
POLINDES : SAMBERAN
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/001/412.43.16/MM/2016 Manual Mutu Puskesmas Kanor Ö 2 Mei 2016

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/001/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang jenis-jenis pelayanan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/002/412.43.16/SK/2016 tentang upaya menjalin komunikasi Ö 2 Mei 2016
dengan masyarakat

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/003/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang umpan balik masyarakat

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/008/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang Indikator Puskesmas

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/013/412.43.16/SK/2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas Ö 2 Mei 2016
Puskesmas
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
440/015/412.43.16/SK/2016 tentang Kebijakan mutu dan tata nilai Ö 2 Mei 2016
Puskesmas
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/067/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang Visi, misi dan tujuan Puskesmas

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/070/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang Penanggung jawab kendaraan

440/281/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Mencuci tangan biasa Ö 2 Mei 2016

440/316/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Menerima pasien Ö 2 Mei 2016

SOP Penilaian GCS ( Glascow Coma

440/339/412.43.16/SOP.IX/2016 Ö 2 Mei 2016
Skale )

440/053/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Kajian awal klinis Ö 2 Mei 2016

440/285/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Injeksi intra muskuler Ö 2 Mei 2016

440/286/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Injeksi Intra Vena Ö 2 Mei 2016

440/287/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP injeksi sub kutan Ö 2 Mei 2016

440/291/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Menyiapkan dan memasang infus Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/292/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Memberikan Oksigen Ö 2 Mei 2016

440/293/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Pemasangan Douwer kateter Ö 2 Mei 2016

440/296/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Penggantian balutan luka Ö 2 Mei 2016

440/266/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Combustia Ö 2 Mei 2016

440/340/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Penanganan luka tusuk Ö 2 Mei 2016

440/341/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Penatalaksanaan syok anafilaktik Ö 2 Mei 2016

SOP Penatalaksanaan imunisasi HB

440/236/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Uniject

440/237/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi BCG Ö 2 Mei 2016

440/238/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi Polio Ö 2 Mei 2016

SOP Penatalaksanaan imunisasi DPT HB

440/239/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Hib / Pentavalen
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

SOP Penatalaksanaan imunisasi

440/240/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Campak

SOP Penatalaksanaan imunisasi DPT HB

440/241/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Hib lanjutan

SOP Penatalaksanaan imunisasi

440/242/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Campak lanjutan

440/243/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi DT Ö 2 Mei 2016

440/244/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi Td Ö 2 Mei 2016

440/245/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi TT Ö 2 Mei 2016

440/246/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan KIPI Ö 2 Mei 2016

SOP Pemeriksaan DJJ dengan

440/313/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
menggunakan funandoskop

SOP Pemeriksaan DJJ dengan

440/314/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
menggunakan Doppler

SOP Pemberian tablet FE pada

440/305/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
kehamilan
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/311/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Antenatal Care ( ANC ) Ö 2 Mei 2016

440/337/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penentuan / Pengisian KSPR Ö 2 Mei 2016

SOP Penanganan ibu hamil dan ibu nifas

440/343/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
resiko tinggi

440/203/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan Diare Ö 2 Mei 2016

SOP Infeksi Saluran Pernafasan Akut

440/276/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
( ISPA )

SOP Membimbing ibu cara meneteki

440/342/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
yang benar

440/327/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Asfiksia pada bayi Ö 2 Mei 2016

440/336/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Pengisian kartu bayi / balita Ö 2 Mei 2016

440/335/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Pengisian kartu ibu hamil Ö 2 Mei 2016

440/221/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penyuluhan Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/232/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Posyandu Balita Ö 2 Mei 2016

440/256/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Posyandu lansia Ö 2 Mei 2016

440/229/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Monev pelaksanaan pos gizi Ö 2 Mei 2016

SOP Menjalin Komunikasi dengan

440/001/412.43.16/SOP.I/2016 Ö 2 Mei 2016
masyarakat

440/003/412.43.16/SOP.I/2016 SOP Pertemuan Puskesmas Ö 2 Mei 2016

440/002/412.43.16/SOP.I/2016 SOP Umpan balik Ö 2 Mei 2016

440/258/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Kunjungan rumah keluarga rawan Ö 2 Mei 2016

SOP Kunjungan kelompok masyarakat

440/338/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
rawan

SOP Penyusunan dan pengaturan

440/043/412.43.16/SOP.V/2016 perubahan jadwal kegiatan upaya Ö 2 Mei 2016
kesehatan Masyarakat
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
 PEMERINTAH KABUPATEN BOJONEGORO
DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS KANOR
Jl. Raya Kanor No.10 Kanor 62193
Telp. (0353) 331465 Email: kanorpuskesmas@gmail.com

√√ Dokumen Internal
POLINDES : SARANGAN
Dokumen Eksternal

NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/001/412.43.16/MM/2016 Manual Mutu Puskesmas Kanor Ö 2 Mei 2016

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/001/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang jenis-jenis pelayanan

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/002/412.43.16/SK/2016 tentang upaya menjalin komunikasi Ö 2 Mei 2016
dengan masyarakat

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/003/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang umpan balik masyarakat

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/008/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang Indikator Puskesmas

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/013/412.43.16/SK/2016 tentang Struktur Organisasi Puskesmas Ö 2 Mei 2016
Puskesmas
Surat Keputusan Kepala Puskesmas
440/015/412.43.16/SK/2016 tentang Kebijakan mutu dan tata nilai Ö 2 Mei 2016
Puskesmas
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/067/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang Visi, misi dan tujuan Puskesmas

Surat Keputusan Kepala Puskesmas

440/070/412.43.16/SK/2016 Ö 2 Mei 2016
tentang Penanggung jawab kendaraan

440/281/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Mencuci tangan biasa Ö 2 Mei 2016

440/316/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Menerima pasien Ö 2 Mei 2016

SOP Penilaian GCS ( Glascow Coma

440/339/412.43.16/SOP.IX/2016 Ö 2 Mei 2016
Skale )

440/053/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Kajian awal klinis Ö 2 Mei 2016

440/285/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Injeksi intra muskuler Ö 2 Mei 2016

440/286/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Injeksi Intra Vena Ö 2 Mei 2016

440/287/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP injeksi sub kutan Ö 2 Mei 2016

440/291/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Menyiapkan dan memasang infus Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/292/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Memberikan Oksigen Ö 2 Mei 2016

440/293/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Pemasangan Douwer kateter Ö 2 Mei 2016

440/296/412.43.16/SOP.VII/2016 SOP Penggantian balutan luka Ö 2 Mei 2016

440/266/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Combustia Ö 2 Mei 2016

440/340/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Penanganan luka tusuk Ö 2 Mei 2016

440/341/412.43.16/SOP.IX/2016 SOP Penatalaksanaan syok anafilaktik Ö 2 Mei 2016

SOP Penatalaksanaan imunisasi HB

440/236/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Uniject

440/237/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi BCG Ö 2 Mei 2016

440/238/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi Polio Ö 2 Mei 2016

SOP Penatalaksanaan imunisasi DPT HB

440/239/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Hib / Pentavalen
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

SOP Penatalaksanaan imunisasi

440/240/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Campak

SOP Penatalaksanaan imunisasi DPT HB

440/241/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Hib lanjutan

SOP Penatalaksanaan imunisasi

440/242/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
Campak lanjutan

440/243/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi DT Ö 2 Mei 2016

440/244/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi Td Ö 2 Mei 2016

440/245/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan imunisasi TT Ö 2 Mei 2016

440/246/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan KIPI Ö 2 Mei 2016

SOP Pemeriksaan DJJ dengan

440/313/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
menggunakan funandoskop

SOP Pemeriksaan DJJ dengan

440/314/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
menggunakan Doppler

SOP Pemberian tablet FE pada

440/305/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
kehamilan
 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/311/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Antenatal Care ( ANC ) Ö 2 Mei 2016

440/337/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penentuan / Pengisian KSPR Ö 2 Mei 2016

SOP Penanganan ibu hamil dan ibu nifas

440/343/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
resiko tinggi

440/203/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penatalaksanaan Diare Ö 2 Mei 2016

SOP Infeksi Saluran Pernafasan Akut

440/276/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
( ISPA )

SOP Membimbing ibu cara meneteki

440/342/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
yang benar

440/327/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Asfiksia pada bayi Ö 2 Mei 2016

440/336/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Pengisian kartu bayi / balita Ö 2 Mei 2016

440/335/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Pengisian kartu ibu hamil Ö 2 Mei 2016

440/221/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Penyuluhan Ö 2 Mei 2016

 NOMOR REVISI
NOMOR DOKUMEN JUDUL DOKUMEN
00 Tanggal efektif 01 Tanggal efektif 02 Tanggal efektif 03

440/232/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Posyandu Balita Ö 2 Mei 2016

440/256/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Posyandu lansia Ö 2 Mei 2016

440/229/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Monev pelaksanaan pos gizi Ö 2 Mei 2016

SOP Menjalin Komunikasi dengan

440/001/412.43.16/SOP.I/2016 Ö 2 Mei 2016
masyarakat

440/003/412.43.16/SOP.I/2016 SOP Pertemuan Puskesmas Ö 2 Mei 2016

440/002/412.43.16/SOP.I/2016 SOP Umpan balik Ö 2 Mei 2016

440/258/412.43.16/SOP.V/2016 SOP Kunjungan rumah keluarga rawan Ö 2 Mei 2016

SOP Kunjungan kelompok masyarakat

440/338/412.43.16/SOP.V/2016 Ö 2 Mei 2016
rawan

SOP Penyusunan dan pengaturan

440/043/412.43.16/SOP.V/2016 perubahan jadwal kegiatan upaya Ö 2 Mei 2016
kesehatan Masyarakat
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif
Tanggal efektif