RS.

BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
PERMOHONAN PENERBITAN/REVISI DOKUME
No. Dokumen : Form-

Kepada Yth
Direktur / Wakil Manajemen

PT. TIRTAMAS JAYA UTAMA

Jl. Raya Pemda - Bogor

Kami Penerbitan Perubahan

mengusulka Pedoman Mutu Prosedur Kerja
n: Instruksi Kerja Form
Lampiran Lain-Lain (sebutkan)
Buku Catatan Mutu
Judul :

Alasan Usulan :

Dibuat Oleh Diperiksa Oleh Diterima Oleh

Nama : Nama : Nama

Tanggal : Tanggal : Tanggal
Bagian : Bagian : WM
Paraf : Paraf : Paraf

Keterangan : *) Coret yang tidak perlu,Beri tanda X pada kotak yang dikehendaki
MEDICARE
angi ….

ULIR
TAN/REVISI DOKUMEN

Diterima Oleh

:
:
:
:
PT. Tirtamas Jaya Utama
BOGOR

DAFTAR INDUK DOKUMEN

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

I. MANUAL MUTU
1 Pendahuluan MM - 01 1 2 April 2014
2 Ruang Lingkup MM - 02 1 2 April 2014
3 Kebijakan dan sasaran Mutu MM - 03 1 2 April 2014
4 Sistem Manajemen Mutu MM - 04 1 2 April 2014
5 Tanggung Jawab Manajemen MM - 05 1 2 April 2014
6 Sumber Daya MM - 06 1 2 April 2014
7 Realisasi Produk MM - 07 1 2 April 2014
8 Pengukuran, Analisa dan Perbaikan MM - 08 1 2 April 2014

II. MANUAL PROSEDUR

1 Pengendalian Dokumen MP - 04.01 1 2 April 2014
2 Pengendalian Rekaman MP - 04.02 1 2 April 2014
3 Tinjauan Manajemen MP - 05.01 1 2 April 2014
4 Komunikasi Internal MP - 05.02 0 9 Desember 2014
5 Rencana Mutu MP - 05.03 1 2 April 2014
5 Penerimaan Karyawan MP - 06.01 1 2 April 2014
6 Pelatihan MP - 06.02 1 2 April 2014
7 Pengangkatan Karyawan MP - 06.03 1 2 April 2014
8 Infrastruktur MP - 06.04 1 2 April 2014
9 Lingkungan MP - 06.05 1 2 April 2014

Page 3
10 Pengendalian Proses MP - 07.01 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

11 Tinjauan Kontrak MP - 07.02 1 2 April 2014

12 Pembelian MP - 07.03 1 2 April 2014
13 Pemilihan Supplier MP - 07.04 1 2 April 2014
14 Gudamg MP - 07.05 1 2 April 2014
15 Barang Milik Pelanggan MP - 07.06 1 2 April 2014
16 Identifikasi dan Mampu Telusur MP - 07.07 1 2 April 2014
17 Pengendalian terhadap Peralatan MP - 07.08 1 2 April 2014
18 Status Inspeksi dan Pengujian MP - 07.09 1 2 April 2014
19 Teknik Statistik MP - 08.01 1 2 April 2014
20 Kepuasan Pelanggan MP - 08.02 1 2 April 2014
21 Penanganan Keluhan Pelanggan MP - 08.03 1 2 April 2014
22 Audit Internal MP - 08.04 1 2 April 2014
23 Pengujian Test MP - 08.05 1 2 April 2014
24 Pengendalian Produks yang Tidak Sesuai MP - 08.06 1 2 April 2014
25 Tindakan Koreksi dan Pencegahan MP - 08.07 1 2 April 2014

III. INSTRUKSI KERJA

1 Penerimaan Karyawan IK – PSL - 01 1 2 April 2014
2 Pelatihan IK – PSL - 02 1 2 April 2014
3 Pengangkatan Karyawan IK – PSL - 03 1 2 April 2014
4 Pengendalian Pest Control IK – LKG - 01 1 2 April 2014
5 Medical Check Up Karyawan IK – LKG - 02 1 2 April 2014
6 Apar IK – INF - 01 1 2 April 2014
7 Seleksi Supplier IK – PURC - 01 1 2 April 2014
8 Evaluasi Supplier IK – PURC - 02 1 2 April 2014
9 Pembelian IK – PURC - 03 1 2 April 2014
10 Laporan Pengembalian Barang Jadi / Retur IK – GDG - 01 1 2 April 2014
11 Pengamasan dan Penyimpanan IK – GDG - 02 1 2 April 2014

Page 4
12 Penyerahan Barang Jadi Produksi ke Gudang Penyimpanan IK – GDG - 03 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

13 Penerimaan Barang IK – GDG - 04 1 2 April 2014

14 Pengeluaran Barang IK – GDG - 05 1 2 April 2014
15 Inspeksi dan Pengujian Kemasan IK – LQC – 01 1 2 April 2014
16 Inspeksi dan Pengujian Bahan Kimia IK – LQC – 02 1 2 April 2014
17 Perawatan Catridge IK – LQC – 03 1 2 April 2014
18 Perawatan Backwash Karbon Aktif IK – LQC – 04 1 2 April 2014
19 Pembersihan Tangki Penampungan Bahan Baku Air IK – LQC – 05 1 2 April 2014
20 Sanitasi Water Treatmen IK – LQC – 06 1 2 April 2014
21 Tugas Harian Operator Water Treatment IK – LQC – 07 1 2 April 2014
22 Tugas Harian Visual Control IK – LQC – 08 1 2 April 2014
23 Pengambilan Contoh Produk IK – LQC – 09 1 2 April 2014
24 Released Produk Jadi IK – LQC – 10 1 2 April 2014
25 Gallon Treatmen Khusus IK – LQC – 11 1 2 April 2014
26 Pengoperasian Mesin Water Treatment IK – LQC – 12 1 2 April 2014
27 Pengujian Sifat Fisika, dan Kimia IK – LQC – 13 1 2 April 2014
28 Pengujian Mikrobiologi IK – LQC – 14 1 2 April 2014
29 Penggunaan pH Meter IK – LQC – 15 1 2 April 2014
30 Penggunaan Turbidimeter IK – LQC – 16 1 2 April 2014
31 Penggunaan TDS Meter IK – LQC – 17 1 2 April 2014
32 Penggunaan Spektrofotometer (HACH) IK – LQC – 18 1 2 April 2014
33 Penggunaan Test Kit Ozon IK – LQC – 19 1 2 April 2014
34 Penggunaan Mikroskop IK – LQC – 20 1 2 April 2014
35 Penggunaan Autoclave IK – LQC – 21 1 2 April 2014
36 Penggunaan Oven IK – LQC – 22 1 2 April 2014
37 Penggunaan Inkubator IK – LQC – 23 1 2 April 2014
38 Penggunaan Analitical Balance IK – LQC – 24 1 2 April 2014
39 Penggunaan Hot Plate IK – LQC – 25 1 2 April 2014

Page 5
40 Sanitasi Mesin Filler dan Washer Gallon IK – PROD - 01 1 2 April 2014
41 Sanitasi Lingkungan Pabrik IK – PROD - 02 1 2 April 2014
42 Sanitasi Mata Air IK – PROD - 03 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

43 Sanitasi Ruangan Proses IK – PROD - 04 1 2 April 2014

44 Pengoperasian Mesin Filler Gallon IK – PROD - 05 1 2 April 2014
45 Pengoperasian Mesin Washer Gallon IK – PROD - 06 1 2 April 2014
46 Pengoperasian Shrinker Tunnel IK – PROD - 07 1 2 April 2014
47 Pengoperasian Genset IK – PROD - 08 1 2 April 2014
48 Pengoperasian Boiler IK – PROD - 09 1 2 April 2014
49 Pengoperasian Kompresor IK – PROD - 10 1 2 April 2014
50 Pengoperasian Mesin Inkjet IK – PROD - 11 1 2 April 2014
51 Pengoperasian Lampu Visual Control IK – PROD - 12 1 2 April 2014
52 Pengoperasian Mesin Ozonator IK – PROD - 13 1 2 April 2014
53 Pengoperasian Heater IK – PROD - 14 1 2 April 2014
54 Perawatan Mesin Pompa IK – PROD - 15 1 2 April 2014
55 Sortir Gallon IK – PROD - 16 1 2 April 2014
56 Pencucian Gallon IK – PROD - 17 1 2 April 2014
57 Palleting Produk Gallon IK – PROD - 18 1 2 April 2014
58 Pemasangan Seal Gallon IK – PROD - 19 1 2 April 2014
59 Analisa Survey Kepuasan Pelanggan IK - M - 01 0 9 des. 2014

IV. FORMULIR
1 Permohonan Penerbitan/Revisi Dokumen FORM - WM - 01 1 2 April 2014
2 Daftar Induk Dokumen FORM - WM - 02 1 2 April 2014
3 Daftar Distribusi Dokumen Terkendali FORM - WM - 03 1 2 April 2014
4 Penyerahan Dokumen FORM - WM - 04 1 2 April 2014
5 Usulan Perubahan Dokumen FORM - WM - 05 1 2 April 2014
6 Daftar Rekaman Mutu FORM - WM - 06 1 2 April 2014

Page 6
 7 FORM - WM - 07 1 2 April 2014
Daftar Rekaman Mutu yang Telah Melebihi Masa Simpan
8 Permohonan Pemusnahan Dokumen FORM - WM - 08 1 2 April 2014
9 Berita Acara Pemusnahan Dokumen FORM - WM - 09 1 2 April 2014
10 Agenda Rapat tinjauan Manajemen FORM - WM - 10 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

11 Undangan Rapat Tinjauan Manajemen FORM - WM - 11 1 2 April 2014

12 Daftar Hadir Rapat Tinjauan Manajemen FORM - WM - 12 1 2 April 2014
13 Risalah Rapat Tinjauan Manajemen FORM - WM - 13 1 2 April 2014
14 Monitoring Tindak Lanjut Tinjauan Manajemen FORM - WM - 14 1 2 April 2014
15 Jadwal Audit Internal FORM - WM - 15 1 2 April 2014
16 Rencana Pelaksanaan Audit Internal FORM - WM - 16 1 2 April 2014
17 Check List Audit Internal FORM - WM - 17 1 2 April 2014
18 Laporan Ketidaksesuaian ( LK ) FORM - WM - 18 1 2 April 2014
19 Laporan Audit Internal FORM - WM - 19 1 2 April 2014
20 Rekapitulasi Pemantauan Hasil Audit Internal FORM - WM - 20 1 2 April 2014
21 Rekapitulasi Laporan Audit Internal FORM - WM - 21 1 2 April 2014
22 Memo Internal FORM - KI - 01 0 9 Des. 2014
23 Notulen Rapat FORM - KI - 02 0 9 Des. 2014
24 Permintann Tindakan Koreksi & Pencegahan FORM- TKP - 01 1 2 April 2014
25 Rekapitulasi Permintann Tindakan Koreksi & Pencegahan FORM- TKP - 02 1 2 April 2014

26 Permintaan Karyawan/ ti Form- PERS - 01 1 2 April 2014

27 Data Calon Karyawan Form- PERS - 02 1 2 April 2014
28 Wawancara Karyawan Form- PERS - 03 1 2 April 2014
29 Biodata Wakil Manajemen Form- PERS - 04 1 2 April 2014
30 Biodata Wakil Personil Form- PERS - 05 1 2 April 2014
31 Usulan Pelatihan Form- PERS - 06 1 2 April 2014
32 Program Pelatihan Form- PERS - 07 1 2 April 2014

Page 7
 33 Jadwal Pelatihan Karyawan Form- PERS - 08 1 2 April 2014
34 Surat Penugasan Pelatihan Form- PERS - 09 1 2 April 2014
35 Catatan Pelatihan Form- PERS - 10 1 2 April 2014
36 Rekaman Pelatihan Eksternal Form- PERS - 11 1 2 April 2014
37 Evaluasi Pelatihan Form- PERS - 12 1 2 April 2014
38 Evaluasi Kriteria Kecakapan Kerja Form- PERS - 13 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

39 Penilaian Kompetensi Karyawan Form- PERS - 14 1 2 April 2014

40 Rekapitulasi Penilaian Karyawan Form- PERS - 15 1 2 April 2014
41 Monitoring Harian Jumlah Tikus yang Mati FORM - LKG - 01 0 2 April 2014
42 Monitoring Harian Jumlah Umpan yang Dimakan FORM - LKG - 02 0 2 April 2014
43 Rekapitulasi Pemantauan Pest Control FORM - LKG - 03 0 2 April 2014
44 Monitoring Kebersihan Toilet/Loker/Kantor FORM - LKG - 04 0 2 April 2014
45 Monitoring Kebersihan Area Produksi FORM - LKG - 05 0 2 April 2014
46 Monitoring Kebersihan Area Pabrik FORM - LKG - 06 0 2 April 2014
47 Monitoring Kebersihan Area Gudang FORM - LKG - 07 0 2 April 2014
Evaluasi Pengendalian Hama FORM - LKG - 08
48 Purchase Order Form- PURCH - 01 1 2 April 2014
49 Permintaan Pembelian Form- PURCH - 02 1 2 April 2014
50 Evaluasi Supplier
Rekapitulasi Evaluasi Supplier Form- PURCH - 03 1 2 April 2014
51 Form- PURCH - 04 1 2 April 2014
52 Hasil Pemeriksaan Barang Datang Form- PURCH - 05 1 2 April 2014
53 Laporan Daftar Supplier Yang Disetujui Form- PURCH - 06 1 2 April 2014
54 Catatan Pembelian Form- PURCH - 07 1 2 April 2014
55 Mutasi Tutup Gallon Form- GUDANG - 01 1 2 April 2014
56 Mutasi Seal Gallon Form- GUDANG - 02 1 2 April 2014
57 Mutasi Gallon Isi Form- GUDANG - 03 1 2 April 2014
58 Mutasi Gallon ( Isi + kosong ) Form- GUDANG - 04 1 2 April 2014

Page 8
 59 Mutasi Gallon Kosong Form- GUDANG - 05 1 2 April 2014
60 Kartu Stock Barang Form- GUDANG - 06 1 2 April 2014
61 Surat Perintah Pengeluaran Barang Form- GUDANG - 07 1 2 April 2014
62 Bukti Penyerahan Barang Form- GUDANG - 08 1 2 April 2014
63 Daftar Pengiriman Harian Form- GUDANG - 09 1 2 April 2014
64 Order Bahan Pengemas Form- GUDANG - 10 1 2 April 2014
65 Log Book Barang Datang Form- GUDANG - 11 1 2 April 2014
Checklist Armada Produk Gallon Form- GUDANG - 12 1 2 April 2014
66 Pengawasan Kualitas Proses Produksi Form - LAB & QC - 01 1 2 April 2014
67 Pemeriksaan Harian Air Baku Form- LAB & QC - 02.1 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

68 Standar Air Baku Form- LAB & QC - 02.2 1 2 April 2014

69 Cheklist Sanitasi Mata Air Form- LAB & QC - 02.3 1 2 April 2014
70 Laporan Harian Analisa Sanitasi Botol Gallon Form - LAB & QC - 03 1 2 April 2014
71 Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Water Treatment Form- LAB & QC - 04.1 1 2 April 2014

72 Standar Water Treatment (WT) Form- LAB & QC - 04.2 1 2 April 2014
73 Rekapitulasi Laporan Harian Analisa Fisika Kimia Water Form- LAB & QC - 04.3 1 2 April 2014
74 Treatment
Laporan Analisa Fisika Kimia WT Form- LAB & QC - 04.4 1 2 April 2014
75 Laporan Harian Fisika Kimia Produk Form- LAB & QC - 05.1 1 2 April 2014
76 Laporan Harian Analisa Mikrobiologi Produk Gallon Form- LAB & QC - 05.2 1 2 April 2014
77 Pemeriksaan Harian Pengujian Barang Jadi Form- LAB & QC - 05.3 1 2 April 2014
78 Standar Produk Akhir Form- LAB & QC - 05.4 1 2 April 2014
79 Laporan
Laporan Bulanan
Bulanan Analisa
Analisa Mikrobiologi
Mikrobiologi Water
Mesin,Treatment
Operator & Form- LAB & QC - 06.1 1 2 April 2014
80 Kemasan Form- LAB & QC - 06.2 1 2 April 2014
81 Laporan Bulanan Analisa Mikrobiologi Ruang Filler Form- LAB & QC - 06.3 1 2 April 2014
82 Standar Mikrobiologi Mesin, Operator & Kemasan Form- LAB & QC - 06.4 1 2 April 2014

83 Standar Mikrobiologi Ruang Filler Gallon Form- LAB & QC - 06.5 1 2 April 2014
84 Pemeriksaan Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 07.1 1 2 April 2014

Page 9
 85 Standar Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 07.2 1 2 April 2014
86 Pemeriksaan Tutup Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 08.1 1 2 April 2014
87 Standar Tutup Gallon Form- LAB & QC - 08.2 1 2 April 2014
88 Pemeriksaan Seal Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 09.1 1 2 April 2014
89 Standar Seal Gallon Form- LAB & QC - 09.2 1 2 April 2014
90 Pemeriksaan Stiker Gallon 19 Lt Form- LAB & QC - 10.1 1 2 April 2014
91 Standar Sticker Label Gallon Form- LAB & QC - 10.2 1 2 April 2014
92 Standar Ultra Filtrasi Form- LAB & QC - 11.1 1 2 April 2014
93 Standar Sand Filter Form- LAB & QC - 11.2 1 2 April 2014
94 Standar Bag Filter Form- LAB & QC - 11.3 1 2 April 2014
95 Standar Carbon Active Form- LAB & QC - 11.4 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

96 Pemeriksaan Bahan Penunjang Form- LAB & QC - 11.5 1 2 April 2014

97 Standar MS Quarts 202 Form- LAB & QC - 12.1 1 2 April 2014
98 Standar Sodium Chlorite Form- LAB & QC - 12.2 1 2 April 2014
99 Standar Tipol Form- LAB & QC - 12.3 1 2 April 2014
100 Standar Oxonia Teknis Form- LAB & QC - 12.4 1 2 April 2014
101 Standar Natrium Hidroksida Teknis Form- LAB & QC - 12.5 1 2 April 2014
102 Standar Asam Klorida Teknis Form- LAB & QC - 12.6 1 2 April 2014
103 Pemeriksaan Bahan Kimia Form- LAB & QC - 12.7 1 2 April 2014
104 Laporan Ketidaksesuaian Produk Saat Penerimaan Form- LAB & QC - 13.1 1 2 April 2014

105 Catatan Produk Yang Tidak sesuai Form- LAB & QC - 13.2 1 2 April 2014
106 Pass Control Form- LAB & QC - 13.3 1 2 April 2014
107 Released Produk Form- LAB & QC - 13.4 1 2 April 2014
108 Keluhan Pelanggan Form- LAB & QC - 14.1 1 2 April 2014
109 Laporan Penelitian Dan Tindak Lanjut Pengaduan Pelanggan Form- LAB & QC - 14.2 1 2 April 2014

110 Rekaman Keluhan Pelanggan Form- LAB & QC - 14.3 1 2 April 2014
111 Laporan Tindakan Koreksi Lab & QC Form- LAB & QC - 14.4 1 2 April 2014

Page 10
 112 Monitoring Uji Stabilitas Gallon Form- LAB & QC - 15 1 2 April 2014
113 Daftar Peralatan di Bawah Pengawasan Quality Control Form- LAB & QC - 16.1 1 2 April 2014

114 Daftar Peralatan Inspeksi , Pengukuran & Pengujian Untuk Form- LAB & QC - 16.2 1 2 April 2014
Dikalibrasi
115 Laporan Harian Kalibrasi Internal pH dan Turbidimeter Form- LAB & QC - 16.3 1 2 April 2014

116 Kondisi Ruang Produksi Form- PROD - 01 1 2 April 2014

117 Kapasitas dan Efisiensi Produksi Form- PROD - 02 1 2 April 2014
118 Rekapitulasi Laporan Bulanan Produksi Form- PROD - 03 1 2 April 2014
119 Laporan Harian Produksi Form- PROD - 04 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

120 Form- PROD - 05 1 2 April 2014

Laporan Permintaan / Pemakaian Bahan Pengemas
121 Verifikasi Kode Produksi Form- PROD - 06 1 2 April 2014
122 Berita Acara Pemusnahan Produk Form- PROD - 07 1 2 April 2014
123 Serah Terima Barang Jadi Form- PROD - 08 1 2 April 2014
124 Laporan Harian Daya dan Arus Listrik Form- MT - 01 1 2 April 2014
125 Rekapitulasi Laporan Down Time Mesin Form- MT - 02 1 2 April 2014
126 Laporan Down Time Mesin Form- MT - 03 1 2 April 2014
127 Laporan Maintenance Mesin Ink Jet Form- MT - 04 1 2 April 2014
128 Laporan Maintenance Ozonator Form- MT - 05 1 2 April 2014
129 Laporan Maintenance Mesin Produksi Form- MT - 06 1 2 April 2014
130 Laporan Maintenance Kompresor Form- MT - 07 1 2 April 2014
131 Laporan Maintenance Genset Form- MT - 08 1 2 April 2014
132 Laporan Maintenance Boiler Form- MT - 09 1 2 April 2014
133 Data Pemakaian Ozonator Form- MT - 10 1 2 April 2014
134 Laporan Pemakaian Boiler Form- MT - 11 1 2 April 2014
135 Laporan Pemakaian Genset Form- MT - 12 1 2 April 2014
136 Laporan Pemakaian Kompresor Form- MT - 13 1 2 April 2014

Page 11
 137 Jadwal Perawatan Mesin Form- MT - 14 1 2 April 2014
138 Daftar Peralatan Produksi & Maintenance Form- MT - 15 1 2 April 2014
139 Survey Kepuasan Pelanggan Form- M - 01 1 2 April 2014
140 Analisa Kepuasan Pelanggan Form- M - 02 1 2 April 2014

Nomor
No. Nama Dokumen No. Dokumen Tanggal Pengesahan
Revisi

V LAMPIRAN
Kebijakan Mutu
Sasaran Mutu Thn. 2015
Rencana Mutu/ Quality Plan
Rencana Produksi Thn 2014
Rencana Produksi Thn 2015
Perencanaan Umum Infrastruktur
Skema Proses Pengolahan Air
Skema Proses Produksi Gallon
Skema Proses Pengolahan Air Limbah
Alur Order Maklon

Alur Kerjasama Produksi (Maklon ) Gallon 19 Lt

Proses Bisnis PT. TJU
Tabel Pencahayaan PT. TJU

Daftar Inventaris Peralatan Dibawah Personalia

Daftar Peralatan Inspeksi dan Pengujian
Surat Permohonan Kalibrasi

Page 12
VI LAMPIRAN PERATURAN PEMERINTAH
1 SNI ISO 9001:2008 Sisitem manajemen mutu- TJU-DPem. 01
2 Persyaratan
SNI 01-3553-2006 Air Minum Dalam Kemasan TJU-DPem. 02
3 SNI 01-3554-2006 Cara uji air minum dalam kemasan TJU-DPem. 03
4 SNI 01-6242-2000 Air mineral alami TJU-DPem. 04

5 SNI 19-0428-1998 Petunjuk pengambilan contoh TJU-DPem. 05

padatan

6 Kepmen N0. 907/MENKES/SK/VII/2001 "Syarat- syarat TJU-DPem. 06

dan pengawasan kualitas air minum
"
7 PP RI No. 69 tahun 1999 Label dan iklan pangan TJU-DPem. 07
8 Kepmen N0. 705/MPP/Kep/II/20031 Persyaratan teknis TJU-DPem. 08
industri air minum dalam kemasan dan
perdagangannya
9 No. 48/ IAK/ Per/9/2009 Petunjuk teknis pelaksanaan TJU-DPem. 09
dan pengawasan pemberlakuan SNI AMDK

10 Permen No. 492/MENKES/PER/IV/2010 Persyaratan TJU-DPem. 10

kualitas air minum

11 Permen No. 416/MENKES/PER/IX/1990 "Syarat- syarat TJU-DPem. 11

dan pengawasan kualitas air
"

VII LAMPIRAN HASIL AUDIT VENDOR/ PELANGGAN

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 15 Juni 2012 PT. Haier TJU-Dpel. 01
Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 19 Desember PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW) TJU-Dpel. 02
2013

Page 13
Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 Februari 2013 PT. Haier TJU-Dpel. 03

Audit Supplier Labora tgl 16 Januari 2014 PT Linc Logistik TJU-Dpel. 04

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 6 Februari 2014 PT. Haier TJU-Dpel. 05

Kalbe Farma Nutrition 20 desember 2015

Laporan Hasil Audit Vendor tgl 4 januari 2016 PT. Haier
Form- KMT-35 Lembar Evaluasi Supplier 26 JANUARI PT. Tjahja Sakti Motor ( BMW)
2016

Page 14
No. Dok. : FORM - WM - 02

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali

WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia dan Prod Terkendali
Personalia Terkendali

Page 15
Produksi Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

PM/ Marketing Terkendali

Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
WM Terkendali
PM/Marketing Terkendali
Lab QC Terkendali
WM Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
WM Terkendali

Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali

Page 16
Gudang Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Page 17
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Maeketing Terkendali

WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali

Page 18
WM Terkendali

WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali
WM Terkendali

Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali

Page 19
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali
Personalia Terkendali

Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Pembelian Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali

Page 20
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Gudang Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Status
Penanggung Jawab fax
Penyimpanan

Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Page 21
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Page 22
Lab QC Terkendali
Lab QC Terkendali

Lab QC Terkendali

Lab QC Terkendali

Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

Terkendali
Produksi

Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali

Page 23
Produksi Terkendali
Produksi Terkendali
Marketing Terkendali
Marketing Terkendali

Status
Penanggung Jawab
Penyimpanan

Page 24
Page 25
Page 26
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR INDUK DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 02

Kategori Dokumen

Pedoman Mutu
Prosedur
Kerja
Instruksi
Kerja
Formulir
Dokumen
Internal
Eksternal

Nama Nomor Nomor Tanggal Penanggung Lokasi

No
Dokumen Dokumen Revisi Pengesahan Jawab Penyimpanan

Mengetahui, Dibuat
Oleh

…………………………… ……………………………
Direktur Utama Wakil Manajemen
ICARE
….

KUMEN

Status

Penyimpanan

……………………
kil Manajemen
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR DISTRIBUSI DOKUMEN TERKEN
No. Dokumen : Form- WM - 03

Nomor Nomor Copy Tanggal

No Nama Dokumen Penerima Distribusi
Dokumen

Mengetahui, Dibuat oleh ,

………………………… ……………………………
…Utama
Direktur Wakil Manajemen
KTI MEDICARE
Siliwangi ….

RMULIR
DOKUMEN TERKENDALI
: Form- WM - 03

Tanggal
Diterima Keterangan

Dibuat oleh ,

……………………
kil Manajemen
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
PENYERAHAN DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 04

Kepada Yth. Tanggal :

Dari

Terlampir kami kirimkan dokumen revisi terbaru yang terdiri dari :

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Bogor,………………..

Wakil Manajemen
EDICARE
gi ….

IR
DOKUMEN
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
USULAN PERUBAHAN DOKUMEN
No. Dokumen

No. Dokumen :

Bag/Bid/Sub Bid :
Tertulis Dalam Dokumen

Koreksi/Perubahan

Ditinjau Tanggal,

…………………………….
Wakil Manajemen

Catatan:.
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
USULAN PERUBAHAN DOKUMEN
: Form- WM - 05

Nama Dokumen :

Penanggung Jawab :

Diusulkan Tanggal,

…………………………….
Kabag ……..
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR REKAMAN MUTU
No. Dokumen : Form- WM - 06

Bagian :
DOKUMEN PENANGGUNG KODE MASA
NOMOR JUDUL JAWAB AKSES SIMPAN

Bogor , …………….

……………………………
Wakil Manajemen
CARE
….

MUTU

KETERANGAN
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
DAFTAR REKAMAN MUTU YANG TELAH MELEBIH
SIMPAN
No. Dokumen : Form- WM - 07

NO. NAMA REKAMAN MUTU KODE INDEX TGL/BLN/THN

Bogor, ,…………….

……………………………
Wakil Manajemen
KTI MEDICARE
Siliwangi ….

RMULIR
YANG TELAH MELEBIHI MASA
IMPAN

KETERANGAN
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
PERMOHONAN PEMUSNAHAN DOKUMEN
No. Dokumen

Kepada Yth.
Direktur/ Wakil Manajemen *)

PT. TIRTAMAS JAYA UTAMA

Jl. Raya Pemda, Kp. Kaum Pandak
RT.03/03
Kab. Bogor – Jawa Barat

KAMI MENGAJUKAN :
PERMOHONAN UNTUK
§ Pemusnahan Dokumen :
1. Nama :
Tanggal Terbit :
2. Nama :
Tanggal Terbit :
3. Nama :
Tanggal Terbit :
§ Berdasarkan Usulan dari :

Dibuat Oleh : Diperiksa Oleh :

…………………………… ……………………………

*) Coret Yang Tidak Perlu

BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
AN PEMUSNAHAN DOKUMEN
: Form- WM - 08

Disetujui Oleh :

……………………………
 RS. BHAKTI MEDICARE
Raya Siliwangi ….

FORMULIR
BERITA ACARA PEMUSNAHAN DOKUMEN
No. Dokumen : Form- WM - 09

Pada hari ini …..……, tanggal, …………………….telah dimusnahkan dokumen sebagai berikut

NO. DOKUMEN NAMA DOKUMEN JUMLAH

Mengetahui, Disaksikan

…………………………… ……………………………
Direktur Utama
I MEDICARE
wangi ….

MULIR
USNAHAN DOKUMEN

snahkan dokumen sebagai berikut

ALASAN

Yang Memusnahkan,

……………………………
Wakil Manajemen