Ruangan :

Tanggal/jam pengamatan :

Monitoring Pembuangan Darah Dan Komponen Darah

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Petugas melakukan kebersihan tangan sebelum menggunakan APD

Pemakaian APD

Limbah : Tabung darah di buang ke kantong warna kuning

Darah di buang ke spoelhock

Petugas melakukan kebersihan tangan setelah melakukan tindakan

Rata - rata
Ruangan :

Tanggal/jam pengamatan

Monitoring Pembuangan Limbah

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Pemisahan limbah dilakukan segera olehpenghasil limbah

Limbah infeksius dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning

Limbah non infeksius dimasukkan kedalam kantong plastik hitam

Limbah cytostatika dimasukkan ke dalam kantong plastik kuning dan kotak

sampah ungu

Limbah setelah ¾ penuh diikat

Limbah non infeksius segera dibawa ketempat pembuangan sementara

rumah sakit

Limbah infeksius segera dibawa ke tempat pembuangan sementara rumah sakit

Limbah cair dibuang ke spoelhock

Tempat sampah dalam kondisi bersih

Pembersihan tempat sampah menggunakan desinfektan setiap 1 minggu sekali

Pembersihan tempat penampungan sementara Rumah Sakit dengan

menggunakan desinfektan

Rata - rata

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :

Monitoring Penanganan Limbah Benda Tajam

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Tidak menutup jarum suntik bekas pakai

Tidak memberikan benda tajam habis pakai kepada orang lain

Jika harus memberikan benda tajam keorang lain gunakan kontainer /

bengkok

Limbah benda tajam dimasukkan ke dalamtempat khusus (tahan tusuk dan

tahan air)

Kotak limbah benda tajam jika ¾ penuhdibuang ke tempat

penyimpanan sampahsementara

Rata - rata

Ruangan :
Tanggal/jam pengamatan :

Monitoring Kepatuhan Hand Hygiene

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

FASILITAS CUCI TANGAN

1. FASILITAS

1. Air mengalir

2. Tersedia handscrub

3. Ada sabun anti septik

4. Tersedia wastafel

5. Tersedia keran panjang

6. Ada tissue cuci tangan

7. Ada tempat sampah non infeksi

A.2 TAHAPAN MENCUCI TANGAN

1. Benar 6 tahapan cuci tangan

2. Cuci tangan sebelum menyentuh pasien

3. Cuci tangan setelah menyentuh pasien

4. Cuci tangan sebelum melakukan tindakanseptic/aseptic

5. Cuci tangan setelah kontak dengan cairan tubuhpasien

6. Cuci tangan setelah menyetuh lingkungan pasien

B.KEPATUHAN MENGGUNAKAN SARUNG TANGAN

1. Memakai sarung tangan saat melakukan tindakanseptic/aseptic

2. Memakai sarung tangan bila beresiko terkenacairan tubuh pasien

3. Segera lepas bila tidak di gunakan

Rata - rata

Ruangan :

Tanggal/jam pengamatan :
 Monitoring penggunaan ruang isolasi

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Apakah Kewaspadaan standar di terapkan di ruang isolasi seperti : kebersihan

tangan dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
maupun alat-alat yang terkontaminasi sekret pernapasan

Menggunakan sarung tangan dan gaun pelindung selama kontak dengan pasien

Gunakan peralatan terpisah untuk setiap pasien, seperti stetoskop,

termometer, tensimeter, dan lain-lain

Kewaspadaan airborne menempatkan pasien di ruang isolasi airborne,Gunakan

masker N95 bila memasuki ruang isolasi

Penggunaan kamar isolasi diterapkan kepada semua pasien rawat inap yang
mengidap penyakit infeksi menular yang dianggap mudah menular dan
berbahay

Rata - rata

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK

Apakah Kewaspadaan standar di terapkan di ruang cssd seperti : kebersihan

tangan dengan mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dengan pasien
maupun alat-alat yang terkontaminasi sekret pernapasan

alat sterilisasi bekerja dengan baik

Indikator Kimia ini menunjukkan paparan sterilisasi pada obyek yang disterilkan
dengan adanya perubahan warna. Di CSSD tersedia dalam bentuk strip dan
tape

Bowie – Dick Test menilai efisiensi pompa vakum pada alat sterilisasi, serta
untuk mengetahui adanya kebocoran udara dalam ruang sterilisasi

Rata - rata