SURAT PERMOHONAN PPDS PERORANGAN

Hal : Permohonan mengikuti PPDS

Kepada Yth,
Ketua
Pusat Data Pendidikan Tinggi
Bidang Kesehatan
Jl. Salemba Raya 6 Komplek FK.UI
JAKARTA

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : Dr. Gusti Nugroho

Tempat/Tgl.lahir : Tebing-Tinggi, 30 Juni 1987
Asal FK / Lulus Tahun : Universitas Gadjah Mada, 2012
Alamat sekarang : Jalan Karya Tani No. 47 pangkalan Mansyur. Kec. Medan
Johor 20143. Medan. Sumatera Utara. HP: 085211292492
No.Registrasi / Nr. PTT : 3411100113130192

Bersama ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan Dokter Spesialis Program
Studi Ilmu Penyakit Dalam pada Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara untuk periode
1 Januari 2014.

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya sertakan / lampirkan persyaratan yang dibutuhkan.

Demikian permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan bantuannya saya ucapkan terima
kasih.

Medan, 30 Juli 2013

Hormat saya,

(Dr. Gusti Nugroho)