BERITA ACARA

SERAH TERIMA RUMAH TUNGGU KELAHIRAN (RTK)

Nomor : ……… / ………… / JAMPERSAL – KUTIM / I / 2018
Tanggal : 04 Januari 2018

Kode Kegiatan : 1.02.102.01.32.21

Nama Kegiatan : Penyediaan Biaya Operasional Jaminan Persalinan (Jampersal)
Nama Pekerjaan : Sewa Rumah Tunggu Kelahiran (RTK)
Lokasi Pekerjaan : ……………………….

Pada hari ini Kamis , Tanggal Empat, Bulan Januari, Tahun Dua Ribu Delapan Belas.
yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan : Berdasarkan Surat Keputusan Kepala UPT Puskesmas……..
yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Pemilik Rumah : Pemilik Rumah Kontrak yang diperuntukan sebagai

Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) dengan alamat di
…………………………………………. yang selanjutnya disebut
sebagai PIHAK KEDUA

Berdasarkan Surat Perjanjian Sewa / Kontrak Rumah Nomor : ……. / ………/ JAMPERSAL – KUTIM / I /
2018 tanggal 04 Januari 2018 ( terlampir), maka kedua belah pihak sepakat untuk mengadakan Serah Terima
Pekerjaan berupa Rumah Kontrak yang diperuntukkan sebagai Rumah Tunggu Kelahiran (RTK) / Pekerjaan
oleh PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA menyatakan telah menerima Penyerahan Pekerjaan dan selanjutnya kedua belah
pihak telah menyatakan sama-sama mengetahui keadaan dari hasil pekerjaan yang dimaksud. Selanjutnya
PIHAK PERTAMA menyerahkan hasil pelaksanaan pekerjaan kepada Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan
Penyediaan Biaya Operasional Jaminan Persalinan (JAMPERSAL).

Demikian Berita Acara Serah Terima Pekerjaan ini dibuat dengan sebenarnya dan untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Mengetahui

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Pemilik Rumah Kepala UPT Puskesmas………..

…………………………………………… …………………………………………….
Nip. ……………………………………..

Pejabat Pembuat Komitmen

drg. Theresia Hendrajani, M.Si

Nip. 19641021 199203 2 009
 SURAT PERJANJIAN SEWA / KONTRAK RUMAH
Nomor : …… / ……… / JAMPERSAL – KUTIM / I / 2018
Tanggal : 04 Januari 2018

Yang bertanda tangan dibawah ini :

1. Nama : ………………………………………………….
Nip : ………………………………………………….
Pangkat/ Golongan : …………………….……………………………
Jabatan : Kepala UPT Puskesmas………………
Instansi : Puskesmas Kecamatan……………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA /PENYEWA

2. Nama : ………………………………………………….
Alamat : …………………………………………………..
Pekerjaan : …………………………………………………..
No Hp : ………………………………………………….

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA / PEMILIK

PASAL 1

PIHAK PERTAMA mengontrak sebuah rumah kepada PIHAK KEDUA pada alamat di
……………………………………….. PIHAK PERTAMA telah membayar lunas kepada PIHAK KEDUA dengan uang
sebesar Rp. 15.000.000 ( Lima Belas Juta Rupiah) dan harga yang dibayarkan sudah termasuk pajak dan
bahan kebersihan untuk masa kontrak selama satu tahun ( 12 bulan ).

PASAL 2

PIHAK PERTAMA berkewajiban untuk meemlihara bangunan dengan sebaik – baiknya selama masa
sewa / kontrak berlaku.

PASAL 3

Selama masa sewa / kontrak berlaku, kewajiban membayar listrik dan air menjadi tanggung jawab dari
PIHAK PERTAMA.

PASAL 4

PIHAK PERTAMA tidak diperkenankan untuk mengadakan perubahan atau tambahan pada bangunan
tersebut atau memindah sewakan kepada pihak lain, kecuali ada izin tertulis dengan PIHAK KEDUA.

PASAL 5

PIHAK PERTAMA bersedia menggunakan rumah tersebut sebagaimana mestinya sebagai Rumah Tunggu
Kelahiran (RTK), dan tidak melakukan kegiatan / aktifitas yang bertentangan dengan Undang –Undang /
ketentuan hukum negara / hukum agama yang berlaku selama tinggal di rumah tersebut.
 PASAL 6

Jika masa sewa / kontrak berakhir, PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan rumah beserta
pekarangannya tanpa syarat apapun kepada PIHAK KEDUA dalam keadaan baik dan terpelihara.

PASAL 7

Untuk perpanjangan sewa / kontrak PIHAK PERTAMA harusmemberitahukan kepada PIHAK KEDUA
yaitu satu bulan sebelum masa sewa / kontrak berakhir dan akan dibuatkan perjanjian baru sebagai
pengganti perjanjian ini.

PASAL 8

Untuk memutuskan sewa / kontrak sebelum masa habis sewa / kontrak, wajib memberitahukan satu
bulan sebelum masa sewa / kontrak berakhir.

Demikian Surat Perjanjian Sewa / Kontrak ini dibuat atas persetujuan kedua belah pihak dengan
sebenarnya dan tanpa paksaan dari pihak lain.

Sangatta, 04 Januari 2018

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMILIK RUMAH Kepala UPT Puskesmas……………

………………………………………… ……………………………………………
Nip……………………………………….

MENGETAHUI

Pejabat Pelaksana Teknis Kegiatan Pejabat Pembuat Komitmen

Program Jampersal Program Jampersal

H. Mursyidin, SKM drg. Theresia Hendrajani, M.Si

Nip 19631004 198803 1 010 Nip. 19641021 199203 2 009