VIOLET COMPETITION 5

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS AIRLANGGA

FORMULIR KERJASAMA KEAMANAN DAN KETERTIBAN

VIOLET COMPETITION5
UNIVERSITAS AIRLANGGA 2013

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : …………………………………………………………………………

Jabatan dalam tim : …………………………………………………………………………

Nama Tim : …………………………………………………………………………

No Telepon : …………………………………………………………………………

Dengan ini bersedia turut serta menjaga keamanan dan ketertiban selama event
Turnament VIOLET COMPETITION5 UniversitasAirlangga 2013 berlangsung, dan
bersedia menaati semua peraturan yang telah ditetapkan oleh panitia
penyelenggara.

Ayat 1
Keputusan wasit dan panitia tidak dapat diganggu gugat dan tidak ada protes yang
berlebihan dari tim yang bersangkutan. Jika ada protes berlebihan, panitia berhak
mendiskualifikasi tim tersebut.

Ayat 2
Peserta (Manajer Tim) wajib mengisi DAFTAR SUSUNAN PEMAIN yang telah
disediakan oleh panitia, paling lambat 10 menit sebelum pertandingan dimulai, serta
uang jaminan Rp. 50.000,00 (Lima Puluh Ribu Rupiah) di meja PENGAWAS
PERTANDINGAN.
 VIOLET COMPETITION 5
FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT
UNIVERSITAS AIRLANGGA

Ayat 3
Kami bersedia menanggung semua kerugian terhadap prasarana atau fasilitas yang
rusak jika terjadi kerusuhan yang diakibatkan oleh ulah anggota tim atau supporter
kami dan dikenai denda sebesar Rp 1.000.000,00 sesuai peraturan panitia
penyelenggara.

Ayat 4
Apabila ada tim yang akan protes kepada wasitdanpanitia,
makadiharuskanmenyerahkanuangsebesarRp
500.000,00terlebihdahulusebagaijaminan. Apabilaprotesdaritimtersebutterbuktibenar,
makauangakandikembalikan. Namun, apabilaprotesdaritimterbuktisalah,
makauangtidakakandikembalikandanmenjadihakpanitia.

Ayat 5
Apabilaselamapertandinganterjadicederapadapemain,
panitiahanyamenyediakanPertolonganPertamaPadaKecelakaan (P3K) yaituOxycan,
Counterpain,
KloroEtil.Untukpertolongandanpengobatanlebihlanjutmenjaditanggungjawabtim yang
bersangkutandanbukantanggungjawabpanitia.

Ayat 6
Panitia tidak bertanggung jawab atas segala bentuk kehilangan dan kerusakan di
dalam atau di luar venue pertandingan.
Surabaya,…………………2013
Tanda Tangan

Materai 6000

( …………………………………)