TB 05
TB 05
05
Kab/Kota :
/ /
Tgl.pengambilan dahak terakhir:
Tgl.pengiriman sediaan
B (Pagi)
C (Sewaktu)
*) Diisi sesuai kode huruf sesuai identitas sediaan Diperiksa oleh
**) Beri tanda rumput pd hasil yg sesuai Tanda tangan pemeriksa,
***) Isi dengan jumlah BTA yang ditemukan
(………………………………)