Stewart ApPROACH

Bambang Pujo Semedi

 BGA / AGD
• pH : 7.42
• pCO2 : 35
• pO2 : 100
• BE : -2
•HCO3 : 21
Am J Respir Crit Care Med
Vol 162. pp 2246–2251,2000
 Perbedaan pendekatan
Stewart dengan H-H
• Rumus Henderson-Hesselbach menjelaskan
tentang hubungan dari 3 variabel terkait
tetapi tidak dijelaskan mana dependent dan
independent
• H-H tidak menganggap air (H2O) sebagai
sumber ion hidrogen terbesar
PRINSIP UMUM

• Hukum aksi massa (Law of Mass Action)

• Hukum yang menyatakan bahwa untuk reaksi kimia reversibel (dua arah)
maka laju reaksi sebanding dengan konsentrasi reaktan
• Hukum kekekalan massa (Law of Mass Conservation) :
Jumlah dari suatu zat/substansi akan selalu konstan kecuali ditambahkan atau
dikurangi dari luar, atau dibuat/dirusak oleh suatu reaksi kimia.
• Netralitas elektrik (Electroneutrality):
Semua larutan sejati mempunyai muatan listrik yang netral, dimana konsentrasi
total kation harus sama dengan konsentrasi anion
 ion (+) =  ion (-)

Stewart PA. Modern quantitative acid-base chemistry. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.
Menurut Stewart …

pH atau [H+] DALAM PLASMA

DITENTUKAN OLEH

DUA VARIABEL

VARIABEL VARIABEL
BEBAS TERGANTUNG

Stewart PA. Can J Physiol Pharmacol 61:1444-1461, 1983.

 VARIABEL BEBAS

CO2 STRONG ION WEAK ACID

DIFFERENCE

pCO2 SID Atot

Diregulasi Komposisi elektrolit Konsentrasi protein
oleh sistim dalam darah (diregulasi o/ hepar &
respirasi (diregulasi o/ ginjal) dipengaruhi o/ status
metabolik)
 STRONG ION DIFFERENCE
Definisi : Jumlah konsentrasi basa kation kuat
dikurangi jumlah dari konsentrasi asam anion
kuat. Untuk definisi ini semua konsentrasi ion-
ion diekspresikan dalam ekuivalensi (mEq/L).

Semua ion kuat akan terdisosiasi sempurna jika

berada di dalam larutan, misalnya ion natrium (Na+),
atau klorida (Cl-). Karena selalu berdisosiasi maka ion-ion
kuat tersebut tidak terlibat dalam reaksi-reaksi kimia.
Perannya dalam kimia asam basa hanya pada
hubungan netralitas elektro (electroneutrality).
 ASAM LEMAH

[Protein H] [Protein-] + [H+]

disosiasi

Kombinasi protein dan posfat disebut asam lemah total

(total weak acid)  [Atot]

Reaksi disosiasinya adalah :

[Atot] (KA) = [A-].[H+]

CO2 Didalam plasma berada dalam 4 bentuk
sCO2 (terlarut)
H2CO3 asam karbonat
HCO3- ion bikarbonat
CO32- ion karbonat

• Reaksi dominan dari CO2 adalah reaksi absorpsi OH- hasil disosiasi air
dengan melepas H+.
• Semakin tinggi pCO2 semakin banyak H+ yang terbentuk  dasar
terminologi “respiratory acidosis,” yaitu pelepasan ion hidrogen akibat
pe pCO2
OH- + CO2  HCO3- + H+
CA
Hal-hal PENTING pendekatan asam basa
Stewart
• Air adalah molekul kunci yang terkait erat dgn gangguan asam-
basa.
• Air murni harus dipertimbangkan sebagai sistem asam basa
yang paling sederhana.
• Air adalah sumber ion H+ (sebenarnya dari ion H3O+) yang tak
ada habisnya, yang mana terbentuk selama proses disosiasi:

2H2O = H3 O + + OH -
 …Hal-hal PENTING dari pendekatan asam basa Stewart

• Sebuah elemen yg penting adalah konstanta disosiasi air yang

kemudian disebut dgn istilah K’w
• K’w dipengaruhi oleh kekuatan ionik dan suhu dari suatu larutan
=10-14Eq/L
• K'w = H+ x OH- = 10-14Eq/L
• Dalam keadaan fisiologis, air murni dalam posisi netral, sehingga
…. H+ = OH- = 10-7 Eq/L
• Larutan asam mengandung ion H+ lebih banyak sebaliknya yang
basa mengandung ion OH- lebih banyak.
• Cairan asam [H+] > √K’w > [OH-]
• Larutan basa [OH-] > √K’w > [H+]
 H+ = 10-7 H+ = 10-11 H+ = 10-3
OH- = 10-7 OH- = 10-3 OH- = 10-11

OH- H+
Gambaran skematis
Na+ Cl- larutan NaCl
Cl- Na+

A - larutan netral (H2O)  H+ = OH- = 107

B - saat Na+ ditambahkan maka semakin banyak ion OH- yang terbentuk
selama disosiasi air  larutan ALKALIS
C - saat Cl- ditambahkan, lebih banyak ion H+ yang terbentuk dari disosiasi
air  larutan ASAM
Perubahan pH plasma disebabkan oleh perubahan
variabel tergantung BUKAN akibat penambahan atau
eliminasi ion H+ bebas

Perubahan yang terjadi pada variabel independen 

merubah ikatan pada air  merubah konsentrasi H+
 mempengaruhi pH plasma
 Jumlah kation kuat, terutama ion Na+, jauh
melebihi jumlah anion kuat, terutama ion Cl-.
 Pengaruh variabel independen terhadap
keseimbangan asam basa
• SID diekspresikan dlm satuan mEq/L.
• SID yang dihitung dari selisih [ion kuat] = SIDa (apparent SID).
• Dalam kondisi fisiologis, nilai normal : sekitar 40 mEq/L.
• Nilai SIDa positif  diseimbangkan oleh muatan negatif (hukum
netralitas elektrik)
• Muatan negatif diisi : Atot (WEAK ACID) & HCO3-
• SID yg dihitung dari penjumlahan Atot dan [HCO3-] = SIDe (SID
efektif).
 H+

OH- H+ OH-

Alb P
SIDa SIDe
HCO3-
Na+ Na+
Variabel bebas
(independen) Cl- Cl-
menurut
pendekatan
Stewart A

SIDA = Na – Cl (Normal : 38 – 42 mEq L-1)

SIDe = HCO3 + Alb + P
SIG = SiDa – SIDe = XA –

Na, Cl : strong ions

HCO3- : as a component of the total CO2 content (CO2 tot)
Alb : albumin
P : phosphates
 …pengaruh variabel independen thd keseimbangan asam basa

• Secara fisiologis SIDa = SIDe, jika anion lain disamping Cl- hanya
Atot dan HCO3-
• Bila SIDa ≠ SIDe (lebih tepatnya SIDa > SIDe)  ada anion yang
tidak teridentifikasi yaitu XA- (**)
• XA- mengisi ruang dengan mengorbankan SIDe  Strong Ion
Gap (SIG)
• (**) XA- : anion dari asam organik dan inorganik yang
terbentuk akibat ada penyakit metabolik, sepsis berat,
gangguan hemodinamik atau penurunan perfusi jaringan
pada level mikrosirkulasi.
 H+ OH- H+ OH-

XA SIG
Alb, P SIDa = Alb, P SIDa
SIDe SIDe
Na+ HCO3-
HCO3-
Na+

Cl-
Variabel bebas Cl-
(independen)
menurut A B
pendekatan SIDA = Na – Cl (Normal : 38 – 42 mEq L-1)
Stewart SIDe = HCO3 + Alb + P
SIG = SiDa – SIDe = XA –

Na, Cl : strong ions

HCO3- : as a component of the total Co2 content (CO2 tot)
Alb : albumins
P : phosphates
XA- : unidentified anions from organic and inorganic acids
A : proper state in which SIDa=SIDe
B : presence of unidentified anions  Xa- (“SIG acidosis”)
 Asidosis disertai Peningkatan SIG

• Akumulasi laktat saat terjadi syok/hipoperfusi

• Pembentukan ”keton bodies” (seperti acetoacetate, β-
hydroxybutyrate atau “intermediate derivatives” dari
siklus Krebs) pada KAD
• Pembentukan sulfat, malat, asetat, sitrat dan hipurat
saat terjadi gangguan ginjal
 Gangguan Asam basa menurut Stewart

SID memiliki efek signifikan terhadap disosiasi air

•Saat SID turun, misalnya pada hiperkloremia atau penurunan [Na+] 
jml [anion] > [kation]  peningkatan disosiasi air  jumlah ion H+ >
OH-  METABOLIK ASIDOSIS
•Saat SID naik, misalnya pada hipernatraemia pasca pemberian
NaHCO3 atau pada hipokloremia (px muntah hebat, retensi dan
kehilangan cairan lambung yang banyak atau px yang mendapat terapi
“loop diuretics”)  jumlah ion OH- meningkat  METABOLIK
ALKALOSIS
 …gangguan Asam basa menurut Stewart

Efek yang berlawanan dengan SID disebabkan oleh “weak

acid” (Atot)
•Peningkatan [Atot]  ASIDOSIS
• Bisa terjadi pada “renal injury”  asidosis diinduksi oleh
hiperfosfatemia (pada 30% kasus)
•Penurunan [Atot] menimbulkan efek sebaliknya (ALKALOSIS)
• Sering terjadi pada pasien ICU, dimana > 90% mengalami
hipoalbuminemia.
Efek Perubahan SID dan “weak acid” pada
Keseimbangan asam basa

Asidosis Alkalosis

SID

Atot
(Albumin, fosfat)
 Mengapa perubahan sid plasma
menyebabkan perubahahan pH?
• Larutan NaCl merupakan model paling baik untuk ilustrasi masalah ini
• Dlm model ini Atot & HCO3- diabaikan, sedangkan [H+] & [OH-] dibuat
melebihi perkiraan
• Berdasarkan hukum netralitas-elektro dari model di atas. diperoleh
persamaan : Na+ + H+ = Cl- + OH-
• Dari persamaan di atas maka akan didapat formula :
• H+ = OH- – SID, bila SID turun maka H+ akan naik  asam
• OH- = H+ + SID, bila SID naik maka OH- akan naik  alkalis
Hubungan antara SID & Konsentrasi ion H+
4.1 x 10-8 1.1 x 10-6

H+ OH-
Na+ + H+ = Cl- + OH-
Dalam keadaan fisiologis Na+ - Cl- = OH- + H+
pH plasma adalah sekitar Cl- SID = OH- - H+
7,4 (sedikit alkalis) Na+ H+ = OH- - SID
OH- = H+ + SID

[OH-] sedikit > [H+]

 Pengaruh Terapi cairan berdasarkan
pendekatan stewart

• Bila suatu cairan diberikan dlm jumlah ekstrim  asidosis

metabolik.
• Pemberian infus cairan yang nilai ion kuatnya sama (larutan
NaCl) atau tidak ada kandungan ion kuat sama sekali (pada air
dan glukosa)  beda ion-ion kuat dalam plasma akan berubah.
• Contoh : infus larutan NaCl 0,9% (kandungan ion Na+ & Cl- sama,
masing-masing 154 mEq L-1)  [Cl-] plasma relatif lebih tinggi
daripada [Na]  SID turun  mengubah tingkat disosiasi air 
ASIDOSIS METABOLIK
Larutan yang tidak mengandung Larutan yang mengandung ion
ion kuat sama sekali kuat dalam jumlah sama
(air, glukose 5%, manitol) (NaCl 0,9%, saline hipertonik)

Efek dilusi Infus Merubah rasio [Cl]

terhadap [Na] plasma

Plasma
Na : 135 – 145 (140)
Cl : 98 -108 (103)
SID : 37

SID plasma turun

• pH cairan infus tidak punya dampak signifikan terhadap
perubahan keseimbangan asam basa tubuh.
• Ion H+ bebas tdk dapat ditambahkan atau dihilangkan dalam
suatu cairan.
• Ion H+ muncul saat tersedia kondisi yang sesuai, yaitu ketika
disosiasi air meningkat akibat variabel independen (pCO2, SID,
Atot)
• Anggapan bhw terjadi pengenceran HCO3- akibat
pemberian cairan  TIDAK TEPAT
• SID + H+ – Atot – HCO3- – OH- = 0  HCO3- = SID – Atot
• ..jadi HCO3- hanya berubah bila terjadi perubahan pd SID & Atot
 Efek dari pemberian cairan terhadap
keseimbangan asam-basa
• Setiap cairan intravena memiliki komposisi elektrolit yang berbeda 
SID juga berbeda-beda
• Sebelum memberi cairan infus yang perlu diketahui nilai SID dan Atot
cairan tersebut
• Kristaloid  Atot = 0, dan diabaikan pada preparat koloid lainnya.
• Saat diberikan cairan infus  fenomena pencampuran dari dua jenis
cairan (cairan infus dan plasma) yang berbeda komposisi elektrolit, A
tot, maupun SID nya.
 ...Efek dari pemberian cairan terhadap keseimbangan asam-basa

1. Pemberian cairan  asidosis

• dilusi ion-ion kuat  mengurangi perbedaan ion kuat dalam plasma

2. Pemberian cairan  alkalosis

• dilusi dari Atot dan penurunan [albumin] dalam plasma

Hasil akhir SID plasma pasca infus cairan merupakan

resultante dari kedua proses di atas

Selama proses infus berlangsung SID plasma

berubah menuju nilai SID cairan infus
 KESIMPULAN

• Dasar pendekatan Stewart : law of mass action, law of

mass conservation, dan law of electroneutrality
• Variabel bebas : CO2, SID, Atot
• Asidosis : CO2 ⬆ atau SID ⬇ atau Atot ⬆
• Alkalosis : CO2 ⬇ atau SID ⬆ atau Atot ⬇
• Pemberian cairan dan kondisi patologis dapat
mempengaruhi asam basa tubuh