SURAT PENGAKUAN HAK USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini : ---------------------------------------------------------

Nama : Darsi Maryati

Tempat tanggal lahir : Palembang, 14 Desember 1954
Pekerjaan : Guru /PNS
Kewarganegaraan / Agama : Indonesia / Islam
Alamat : Jl.Let.Kasnariansah Rt.14 No.1033
: Kelurahan 20 Ilir D.IV Palembang.
( Dalam hal ini Bertindak atas nama diri sendiri
Dan para ahli waris surat kuasa
No.083/SKW/IT.I/2008)
Degan ini menyatakan / mengakui dengan sebenar-benarnya bahwa saya --------------------

1. Mempunyai sebidang tanah usaha dengan ukuran seluas 796M²(Tujuh ratus

sembilan puluh enam meter persegi) yang terletak di JL.Kasnariansah Rt.14
No.1033 Kelurahan 20 Ilir D.IV kecamatan IT.I Palembang
2. Adapun batas-batas tanah tersebut adalah sebagai berikut:-----------------------------
- Sebelah Utara : Tanah Ahmad Burhan( + 47 Meter)
- Sebelah Timur : Tanah Kuburan Nasrani ( + 16 Meter)
- Sebelah Selatan : Tanah
- Sebelah Barat : Tanah Jl. Kasnariansah ( + 22 Meter)
3. Bahwa tanah tersebut saya beli secara dibawah tangan pada tahun 1995 dari Rusip
Bin H.Amid. sesuai GS No. 62/1982. Tanah tersebut sampai sekarang tidak ada
sangahan / gugatan, tidak dalam sengketa dan tidak pula diberati dengan beban-
beban lainya dan tanah tersebut tidak disita/ perkara dipengadilan--------------------
4. Bahwa saya menjamin sepenuhnya atas surat pengakuan hak usaha ini dari segala
akibat hukum yang timbul, baik karena sanksi Pidana maupun perdata tampa ada
yang dikecualikan-----------------------------------------------------------------------------
5. Bahwa apabila dikemudian hari teryata ada orang yang mengakuinya dengan
menunjukan bukti-bukti yang sah / autentik, maka saya berjanji akan
menyelesaikan sendiri tampa melibatkan orang lain dan pemerintah setempat
sehingga kesemuanya ini menjadi tanggung jawab dan resiko saya sendiri----------
6. Saya berjanji tidak akan melepaskan atau memindahkan nama atas tanah tersebut
sebelum didaftarkan dikantor atau instansi yang berwenang dan Surat Pengakuan
Hak Usaha ini belum dapat dijadikan dasar, sebagai syarat untuk memindahkan
hak atau pelepasan hak kepada orang lain sebelum didaftarkan pada kantor atau
Instansi Pemerintah yang berwenang------------------------------------------------------
7. Surat Pengakuan Hak Usaha Ini saya buat dengan sebenar-benarnya dalam
keadaan sehat jasmani dan rohani bukan karena bujukan atau paksaan dari pihak
manapun juga dan tidak akan dipergunakan untuk itikad buruk, dan apabila saya
meberikan keterangan peryataan pengakuan hak usaha ini yang tidak benar saya
bersedia dituntut kepada pihak yang berwajib--------------------------------------------

Demikianlah Surat Pengkuaan Hak Usaha ini saya buat dan ditandatangani dihadapan
saksi-saksi yang mengetahui asal usul tanah tersebut.

Palembang, 7 September 2009

Yang Menyatakan Pengkuaan Hak,

Tanda tangan Saksi-saksi

1.M.Nasir (………………….)
Ketua RT.14 20 Ilir D.IV ( Darsi Maryati)

2. Saksi Batas Ahmad Burhan (…………….)

3. Saksi batas

CAMAT ILIR TIMUR I PALEMBANG Lurah 20 Ilir D.IV

Drs. H. Aris Saputra, MSi Muhammad Yusry, S.Sos

NIP 010 233 849 NIP. 010 223 733