SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

B H A KT I H U S A D A M U L I A M A D I U N
Kampus : JI. Taman Praja Kec. Taman Kota Madiun Telp /Fax. (0351) 491947
AKREDITASI BAN PT NO.383/SK/BAN-PT/Akred/PT/V/2015
w e b s i t e : w w w . s t i k e s - b h m . a c . i d

SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

Nomor : ………/STIKES/BHM/U/……/…………

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Zaenal Abidin, SKM.,M.Kes
NIS : 2016 0130
Jabatan : Ketua STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama :
NIM :
Tempat, Tanggal Lahir :
Program studi :
Semester :
Tahun Ajaran :
Alamat :

Yang bersangkutan terdaftar sebagai mahasiswa STIKES Bhakti Husada Mulia Madiun sebagai anak dari
:
Nama orang tua :
Kantor/Instansi :
NIP/NIS/NRP/NOPEN :
Keterangan : Surat ini dipergunakan untuk ......................................................................................
Demikian surat keterangan ini dikeluarkan untuk dipergunakan sebagai mana mestinya.

Madiun, ……………………………….
Ketua

Zaenal Abidin, S.KM.,M.Kes (Epid)

NIDN. 0217097601