PEMERINTAH KABUPATEN KUTAI TIMUR

BADAN KEPEGAWAIAN, PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

Jl Prof. DR. Wirjono Projodikoro, SH Komplek Pusat Perkantoran Bukit Pelangi
Telp. (0549) 23776, 23778 Fax. (0549) 23778
SANGATTA

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN

Nomor : 800/ /SIAK-BKPP/III/2020

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : H. Zainuddin Aspan, S.H., M.Si (KEPALA OPD MASING-MASING)

NIP : 196008161990031008
Pangkat/Golongan : Pembina Utama Muda /IV/c
Jabatan : Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan
Unit Kerja : Kepegawaian Pendidikan dan Pelatihan

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama :
NIP :
Pangkat/Golongan :
Jabatan :
Unit Kerja :

Berdasarkan Data kepegawaian yang ada, bahwa yang bersangkutan tidak sedang proses atau
menjalani hukuman disiplin Ringan, Sedang, Berat dan tidak dalam proses di Pengadilan.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat, untuk diketahui dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Sangatta, 30 Maret 2020

Kepala

H. Zainuddin Aspan, S.H., M.Si

Pembina Utama Muda / IV / c
NIP 196008161990031008
 DAFTAR RIWAYAT HIDUP

1 Nama Lengkap

2 Tempat Lahir/ Tgl. Lahir

3 NIP

4 Pendidikan Terakhir

5 Pangkat dan Golongan Ruang Terakhir

6 SK CPNS (No. dan Tanggal SK)

7 Jabatan Terakhir (No. dan Tanggal SK)

8 Jenis Kelamin

9 Tanda Kehormatan yang sudah dimiliki -

(Nomor, Tanggal dan Tahun Keppres)

10 Konversi NIP Baru dari BKN -

11 Hukuman Disiplin

(Nomor, Tanggaldan Tahun dijatuhi

hukuman TMT s.d selesai)

12 CTLN (Nomor, Tanggal dan Tahum TMT -

s.d selesai)

Sangatta, Maret 2020

Kepala Yang Membuat,

H. Zainuddin Aspan, S.H., M.Si NAMA

Pembina Utama Muda / IV / c NIP
NIP 196008161990031008