INSTRUMEN

MONITORING PELAKSANAAN KEGIATAN

PENUMBUHAN BUDI PEKERTI MELALUI KEGIATAN
NON KURIKULER PADA SD DAN SMP
TAPEL 2015/2016

Nama Satuan Pendidikan : ................................................................

Kecamatan : ................................................................

Skor
No Aspek Indikator
Skor Nilai
1 2 3 4 5
I Non Kurikuler 1. Sekolah memutar lagu-lagu wajib dan
Sebelum nasional atau lagu terkini yang
Pembelajaran di bernuansah patriotik dan cinta tanah air.
Luar Kelas a. Memutar lagu-lagu wajib dan nasional
atau lagu terkini yang bernuansah
patriotik dan cinta tanah air mulai jam
06.00 – 06.50 5
b. Memutar lagu-lagu wajib dan nasional
atau lagu terkini yang bernuansah
patriotik dan cinta tanah air mulai jam
06.15 – 06.50 3
c. Memutar lagu-lagu wajib dan nasional
atau lagu terkini yang bernuansah
patriotik dan cinta tanah air mulai jam
06.30 – 06.50 1
d. Tidak memutar lagu-lagu wajib dan
nasional atau lagu terkini yang
bernuansah patriotik dan cinta tanah
air. 0
2. Penyambutan peserta didik oleh guru dan
TU dengan 4S (senyum, sapa, salam dan
salaman)
a. Kepala Sekolah atau Guru dan TU
melaksanakan penyambutan peserta
didik pukul 6.05 – 06.50 5
b. Kepala Sekolah atau Guru dan TU
melaksanakan penyambutan peserta
didik pukul 6.15 – 06.50 3
c. Kepala Sekolah atau Guru dan TU
melaksanakan penyambutan peserta
didik pukul 6.30 – 06.50 1
d. Kepala Sekolah atau Guru dan TU
tidak melaksanakan penyambutan
peserta didik. 0
3. Peserta didik sesuai daftar piket
membersihkan dan merapikan ruang
kelas;
a. Peserta didik membersihkan dan
merapikan ruang kelas sesuai dengan
daftar piket 5
b. Tidak ada kegiatan membersihkan dan
merapikan ruang kelas sesuai dengan
daftar piket 0
 Skor
No Aspek Indikator
Skor Nilai
1 2 3 4 5
4. Semua peserta didik melakukan cuci
tangan sebelum berbaris di depan kelas
a. Peserta didik melakukan cuci tangan
sebelum berbaris di depan kelas; 5
b. Peserta didik tidak melakukan cuci
tangan sebelum berbaris di depan
kelas; 0
5. Peserta didik berbaris di depan kelas
dipimpin oleh salah satu peserta didik
secara bergantian dengan pendampingan
guru, dilanjutkan masuk kelas secara
bergantian dan guru memeriksa kesiapan
peserta didik (Kelengkapan pakaian,
atribut dan kerapian)
a. Peserta didik berbaris di depan kelas
dipimpin oleh salah satu peserta didik
secara bergantian dengan
pendampingan guru, dilanjutkan masuk
kelas secara bergantian dan guru
memeriksa kesiapan peserta didik
(Kelengkapan pakaian, atribut dan
kerapian) 5
b. Peserta didik tidak berbaris di depan
kelas dan langsung masuk kelas ketika
bel masuk berbunyi. 0
II Non Kurikuler 1. Penghormatan kepada guru dipimpin oleh
Sebelum salah satu peserta didik secara
Pembelajaran di bergantian;
Dalam Kelas a. Peserta didik melaksanakan kegiatan
penghormatan kepada guru dipimpin
oleh salah satu peserta didik yang
namanya sesuai dengan jadwal
memimpin penghormatan kepada guru
(sample kelas); 5
b. Peserta didik melaksanakan kegiatan
penghormatan kepada guru dipimpin
oleh salah satu peserta didik yang
namanya tidak sesuai dengan jadwal
memimpin penghormatan kepada guru
(sample kelas); 3
c. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan penghormatan kepada guru
sebelum pelajaran dimulai; 0
2. Berdo’a dipimpin oleh salah satu peserta
didik secara bergantian;
a. Peserta didik melaksanakan kegiatan
berdo’a menurut agama dan
kepercayaan masing-masing dan
dipimpin oleh salah satu peserta didik
yang namanya sesuai dengan jadwal
memimpin do’a; 5
b. Peserta didik melaksanakan kegiatan
berdo’a menurut agama dan
kepercayaan masing-masing dan

2
 Skor
No Aspek Indikator
Skor Nilai
1 2 3 4 5
dipimpin oleh salah satu peserta didik
yang namanya tidak sesuai dengan
jadwal memimpin do’a; 3
c. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan berdo’a dalam kelas sebelum
pelajaran dimulai. 1
3. Membaca kitap suci sesuai dengan agama
dan kepercayaan masing-masing;
a. Peserta didik melaksanakan kegiatan
membaca kitap suci menurut agama
dan kepercayaan masing-masing; 5
b. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan membaca kitap suci dalam
kelas sebelum pelajaran dimulai. 0
4. Membaca Pancasila dipimpin oleh salah
satu peserta didik secara bergantian;
a. Peserta didik melaksanakan kegiatan
membaca Pancasila dipimpin oleh
salah satu peserta didik yang namanya
sesuai dengan jadwal membaca
Pancasila; 5
b. Peserta didik melaksanakan kegiatan
membaca Pancasila dipimpin oleh
salah satu peserta didik yang namanya
tidak sesuai dengan jadwal membaca
Pancasila; 3
c. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan membaca Pancasila dalam
kelas sebelum pelajaran dimulai. 0
5. Menyanyikan lagu Kebangsaan Indonesia
Raya dipimpin oleh salah satu peserta
didik secara bergantian.
a. Peserta didik melaksankan kegiatan
menyanyikan lagu kebangsaan
Indonesia Raya dipimpin oleh salah
satu peserta didik yang namanya
sesuai dengan jadwal memimpin
menyanyikan lagu kebangsaan
Indonesia Raya. 5
b. Peserta didik melaksankan kegiatan
menyanyikan lagu kebangsaan
Indonesia Raya dipimpin oleh salah
satu peserta didik yang namanya tidak
sesuai dengan jadwal memimpin
menyanyikan lagu kebangsaan
Indonesia Raya; 3
c. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan menyanyikan lagu
kebangsaan Indonesia Raya dalam
kelas sebelum pelajaran dimulai. 0
6. Membaca buku selain buku mata
pelajaran 15 menit sebelum pelajaran
dimulai.
a. Peserta didik melakukan kegiatan

3
 Skor
No Aspek Indikator
Skor Nilai
1 2 3 4 5
membaca buku selain buku mata
pelajaran 15 menit sebelum pelajaran
dimulai; 5
b. Peserta didik tidak melakukan kegiatan
membaca selain buku mata pelajaran
15 menit sebelum pelajaran dimulai. 0
III Non Kurikuler 1. Menyanyikan lagu daerah, lagu wajib
setelah nasional maupun lagu terkini yang
pembelajaran di bernuansah patriotik dan cinta tanah air;
laksanakan a. Peserta didik melaksanakan kegiatan
menyanyikan lagu wajib nasional
dipimpin oleh salah satu peserta didik
yang namanya sesuai dengan jadwal
memimpin lagu daerah dan lagu wajib; 5
b. Peserta didik melaksanakan kegiatan
menyanyikan lagu wajib nasional
dipimpin oleh salah satu peserta didik
yang namanya tidak sesuai dengan
jadwal memimpin lagu daerah dan
lagu wajib; 3
c. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan menyanyikan lagu daerah,
lagu wajib nasional setelah pelajaran
selesai. 0
2. Berdo’a menurut agama dan kepercayaan
masing-masing dan dipimpin oleh salah
satu peserta secara bergantian.
a. Peserta didik melaksanakan kegiatan
berdo’a menurut agama dan
kepercayaan masing-masing dan
dipimpin oleh salah satu peserta didik
yang namanya sesuai dengan jadwal
memimpin do’a setelah pelajaran
berakhir; 5
b. Peserta didik melaksanakan kegiatan
berdo’a menurut agama dan
kepercayaan masing-masing dan
dipimpin oleh salah satu peserta didik
yang namanya tidak sesuai dengan
jadwal memimpin do’a setelah
pelajaran berakhir; 3
c. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan berdo’a setelah pelajaran
selesai. 0
3. Penghormatan kepada guru dipimpin oleh
salah satu peserta didik secara
bergantian;
a. Peserta didik melaksanakan kegiatan
penghormatan kepada guru setelah
pelajaran berakhir dipimpin oleh salah
satu peserta didik yang namanya
sesuai dengan jadwal memimpin
penghormatan kepada guru; 5
b. Peserta didik melaksanakan kegiatan

4
 Skor
No Aspek Indikator
Skor Nilai
1 2 3 4 5
penghormatan kepada guru setelah
pelajaran berakhir dipimpin oleh salah
satu peserta didik yang namanya tidak
sesuai dengan jadwal memimpin
penghormatan kepada guru (sample
kelas); 3
c. Peserta didik tidak melaksanakan
kegiatan penghormatan kepada guru
setelah pelajaran berakhir; 0
4. Peserta didik merapikan kembal meja
kursi, peralatan dan perlengapan
pembelajaran, mematikan listrik dibawa
pengawasan guru.
a. Peserta didik merapikan kembal meja
kursi, peralatan dan perlengapan
pembelajaran, mematikan listrik
dibawa pengawasan guru. 5
b. Peserta didik tidak merapikan kembal
meja kursi, peralatan dan perlengapan
pembelajaran, mematikan listrik
setelah pelajaran berakhir; 0
5. Peserta didik berjabat tangan dengan
guru secara bergantian.
a. Setelah pelajaran berakhir peserta
didik berjabat tangan dengan guru
secara bergantian sesuai dengan
antrian. 5
b. Setelah pelajaran berakhir peserta
didik tidak berjabat tangan dengan
guru secara bergantian. 0
6. Sholat berjamaah bagi peserta didik yang
beragama Islam sesuai dengan jadwal
yang sudah ditentukan sekolah dan
peserta didik yang beragama lain
menyesuaikan.
a. Setelah pelajaran berakhir peserta
didik melakukan kegiatan sholat
berjamaah sesuai dengan jadwal yang
sudah ditentukan; 5
b. Setelah pelajaran berakhir peserta
didik tidak melakukan kegiatan sholat
berjamaah. 0

Jombang, ....................................................

Petugas Monitoring
Penumbuhan Budi Pekerti

......................................................................
: NIP

5
 REKAPITULASI
HASIL MONITORING PELAKSANAAN PENUMBUHAN BUDI PEKERTI
TAHUN PELAJARAN 2015/2016

Nama Satuan Pendidikan :..........................................................

Kecamatan :..........................................................
Responden
No ASPEK
Nilai Bobot Nilai Akhir
I Sebelum Pelajaran Dimulai (Luar Kelas)
1. Memutar Lagu-Lagu Wajib Dan Nasional 5 5 25
2. Penyambutan Peserta Didik 5 10 50
3. Membersihkan Ruang Kelas (Piket) 5 5 25
4. Cuci Tangan Sebelum Berbaris Di Depan Kelas 5 5 25
5. Berbaris Di Depan Kelas Sebelum Masuk Kelas 5 15 75
JUMLAH 200
II Sebelum Pelajaran Dimulai (Dalam Kelas)
1. Penghormatan Kepada Guru 5 10 50
2. Berdo’a Sebelum Pelajaran Dimulai 5 10 50
3. Membaca Kitap Suci 5 10 50
4. Membaca Pancasila 5 10 50
5. Menyanyikan Lagu Indonesia Raya 5 10 50
6. Membaca Buku Selain Buku Teks 5 10 50
JUMLAH 300
III Setelah Pelajaran Berakhir
1. Menyanyikan Lagu Daerah, Wajib Dan Nasional 5 5 25
2. Berdo’a Setelah Pelajaran Berakhir 5 5 25
3. Penghormatan Kepada Guru 5 10 50
4. Merapikan Kembali Bangku/Alat Belajar 5 5 25
5. Berjabat Tangan Kepada Guru 5 5 25
6. Sholat Berjamaah Sesuai Jadwal 5 10 50
JUMLAH 200

TOTAL (I+II+III) 700

6
 Penilai /Pengawas TK/SD
……………..............................
NIP:

BERITA ACARA PENILAIAN KINERJA GURU

SATUAN PENDIDIKAN :.................................................

KECAMATAN :.................................................

Pada hari ini …………..tanggal ………….......bulan……………..tahun dua ribu sepuluh,

mulai pukul ……………sampai dengan pukul ………………..telah diadakan Penilaian Kinerja
Guru, atas nama :
Nama : ………………………………….
NIP : …………………………………..
Pangkat/Gol. : ………………………………….
Unit Kerja : ………………………………….
Masa kerja guru (berdasarkan SK) : …… th ............... bl
Masa kerja keseluruhan : ........ th .............. bl
Dengan responden masing-masing:
1. Kepala Sekolah
2. dua orang guru satu sekolah
Demikian berita acara ini dibuat, sebagai bukti telah dilaksanakannya penilaian kinerja
guru yang bersangkutan.

Kepala Sekolah Guru yang Dinilai

…………………………… ………..……………………..
NIP: NIP:

Penilai /Pengawas TK/SD

……………………….
NIP:

NB:
1. Dibuat rangkap 2 (satuan pendidikan dan dinas)

7
8