Yth. …..

Dengan hormat,
Dalam rangka penyusunan skripsi sebagai salah satu syarat penyelesaian studi Sarjana
……... di …………….. Dengan ini, kami memohonkan izin bagi mahasiswa di bawah ini:
Nama :
NIM :
Judul Penelitian :

Untuk dapat menggunakan Kuesioner …………………………………………………..

yang dihasilkan di tempat yang Bapak/Ibu pimpin guna dijadikan sebagai instrumen penelitian
dalam skripsi mahasiswa kami. Untuk itu kami berharap agar permohonan kami dapat diterima.
Atas perhatian dan kesediaannya, kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Dekan …………………………

(Nama Terang)
NIP