-29-

B. FORMAT PELAKSANAAN

I. FORMAT RENCANA KEGIATAN DESA

RENCANA KERJA KEGIATAN DESA
TAHUN : …………….
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sasaran Waktu Pelaksan

Bidang/ Jenis Kegiatan
No Lokasi Volume Satuan Biaya Pere
laki- A-
Jumlah mpua Durasi Mulai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan laki RTM
n

a.
Penyelenggaraan b.
1 Pemerintahan c.
Desa d.
e.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
Pembangunan
2 c.
Desa
d.
e.
Jumlah Per Bidang 2

a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
 -29-
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :

Sasaran Waktu Pelaksan

Bidang/ Jenis Kegiatan
No Lokasi Volume Satuan Biaya Pere
laki- A-
Jumlah mpua Durasi Mulai
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan laki RTM
n

a.
b.
Pemberdayaan
4 c.
Masyarakat
d.
e.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

…………………………..,Tanggal…
Menyetujui Pelaksana Kegiatan…………………
Kepala Desa Ketua

(..........................) (........................
 -29-

KERJA KEGIATAN DESA

HUN : …………….

Waktu Pelaksanaan
Pelaksana
Selesai Kegiatan
 -29-

Waktu Pelaksanaan
Pelaksana
Selesai Kegiatan

…………………………..,Tanggal………,………,………
Pelaksana Kegiatan…………………………………………

(..........................)
 -30-

II. FORMAT CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

CEKLIS MATERI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

MEDIA SOSIALISASI

TIDAK Sistem Papan

No Materi yang disampaikan ADA
ADA Musyawa Infor- Infor-
rah masi masi
Desa Desa

Rencana Kerja Pembangunan (RKP)

1
Desa

2 Anggaran Pendapatan dan Belanja

(APB) Desa
3 Rencana kerja kegiatan Desa
4 …………
5 ………..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

 -30-

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..

Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -30-

RI KEGIATAN PEMBANGUNAN DESA

MEDIA SOSIALISASI

Media
Lokal
Desa

Desa …………………, tanggal …., …., ….

 -30-

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( …….………………………………… )
 -31-

III. FORMAT CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

CEKLIS MATERI PEMBEKALAN DAN/ ATAU PELATIHAN

PELAKSANAAN KEGIATAN DESA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :

TIDAK
No Materi yang disampaikan ADA NARASUMBER
ADA
1 Administrasi pengelolaan keuangan

2 Mekanisme pengadaan barang dan jasa

Pendayagunaan sumber daya alam
3
lokal dan bahan materi lokal
Penyusunan dokumen
4
pertanggungjawaban keuangan
Penyusunan laporan pelaksanaan
5
kegiatan
6 …..

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ………………………..
Kepala Desa Ketua

( …….……………………………… ) ( …….………………………………… )
 -32-

IV. CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

CEKLIS DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota:
Provinsi :

TIDAK
No Uraian Dokumen ADA
ADA
1 Dokumen RKP Desa
2 Lampiran dokumen RKP Desa
3 Dokumen APB Desa
4 Buku administrasi keuangan
Dokumentasi foto sebelum kegiatan
5
pembangunan dimulai
6 Daftar masyarakat pemanfaat
Pernyataan kesanggupan pelaksana
7 kegiatan menyelesaikan pekerjaan
Dokumen peralihan hak (hibah lahan/
8
tanah)

9 Dokumen peralihan hak melalui jual beli

Dokumen penyelesaian ganti rugi

10
(bangunan, tanaman)
Dokumen pernyataan tidak menuntut
11
ganti rugi (bangunan, tanaman)
Laporan analisis dampak sosial dan
12
lingkungan
13 …………………….

Desa …………………, tanggal …., ….

Mengetahui, Pelaksana Kegiatan ……………………
Kepala Desa Ketua

( ……………………………………………… ) ( ……………………………………………
 -32-

ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

DOKUMEN ADMINISTRASI PELAKSANAAN KEGIATAN

KETERANGAN

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …………………………………………………… )
 -33-

V. FORMAT PENDATAAN KEBUTUHAN TENAGA KERJA

PENDATAAN KEBUTUHAN TE

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :

No. JENIS KEGIATAN VOLUME

a b c

Mengetahui,
Kepala Desa

( ……………………………………………… )
 -33-

KEBUTUHAN TENAGA KERJA

Tahun : …………………

JUMLAH KEBUTUHAN TENAGA KERJA

WAKTU Orang
PELAKSANAAN
SATUAN Tenaga
KEGIATAN Mandor Tukang Pekerja Jumlah
(Hari) Khusus
(Orang) (Orang) (Orang) (Orang)
(Orang)
d e f g h i j = f+g+h+i

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( …………………………………………………… )
 -34-

VI. FORMAT DAFTAR CALON TENAGA KERJA

DAFTAR CALON TENAGA KERJA

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Ko:
Provinsi :

Data Pribadi
No. Umur
Nama Alamat
Urut (Th) A-
L P RTM

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
14
15
15
16
16
17
18
19
20
21
22
22
23
24
24
21
22
22
21
22
22
25
26

Jumlah

Keterangan Desa …………………

 -34-

L : Laki-laki Mengetahui, Pelaksana Kegiata

P : Perempuan Kepala Desa
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

( ……………………………………………… )( …………………………
 -34-

AR CALON TENAGA KERJA

Tanda tangan /
cap jempol

jari Kiri

1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

21 22

21 22

25 26

Desa …………………, tanggal …., …., ….

 -34-

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( …………………………………………………… )
 -35-
VII. FORM DAFTAR HADIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

DAFTAR HADIR DA
(Untu
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Katagori
No. Nama A-RTM L P
Pk Tk Md

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
Jumlah
Keterangan :
L : Laki-laki Md : Mandor
P : Perempuan Dl Ds : Dalam Desa
Pk : Pekerja Lr Ds : Luar Desa
Tk : Tukang A-RTM : Anggota Rumah Tangga M

Menyetujui
Kepala Desa
 -35-

( …………………………………… )
 -35-

DIR DAN TANDA TERIMA INSENTIF PEKERJA

(Untuk Pekerjaan Sistem Harian)

Jenis Kegiatan : Insentif untuk 1 HOK Pekerja

Patok/Lokasi kegia: Insentif untuk 1 HOK Tukang
Masa kerja tanggga: s/d Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok
Asal Hari-Orang-Kerja (HOK) Jumlah HOK Jumlah Insentif
Dl Lr Menurut Tanggal Total A-RTM
Pk Tk Md A-RTM
Ds Ds (Rp) (Rp)

Jumlah:

Tangga Miskin
Desa …………………, tanggal
Pelaksana Kegiatan …………
Ketua
-35-

( …………………………………
 -35-

Insentif untuk 1 HOK Pekerja Rp……….…...………………..

Insentif untuk 1 HOK Tukang Rp………………...…………..
Insentif untuk 1 HOK Ket Kelompok Rp……………...……………..
Tanda tangan/
cap jempol
Tangan kiri
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

13 14

15 16

17 18

19 20

21 22

23 24

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
 -35-

( ……………………………………… )
 -36-

VIII. FORMAT DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM U

DAFTAR PERHITUNGAN HOK DAN PENERIMAAN INSENTIF DENGAN SISTEM UP

Nama Kelompok : ………………………………………..

Desa : Jenis Kegiatan :

Kecamatan : Pekerjaan :
Kabupaten/Kota: Masa kerja tgl : s/d
Patok/Lokasi keg: Volume dihasil:

Kategori Asal
A- Pek Tu
No: Nama L P erj ka Ket dlmluar
RTM
a ng Klp ds ds
a b c d e f g h i j

1 (Ketua)

10

11

12

Jumlah =

Keterangan:
Uraian
L : Laki-laki
P : Perempuan
HOK dihasilkan
ds : Desa
Tk : Tukang
dlm : Dalam
A-RTM : Anggota Rumah Tangga Miskin

Menyetujui,
 -36-

Kepala Desa

( ……………………………………………… )
 -36-

AAN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

AN INSENTIF DENGAN SISTEM UPAH BORONG

………………………………..

1 HOK Pekerja :
1 HOK Tukang :
: s/d 1 HOK Ket.Klpk:
Upah borong/sa:

Besar Insentif
yang diterima Tanda tangan/Cap jempol kiri
masing-masing (tidak boleh diwakilkan)
(Rp)
k l
1 2

3 4

5 6

7 8

9 10

11 12

-
Jumlah HOK = k/harga 1 HOK
Pekerja Tukang Ketua Kelompok

Desa …………………, tanggal …., …., ….

Pelaksana Kegiatan ………………………..
 -36-

Ketua

( …………………………………………………… )
 -37-

IX. FORMAT KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN

DAFTAR
KEBUTUHAN MATERIAL/ BAHAN
Tahun :

Desa : Kabupaten/Kota :
Kecamatan : Provinsi :

JUMLAH VOL
JENIS KEGIATAN &
SPESIFIKASI TEKNIS VOLUME
No. Nama Barang/ bahan SAT Dari
MINIMAL KEBUTUHAN
yang dibutuhkan dalam
Desa
I JENIS KEGIATAN - I :
1
2
3
4

II JENIS KEGIATAN-II
1
2
3
4

III JENIS KEGIATAN-III

1
2
3
4

IV ……………………………
1
2
3
4

Keterangan :
Desa………………………
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
 -37-

(……………………………... ) ( ……………
 -37-

DAFTAR
UHAN MATERIAL/ BAHAN

JUMLAH VOLUME

CARA PENGADAAN
Dari luar
Desa

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua
 -37-

( ………………………………….)
 -38-
X. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA DANA

DAFTAR
REALISASI SWADAYA DANA
Tahun : ……………………

DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN :
PROVINSI : BULAN :
Kesanggupan Realisasi Realisasi
NAMA PENYUMBANG/
No. Swadaya % bulan lalu % bulan ini
RT/ RW/DUSUN
Rp. Rp. Rp.

Total Jumlah Swadaya

Keterangan :

* Nilai Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, t
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan
 -38-

(……………………………... ) ( …………………
 -38-

DAFTAR
I SWADAYA DANA
……………………

Realisasi S/d
% bulan ini %
Rp.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua
 -38-

( ………………………………….)
 -39-

XI. FORMAT DAFTAR REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG

DAFTAR
REALISASI SWADAYA BAHAN/ BARANG
Tahun : ……………………
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN : JENIS KEGIATAN:
PROVINSI : BULAN :

Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah prakiraan nilai swadaya terhad
Nama Target Realisasi Realisasi
No. Nama Penyumbang/ RT/RW Bahan/ Kesang Realisa- Realisa- Realisa-
gupan SAT si bulan si bulan si s/d % Swadaya bulan lalu bulan ini
Barang
Swadaya lalu ini bln ini Rp. Rp. Rp.
 -39-

Total Jumlah Swadaya =

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Desa………………………, tanggal….,…
Mengetahui,
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan ……………
Ketua

(…………………………………..……... ) ( ……………………………….………
 -39-

DAFTAR
DAYA BAHAN/ BARANG
……………………

Jumlah prakiraan nilai swadaya terhadap rupiah

Realisasi S/d
bulan ini %
Rp.
 -39-

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

( ……………………………….………………….)
 -40-

XII. FORMAT DAFTAR REALISASI TENAGA SUKARELA

DA
REALISASI TEN
Tahun :
DESA :
KECAMATAN :
KABUPATEN :
PROVINSI :
Volume T

No. Nama Penyumbang/ RT/RW Kesang gupan

Swadaya
HOK

Total Jumlah Swadaya

Keterangan : * Bentuk Swadaya Masyarakat diisi sesuai swadaya yang diberikan.

Mengetahui,
 -40-

Kepala Desa

(…………………………………..……... )
 -40-

DAFTAR
ALISASI TENAGA SUKARELA
Tahun : ……………………

JENIS KEGIATAN :
BULAN :
Volume Target dan Realisasi Swadaya Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rup
Realisasi Target Realisasi Realisasi
Realisasi Realisasi
s/d bulan
bulan lalu bulan ini % Swadaya bulan lalu bulan ini
ini
HOK HOK
HOK Rp. Rp. Rp.

Desa………………………, tanggal….,………,…………..
-40-

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( ……………………………….………………….)
 -40-

Jumlah Perkiraan Swadaya Terhadap Rupiah

Realisasi
s/d bulan ini %
Rp.

……………………, tanggal….,………,…………..
 -43-

XV. FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

FORMAT PEMERIKSAAN KEGIATAN

Kegiatan :
Desa :
Kecamatan :
Kabupaten/ Kota :
Tanggal :
Pekerjaan yang diperiksa
Kualitas
Jumlah/ Ukuran/ Dimensi Pekerjaan
Sketsa Gambar
Jenis Pekerjaan Volume
dan Ukuran Sesuai
Yg dicapai Tidak Sesuai Tidak
Rencana

Bahan dan Alat yang Diperiksa

Volume Kualitas
Jenis Bahan dan Alat
Sesuai Tidak Sesuai Tidak

Desa……………., Tanggal,……….
Mengetahui Pemeriksa
 -43-

Kepala Desa

( ___________________ ) ( __________________
 -43-

MERIKSAAN KEGIATAN

Catatan Pemeriksaan

Catatan Pemeriksaan

Desa……………., Tanggal,………..,……….,……….
Pemeriksa
 -43-

( ___________________ )
 -49-
XX. FORMAT LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

LAPORAN PERKEMBANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Bulan : …………………………………….Tahun : …………………

DESA : KABUPATEN
KECAMATAN : PROVINSI

Realisas
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya
No Lokasi Volume
uan Rp.
Jumlah
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c d e f g h i
a.
b.
c.
Penyelenggaraan
1 d.
Pemerintahan Desa
e.
f.
g.
Jumlah Per Bidang 1
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
2 Pembangunan Desa
h.
i.
j.
k.
l.
m.
Jumlah Per Bidang 2
 -49-

DESA : KABUPATEN
KECAMATAN : PROVINSI

Realisas
Bidang/ Jenis Kegiatan Sat Biaya
No Lokasi Volume
uan Rp.
Jumlah
Bidang Sub Bidang Jenis Kegiatan
a b c d e f g h i

a.
b.
Pembinaan
3 c.
Kemasyarakatan
d.
e.
Jumlah Per Bidang 3
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c. …
d. …
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL

Mengetahui,
Kepala Desa

(…………………………………..……... )
 -49-

ANGAN PELAKSANAAN KEGIATAN

………………….Tahun : …………………

:
:
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Pelaksanaan
A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Lk Pr
RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
j k l m n o p q
 -49-

:
:
Rencana Waktu
Realisasi Sasaran Progres Kegiatan
Pelaksanaan
A- Juml Tgl Tgl Fisik Biaya
Lk Pr
RTM Hari Mulai Selesai % Rp.
j k l m n o p q

Desa………………………, tanggal….,………,…………..

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

( ……………………………….………………….)
 -50-

XXI. Format LAPORAN PENGADUAN MASYARAKAT

LAPORAN PENGADUAN MAS

Tanggal Status: …, …, …

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi :
Tanggal
No. Identitas Pengadu Permasalahan
Pengadu an

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -50-

NGADUAN MASYARAKAT
Status: …, …, ………..

Status
Kegiatan Tindak lanjut pengaduan
Proses Selesai

Desa………………… Tanggal……..,…….,…….
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -51- KENDALA DAN HAMBATAN
XXII. FORMAT LAPORAN MASALAH,

LAPORAN MASALAH, KEN

Tanggal Status: …
Desa : ……….………….…………………..
Kecamatan : ……….………….…………………..

Masalah,
No. Kegiatan
Kendala dan Hambatan

I Masalah
1
2
3
….
II Kendala dan Hambatan
1
2
3
….

Menyetujui
Kepala Desa

( ……………………………………….)
 -51-

LAPORAN MASALAH, KENDALA DAN HAMBATAN

Tanggal Status: …, …, ………..
Kabupaten : ……….……………….………………………………………………………………………
Provinsi : …….…………………………...………………………………………………………………

Upaya yang Dilakukan Untuk Menyelesaikan Masalah,

Kendala dan Hambatan
 -51-

DAN HAMBATAN
………..
…….…………………………………………………………………………….
……………...……………………………………………………………………..

Bantuan Pihak Lain yang Diharapkan dalam

Penyelesaian Masalah, Kendala dan Hambatan

Desa……,tanggal…..,….,……
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

( ……………………………………….)
 -52-

XVIII. FORMAT REALISASI BIAYA KEGIATAN

REALISASI BIAYA KEGIATAN

Tahun………….

Desa :
Kecamatan :
Kabupaten :
Provinsi : Kegiatan :
Volume
Harga Jumlah APB
Dari Dari Satua
URAIAN Dari Satuan Desa
Total APB Sumber n
Swadaya (Rp) (Rp)
Desa Lain
1. BAHAN a b c d=a-b-c e g h=b x g
1.1
1.2
1.3
1.4
1….
Sub Total 1) Rp -
2. ALAT
2.1
2.2
2.3
2.4
2. …
Sub Total 2) Rp -
3. UPAH
3.1
3.2
3.3
3. …
Sub Total 3 ) Rp -
Total Biaya Kegiatan
Biaya
Total Biaya Sumber Lain
Sumber Dana (Kegiat
Total Biaya Swadaya
an +
Sumbe
r Lain
+Swad
aya) Desa……,tang
Menyetujui
Kepala Desa Pelaksana Kegiatan

(………………………………..) (…………………
 -52-

SI BIAYA KEGIATAN
ahun………….

Jumlah Jumlah
Sumber Lain Swadaya
(Rp.) (Rp)

I=cxg j= d x g

Rp - Rp -

Rp - Rp -

Rp - Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -

Desa……,tanggal…..,….,…….

Pelaksana Kegiatan ………………………..

Ketua

(…………………………………)
 -53-
XIV. FORMAT REKAPITULASI REALISASI BIAYA

REKAPITULASI REALISASI
TAHUN : ……………………
Desa :
Kecamatan :

Bidang/ Jenis Kegiatan

No Lokasi Volume
Bidang Jenis Kegiatan Jumlah (Rp)

a b c d e f
Penyelenggaraa a.
1 n Pemerintahan b.
Desa c.
Jumlah Per Bidang 1 -
a.
Pembangunan
2 b.
Desa
c.
Jumlah Per Bidang 2

Pembinaan a.
3 Kemasyarakata b.
n c.
Jumlah Per Bidang 3 -
a.
Pemberdayaan b.
4
Masyarakat c.
d.
Jumlah Per Bidang 4

JUMLAH TOTAL -

Menyetujui
Kepala Desa,

(..........................)
 -53-

TULASI REALISASI BIAYA

UN : ……………………..
Kabupaten :
Provinsi :

Biaya dan Sumber Pembiayaan

Dana Desa Pemerintah

ADD (Rp) Swadaya (Rp) Pihak Ketiga
(Rp) Pusat/ Daerah

g h i j k

Desa…..,tanggal….,….,……..
Pelaksana Kegiatan ………………………..
Ketua

(...............................................)
 -58-

XXV. FORMAT GAMBAR PURNA LAKASANA

-58-

GAMBAR
PURNALAKSANA

KABUPATEN

KECAMATAN

DESA

JENIS PRASARANA

LOKASI

JUDUL GAMBAR

Digambar Oleh
Tim Pelaksana
Kegiatan (Kader
Teknik)

Diperiksa dan
Disetujui oleh :
Tenaga Ahli
Profesional/ Dinas
Instansi terkait

Lembar…..Dari…..Lembar
 -63-
C. FORMAT PEMANTAUAN
I. FORMAT PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATAN

PEMANTAUAN PELAKSANAAN KEGIATA

Tahun : ………….
Desa : ……………………………………………...…………………………………………………
Kecamatan : ………………………………………...……...…….…………………………………………
Kabupaten : ………………………………………….……..………………………………………………
Provinsi :……………………………………………….…………………………………………………

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau

1 Penetapan Pelaksana Kegiatan

Struktur pelaksana kegiatan mencerminkan unsur masyarakat
2 Rencana Kerja Kegiatan Desa
Dokumen rencana kerja menggambarkan detail kegiatan dan biaya
3 Sosialisasi Kegiatan Desa
Materi sosialisasi menjelaskan seluruh rencana kegiatan, pembiayaan
dan pelaksana kegiatan
Pembekalan dan atau pelatihan dalam rangka pelaksanaan kegiatan
4
Desa
Materi pembekalan/pelatihan sesuai dengan kebutuhan kegiatan

Pemateri mampu menjelaskan materi pembekalan secara baik dan

mudah dipahami
5 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
Informasi kebutuhan tenaga kerja disebarluaskan kepada sebagaian
besar masyarakat
6 Pendaftaran calon tenaga kerja
Calon tenaga kerja mendayagunakan sumber daya setempat
Calon tenaga kerja sebagian besar berasal dari RTM
7 Pembayaran upah
Pembayaran upah dilakukan sesuai dengan kesepakatan yang
diperjanjikan
Pembayaran upah dilakukan secara transparan sesuai dengan yang
disepakati
8 Pendayagunaan sumber daya alam yang ada di Desa
Mengutamakan penggunaan bahan material lokal
Pemanfaatan sumber daya alam tidak merusak lingkungan
9 Realisasi Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga
Swadaya dalam bentuk uang, bahan dan tenaga terealisasi sesuai
rencana
10 Dokumen Hibah tanah dari masyarakat
Persetujuan penghibahan tanah/lahan telah disetujui ahli waris
Keputusan hibah tanah/lahan telah melalui proses musyawarah desa

11 Dokumen pernyataan masyarakat tidak menuntut ganti rugi

Pernyataan tidak menuntut ganti rugi sudah dilakukan melalui

musyawarah masyarakat
12 Pembahasan pengaduan masyarakat
Pengaduan masyarakat diproses, ditangani dan diselesaikan
13 Laporan masalah, kendala dan hambatan
 -63-
Masalah,kendala dan hambatan dalam pelaksanaan, telah
ditindaklanjuti dan diselesaikan
14 Perubahan pekerjaan
Perubahan pekerjaan telah dibahas dan disepakati pelaksana kegiatan
bersama masyarakat
15 Foto dokumentasi kegiatan
Dokumentasi foto kegiatan infrastruktur dibuat pada kondisi 0%, 50%
dan 100% dari sudut pengambilan yang sama

Dokumentasi foto yang menggambarkan kegiatan sedang berlangsung

16 Gambar purna laksana
Gambar purna laksana dibuat sesuai dengan realisasi kegiatan
……………,
Menyetujui
Kepala Desa,

(………………………………….)
 -63-

UAN PELAKSANAAN KEGIATAN

Tahun : ………….
………………………………………………………………………………………………….....
…….……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………..

Keterangan
Ya Tidak
(penjelasan bila tidak)
 -63-

……………, Tanggal……….,……….,……..
Tim Pemantau Masyarakat

(………………………………….)
 -64-

II. FORMAT PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PEREN
Tanggal :…
Desa : ………………………………………………….
Kecamatan : …………...…………………………………….

No. Kegiatan/ Dokumen yang dipantau

Data rencana program dan kegiatan

1
pembangunan yang akan masuk ke Desa
2 Pendataan potensi dan masalah di Desa
3 Dokumen rekapitulasi gagasan dusun
4 Laporan hasil pengkajian keadaan Desa
5 Musyawarah Desa penyusunan RPJM Desa
6 Rancangan RPJM Desa
7 Musrenbang Desa penyusunan RPJM Desa
8 Musyawarah Desa penyusunan RKP Desa
9 Dokumen pagu indikatif desa
10 Rancangan RKP Desa
11 Proposal Teknis dan kelengkapannya
12 Verifikasi dan pemeriksaan proposal teknis
13 Daftar usulan RKP Desa
Berita acara tentang hasil penyusunan
14
rancangan RKP Desa
Berita acara Rancangan RKP Desa melalui
15
Musrenbang Desa
Menyetujui
Kepala Desa,

(………………………………….)

Keterangan pengisian
Untuk kegiatan, isi dilaksanakan atau tidak dilaksanakan
Untuk dokumen/data, isi ada atau tidak ada dokumen
 -64-

CANAAN PEMBANGUNAN DESA

PEMANTAUAN PERENCANAAN PEMBANGUNAN DESA

Tanggal :………………………..
Kabupaten/ Kota :
Provinsi :
:

Tidak dilaksanakan/tidak ada

Dilaksanakan/Ada dokumen
dokumen

Desa……………….., Tanggal,…….,……
Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….)
MENTERI DALAM NEGERI
au tidak dilaksanakan REPUBLIK INDONESIA,
tidak ada dokumen ttd
Salinan sesuai dengan aslinya TJAHJO KUMOLO
KEPALA BIRO HUKUM,
 
 

W. SIGIT PUDJIANTO
NIP. 19590203 198903 1 001.
 

W. SIGIT PUDJIANTO
-64-
NIP. 19590203 198903 1 001.
 -64-

BANGUNAN DESA
..

Keterangan
(penjelasan bila tidak dilaksanakan)

Desa……………….., Tanggal,…….,……..,……..
Tim pemantau Masyarakat

(………………………………….)
MENTERI DALAM NEGERI
REPUBLIK INDONESIA,

TJAHJO KUMOLO
-64-
 II. LAMPIRAN DAFTAR FORMAT TAHAP PELAKSANAAN

No. Judul Formulir

1 Rencana kerja kegiatan Desa

2 Ceklis materi sosialisasi kegiatan Desa
Ceklis materi pembekalan dan/atau pelatihan dalam rangka pelaksanan
3
kegiatan Desa
4 Ceklis dokumen administrasi pelaksanaan kegiatan
5 Pengadaan tenaga kerja
5.1 Pendataan kebutuhan tenaga kerja
5.2 Pendaftaran calon tenaga kerja
5.3 Pembayaran upah harian
5.4 Pembayaran upah borongan
6 Pendayagunaan sumberdaya alam yang ada di Desa
6.1 Daftar kebutuhan material/bahan
7 Pendayagunaan swadaya dan gotong royong masyarakat
7.1 Daftar realisasi swadaya dana
7.2 Daftar realisasi swadaya barang/ bahan
7.3 Daftar realisasi tenaga sukarela
8 Dokumen pelaksanaan swadaya dan gotong royong masyarakat
8.1 Pernyataan pemberian hibah dari warga masyarakat kepada Desa
atas lahan/tanah
8.2 Pernyataan kesanggupan dari warga masyarakat untuk tidak meminta
ganti rugi atas bangunan pribadi dan/atau tanaman yang terkena dampak
kegiatan pembangunan Desa.
9 Pemeriksaan Kegiatan
9.1. Laporan pemeriksaan kegiatan 40%, 80%, 100%
10 Berita Acara perubahan kegiatan
10.1. Tabel Perubahan Kegiatan (lampiran F.II.10)
11 Berita Acara Penyelesaian Masalah
12 Outline laporan pelaksanaan kegiatan pembangunan Desa
12.1 Perkembangan pelaksaaan perkerjaan
12.2 Pengaduan masyarakat
12.3 Masalah, kendala dan hambatan
12.4 Realisasi biaya
12.5 Rekapitulasi Realisasi Biaya
12.6. Format foto dokumentasi kegiatan
12.7 Gambar purna laksana
13 Berita Acara Musdes dalam rangka Pelaksanaan Pembangunan Desa
13.1. Laporan pertanggungjawaban akhir (outline)
III FORMULIR PEMANTAUAN PEMBANGUNAN DESA
1 Pemantauan Perencanaan Pembangunan Desa
2 Pemantauan Pelaksanaan Kegiatan

Jumlah Formulir
PELAKSANAAN

Pasal Nama
Ceklis
terkait Form

Pasal 59 F.II.1 v 1
Pasal 60 F.II.2 v 2
Pasal 62 F.II.3 v 3
Pasal 63 F.II.4 v 4
Pasal 65
F.II.5.1 v 5
F.II.5.2 v 6
F.II.5.3 v 7
F.II.5.4 v 8
Pasal 66
F.II.6.1 v 9
Pasal 67
F.II.7.1 v 10
F.II.7.2 v 11
F.II.7.3 v 12
Pasal 68
F.II.8.1 w 13

F.II.8.2 w 14

Pasal 75 F.II.9.1 v 15
Pasal 78 F.II.10 w 16
F.II.10.1 w 17
Pasal 80 F.II.11 w 18
Pasal 83 F.II.12 w 19
F.II.12.1 20
F.II.12.2 21
F.II.12.3 22
F.II.12.4 v 23
F.II.12.5 v 24
F.II.12.6 w 25
F.II.12.7 v 26
pasal 85 F.II.13 w 27
F.II.13.1 w 28
Pasal 88 F.III.1 v C1
F.III.2 v C2

30