PERTANDINGAN PENCAK
PENC AK SILAT PB.IPSI - 1
BIODATA PESILAT
IPSI / Kontingen :
Asal Perguruan Silat :
Nama lengkap :
Pendidikan akhir :
A l a m a t :
Email/Telepon : :
Facebook
Didaftarkan dalam
dalam pertandingan
pertandingan Pencak Silat Kategori Tanding pada
pada Kelas
Kelas :
A B C D E PUTRA
F G H I J
4 X 6 3 X 4 3 X 4 4X6
1
–
l
a
H
)
R
(
..................................
.......................... ........ , .........................................
............................ ............. 4
1
0
2
–
Pengurus IPSI / Kontingen ...............................
..................... .......... I
S
Ketua E
B
T
O
…………………………. I
S
Nama terang P
I
Hara
Hara di erba
erban
n ak sesu
sesuaai keb
kebut
utuh
uhaan ma
masin
sin -mas
-masiin Kont
Kontin
in en
PERTANDINGAN
PERTANDINGAN PENCAK
PENC AK SILAT PB.IPSI - 2
Kontingen : ………………………………………..
A B C D E TUNGGAL GANDA
F G H I J REGU
PUTRA PUTRI
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………… ……………………………………………………………
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN
PERTANDINGAN PENCAK
PENC AK SILAT PB.IPSI - 2
Kontingen : ………………………………………..
A B C D E TUNGGAL GANDA
F G H I J REGU
PUTRA PUTRI
……………………………………………………………
……………………………………………………………
………………………… ……………………………………………………………
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN
PERTANDINGAN PENCAK
PENC AK SILAT PB.IPSI - 3
IPSI / Kontingen :
Email/Telepon
Facebook
A l a m a t :
A B C D E
Kelas : F G H I J PUTRA
A B C D E F PUTRI
......................
................................
.......... , .........................
...................................
....................
..........
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 4
FORMULIR PENDAFTARAN
Yang bertanda tangan dibawah ini ,
A l a m a t :
No.telp/email/facebook :
A. OFFICIAL
a. Manajer Tim :
Hp/email/Facebook :
b. Pelatih : 1.
2.
3.
4.
B. PESILAT
Seperti tersebut dalam lampiran .
4
–
l
a
............................ , ...................................... H
)
R
(
Pengurus IPSI / Kontingen ...................................... 4
1
0
2
Ketua –
I
S
E
B
T
O
……………………………. I
S
Nama terang/stempel P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 5
Telepon/email/Facebook : ......................................................................................
Pelatih 1 : ......................................................................................
Pelatih 2 : ......................................................................................
Pelatih 3 : ......................................................................................
Pelatih 4 : ......................................................................................
P U T R A KELAS P U T R I
A
B
C
D
E
F
G =====
H =====
I =====
J =====
TUNGGAL
GANDA
REGU
5
–
l
a
H
)
………………………… , ……………………………………………….. R
(
4
1
0
Pengurus IPSI / Kontingen .................................... 2
–
I
S
Ketua
E
B
T
O
I
S
P
……………………………………. I
Nama terang/stempel
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 6
Kontingen : …………………………………………
Kelas : A B C D E PUTRI
F G H I J
B . PERSYARATAN ADMINISTRASI
T
O
...................................... I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 7
Antara Pesilat :
KONTINGEN
BERAT BADAN
DINYATAKAN DINYATAKAN
……………….. , ……………………………….
7
–
…………………………….. l
a
H
)
R
(
Mengetahui / Menyetujui 4
1
0
2
–
I
Official Tim Sudut Merah Official Tim Sudut Biru S
E
B
T
O
I
S
……………………………… ……………………………. P
I
Nama terang Nama terang
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 8
DATA NILAI
KATEGORI TANDING
GELANGGANG : I II
II
III
E
B
9
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 10
0
1
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 11
1
1
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 12
KEABSAHAN SENJATA
TUNGGAL PUTRA
GANDA PUTRI
Nomor Undian :
N a m a : 1.
2.
Kontingen :
Berdasarkan hasil pemeriksaan terhadap senjata yang akan dipergunakan dalam pertandingan
Pencak Silat kategori tersebut di atas , Ketua Pertandingan menyatakan bahwa :
………………………………………….………..………………………………….
………………… , ………………………….
Ketua Pertandingan
Kategori Tunggal , Ganda , Regu
2
1
–
l
a
H
)
……………………………….. R
(
Nama terang 4
1
Catatan : 0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 13
PUTRA PUTRI
BABAK : POOL :
TANGGAL :
SENJATA JATUH
………………………………….
PUTRA PUTRI
BABAK : POOL :
TANGGAL :
SENJATA JATUH
T
O
I
S
P
……………………………………. I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 14
4
1
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 15
5
1
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 16
Gelanggang : I II
NAMA
KONTINGEN
Wasit : ………………………………….
JURI N A M A
3 6
…………………………………. 1
4 –
l
Nama terang a
H
)
5 R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 17
7
1
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 18
PENUGASAN JURI
KATEGORI T - G - R .
POOL : A B
PERTANDINGAN TANGGAL :
WAKTU : WIB
JURI NAMA
4 ……………………………..
8
1
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 19
KEPUTUSAN PEMENANG
……………………
Tanggal : ……………………………………. BABAK .
GELANGGANG : I II
Wasit :
…………………………………………..
N A M A
KONTINGEN
BABAK : I II III
Kontingen : ……………………………….
HASIL NILAI
JURI PEMENANG KET.
MERAH BIRU
I MERAH BIRU
II MERAH BIRU
PUTRA PUTRI
Tanggal : …..………………………
NAMA /
NO SENJATA JATUH KELUAR ARENA PAKAIAN
KONTINGEN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
0
8. 2
–
l
a
H
9. )
R
(
4
1
0
10. 2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 21
CATATAN WAKTU
PUTRA PUTRI
Tanggal : …..……………………………
N a m a :
Kontingen :
Nomor Undian :
Waktu peragaan :
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 22
KATEGORI TANDING
CATATAN KETUA PERTANDINGAN / DEWAN WASIT JURI
TANGGAL : ………………………….
KELAS : ………… PUTRA PUTRI GELANGGANG : I II
I
II
III
TANGGAL : ……………………..
KELAS : ………… PUTRA PUTRI GELANGGANG : I II
I
II
III
TANGGAL : ……………………..
KELAS : ………… PUTRA PUTRI GELANGGANG : I II
I
II
III
TANGGAL : ……………………..
KELAS : ………… PUTRA PUTRI GELANGGANG : I II
I
II 2
2
–
l
III a
H
)
R
(
Ketua Pertandingan / Dewan Wasit Juri 4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
……………………………………..
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 23
3
2
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 24
4
2
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 25
5
2
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 26
6
2
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 27
7
2
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 28
8
2
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 29
9
2
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 30
0
3
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
E
B
T
O
I
S
P
I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 31
N a m a :
Nama Pesilat :
Kontingen :
1
3
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
……………………… , …………………………… –
I
S
E
B
T
O
I
……………………………………. S
P
Tanda tangan dan nama jelas I
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 32
KATEGORI TANDING
N a m a :
Nama Pesilat :
Kontingen :
Telah dinyatakan tidak dapat melanjutkan pertandingan karena cedera yang diderita akibat
pelanggaran yang dilakukan oleh Pesilat sudut MERAH / BIRU , dan oleh karenanya Pesilat
tersebut diatas dinyatakan menang diskualifikasi .
Sesuai dengan ketentuan Peraturan Pertandingan Pencak Silat Ikatan Pencak Silat Indonesia
hasil Keputusan MUNAS IPSI XIII – 2012 , berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah saya
lakukan secara cermat dan teliti sesuai dengan prosedur medis , maka Pesilat tersebut diatas
dinyatakan :
E
B
T
O
I
……………………………………. S
P
I
Nama terang
PERTANDINGAN PENCAK SILAT PB.IPSI - 33
Kontingen :
Kontingen :
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
3
3
–
l
a
H
)
R
(
4
1
Kontingen 0
2
–
Diterima pukul : I
S
…………………….
Keputusan Pemenang Manejer Tim , E
B
Diumumkan pukul :
T
O
Telah membayar uang protes sebesar ………………………. I
S
Nama terang P
I
Rp. 2.000.000,-.
Berdasarkan kepada :
1. Peraturan Pertandingan Pencak Silat IPSI hasil keputusan MUNAS IPSI XIII - 2012
2. Hasil penelitian dari penilaian Wasit dan Juri yang bertugas
3. Hasil konsultasi dengan segenap Aparat Pertandingan yang bersangkutan
maka dalam menangani Pengaduan Masalah Pertandingan yang dilakukan oleh Manejer Kontingen :
……………………………………………………………………………
Nama Pesilat :
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
N a m a :
Kontingen :
Kontingen :
Antara Pesilat :
SUDUT MERAH SUDUT BIRU
N A M A
Kontingen
5
3
–
l
a
H
)
R
Kontingen (
4
Diterima pukul : 1
0
………………………………. 2
–
I
Keputusan tingkat I pukul : Manejer Tim , S
E
B
maka dalam menangani masalah “Naik Banding” yang dilakukan oleh Manejer Kontingen
…….…………………………………………………………………..
Nama Pesilat :
Antara Pesilat :
N A M A
Kontingen
6
3
–
l
a
…………………. , .......…………………….. H
)
R
(
4
1
0
N A M A JABATAN STATUS TANDA TANGAN 2
–
I
S
E
B
Delegasi Teknik Ketua
T
O
Asisten Delegasi Teknik Anggota I
S
P
I
7
3
–
l
a
H
)
R
(
4
1
0
2
–
I
S
…………………… , …………………………..
E
B
Ketua Pertandingan
T
O
I
S
P
I
…………………………….