PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

Nomor : RS/U.13.03.1059.I.3

TENTANG

PENETAPAN JASA PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

SULTAN IMANUDDIN PANGKALAN BUN

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN IMANUDDIN

PANGKALAN BUN,

Menimbang : a. bahwa untuk melaksanakan ketentuan Pasal 86 Ayat (1)

dan (3) Peraturan Bupati Kotawaringin Barat Nomor 14
Tahun 2013 tentang Pola Tata Kelola Badan Layanan
Umum Daerah Rumah Sakit Umum Daerah Sultan
Imanuddin Pangkalan Bun, perlu disusun Penetapan
Jasa Pelayanan bagi direktur dan karyawan Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun,
b. bahwa sehubungan dengan maksud sebagaimana huruf
a, perlu ditetapkan dengan Peraturan Direktur Rumah
Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun.

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 27 Tahun 1959 tentang

Penetapan Undang-Undang Darurat Nomor 3 tahun
1953 tentang Pembentukan Daerah Tingkat II di
Kalimantan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
1953 Nomor 9) sebagai Undang-Undang (Lembaran
Negara Republik Indonesia Tahun 1959 Nomor 72,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
1820);
2. Undang Undang Nomor 17 Tahun 2003 tentang
Keuangan Negara (Lembaran Negara Republik Indonesia
Tahun 2003 Nomor 47, Tambahan Lembaran Negara
Nomor 4286);
3. Undang Undang Nomor 1 Tahun 2004 tentang
Perbendaharaan Negara (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 5, Tambahan Lembaran
Negara Nomor 4355);
4. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik
Kedokteran (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor
4431);
5. Undang-undang Nomor 32 tahun 2004 tentang
Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik
Indonesia Tahun 2004 Nomor 125, Tambahan Lembaran
Negara Republik Indonesia Nomor 4437) sebagaimana
telah diubah beberapa kali, terakhir dengan Undang-
Undang Nomor 12 Tahun 2008 Tentang Perubahan
Kedua Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 Tentang
Pemerintahan Daerah menjadi Undang-undang (Lembar
Negara Republik Indonesia Tahun 2008 Nomor 59,
Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor
4844);
6. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang
Kesehatan (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun
2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5063);
7. Undang-Undang Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah
Sakit (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009
Nomor 153, Tambahan Lembaran Negara Republik
Indonesia Nomor 5072);
8. Peraturan Pemerintah Nomor 58 Tahun 2005 tentang
Pengelolaan Keuangan Daerah (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 140, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4578 );
9. Peraturan Pemerintah Nomor 71 Tahun 2010 tentang
Standar Akuntansi Pemerintahan (Lembaran Negara
Republik Indonesia Tahun 2010 Nomor 123, Tambahan
Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5165);
10. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 13 Tahun 2006
tentang Pedoman Pengelolaan Keuangan Daerah
sebagaimana diubah terakhir dengan Peraturan Menteri
Dalam Negeri Nomor 21 Tahun 2011;
11. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor 582/Menkes/
SKN/I/1997 tentang Pola Tarif Rumah Sakit Pemerintah;
12. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor
20 Tahun 2008 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin
Pangkalan Bun (Lembaran Daerah Kabupaten
Kotawaringin Barat Tahun 2008 Nomor 20, Tambahan
Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor
5);
13. Peraturan Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor
15 Tahun 2012 tentang Retribusi Pelayanan Kesehatan
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin
Pangkalan bun (Lembaran Daerah Kabupaten
Kotawaringin Barat Tahun 2012 Nomor 16, Tambahan

2
 Lembaran Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Nomor
20);
14. Peraturan Bupati Nomor 14 Tahun 2013 tentang Pola
Tata Kelola Badan Layanan Umum Daerah Rumah Sakit
Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun (Berita
Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat Tahun 2013
Nomor 14);
15. Keputusan Bupati Kotawaringin Barat Nomor
RS/U.12.12.1910.I1 tentang Penetapan Penerapan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
pada Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin
Pangkalan Bun.

MEMUTUSKAN :

Menetapkan : PERATURAN DIREKTUR TENTANG PENETAPAN JASA

PELAYANAN RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SULTAN
IMANUDDIN PANGKALAN BUN.
Pasal 1
KETENTUAN UMUM

Dalam Peraturan ini yang dimaksud dengan :

(1) Pemerintah Daerah adalah Pemerintah Kabupaten Kotawaringin Barat;
(2) Bupati adalah Bupati Kotawaringin Barat;
(3) Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun yang
selanjutnya disingkat RSSI adalah Rumah Sakit Umum Daerah milik
Pemerintah Daerah Kabupaten Kotawaringin Barat;
(4) Direktur adalah Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin
Pangkalan Bun;
(5) Staf Direktur adalah Kepala Bagian/Bidang/Subbagian dan Seksi pada
Rumah Sakit Umum Daerah Sultan Imanuddin Pangkalan Bun;
(6) Dokumen Pelaksanaan Anggaran SKPD atau dokumen lain yang
disamakan yang selanjutnya disingkat DPA-SKPD adalah dokumen yang
memuat pendapatan, belanja dan pembiayaan yang digunakan sebagai
dasar pelaksanaan anggaran oleh pengguna anggaran;
(7) Karyawan adalah seluruh karyawan yang bekerja di RSSI, baik Pegawai
Negeri Sipil (PNS) maupun Non PNS;
(8) Dokter/Dokter gigi adalah dokter umum, dokter spesialis, dokter gigi dan
dokter gigi spesialis yang merawat dan atau melakukan tindakan medik
di RSSI;
(9) Jasa pelayanan adalah tambahan pendapatan bagi direktur dan seluruh
karyawan RSSI yang diberikan atas dasar prestasi kerja, risiko kerja dan
beban kerja, yang dananya bersumber dari komponen tarif/jasa
pelayanan yang termasuk dalam komponen tarif RSSI dan atau yang
diatur secara khusus oleh peraturan dan perundang-undangan yang
berlaku;
(10) Jasa pelayanan langsung adalah jasa pelayanan yang langsung diberikan
kepada pemberi pelayanan di RSSI;

3
(11) Jasa pelayanan tidak langsung adalah jasa pelayanan yang diberikan
kepada seluruh karyawan dengan menggunakan teknik untuk penentuan
besaran skor yang dimiliki oleh masing-masing karyawan RSSI (sistem
indeksing);
(12) Pelayanan kolaboratif adalah pelayanan yang memerlukan kerjasama
lebih dari satu jenis profesi atau jenis tenaga yang berbeda;
(13) Pelayanan non kolaboratif adalah pelayanan yang tidak memerlukan
kerjasama lebih dari satu jenis profesi atau jenis tenaga yang berbeda;
(14) Tim Pengendali Rumah Sakit RSSI yang selanjutnya disingkat TPRS
adalah tim yang dibentuk dengan surat keputusan direktur yang
bertugas untuk melaksanakan kegiatan-kegiatan yang berhubungan
dengan pelayanan kesehatan peserta PT. Askes (Persero), Jamkesmas,
Jamkesda dan Asuransi Lain yang sejenis di RSSI serta perhitungan jasa
layanan;
(15) Tenaga Outsourcing adalah adalah tenaga kerja dari perusahaan yang
melakukan perjanjian pemborongan pekerjaan dengan RSSI yang dibuat
secara tertulis;
(16) By group adalah pemberian jasa pelayanan langsung kepada kelompok
dokter/perawat/paramedis/tenaga teknis lainnya;
(17) By name adalah pemberian jasa pelayanan langsung kepada perorangan
dokter/perawat/paramedis/tenaga teknis lainnya;

Pasal 2
AZAS

Azas sistem pembagian jasa pelayanan RSSI adalah:

(1) Proporsionalitas, diukur dengan besarnya beban kerja, tanggung jawab,
risiko pekerjaan dan kompetensi.
(2) Kesetaraan, yang memperhatikan rumah sakit umum daerah yang
sejenis.
(3) Kepatutan, yang melihat kemampuan RSSI dalam memberikan jasa
pelayanan kepada karyawan.

Pasal 3
RUANG LINGKUP PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

(1) Pembagian jasa pelayanan diberlakukan bagi direktur, staf direktur dan
seluruh karyawan RSSI, baik PNS maupun Non PNS, kecuali tenaga
outsourcing.
(2) Imbalan atas jasa pelayanan diberikan berdasarkan jasa langsung dan
tidak langsung.

Pasal 4
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) Direktur, staf direktur dan seluruh karyawan RSSI berhak mendapatkan
jasa pelayanan dengan mempertimbangkan azas proporsionalitas,
kesetaraan dan kepatutan.
(2) Direktur RSSI berkewajiban menyediakan alokasi dana untuk jasa
pelayanan melalui Dokumen Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja
Perangkat Daerah (DPA-SKPD) atau dokumen lain yang sejenis.

4
(3) Seluruh tenaga fungsional, baik tenaga medis, paramedis, penunjang
medis maupun tenaga fungsional lainnya berkewajiban memberikan
pelayanan yang optimal sesuai dengan Standar Pelayanan Minimal (SPM)
dan standar-standar lain yang yang berlaku di RSSI.

Pasal 5
SUMBER PEMBIAYAAN

(1) Seluruh pembiayaan sebagaimana dimaksud pasal 4 ayat (1) bersumber

dari jasa pelayanan yang merupakan pendapatan operasional RSSI
(komponen tarif) dan atau yang diatur secara khusus oleh peraturan dan
perundang-undangan yang berlaku serta telah dialokasikan pada DPA-
SKPD atau dokumen lain yang sejenis.
(2) Pusat pendapatan operasional atau revenue center sebagaimana yang
dimaksud dalam ayat (1) adalah instalasi/divisi penghasil yang meliputi:
a. Instalasi Gawat Darurat;
b. Instalasi Bedah Sentral;
c. Instalasi Rawat Jalan;
d. Instalasi Rawat Inap;
e. Instalasi Farmasi;
f. Instalasi Radiologi;
g. Instalasi Laboratorium;
h. Instalasi Pemulasaraan Jenazah;
i. Instalasi Rehabilitasi Medik;
j. Instalasi Gizi;
k. Instalasi Pemeliharaan Sarana Prasarana Rumah Sakit;
l. Divisi Transportasi;
m. Divisi Laundri;
n. dan lain-lain yang sah.

Pasal 6
JENIS JASA PELAYANAN

(1) Jasa Pelayanan merupakan pendapatan tambahan atas beban kerja yang
bersumber dari DPA-SKPD.
(2) Jasa pelayanan sebagaimana yang dimaksud ayat (1) berasal dari jasa
pelayanan yang merupakan komponen tarif RSSI.
(3) Jasa pelayanan terdiri dari jasa pelayanan langsung dan tidak langsung.
(4) Jasa pelayanan langsung diberikan secara langsung pada pemberi
pelayanan.
(5) Jasa pelayanan tidak langsung diberikan ke seluruh karyawan RSSI.

Pasal 7
PEMBAGIAN JASA PELAYANAN

(1) Setiap penghasil jasa pelayanan berhak mendapatkan jasa pelayanan

langsung dan tidak langsung dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Setiap jenis pelayanan yang berhubungan langsung dengan pasien
dan bersifat kolaboratif, proporsi jasa pelayanan langsung 72,5%, jasa
pelayanan tidak langsung (pos remunerasi) 22,5% dan jasa pelayanan
direktur 5%.

5
 b. Setiap jenis pelayanan yang berhubungan langsung dengan pasien
dan bersifat non kolaboratif, proporsi jasa pelayanan langsung 57,5%,
jasa pelayanan tidak langsung (pos remunerasi) 37,5% dan jasa
pelayanan direktur 5%.
c. Setiap jenis pelayanan yang tidak berhubungan langsung dengan
pasien, proporsi jasa pelayanan langsung 42,5%, jasa pelayanan tidak
langsung (pos remunerasi) 52,5% dan jasa pelayanan direktur 5%.
d. Proporsi jasa pelayanan langsung farmasi ditetapkan dengan
ketentuan dokter (by name/by group) 25%, kelompok farmasi (by
group) 40% (40% apoteker, 60% asisten apoteker dan tenaga lain), jasa
pelayanan tidak langsung (pos remunerasi) 30% dan direktur 5%.
e. Jasa pelayanan tidak langsung (pos remunerasi) sebagaimana yang
dimaksud dalam huruf a, b, c dan d sebesar 75% berbentuk jasa yang
akan dibagikan langsung dan 25% untuk staf direktur;
(2) Jasa pelayanan dokter merupakan pendapatan individu/group, yang
dihasilkan berdasarkan jasa pelayanan medik dan diberikan berdasarkan
individu/group (by name/by group).
(3) Jasa pelayanan paramedis keperawatan dan non keperawatan merupakan
pendapatan kelompok yang dihasilkan berdasarkan jasa pelayanan
ruangan, instalasi, unit dan divisi yang diberikan berdasarkan kelompok
(by group).
(4) Jasa pelayanan kefarmasian merupakan pendapatan kelompok farmasi
yang dihasilkan berdasarkan jasa pelayanan kefarmasian dan diberikan
berdasarkan kelompok/perorangan (by group/by name).
(5) Jasa pelayanan pelaksana teknis merupakan pendapatan kelompok yang
dihasilkan berdasarkan jasa pelayanan tenaga pelaksana teknis non
dokter dan non paramedis yang diberikan berdasarkan kelompok/individu
(by group/by name).

Pasal 8
PEMBAGIAN JASA PELAYANAN LANGSUNG

(1) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung pemeriksaan rawat jalan dan
rawat darurat ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Klinik KIA, Psikologi dan Gizi: dokter (by name) 25%, bidan (by group)
75%; ahli gizi (by group) 100%; psikolog (by name) 100%.
b. Klinik Umum dan Gigi : dokter (by name) 75% dan kelompok
paramedis (by group) 25%.
c. Klinik Spesialis: dokter (by name) 80% dan kelompok paramedis (by
group) 20%.
d. UGD : dokter (by name) 70% dan kelompok paramedis 30%.
e. Klinik General Check Up: dokter (by name) 70,6%, kelompok paramedis
23,4% dan kelompok administrasi 6%.
f. Klinik eksekutif: dokter (by name) 87% dan kelompok paramedis (by
group) 13%.
(2) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung rawat inap dan rawat
khusus ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Dokter spesialis : visite dokter spesialis (by name) 70%, kelompok
paramedis (by group) 30%;
b. Dokter umum : visite dokter umum (by name) 61,54%, kelompok
paramedis (by group) 38,46%.

6
(3) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung konsultasi medis ditetapkan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Konsultasi oleh dokter spesialis : dokter (by name) 86%, kelompok
paramedis (by group) 14%;
b. Konsultasi oleh dokter gigi : dokter (by name) 78,46%, kelompok
paramedis (by group) 21,54%.
(4) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung tindakan medik operatif
ditetapkan dengan ketentuan : dokter operator (by name) 70%, asisten
operator (by group) 30%;
(5) Proporsi jasa pelayanan langsung tindakan medis non operatif ditetapkan
dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tindakan medis non operatif yang dilakukan secara langsung oleh
dokter: dokter (by name) 75% dan kelompok paramedis (by group)
25%;
b. Tindakan medik yang didelegasikan ke perawat : dokter (by group) 25%
dan kelompok paramedis (by group) 75%.
(6) Setiap tindakan dan atau prosedur pemeriksaan yang memerlukan
kehadiran dokter spesialis anestesi dan atau penata anestesi maka jasa
pelayanan ditambah jasa anestesi yang merupakan tambahan dengan
persentase tertentu dari jasa pelayanan sesuai ASA pasien dengan
pembagian jasa langsung ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. General Anestesi : dokter (by name) 70% dan kelompok paramedis (by
group) 30%;
b. Tindakan general anestesi yang didelegasikan ke paramedis: dokter (by
name/group) 30% dan paramedis (by group) 70%.
(7) Setiap tindakan dan atau pemeriksaan yang memerlukan kehadiran
dokter anak maka jasa pelayanan ditambah jasa dokter anak yang
besarnya 1/3 (satu per tiga) jasa pelayanan anestesi sesuai ASA dengan
pembagian jasa langsung ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Dokter spesialis anak (by name) 75% dan kelompok paramedis (by
group) 25%.
b. Dalam hal yang hadir adalah dokter umum maka pembagiannya
diatur sbb : dokter spesialis anak sebagai penanggung jawab (by name)
25%, dokter pelaksana (by name) 50%, paramedis (by group) 25%.
c. Tindakan yang didelegasikan ke paramedis: dokter spesialis anak
sebagai penanggung jawab (by name) 25% dan paramedis (by group)
75%.
(8) Proporsi jasa pelayanan langsung pemeriksaan laboratorium ditetapkan
dengan ketentuan : dokter (by name) 40% dan kelompok paramedis (by
group) 60%.
(9) Proporsi jasa pelayanan langsung pemeriksaan radiodiagnostik ditetapkan
: radiodiagnostik: dokter (by name) 60% dan kelompok paramedis (by
group) 40%.
(10) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung pemeriksaan diagnostik
elektromedik dan diagnostik khusus ditetapkan dengan ketentuan sebagai
berikut:
a. Pemeriksaan diagnostik elektromedik yang dilakukan oleh dokter
secara langsung: dokter (by name) 75%, kelompok paramedis (by
group) 25%.
b. Pemeriksaan diagnostik elektromedik yang didelegasikan ke
paramedis: dokter (by group) 25% dan kelompok paramedis 75%.

7
(11) Proporsi pembagian jasa pelayanan Iangsung tindakan medis terapi
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Tindakan medis terapi yang dilakukan secara langsung oleh dokter:
dokter (by name) 75%, kelompok paramedis (by group 25%).
b. Tindakan medis terapi yang didelegasikan ke paramedis bilamana
dokter penanggungjawabnya dokter umum/dokter spesialis yang
sedang tidak bekerja : dokter (by name) 25%, kelompok paramedis dan
tenaga lain (by group 75%).
c. Tindakan medis terapi yang didelegasikan ke paramedis bilamana
dokter penanggungjawabnya dokter spesialis : dokter (by name) 40%,
kelompok paramedis (by group 60%).
d. Tarif tindakan medis terapi yang berlaku bilamana dokter
penanggungjawabnya memiliki kompetensi dokter umum disetarakan
dengan klinik umum.
e. Tarif tindakan medis terapi yang berlaku bilamana dokter
penanggungjawabnya memiliki kompetensi dokter spesialis
disetarakan dengan klinik spesialis.
(12) Proporsi jasa pelayanan langsung pelayanan persalinan diatur dengan
ketentuan sebagai berikut :
a. Persalinan normal oleh bidan ditetapkan 80% (by group) dan 20%
diserahkan pada dokter (by name) sebagai penanggung jawab.
b. Persalinan normal oleh dokter umum: dokter (by name) 66%, bidan
34% (by group).
c. Persalinan normal oleh dokter spesialis: dokter (by name) 75%,
kelompok bidan (by group) 25%.
d. Persalinan dengan tindakan pervaginam: dokter (by name) 70%,
kelompok bidan 30%.
e. Dalam hal diperlukan tindakan anestesi maka jasa pelayanan
ditambah jasa anestesi 1/3 (satu per tiga) dari jasa pelayanan yang
pembagian jasa langsungnya diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
Dokter (by name) 70% dan kelompok paramedis (by name) 30%.
Tindakan anestesi yang didelegasikan ke paramedis: dokter (by
name) 30% dan kelompok paramedis 70% dan atau sesuai
kesepakatan antara dokter dengan kelompok paramedis.
f. Dalam hal diperlukan pendampingan oleh dokter anak, maka jasa
pelayanan ditambah jasa dokter anak 1/4 (satu per empat) dari jasa
pelayanan yang pembagian jasa langsungnya ditetapkan dengan
ketentuan: dokter (by name) 75% dan kelompok paramedis (by group)
25%.
(13) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung konsultasi khusus dan
tindakan khusus di ruang perawatan ditetapkan sebagai berikut:
a. Konsultasi oleh dokter spesialis : dokter (by name) 86% dan kelompok
perawatan (perawat dan tenaga lainnya) 14%;
b. Konsultasi oleh ahli gizi (by group), psikolog (by name), petugas
bimbingan rohani (by name) 100%.
(14) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung pemberian surat keterangan
ditetapkan dengan ketentuan: dokter penandatangan (by name) 65% dan
pelaksana administrasi/rekam medis (by group) 35%.

8
(15) a. Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung visum et repertum pasien
hidup ditetapkan dengan ketentuan: dokter (by name) 70%, kelompok
paramedis (by group) 20%, kelompok rekam medis (by group) 10%.
b. Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung visum et repertum mayat
ditetapkan dengan ketentuan: dokter (by name) 70%, pemulasaraan
jenazah (by group) 20%, kelompok rekam medis (by group) 10%.
(16) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung pelayanan jenazah
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Bedah mayat: dokter (by name) 70%, kelompok paramedis (by group)
20% dan kelompok rekam medis (by group) 10%.
b. Selain bedah mayat, pelaksana (by group) 100%.
(17) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung transportasi jenazah
ditetapkan dengan ketentuan 100% untuk pelaksana (by name).
(18) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung transportasi medik
ditetapkan dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Ambulans tanpa pendamping 100% untuk sopir (group).
b. Ambulans paramedis :
Dalam kota: paramedis (by group) 50%, sopir (by group) 50%.
Luar kota:
a. Dalam hal paramedis telah mendapat uang saku dari
pasien/keluarga pasien/SPPD: sopir (by group) 100%.
b. Dalam hal paramedis tidak mendapat uang saku dari
pasien/keluarga pasien/SPPD: paramedis (by name) 50%,
sopir (by group) 50%.
c. Ambulans medis umum :
Dalam kota: dokter (by name) 48%, paramedis (by group) 26%,
sopir (by group) 26%.
Luar kota: dokter (by name) 40%, paramedis (by group) 30%, sopir
(by group) 30%.
d. Ambulans medis spesialis :
Dalam kota: dokter (by name) 58%, paramedis 21% (by group),
sopir (by group) 21%.
Luar kota : dokter (by name) 50%, paramedis 25% (by group),
sopir (by group) 25%.
(19) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung darah dan gas medis
ditetapkan dengan ketentuan 100% untuk pelaksana. Tata cara
pembagian jasa pelayanan langsung darah dan gas medis akan diatur
lebih lanjut dengan keputusan direktur.
(20) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung laundri ditetapkan dengan
ketentuan 100% untuk pelaksana.
(21) Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung yang terkait dengan
Instalasi Pemeliharaan Sarana dan Prasarana RS ditetapkan dengan
ketentuan 100% untuk pelaksana.
(22) a. Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung pada penyelenggaraan
Diklat jika melibatkan profesi/unit tertentu ditetapkan dengan
ketentuan : 65% profesi/unit (by group), 35% Diklat.
b. Proporsi pembagian jasa pelayanan langsung pada penyelenggaraan
Diklat yang tidak melibatkan profesi tertentu ditetapkan 100% untuk
pelaksana.

9
 Pasal 9
PEMBAGIAN JASA PELAYANAN TIDAK LANGSUNG

Pembagian Jasa Pelayanan Tidak Langsung sebagaimana dimaksud dalam

pasal 7 ayat (1) ditetapkan dengan ketentuan sbb :
a. 75% untuk pos remunerasi seluruh staf karyawan dan staf medis, staf
paramedis RSSI kecuali direktur dan staf direktur.
b. 25% untuk staf direktur dengan ketentuan : Kepala Bagian/Bidang 45%
dan Kasubbag/Kasi 55%.

Pasal 10
JASA PELAYANAN DIREKTUR

Pembagian jasa pelayanan direktur sebagaimana dimaksud dalam pasal 7

ayat (1) diatur dengan ketentuan sebagai berikut:
a. Jasa pelayanan direktur dipotong 50% yang untuk selanjutnya
ditambahkan pada pos remunerasi.
b. Pemotongan sebagaimana dimaksud pada huruf a berakhir dengan
sendirinya jika dalam perkembangan RSSI terdapat jabatan wakil
direktur, dengan ketentuan jasa pelayanan direktur dua kali jasa
pelayanan wakil direktur.

Pasal 11
PEMBAYARAN

(1) Pejabat yang berwenang membayarkan jasa pelayanan adalah pejabat

yang membidangi keuangan.
(2) Pembayaran jasa pelayanan, baik jasa pelayanan langsung maupun jasa
pelayanan tidak langsung sedapat mungkin diberikan setiap bulan sesuai
dengan ketersediaan anggaran.

Pasal 12
INDEKSING

(1) Indeksing merupakan teknik untuk menentukan besaran skor yang

dimiliki oleh masing-masing individu seluruh karyawan RSSI dan besaran
total skor.
(2) Indeksing sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (1) ditetapkan
berdasarkan nilai Variabel Basic Index, Indeks Golongan, Indeks Lama
Kerja di Rumah Sakit, Compensation Index, Capacity Index, Risk Index,
Emergency Index, Performance Index dan Position Index, kemudian masing-
masing variabel diberi bobot.
(3) Nilai masing-masing indeks sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (2)
adalah sebagai berikut :
a. Basic Index atau indeks dasar merupakan penghargaan, yang
standarnya diadopsi dari gaji pokok karyawan yang bersangkutan,
dengan ketentuan setiap Rp100.000 gaji pokok sama dengan 1 (satu)
nilai indeks. Bagi karyawan Non PNS, nilai gaji pokoknya disetarakan
dengan gaji pokok terendah PNS yang setara, sesuai dengan
pendidikan yang diakui.

10
b. Indeks Golongan adalah indeks yang diberikan berdasarkan golongan
ruang Pegawai Negeri Sipil (PNS). Khusus pegawai kontrak nilai
golongan disesuaikan dengan golongan pengangkatan pertama PNS
sesuai pendidikan.
c. Indeks Lama Kerja di Rumah Sakit merupakan nilai untuk
memberikan penghargaan terhadap lama kerja karyawan di RSSI yang
dihitung berdasarkan terhitung mulai tanggal (TMT) aktif kerja.
Formula Indeks Lama Kerja di RS sbb :

Tgl. Sekarang - TMT Aktif Kerja

Nilai Indeks = ---------------------------------------------------- x 0,1
365

d. Compensation Index atau Indeks Kompensasi merupakan nilai untuk

memberikan penghargaan pada karyawan yang sangat jarang/tidak
pernah melakukan tindakan medis atau pasiennya kurang/tidak
merawat pasien. Nilai Kompensasi dibagi dalam 3 grade, yaitu:
Compensation Grade I dengan nilai indeks 1 adalah kurang
pasiennya (ICU).
Compensation Grade II dengan nilai indeks 2 adalah jarang
melakukan tindakan medis/merawat pasien. Termasuk dalam
kelompok ini adalah perawat yang bertugas di Ruang Perawatan
VIP, Ruang Perawatan Anak, Ruang Perawatan Penyakit Dalam,
Klinik P.Dalam, Klinik Saraf, Klinik Anak, Klinik Kes. Jiwa, Klinik
Umum dan klinik lain yang sejenis.
Compensation Grade III dengan nilai indeks 3 adalah tidak pernah
melakukan tindakan medis/merawat pasien (administrasi, pos,
pelaksana dapur, pelaksana laundri, sopir, IPSRS, Farmasi).

e. Capacity Index atau indeks kapasitas merupakan nilai untuk

memberikan penghargaan berdasarkan kapasitas pendidikan dan atau
keterampilan, dengan ketentuan sebagai berikut:
SD = 0,25
SLTP = 0,50
SLTA = 0,75
D1/SPK/SPRG = 1,00
D2/D3 = 1,25
D4/S1 = 1,50
Dokter Umum/Dokter Gigi/Apoteker/Ners = 1,75
Dokter Spesialis S2 = 2,00
(Catatan: Tingkat pendidikan atau keterampilan yang tidak sesuai
dengan posisi kerja karyawan tidak diakui. Pelatihan <3 minggu
bersertifikat ditambah nilai 0,1; bila >3 minggu ditambah 0,2.
Sertifikat diakui sesuai dengan masa berlakunya sertifikat tersebut
dan memiliki hubungan dengan pekerjaan pokoknya).

f. Risk Index merupakan nilai untuk memberikan penghargaan

berdasarkan risiko kerja seperti terkena infeksi nosokomial dan risiko
lainnya yang diterima karyawan akibat pekerjaannya. Nilai risiko
terbagi menjadi 3 grade yaitu:

11
 Risiko grade I dengan nilai indeks 1 adalah kemungkinan terjadi
risiko kerja kecil sekali/ringan. Yang tergolong grade ini adalah
karyawan yang bekerja di bagian administrasi dan manajemen.
Risiko grade II dengan nilai indeks 2 adalah kemungkinan terjadi
risiko kerja cukup besar. Yang tergolong grade ini adalah
karyawan yang bekerja di Instalasi Pemeliharaan Sarana
Prasarana, Instalasi Gizi, , Instalasi Farmasi, Divisi Laundri.
Risiko grade III dengan nilai indeks 3 adalah kemungkinan terjadi
risiko kerja sangat besar. Yang tergolong grade ini adalah
karyawan yang bekerja di seluruh Instalasi Pelayanan Medik,
Instalasi Penunjang Medik dan Instalasi Pemulasaraan Jenazah.

g. Emergency Index merupakan nilai untuk memberikan penghargaan

berdasarkan tingkat kedaruratan pelayanan yang harus dilaksanakan.
Nilai kedaruratan terbagi menjadi 3 grade yaitu:
Kedaruratan grade I dengan nilai indeks 1 adalah kemungkinan
terjadi kedaruratan kecil sekali/ringan. Yang tergolong grade ini
adalah karyawan yang bekerja di administrasi dan manajemen,
Instalasi Farmasi, Instalasi Rehabilitasi Medik, Instalasi Gizi,
Instalasi Pemulasaran Jenazah dan Divisi Laundri.
Kedaruratan grade Il dengan nilai indeks 2 adalah kemungkinan
terjadi kedaruratan cukup besar. Yang tergolong grade ini adalah
karyawan yang bekerja di Instalasi Pemeliharaan Sarana
Prasarana; Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Rawat Inap, Instalasi
Radiologi dan Instalasi Laboratorium.
Kedaruratan grade III dengan nilai, indeks 3 adalah kemungkinan
terjadi kedaruratan sangat besar. Yang tergolong grade ini adalah
karyawan yang bekerja di Instalasi Gawat Darurat, Bedah Sentral,
ICU, ICCU, NICU dan PICU.

h. Performance Index merupakan nilai untuk memberikan penghargaan

berdasarkan pencapaian kinerja dari karyawan. Kinerja dikaitkan
dengan:
o Prestasi kerja, berdasarkan sistem akuntabilitas kinerja (sistem
manajemen kinerja/Performance Management System/PMS).
 Penilaian kinerja karyawan di revenue center berdasarkan
indikator pencapaian target yang telah ditetapkan (tidak
mencapai target nilai 0, mencapai target nilai 1, melebihi target
nilai 1 ditambah 0,1 setiap pencapaian lebih 1%.
 Penilaian kinerja karyawan di cost center berdasarkan
indikator pencapaian standar dan atau target yang telah
tercantum ditentukan jika pengeluaran lebih dari standar atau
target nilai 0,2, sama dengan standar atau target nilai 1,
pengeluaran kurang dari standar atau target diberi tambahan
nilai 0,1 untuk
setiap 1%.
o Disiplin kerja, berdasarkan persentase tingkat kehadiran (absensi)
karyawan.
 Hadir 100% nilai 1.

12
  Setiap ketidakhadiran tanpa alasan yang jelas perhari
dikurangi 0,1.
 Setiap keterlambatan atau pulang sebelum waktunya tanpa
izin dikurangi 0,05 perkali.
o Performance index merupakan perkalian antara nilai indeks
kinerja (dua kali basic index) kali nilai prestasi kerja dan kali nilai
tingkat kehadiran.

i. Position Index merupakan nilai untuk memberikan penghargaan

berdasarkan beban jabatan dan tambahan tanggung jawab yang
disandang karyawan yang bersangkutan. Nilai beban jabatan adalah
sebagai berikut :

Tabel 1: Indeks Kelompok Jabatan.

Kepanitiaan
Indeks Posisi Jabatan
Tidak Tetap Tetap
1. Anggota
1 Posisi I Panitia
2. Sekretariat
1. Anggota
Panitia 1. Urusan
1. Ketua Seksi
2 Posisi II 2. Sekretariat 2. Anggota Seksi
2. Koordinator
3. Anggota 3. Pembantu Kasir
Pokja
1. Seksi di Ruangan
2. Penanggung jawab
jaga
3. Wakil Kepala Divisi
1. Sekretaris 1. Ketua Seksi 4. Anggota Komite
3 Posisi III 2. Bendahara 2. Ketua Pokja 5. Pemegang Barang
3. Wakil Ketua 3. Koordinator 6. Kasir
7. Anggota Pemeriksa
Barang
8. Anggota Pokja
Case-Mix

13
 Kepanitiaan
Indeks Posisi Jabatan
Tidak Tetap Tetap
1. Wakil Kepala
Ruangan
2. Kepala Divisi
3. Anggota SMF
4. Ketua Pokja Komite
5. Subkomite
6. Anggota SPI
7. Koordinator Kasir
1. Sekretaris 8. Pemeriksa Barang
4 Posisi IV Ketua Panitia 2. Bendahara 9. Ketua Pokja Case-
3. Wakil Ketua Mix
10. PPTK
11. Pejabat Pengadaan
Barang
12. Anggota TPRS
13. Anggota Tim
Jamkesmas
14. Anggota Tim
Jamkesda
1. Kepala Ruangan
2. Ketua SMF
3. Sekretaris Komite
4. Wakil Ketua
Komite
5. Bendahara Komite
5 Posisi V Ketua Panitia
6. Wakil Ketua SPI
7. Pembantu
Bendahara
8. PPK
9. Ketua Case-Mix
10. Ketua TPRS
1. Ketua Komite
2. Kepala Instalasi
3. Ketua SPI
4. Perawat Supervisor
5. Bendahara
6 Posisi VI
Penerima
6. Bendahara
Pengeluaran
7. Kuasa Pengguna
Anggaran

Catatan:
Personil panitia yang mendapat nilai jabatan adalah panitia yang
terlibat secara aktif baik fisik maupun kontribusi pemikiran.
Staf tidak mendapat nilai kecuali ditunjuk untuk suatu kepanitiaan.

14
(4) Bobot atau Rating masing-masing variabel sebagaimana yang dimaksud
dalam ayat (2) merupakan nilai yang diberikan berdasarkan derajat
keterkaitan dengan kinerja karyawan. Bobot masing-masing variabel
adalah sebagai berikut :
1. Basic Index = Rate 1
2. Indeks Golongan = Rate 1
3. Indeks Lama Kerja di RS = Rate 1
4. Compensation Index = Rate 3
5. Capacity Index = Rate 3
6. Risk Index = Rate 3
7. Emergency Index = Rate 3
8. Performance Index = Rate 4
9. Position Index = Rate 3
(5) Penjumlahan dari perkalian antara nilai masing-masing variabel dengan
bobot merupakan skor individu. Skor individu dihitung oleh atasan
langsung yang bersangkutan dan ditetapkan oleh Kepala Subbagian
Umum, Kepegawaian dan Perlengkapan RSSI.
(6) Penjumlahan dari seluruh skor individu merupakan total skor RSSI.
(7) Besaran jasa pelayanan masing-masing karyawan adalah :

Skor Karyawan
Jasa Pelayanan = ---------------------------- x Total Dana Pos Remunerasi
Total Skor RSSI

Tabel 2 : Format Indeksing

No Obyek Nilai Bobot Skor

1. Basic Index
- Setiap gaji pokok PNS Rp
100.000 bernilai1 index Gaji Pokok 1
- Gaji pokok karyawan Non PNS 100.000
disetarakan dengan gaji pokok
PNS
2. Indeks Golongan :
a. IVa, b, c, d 0,42; 0,44; 0,46; 0,48
b. IIIa, b, c, d 0,32; 0,34; 0,36; 0,38
c. IIa, b, c, d 0,22; 0,24; 0,26; 0,28
0,12; 0,14; 0,16; 0,18 1
d. Ia, b, c, d
e. Non PNS, kenaikan setiap 4 th
TMT kerja di RSSI.

Sesuai Lama
3. Indeks Lama Kerja di RS 1
Kerja di RSSI
4. Compensation Index
a. Grade I 1
b. Grade II 2 3
c. Grade III 3

15
 No Obyek Nilai Bobot Skor
5. Kualifikasi/Capacity Index
a. SD 0,25
b. SLTP 0,50
c. SLTA 0,75
d. D1/SPK/SPRG 1,00 3
d. D2/D3 1,25
e. D4/S1 1,50
f. Dokter Umum/ 1,75
DokterGigi/Apoteker/Ners
g. Dokter Spesialis/S2 2,00

6. Risk Index
a. Grade I 1
b. Grade II 2 3
c. Grade III 3
7. Emergency Index
a. Grade I 1
b. Grade II 2 3
c. Grade III 3

2 x Basic Index
8. Performance Index x prestasi kerja 4
x absensi

9. Position Index
a. Posisi I 1
b. Posisi II 2
c. Posisi III 3 3
d. Posisi IV 4
e. Posisi V 5
f. Posisi VI 6
g. Posisi VII 7

Pasal 13
SANKSI

(1) Setiap karyawan yang tidak masuk kerja tanpa alasan yang jelas, maka
jasa pelayanan tidak langsungnya dipotong 100% sejumlah hari
ketidakhadirannya. Bila ketidakhadirannya lebih dari 10 hari kerja dalam
setiap bulan, maka jasa pelayanan tak langsungnya dinyatakan hangus
dan pemotongan jasa pelayanannya akan diserahkan pada pos
kesejahteraan.
(2) Setiap karyawan yang cuti selama 1 (satu) bulan penuh atau cuti besar,
maka secara otomatis tidak mendapatkan jasa pelayanan tidak langsung.
(3) Setiap karyawan yang cuti tahunan maka jasa pelayanan tidak
langsungnya dipotong 50% dari sejumlah hari cuti yang bersangkutan.
(4) Setiap karyawan yang tidak masuk kerja karena izin dan memberi tahu
kepada atasannya maka jasa pelayanan tidak langsungnya dipotong 75%

16
 dari sejumlah hari ketidakhadirannya, jika lebih dari 4 hari dalam satu
bulan maka jasa pelayanan dianggap hilang.
(5) Izin karena sakit harus menyerahkan Surat Keterangan Dokter yang
disampaikan ke Divisi Kepegawaian.

Jumlah Izin atau Cuti

Jumlah Pengurangan = -------------------------------- x 0,5
Jumlah hari dlm 1 bln

(5) Setiap karyawan yang tidak melaksanakan tugas karena sakit, maka jasa
pelayanan tidak langsungnya tetap diberikan secara penuh.
(6) Setiap karyawan yang melaksanakan tugas dinas luar, maka jasa
pelayanan tidak langsungnya tetap diberikan secara penuh.
(7) Jika karena sesuatu hal seorang karyawan digantikan dinasnya oleh
karyawan yang setara, maka jasa pelayanan langsungnya diberikan pada
karyawan pengganti.

Pasal 14
LAIN-LAIN

(1) Perhitungan skor, baik skor individual maupun total skor RSSI dapat
berubah setiap bulan sesuai dengan dinamika kekaryawanan dan akan
ditetapkan oleh direktur atas usulan Kepala Bagian Tata Usaha RSSI.
(2) Apabila karena sesuatu, hal ada pejabat fungsional yang merangkap
dengan jabatan fungsional lainnya, maka nilai Position Index dimasukkan
keduanya.
(3) Apabila jabatan sebagaimana yang dimaksud dalam ayat (2) lebih dari dua
jabatan, maka dimasukkan maksimal 2 (dua) jabatan dan dipilih yang
nilainya tertinggi.

Pangkalan Bun, 6 Maret 2013

17