BATANG OTAK DAN SEREBELUM

1.1 Batang Otak

Batang otak terletak paling kaudal dan secara filogenetik

merupakan bagian otak tertua. Secara keseluruhan batang otak terbagi

menjadi medulla oblongata, pons, dan otak tengan (mesensefalon).

Medulla merupakan kelanjutan medulla spinalis kea rah rostral, sedangkan

mesensefalon terletak tepat di bawah diensefalon, pons merupakan bagian

tengah batang otak. Sepuluh dari 12 pasang nervus kranialis (N III-XII)

keluar dari batang otak dan terutama berperan untuk persarafan kepala dan

leher.

Batang otak mengandung banyak jaras serabut, termasuk semua

jaras asendens dan desendens yang menghubungkan otak dengan perifer.

Beberapa jaras ini menyilang garis tengah ketika melewati batang otak,

dan beberapa diantaranya membentuk sinaps di sini sebelum melanjutkan

perjalanan disepanjang jarasnya. Batang otak mengandung banyak nuclei

yang berperan penting pada sirkuit regulasi motorik dan stasiun relay yang

penting pada jaras visual dan auditorik.

Karena batang otak mengandung berbagai macam nuclei dan jaras

saraf pada ruang yang sangat padat, bahkan lesi yang kecil dapat

menimbulkan berbagai tipe defisit neurologis secara simultan. Temuan

 batang otak yang relatif sering ditemukan adalah yang disebut paralisis

menyilang atau hemiplegia alternans, yaitu defisit nervus kranialis

ipsilateral dari lesi yang disertai oleh paralisis setengah sisi tubuh

kontralateral.

Gambar 1.1 Batang otak

1.1.1 Medula Oblongata

Medulla oblongata terbentang dari lokasi keluarnya radiks vertebra

servikalis I (CI), setinggi foramen magnum, hingga tempat pertemuannya

dengan pons 2,6-3 cm lebih ke arah rostal. Susunan spasial subtansia alba

dan substansia grisea di medulla oblongata sudah berbeda dengan susunan

medulla spinalis di tingkata medulla terbawah, yaitu setinggi dekusatio

piramidum. Kornu anterior masih dapat terlihat, mereka mengandung

nuclei motorik untuk nervus servikalis I dan untuk radiks nervus asesorius.
 Di kolumna posterior ditemukan dua nuclei, yaitu nuclei kuneatus

dan nuclei grasilis. Kedua nuclei ini merupakan nuclei relay untuk serabut

kolumna posterior medulla spinalis yang berjalan naik. Nuclei kuneatus

mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas atas sedangkan nuclei

grasilis mengandung serabut-serabut untuk ekstremitas bawah.

Gambar 1.2 Medulla Oblongata

1) Tampak dorsal. Tuberkulum grasile terlihat pada kedua sisi garis tengah,

diapit oleh tuberkulum kuneatum. Terdapat nuklei relay, yaitu tempat

serabut kolumna posterior medula spinalis membentuk sinaps dengan

neuron kedua jaras aferen, yang setelah itu berproyeksi melalu lemniskus

medialis ke talamus. Dasar ventrikel keempat atau fosa ramboidea dibatasi

dibagian lateral oleh pendikulus serebralis inferior dan superior dan terbagi

menjadi bagian rostral dan kaudal oleh striae medulares. Atap ventrike
 keempat dibentuk oleh velum medulare superius, pendukulus serebralis,

dan serebelum
2) Tampak ventral dan lateral. Terdapat piramid, yang memberikan namanya

pada traktus piramidalis. Tampak dekusasio piramidium. Nervus

hipoglosus muncul dari batang otak di sulkus ventrorateralis antara

piramid dan oliva. Dibagian dorsa oliva, radiks nervus asesorius, radiks

nervus vagus, dan radiks nervus glosofaringeus muncul dari batang otak.

Lebih ke arah dorsal tampak tuberkulum senereum.

Traktus spinotalamikus lateralis (nyeri, suhu), traktus

spinotalamikus anterior (raba, tekan) dan traktus spinotektalis memiliki

posisi yang pada dasarnya sama di kaudal medulla seperti pada medulla

sepinalis servikalis.
Kompleks nuclear olivaris terletak di bagian rostral medulla. Oliva

inferior yang menyerupai lapisan substansia grisea yang telah dapat dilipat

ke atas membentuk kantong, menerima sebagian besar input aferen dari

nucleus ruber mesensefali, melalui traktus tegmentalis sentralis. Serabut

eferen dari olive inferior menyilang garis tengah dan membentuk traktus

olivoserebelaris yang masuk ke serebelum melalui pedunculus serebelaris

inferior.
Nucleus olivaris asesorius secara filogenetik lebih tua

dibandingkan dengan olive inferior. Struktur ini berhubungan dengan

arkhiserebelum dan berperan dalam mempertahankan keseimbangan. Lesi

olive inferior atau lesi traktus tegmentalis sentralis menyebabkan kedutan

ritmik pada palatum mole, faring dan kadang-kadang diafragma

 (mioritmia, mioklonus, singultus). Iskemia merupakan penyebab yang

umum.
Traktus tektospinalis berasal dari tektum mesemsefali dan segera

menyilang garis tengah, mengelilingi substansia grisea periarkueduktalis

yang disebut dekusasio tegmentalis dorsalis (Meynert). Di sepanjang

perjalanannya menuju medulla, traktus tektospinalis memberikan cabang-

cabang kolateral ke nuclei yang mempersarafi otot-otot ekstraokular, serta

ke nucleus nervus fasialis dan serebelum. Jaras ini berakhir di medulla

spinalis servikalis. Kolikulus superior menerima input visual dari retina

dan input auditorik dari kolikulus inferior.

1.1.2 Pons
Pons memiliki dua komponen, yaitu tegmentum pontis di dorsal,

dan pars ventralis pontis di ventral.

1) Tampak ventral. Tampak mengubungkan kedua hemisfer serebeli satu

dengan yang lainnya. Traktus kortikopontinus membentuk sinaps dengan

kedua neuron di pons sisi ipsilateral, membentuk serabut pontoserebralis,

berjalan melalui pendukulus serbralis medius ke serebelum

2) Tampak lateral. Serabut serabut pontin yang tersusun horizontal dan

bergabung membentuk pendukulus serebelaris medius, nervus trigeminus

keluar dari pons tepat di bagian medial dari asal pendukulus serebelaris

medius.
3) Tampak dorsal. Membentuk bagian superior dasar ventrikel ke empat yang

membuka ke dalam rongga subarakhnoid melalui apertura lateralis.

Banyak berkas serabut melewati pons dari satu sisi ke sisi lain di

pars basilaris pontis. Sehingga memecah traktus kortikospinalis desendens

menjadi banyak fasikulus kecil. Nuclei pars basilaris pontis berfungsi

menerima input dari korteks serebri bagian frontal, parietal dan temporal
 ipsilateral dan menerima input dari serabut kolateral traktus piramidalis.

Semua impuls yang berasal dari kortikal dan berkaitan dengan gerakan

volunteer dihantarkan oleh nuclei pontis ke korteks serebeli, yang

kemudian di proyeksikan kembali ke korteks serebri melalui nucleus

dentatus, pedunkulus serebelaris superior dan thalamus. Sirkuit regulasi ini

memungkinkan koordinasi gerakan volunteer halus dan cepat.

Tegmentum pontis mirip dengan tegmentum medularis. Bagian

tegmentum yang paling ventral mengandung lemniskus medialis, suatu

pita tegak lurus yang terpuntir dengan demikian serabut yang berasal dari

nucleus kuneatus kini terletak lebih ke medial, dan serabut yang berasal

dari nucleus grasilis terletak lebih lateral. Dengan demikian, dari lateral ke

medial, bagian tubuh yang dipresentasikan di lemniskus medialis adalah

ekstremitas bawah, tubuh, ekstremitas atas dan leher.

1.1.3 Mesencephalon
Mesensefalon terletak diantara pons dengan diencephalon.

Mesensefalon memiliki empat bagian, yaitu tektum (atap) yang dibatasi

oleh garis horizontal imajiner melalui akueduktus, yang didalamnya

terdapat kolikulus superior dan inferior. Tegmentum, terletak diantara

tektum dan substansia nigra. Substansia nigra dan pedunkulus serebri

(krura serebri).

Gambar 1.3 Mesensefalon

1) Tampak ventral. Tampak pendukulus serebri. Celah antar pendukulus

menjadi tempat keluarnya nervus okulomentorius. Pendukulus menghilang

ke arah kaudal.
2) Tampak dorsal. Terdapat lamina quadrigemina yang terdiri dari kolikulus

superior dan kolikulus inferior. Nervus throklearis keluar tepat dibawah

kolikulus inferior masing-masing sisi.

3) Tampak lateral. Terdapat korpus genikulatum medial dan korpus

genikulatum lateral
Tektum terdiri dari kolikulus superior dan kolikulus inferior.

Dimana kolikulus superior berfungsi untuk menerima serabut aferen dari

jaras visual serta dari korteks serebri (lobus oksipitalis), medulla spinalis

(traktus spinotektalis), dan kolikulus inferior. Area ini mengirimkan

serabut eferen ke medulla spinalis (traktus tektospinalis) dan ke nuclei

saraf kranialis (traktus tektonuklearis), serta ke nucleus ruber dan formasio

retikularis. Kolikulus superior memiliki nuclei pretektales yang berfungsi

untuk mengatur ukuran pupil sebagai respons terhadap intensitas cahaya

yang masuk.
Kolikulus inferior berfungsi untuk menerima serabut aferen jaras

auditorik dan diproyeksikan ke depan, melalui brachium kolikuli

inferioris, ke korpus genikulatum mediale. Serabut-serabut ini akan

diproyeksikan ke korteks auditorik primer di lobus temporalis (girus

transversus Heschl).
Pada tegmentum ditemukan nucleus ruber yaitu nucleus besar

berwarna merah yang mengandung zat besi. Nucleus ruber terdiri dari dua

bagian, pars magnoselularis dikaudal dan pars parvoselularois di rostral.

 Nucleus ini menerima serabut aferen dari neklues emboliformis, nuclei

dentatus serebeli, korteks serebri (traktus kortikorubralis) dan tektum.

Substansia nigra adalah nucleus motoric yang besar dan terletak

diantara tegmentum dan krus serebri. Warnanya yang gelap akibat dari

pigmen melanin yang terkandung di badan sel saraf. Substansia nigra

merupakan komponen penting pada sistem motorik ekstrapiramidal dan

dengan demikian memiliki hubungan fungsional yang erat dengan ganglia

basalis.
Pedunkulus serebri (krus serebri) adalah berkas serabut yang besar,

satu pada masing-masing sisi terbentuk dari serabut kortikospinalis,

kortikonuklearis, dan kortikopontis. Masing-masing pedunkulus serebri

dibentuk oleh serabut-serabut dan ketiga traktus ini yang berputar kea rah

garis tengah ketika berjalan turun di kapsula interna.

1.1.4 Gangguan Batang Otak
1. Sindroma iskemia batang otak
Perfusi inadekuat untuk regio batang otak tertentu dapat terjadi secara

transien (misalnya pada subclavian steal syndrome) atau permanen

(misalnya pada infark batang otak). Ikfark biasanya akibat oklusi

arterial yang menimbulkan polla defisit klinis yang berbeda tergentung

pada pembuluh darah tertentu yang tersumbat (sindroma vaskukar).

2. Subclavian steal syndrome
Sindroma ini terjadi akibat dari oklusi arteria subklavia sinistra atau

dektra di bagian proksimal tempat arteri vertebralis berasal. Meskipun

terjadi oklusi namun system kardiovaskular tetap menjaga perfusi

adekuat untuk lengan ipsilateral dengan mengalirkan arteri vertebralis

ipsilateral secara retrograde. Diagnosis Subclavian steal syndrome

memerlukan baik manifestasi klinis yang khas ataupun temuan

 angiografi yang sesuai secara klinis berupa aliran retrograde pada rteria

vertebralis. Oklusi arteria subclavia perlu diobati hanya jika

menyebabkan iskemia pada lengan yang nyata dengan gejala lain

seperti vertigo atau penurunan kesadaran.

3. Sindroma vascular batang otak individual
Infark biasanya disebabkan oleh karena adanya emboli. Emboli dapat

berasal dari jantung, plak ateromatosa di arteri vertebralis, atau diseksi

arteri dengan thrombosis sekunder. Infark batang otak pada berbagai

lokasi sering menimbulkan manifestasi klinis berupa hemiplegia

alternans (kelemahan menyilang), yang didefinisikan sebagai

kombinasi defisit saraf kranial pada sisi lesi dengan kelemahan

setengah tubuh sisi kontralateral.

4. Sindroma medularis dorsolateralis (sindroma Wallenberg)

Disebebkan oleh oklusi atau embolisme di teritori arteria serebeli

inferior posterior atau arteri vertebralis. Gambaran klinis berupa onset

yang mendadak disertai dengan vertigo, nistagmus, nausea dan

muntah, disartria dan disfonia, singultus.

5. Sindroma medularis medialis (sindroma Dejerine)
Disebabkan karena oklusi ramus paramedianus arteri vertebralis atau

arteri basilaris, umumnya bilateral. Gejala berupa kelumpuhan flasid

nervus hipoglusus ipsilateral, hemiplegia kontralateral dengan tanda

Babinski, hipestesia kolumna posterior kontralateral (hipestesia

terhadap raba dan tekan), serta nistagmus.

6. Sindroma basis pontis kaudalis (sindroma millard-Gubler / sindroma

Foville)
 Disebabkan karena oklusi ramus sirkumferensialis arteri basilaris,

tumor, abses dll. Gejala berupa kelumpuhan nervus abdusen perifer

dan nervus fasialis ipsilateral, hemiplegia kontralateral, analgesia,

termanastesia dan gangguan sensasi raba, posisi, serta getar

kontralateral.
7. Sindroma nucleus ruber (sindroma Benedikt)
Disebabkan karena oklusi ramus interpedunkularis arteri basilaris dan

arteri serebri posterior. Gejala berupa kelumpuan nervus

okulomotorius ipsilateral dengan midriasis, gangguan sensasi raba,

posisi dan getar kontralateral, serta diskriminasi dua titik, hyperkinesia

kontralateral (tremor, korea, atetosis) akibat keterlibatan nucleus ruber,

rigiditas kontralateral (substansia nigra).

8. Sindroma pedunkulus serebri (sindroma Weber)
Disebabkan karena oklusi ramus interpedunkularis arteri serebri

posterior dan arteri khoroidalis posterior, tumor (glioma). Gejala klinis

berupa kelumpuhan nervus okulomotorius ipsilateral, hemiparesis

spastik kontralateral, rigiditas parkinsonisme kontralateral (substansia

nigra), distaksia kontralateral, defisit saraf kranialis VII, IX, X, XII.

1.2 Nervus Kranialis
Nervus kranial adalah 12 pasang saraf pada manusia yang mencuat

dari otak, berbeda dari saraf spinal yang mencuat dari sumsum tulang

belakang. Saraf kranial merupakan bagian dari sistem saraf sadar. Dari 12

pasang saraf, 3 pasang memiliki jenis sensori (saraf I, II, VIII); 5 pasang

jenis motorik (saraf III, IV, VI, XI, XII) dan 4 pasang jenis gabungan

(saraf V, VII, IX, X).

 Gambar 1.4 Nervus Kranialis
Serabut saraf spinal dapat diklasifikasikan sebagai aferen somatic,

eferen somatic, aferen vegetative, dan eferen vegetative. Nervus kranialis

keluar dari tengkorak melalui lubang-lubang. Berikut tujuh klasifikasi

serabut saraf kranial :

 Serabut aferen somatik (sensasi nyeri, suhu, raba, tekan, dan

propioseptif dari reseptor kulit, sendi, tendon, dan lain-lain)

 Serabut aferen vegetative ( serabut aferen visual), yang membawa

impuls nyeri dari organ-organ internal.

 Serabut aferen somatic khusus membawa impuls dari reseptor khusus

(mata, telinga)
 Serabut aferen visual khusus membawa impuls yang berkaitan dengan

pengecapan dan penghidu

 Serabut aferen somatic umum membawa impuls motorik ke otot-otot

rangka (N.III, N.IV, N.VI, N.XII). serabut eferen visceral

mempersarafi otot polos, otot-otot jantung, dan kelenjar.

 Serabut eferen brakhialis khusus mempersarafi otot-otot yang berasal

dari lengkung brakhialis mesodermal, misalnya bagian motorik nervus

fasialis, nervus glossofaringeus, dan nervus vagus.

1.2.1 Nervus Olfaktorius (N.I)
Jaras olfaktorius terdiri dari epitelium olfaktorius hidung, fila

olfaktoria, bulbus olfaktorius dan traktus olfaktorius, serta area kortikal

(paleokorteks) yang terbentang dari unkus lobules temporalis melewati

substansia perforata anterior ke permukaan medial lobus frontalis di

 bawah genu korpus kalosum. Epitelium olfaktorium terletak di rongga

hidung dan menutupi bagian superior konka nasalis dan septum nasale.
Fila olfaktoria terdiri dari sel-sel olfaktorius yang bersatu

membentuk berkas yang mengandung ratusan serabut tidak bermielin yang

diselubungi oleh lapisan sel schwan. Serabut-serabut ini berjalan melewati

lubang-lubang kecil di lamina kribrosa formis dan masuk ke bulbus

olfaktorius. Bulbus olfaktorius adalah bagian yang menonjol dari otak

(telensefalon). Merupakan tempat dari sinaps atau dendrite sel mitral yang

rumit, sel tufted dan sel granular. Jadi, sel olfaktorius bipolar adalah

neuron pertama dalam system penciuman, sel mitral dan sel tufted dari

bulbus olfaktorius mewakili neuron kedua. Akson dari neuron-neuron ini

membangun traktus olfaktorius, yang pada tiap sisi terletak lateral dari

girus rekti di atas sulkus olfaktorius.

Gangguan penghidu dapat diklasifikasikan baik secara kualitatif

atau kuantitatif. Gangguan penghidu kuantitatif berupa hiposmia

(berkurangnya bau) dan anosmia ( hilang atau tidak ada bau). Gangguan

tersebut selalu disebabkan oleh kerusakan nervus olfaktorius di perifer,

yaitu pada fila olfaktoria (misalnya akibat rhinitis, trauma, dengan

kerusakan fila di lamina kribriformis, atau efek samping obat), atau

kerusakan sentral neuron kedua di bulbus olfaktorius atau traktus

olfaktorius. Gangguan penghidu kualiatatif disebut juga parosmia, dapat

meliputi kakosmia yang tidak menyenangkan (misalnya bau fekal) atau

hiperosmia. Gangguan ini biasanya disebabkan oleh disfungsi sentral,

seperti pada epilepsy lobus temporal.

1.2.2 Nervus Opticus (N.II)
 Retina merupakan reseptor permukaan untuk informasi visual.

Sebagaimana halnya nervus optikus, retina merupakan bagian dari otak

meskipun secara fisik terletak di perifer dari sistem saraf pusat (SSP).

Komponen yang paling utama dari retina adalah sel-sel reseptor sensoris

atau fotoreseptor dan beberapa jenis neuron dari jaras penglihatan. Lapisan

terdalam (neuron pertama) retina mengandung fotoreseptor (sel batang dan

sel kerucut) dan dua lapisan yang lebih superfisial mengandung neuron

bipolar (lapisan neuron kedua) serta sel-sel ganglion (lapisan neuron

ketiga).
Nervus optikus memasuki ruang intrakranial melalui foramen

optikum. Di depan tuber sinerium (tangkai hipofisis) nervus optikus kiri

dan kanan bergabung menjadi satu berkas membentuk kiasma optikum. Di

depan tuber sinerium nervus optikus kanan dan kiri bergabung menjadi

satu berkas membentuk kiasma optikum, dimana serabut bagian nasal dari

masing-masing mata akan bersilangan dan kemudian menyatu dengan

serabut temporal mata yang lain membentuk traktus optikus dan

melanjutkan perjalanan untuk ke korpus genikulatum lateral dan kolikulus

superior. Kiasma optikum terletak di tengah anterior dari sirkulus Willisi.

Serabut saraf yang bersinaps di korpus genikulatum lateral merupakan

jaras visual sedangkan serabut saraf yang berakhir di kolikulus superior

menghantarkan impuls visual yang membangkitkan refleks opsomatik

seperti refleks pupil.

Setelah sampai di korpus genikulatum lateral, serabut saraf yang

membawa impuls penglihatan akan berlanjut melalui radiatio optika (optic

 radiation) atau traktus genikulokalkarina ke korteks penglihatan primer di

girus kalkarina. Korteks penglihatan primer tersebut mendapat

vaskularisasi dari a. kalkarina yang merupakan cabang dari a. serebri

posterior. Serabut yang berasal dari bagian medial korpus genikulatum

lateral membawa impuls lapang pandang bawah sedangkan serabut yang

berasal dari lateral membawa impuls dari lapang pandang atas.

Lesi nervus optikus, nervus optikus dapat mengalami kerusakan di

papilla (lesi papilla / papillaedema) yang di sebabkan oleh hipertensi

intracranial dan dapat terlihat secara optalmoskop. Lesi di segmen anterior

nervus optikus sering disebabkan oleh vaskulitis. Lesi retrobulbar biasanya

terjadi pada sclerosis multiple. Lesi pada salah satu lokasi tersebut dapat

mengakibatka gangguan penglihatan jangka panjang atau kebutaan.

Lesi pada khiasma opticum dapat menyebabkan hemianopsia

bitemporal (blinker phenomenon), yaitu buta parsial untuk objek yang

berada separuh di bagian temporal lapang pandang masing-masing mata.

Namun lesi di khiasma opticum juga dapat menyebabkan hemianopsia

binasal.
Lesi traktus opticus menyebabkan hemianopsia homonym, yaitu

separuh lapang pandang sisi yang sama terkena pada masing-masing mata.

Lesi traktus optikus biasanya disebabkan oleh tumor atau meningitis

basilaris.
1.2.3 Nervus Occulomotorius (N.III)
N.III mempersarafi lima otot ekstrakuler yaitu M. Levator

palpebrae superior; M rectus superior, M rectus inferior, M recttus

medialis dan M. obliqus interior. Juga mensuplai aliran presinaptik

parasimpatetik je ganglion ciliary yang mengontrol fungsi Nukleus

 akulomotor pada golongan primate telah diketahui dengan baik oleh

Warwick. Mungkin hal ini juga dapat diterapkan pada manusia dan secara

klinis kelihatannya memang sama. M.levator secara bilateral dipersarafi

oleh nukleus kaudal sentralis. M rektus medialis, M rektus inferior dan

obliqus inferior dipersarafi secara ipsilateral. M rektus superior dipersarafi

secara kontralateral dengan dekusasio serabut–serabut yang terjadi pada

ujung kaudal adri kompleks ini.

Kelumpuhan nervus okulomotorius total dapat menyebabkan

kumpulan temuan sebagai berikut :

 Ptosis, disebabkan oleh paralisis m.levator palpebrae dan kontraksi

m.orbikularis okuli yang tidak tereposisi.

 Posisi mata terfiksasi, melihat ke bawah dan keluar, disebabkan oleh

kontraksi m.rektus lateralis dan m. obliquus superior.

 Dilatasi pupil, akibat hilangnya kontraksi m.sfingter pupilae. Refleks

cahaya pupil dan refleks akomodasi menghilang.

1.2.4 Nervus Trochlearis (N.IV)
Saraf troklearis (CN IV)adalah inti dari saraf kranial keempat ini

terletak di bagian ventral dari gray matter periaqueductal dan berada

langsung di bawah kompleks inti oculomotor di tingkat colliculi rendah.

Serat radikuler yang berada di sekitar gray matter pusat dan menyeberang

ke sisi yang berlawanan dalam velum medulla superior. Saraf troklearis

kemudian keluar menuju permukaan dorsal batang otak (dimana hal ini

hanya dilakukan oleh saraf kranial saja), dan muncul dari tectum otak

tengah menuju quadrigeminal.

Saraf Troklearis mensarafi otot obliks superior dan menghasilkan

gerakan mata depresi, rotasi internal (cycloinversion),dan sedikit

abduksi.Nukleus dari saraf okulomotor dan troklearis berada di atas

 tegmentum otak tengah, Sedangkan nukleus dari saraf abdusen berada

dibagian tegmentum pons yang menutupi lantai dari ventrikel.

Kelumpuhan nervus trokhlearis menyebabkan paresis m.obliquus

superior. Mata yang terkena berdeviasi ke atas dan sedikit ke dalam, di

medial, menuju ke sisi mata yang normal. Deviasi paling jelas dan

diplopia paling ekstrem, ketika pasien melirik ke bawah dan ke dalam.

Penyebab tersering kelumpuhan nervus trokhlearis adalah trauma, lesi

vascular dan tumor.

1.2.5 Nervus Trigeminus (N.V)
Nervus trigeminus adalah saraf otak motorik dan sensorik. Serabut

motoriknya mempersarafi muskulus maseter, temporalis, pterigoideus

internus et eksternus, tensor timpani, omohioideus dan bagian anterior

muskulus digastrikus. Inti motoriknya terletak di pons. Serabut-serabut

motoriknya bergabung dengan serabut-serabut sensorik nervus trigeminus

yang berasal dari ganglion Gasseri. Serabut-serabut sensoriknya

menghantarkan impuls nyeri, suhu, raba dan perasaan proprioseptif.

Kawasannya ialah wajah dan mukosa lidah dan rongga mulut serta lidah,

dan rongga hidung. Impuls proprioseptif, terutama berasal dari otot-otot

yang dipersarafi oleh cabang mandibular sampai ke ganglion Gasseri.

Cabang pertama N.V. ialah cabang oftalmikus, menghantarkan

impuls protopatik dari bola mata serta ruang orbita, kulit dahi sampai

vertex. Impuls sekretomotorik dihantarkan ke glandula lakrimalis.

Serabut-serabut dari dahi menyusun nervus frontalis. Ia masuk melalui

ruang orbita melalui foramen supraorbitale. Serabut-serabut dari bola mata

dan rongga hidung bergabung menjadi seberkas saraf yang dikenal sebagai
 nervus nasosiliaris. Berkas saraf yang menuju ke glandula lakrimalis

dikenal sebagai nervus lakrimalis.

Cabang kedua ialah cabang maksilaris yang hanya tersusun oleh

serabut-serabut somatosensorik yang menghantarkan impuls protopatik

dari pipi, kelopak mata bagian bawah, bibir atas, hidung dan sebagian

rongga hidung, geligi rahang atas, ruang nasofarings, sinus maksilaris,

palatum molle dan atap rongga mulut.

Cabang mandibularis (cabang III N.V. tersusun oleh serabut

somatomotorik dan sensorik serta sekretomotorik (parasimpatetik).

Serabut-serabut somatomotorik muncul dari daerah lateral pons

menggabungkan diri dengan berkas serabut sensorik yang dinamakan

cabang mandibular ganglion gasseri. Secara eferen, cabang mandibular

keluar dari ruang intracranial melalui foramen ovale dan tiba di fossa

infratemporalis.
Lesi serabut motorik trigeminal, lesi nuclear atau perifer jaras

motoric trigeminalis menimbulkan kelemahan flasid pada otot-otot

pengunyah. Kelemahan ini dapat terdeteksi dengan palpasi m.masseter dan

m.temporalis ketika mengatupkan rahangnya.

Neuralgia trigeminal, ditandai dengan nyeri hebat dan tajam

(ditusuk-tusuk) yang paroksismal pada distribusi satu atau lebih cabang

nevus trigeminus. Nyeri dapat ditimbulkan dengan menyentuh wajah pada

salah satu atau beberapa area sensitive. Penyebab nyeri pada distribusi

nervus trigeminus adalah lesi pada gigi, sinusitis, fraktur tulang dan tumor

di cerebellopontine angel, hidung atau mulut.

1.2.6 Nervus Abducens (N.VI)
 Nervus abducens merupakan salah satu nervus cranialis yang

sering mengalami gangguan oleh karena perjalanannya yang panjang di

dalam cavum cranial. Syaraf ini hanya mengandung satu komponen

motorik yaitu General Somatik Efferent yang menginervasi m. rectus

lateralis bola mata. Dalam perjalanannya syaraf ini juga membawa

komponen sensorik yaitu General Somatik Afferent yang merupakan

bagian dari Nervus Opthalmicus.

Kelumpuhan nervus abducens, mata yang terkena berdeviasi ke

dalam pada tatapan primer (melihat lurus ke depan) dan tidak dapat

diabduksi, karena paresis m.rektus lateralis. Mata yang juling ke dalam

disebut juga strabismus konvergen. Ketika melihat kea rah hidung, mata

yang paresis berotasi ke atas dan ke dalam karena dominasi kerja

m.obliquus inferior.
1.2.7 Nervus Facialis (N.VII)
Nervus facialis sebenarnya terdiri dari serabut motorik, tetapi

dalam perjalananya ke tepi nervuls intermedius menggabungkan padanya.

Nervus intermedius tersusun oleh serabut sekretomotorik untuk glandula

salivatorius dan serabut yang menghantarkan impuls pengecap dari 2/3

bagian deran lidah. Nervus facialis merupakan saraf cranial yang

mempersarafi otot ekspressi wajah dan menerima sensorik dari lidah,

dalam perjalanannya bekerja sama dengan nervus karnialis yang lain,

karena itu dimasukkan ke dalam mix cranial nerve.

Saraf Inter Medius terletak pada bagian diantara N VII dan N VIII.
Serabut motorik saraf Facialis bersama-sama dengan saraf intermedius dan

saraf vestibulokoklearis memasuki meatus akustikus internus untuk

meneruskan perjalanannya didalam os petrosus (kanalis facialis). Nernus

 Facialis keluar dari os petrosus kembali dan tiba dikavum timpani.

Kemudian turun dan sedikit membelok kebelakang dan keluar dari tulang

tengkorak melalui foramen stilomatoideus.

Kelumpuhan nervus fasialis idiopatik (Bell’d palsy), merupakan

gangguan nervus kranialis yang tersering dan penyebabnya masih belum

diketahui. Gangguan ini ditandai dengan paresis flasid pada semua otot

ekspresi wajah (termasuk otot-otot dahi). Reinervasi parsial atau yang

salah arah pada otot-otot yang terkena setelah episode kelumpuhan nervus

fasialis idiopatik kadang-kadang menimbulkan kontraktur wajah atau

gerakan abnormal tambahan (sinkinesia) pada otot-otot ekspresi wajah.

1.2.8 Nervus Vestibulocochlearis (N.VIII)
Nervus Vestibulocochlearis memasuki batang otak tepat dibelakang

nervus facialis (VII) pada suatu daerah berbentuk segitiga yang dibatasi

oleh pons, flocculus dan medulla oblongata, keduanya kemudian terpisah

dan mempunyai hubungan ke pusat yang berbeda. Nervus Vestibularis dan

Cochlearis biasanya bersatu yang kemudian memasuki meatus acustikus

internus, disebelah bawah akar motorik nervus VII.

Nervus Cochlearis intinya dari dua bagian, yaitu ventral dan dorsal,

letaknya disebelah lateral pedunkulus serebelli inferior. Tonjolan inti

cochlearis pada dinding ventrikel IV disebut acoustic tubercle. Serabut

dari N.Cochlearis akan berjalan ke cochlea dan membentuk ganglion

spirale cochlea, serabutnya berakhir pada sel-sel rambut organon corti di

ductus cochlearis.
Serabut dari nucleus vestibularis dan cochlearis berjalan ke

ventrolateral dan keluar dari batang otak pada daerah pontomedularry

junction bersama N. VII yang terletak disebelah medialnya, kemudian

berjalan masuk ke os petrosus melalui meatus acustikus internus, jarak

dari pontomedullari ke meatus acustikus internus 10 mm (6-15 mm).

Di dalam meatus akustikus infernos nervus vestibularis berjalan di

sebelah dorsal, sedangkan nervus cochlearis berjalan di sebelah

ventralnya. Di atasnya berjalan nervus intermedius (N VII) dan serabut

motorik nervus VII. Perjalanan selanjutnya agak berputar sedikit, sehingga

nervus cochlearis berada di sebelah bawah, diatasnya nervus vestibularis,

sedangkan nervus facialis di sisi depannya dan nervus intermedius

diantaranya.
Nukleus antrior dan posterior koklearis terletak pada permukaan

pedunculus serebralisinferior. Nuclei ini menerima serabut saraf aferen

dari koklea melalui n. cochlearis. Nuclei cochlearis mengirim akson-akson

(serabut neuron orde kedua) yang berjalan medial pons untuk berakhir

dalam korpus trapezoideus dan nucleus olivarius. Disini mereka direlay

nucleus posterior korpus trapozoideum dan nucleus salivatorius superior.

Gangguan pendengaran dibagi menjadi dua, yaitu yuli konduktif

dan tuli sensorineural. Tuli konduktif mengenai kanalis auditorius

eksternus atau telinga tengah. Getaran udara hanya sedikit yang

dihantarkan ke telinga dalam. Penyebab kerusakan tuli konduktif meliputi

kerusakan membrane timpani, serotimpanum, mukotimpanum, atau

hemotimpanum, trauma atau inflamasi, tumor dll. Tuli sensorineural

disebabkan oleh lesi yang mengenai organ korti, nervus kokhlearis atau

jaras auditorik sentral.

Nervus Vertibularis intinya terdiri dari 4 bagian yaitu medial,

superior, inferior dan lateral. Nukleus ini terletak di bagian dorsal antara
 pons dan medulla sehingga menjadi bagian depan/dinding dari ventrikel

IV. Pengetahuan mengenai nukleus vestibularis inferior masih sangat

sedikit. Nukleus vestibularis lateral dan medial berperan dalam refleks

labiryntine statis, sedangkan nukleus vestibularis medial dan superior

berperan dalam refleks dinamis dan vestibuloocular.

Pada daerah fundus dari meatus acustikus internus, bagian

vestibuler dari N.vestibulocochlearis, meluas untuk membentuk ganglion

vestibuler yang kemudian terbagi menjadi divisi dan superior clan inferior.

Kedua divisi ini kemudian berhubungan dengan canalis semisirkularis.

1.2.9 Nervus Glossopharingeus (IX)
Nervus glossopharingeus terdiri atas serabut motorik dan sensorik,

dan terdistribusi menuju lidah dan faring. Nervus ini merupakan nervus

sensasi umum membran mukosa faring, faucium dan tonsila palatina, dan

nervus pengecap sepertiga posterior ligah. Nervus ini terikat dalam tiga

hingga empat filamen pada bagian superior medulla oblongata, pada

sulcus di antara oliva dan pedunculus inferior.

Serabut sensorik berawal dari sel-sel ganglion superior dan

ganglion petrosa, yang terletak pada batang saraf dan akan dijelaskan

kemudian. Ketika diruntut hingga medulla, beberapa serabut sensorik,

kemungkinan aferen simpatik. Beberapa serabutnya, kemungkinan serabut

pengecap, membentuk kumparan yang disebut fasciculus solitarius, yang

berjalan menuruni medulla oblongata. Serabut sensorik somatik,

berjumlah beberapa, dikatakan berhubungan dengan tractus spinalis nervus

trigeminus.
Serabut motorik somatik berasal dari sel-sel nucleus ambiguus,

yang terletak dari permukaan fossa rhomboid pars lateral medulla spinalis
 dan berlanjut ke bawah sepanjang substansi grisea anterior medulla

spinalis. Dari nucleus ini, serabut awalnya berjalan ke posterior, dan

kemudian membelok ke anterior dan lateral bergabung dengan serabut

sensorik. Nucleus ambiguous mempercabangkan menjadi rami motorik

nervus glossopharingeus dan vagus, dan radiks cranialis nervus accesorius.

Lesi nervus glossofaringeus jarang terjadi, biasanya disebabkan

oleh fraktir basis kranii, thrombosis sinus sigmoideus, tumor pars kaudal

fosa posterior dll. Lesi nervus glossofaringeus ditandai oleh gangguan atau

hilangnya pengecapan (ageusia) pada 1/3 posterior lidah, berkurang atau

hilangnya refleks muntah dan reflek palatal, anastesia dan analgesia pada

bagian atas faringdan area tonsil serta dasar lidah, gangguan ringan saat

menelan (disfagia), gangguan salivasi dari glandula parotidea.

1.2.10 Nervus Vagus (N.X)
Nervus vagus mengandung serabut somatosensorik: viserosensorik,

somatomotorik dan viseromotorik. Nukleus ambiguus merupakan inti

motorik nervus vagus dan glosofaringeus. Serabut-serabut nukleus dorsalis

vagi menyusun lintasan preganglioner parasimpatikus yang

menghantarkan impuls untuk menggalakkan kelenjar dan otot polos visera

serta pembuluh darah intratorakalis dan intraabdominalis. Serabut aferen

yang menyusun nervus vagus berinti di ganglion jugulare dan nodosum.

Kedua-duanya tertetak di foramen jugulare.

Ganglion jugulare menerima impuls protopatik dari kulit liang

telinga. Ganglion nodosum menerima impuls aferen dari farings larings,

osofagus dan organdalam-organdalam di dalam toraks dan abdomen.

Juluran sentral kedua ganglion tersebut menuju ke nukleus ramus

 desendens nervus trigeminus dan dari situ impuls dihantarkan oleh jaras

trigeminotalamikus ke VPM dan VPL.

Proyeksi kortikalnya ialah kepada daerah operculum. Serabut-

serabut yang menghantarkan impuls pengecapan dari epiglotis ikut

menyusun nervus vagus. Serabut-serabut tersebut menyampaikan impuls

pengecapan kepada nukleus traktus solitarius.

Sindrom lesi nervus vagus unilateral ditandai oleh palatum mole

pada sisi lesi jatuh, refleks muntah menghilang, dan berbicara dari hidung

karena rongga hidung tidak dapat menutup lagi dari rongga mulut. Paresis

m.kontriktor faring menyebabkan mukosa palatal terdorong ke sisi normal

ketika pasien berfonasi, suara menjadi serak karena paresis plica vokalis,

disfagia, takikardia, serta aritmia jantung.

1.2.11 Nervus Accesorius (N.XI)
Saraf asesorius mempunyai radiks spinalis dan kranialis. Radiks

kranial adalah akson dari neuron dalam nukleus ambigus yang terletak

dekat neuron dari saraf vagus. Saraf aksesoris adalah saraf motorik yang

mempersarafi otot sternokleidomastoideus dan bagian atas otot trapezius,

otot sternokleidomastoideus berfungsi memutar kepala ke samping dan

otot trapezius memutar skapula bila lengan diangkat ke atas. Radiks

spinalis merupakan motorik murni. Ketika nervus asesorius berjalan

melewati foramen jugulare, pars spinalis bercabang lagi membentuk

cabang eksternal sedangkan pars kranialis bergabung dengan nervus

vagus.
Cedera pada nervus asesorius di distal muskulus sternokleido-

mastoideus hanya menyebabkan kelemahan m.trapezius saja,.

1.2.12 Nervus Hypoglosus (XII)
Nervus hipoglosus berinti di nukleus hipoglosus yang terletak di

samping bagian dorsal fasikulus longitudinalis medialis pada tingkat

kaudal medulla oblongata. Radiksnya melintasi substansia retikularis di

samping fasikulus longitudinalis medialis, lemniskus medialis dan bagian

medial piramis. Ia muncul pada permukaan ventral dan melalui kanalis

hipoglosus ia keluar dari tengkorak. Di leher ia turun ke bawah melalui

tulang hioid. Dari situ ia membelok ke medial dan menuju ke lidah. Dalam

perjalanan ke situ ia melewati arteria karotis interna dan eksterna, dan

terletak dibawah otot digastrikus dan stilohiodeus.

Otot-otot lidah yang menggerakkan lidah terdiri dari muskulus

stiloglosus, hipoglosus, genioglosus, longitudinalis inferior dan

longitudinalis superior. Mereka semua dipersarafi nervus hipoglosus.

Kontraksi otot stiloglosus mengerakkan lidah keatas dan ke belakang. Jika

otot genioglosus berkontraksi, lidah keluar dan menuju ke bawah. Kedua

otot longitudinal memendekkan dan mengangkat lidah bagian garis

tengah. Dan otot hipoglosus menarik lidah ke belakang dan ke bawah.

Pada kelumpuhan unilateral, lidah sedikit terdeviasi ke arah sisi

yang paresis ketika di julurkan. Kelumpuhan suranuklear bilateral

menyebabkan disartria dan disfagia berat. Lesi nuklear yang mengenai

nervus hipoglosus biasanya bermanifestasi sebagai paralisis flasid bilateral

pada lidah dengan atrofi dan fasikulasi. Lesi perifer memiliki akibat yang

sama dengan lesi nuklear, tetapi paralisis biasanya hanya unilateral.

1.3 Serebelum
1.3.1 Anatomi Permukaan

Cerebellum terletak di dalam fossa cranii posterior dan berada pada

posteriorpons dan medulla oblongata. Cerebellum terdiri dari dua hemisfer

yang dihubungkan oleh vermis. Cerebellum berhubungan dengan

mesencephalon melalui pedunculus cerebellaris superior, dengan pons

melalui pedunculus cerebellaris media, dandengan medulla oblongata

melalui pedunculus cerebellaris inferior. Pedunculus membentuk berkas

serabut saraf yang besar yang menghubungkan antara cerebellum dengan

susunan saraf lainnya. Hemisfer cerebellum terdiri dari substansia grissea

dan substansia alba.Cortex cerebella tersusun dalam lipatan ataufolia yang

dipisahkan oleh fissure transversal.

Gambar 1.5 Serebelum tampak dari atas

 Gambar 1.6 Serebelum tampak dari bawah

1.3.2 Struktur Internal

Meskipun serebelum hanya sekitar 10% dari berat otak keseluruhan,

tetapi serebelum mengandung lebih dari 50% seleruh neuron otak. Neuron

serebelum terletak disubstansia grisea korteks serebeli yang sangat berlipat-

lipat.

1. Korteks Serebeli
Korteks serebeli terdiri dari 3 lapisan. Dimulai dari lapisan terluar ke

dalam, lapisan tersebut adalah :

 Lapisan molekular : lapisan ini terdiri dari prosesus selular, yang

merupakan mayoritas akson sel granular-serabut pararel yang

berfungsi sebagai interneuron inhibitor.

  Lapisan sel purkinje : lapisan tipis yang hanya mengandung badan

sel purkinje yang besar, akson sel purkinje merupakan satu satunya

serabut eferen yang meningalkan korteks serebeli.

 Lapisan sel granular : lapisan ini hampir seluruhnya terdiri dari sel

granular kecil yang tersusun padat. Akson sel ini terutama

ditemukan di lapisan molekuler. Sel granular serebeli bersifat

glutametergik dan merupakan satu satunya neuron korteks serebeli

yang memberikan pengaruh eksitatorik pada sel targetnya.

2.Input aferen ke korteks serebeli
3.Nuklei serebeli
Pada potongan horizontal serebelum terdapat empat nuklei

profundi di dalam tiap hemisfer serebeli, nukleus fastigii ditemukan

paling medial, nuklei ini menerima sebagian besar serabut aferenya dari

sel purkinje lobus flokulonodularis, nukleus globulus dan nukleus

emboli formis terdapat di lateral nukleus fastigialis, kedua nukleus ini

merupakan nukleus yang lebih kecil, kedua nukleus ini menerima input

aferen dari korteks zona paravermin dan vermis. Nukleus dentatus

merupakan nuklei terbesar, menempati posisi lateral substansia alba.

4.Proyek aferen dan eferen korteks dan nuklei serebeli

1.3.3 Hubungan Serebelum dengan bagian lain sistem saraf

Semua modalitas sensorik yang penting untuk orientasi dalam

ruangan ( sensasi vestibular, raba, propiopersepsi, pendengaran dan

pengelihatan ) menghantarkan informasi ke serebelum. Serebelum menerima

input dari berbagai area sensorik sistem saraf yang sangat bervariasi melalui
tiga pendukulus serebeli dan mengirimkan outputnya melalu nuklei serebeli

profundi ke seluruh area motorik.

Terdiri jaras aferen sebagai berikut :

1.Pedunkulus sereberalis inferior

 Serabut dari nervus vestibulokoklearis dan nuklei vestibulares ke

lobus flokulonodularis dan nukleus fastigii

 Akson dari olivia kontralateral di traktus olivoserebelaris yang

berlanjut sebagai climbing fibers ke dendrit sel purkinje di seluruh

area korteks serebeli

 Traktus spinoserebelaris posterior yang serabutnya muncul di neuron

nukleus dorsalis
 Jaras yang berasa dari neuron medula spinalis servikalis di atas level

nukleus. Jaras ini berjalan bersama traktus spinoserebelaris posterios

 Serabut dari formasio retikularis.

2.Pendukulus sereberalis inferior memiliki jaras dari jaras eferen :

Traktus fastiogiobulbaris ke nukleus vestibularis, mempengaruhi fungsi

motorik medula spinalis

3.Pedunkulus serebelaris medius
Traktus pontoserebelaris menyilang di pons dan kemudian berjalan di

dalam berkas yang tebal , melalui pendukulus serebelaris medius, ke

hemisfer serebeli, serabut ini berasal dari bagian basal nuklei pontis

dan dengan demikian merupakan kelanjutan, setelah membentuk

kontak sinaptik yang berasal dari semua lobus serebri, tapi yang

paling banyak berasal dari lobus frontalis.

 Serabut aferen lain dari nuklei raphe menoaminerik berjalan melalui

pendukulus sereberalis medius ke serebelum

4.Pendukulus sereberalis superior
Jaras eferen pendukuls serebelaris superior mengandung sebagian besar

serabut eferen serebelum. Serabut ini berasal dari nuklei serebelaris

profundi dan terutama berproyeksi ke struktur-struktur berikut :

1. Talamus kontralateral
2.Nukleus ruber kontralateral
3. Formasio retikularis

1.3.4 Fungsi serebelum dan sindrom-sindrom serebelum

Tiga hal penting yan harus diingat untuk memahami fungsi serebelum :

 Serebelum menerima sangat banyak input sensorik umum dan khusus,

tetapi tidak berperan serta sedikitpun dalam persepsi ataupun diskrimnasi

sadar
 Meskipun serebelum memengaruhi fungsu motorik, lesi serebelum tidak

menimbulkan paralisis
 Serebelum tidak penting pada sebagian besar proses kognitif tetapi

memiliki peran utama pada pembelajaran dan memori motorik

Intinya, serebelum merupakan suatu pusat kordinasi yang mempertahankan

keseimbangan dan mengontrol tonus otot melalui sirkut regulasi dan

mekanisme umpan balik yang kompleks, dan memastikan eksekusi semua

proses motorik terarah yang tepat dan terkordinasi dengan baik secara

sementara. Kordinasi serebelar terjadi secara tidak disadari.

 1) Vestibuloserebelum

Fungsi menerima impuls dari apartus vestibularis yang membawa

informasi mengenai posisi dan gerak kepala. Output eferenya

mempengaruhi fungsi motorik mata dan tubuh sedemikian rupa

sehinga ekuilibrium dapat dipertahankan pada semua posisi dan pada

semua gerakan.

2) Spinoserebelum
Fungsi mengontrol tonus otot dan mengkordinasi kerja kelompok-

kelompok otot antagonistik yang berpartisipasi pada postur dan gaya

berjalan. Output eferenya memngaruhi aktivitas otot-otot anti gravitasi

dan mengontrol kekuatan gaya yang diinduksi oleh gerakan (misalnya,

inersia dan gaya sentrifugal).

3) Serebroserebelum
Hubungan serebroserebelum yang kompleks memungkinkan struktur

untuk meregulasi semua gerakan terarah secara halus dan tepat.

Melalui jaras spinoserebralis aferen yang menghantarkan dengan

cepat, serebroserebralis secara terus menerus menerima informasi

terbaru mengenai aktivitas motorik di perifer.

1.3.5 Ganguan serebelum

1) Iskemia dan perdarahan serebelum

Darah arteri mencapai serebelum melalui tiga arteri serebralis : arteri

serebralis superior, arteri serebralis inferior anterior, arteri serebeli

inferior posterior.
2) Tumor Serebelum
Tumor serebelum jarang hanya terbatas pada satu subdivisi

serebelum.
 Tumor serebelum jinak : seperti astritoma pilositik dapat

menimbulkan masalah dalam hal sering tumbuh hingga

cukup besar sebelum menimbulkan gejala, karna plastitasis

serebelum. Papil edema merupakan suatu tanda tidak

langsung adanya masa intrakranial, dan dapat tidak terlihat

dalam jangka waktu yang lama, terutama pada dewasa. Tanda

ini terlihat sekitar 75% pada anak yang terkena.

 Meduloblastoma : adalah tumor ganas yang terutama

mengenai anak dan dewasa muda dan terjadi pada sepertiga

tumor otak pada seluruh usia ini.

 Astrositoma dan hemangioblastoma