Anda di halaman 1dari 2

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

NORFA HUSADA
Jln. Mayor Ali Rasyid No. 17 ABCD Telp : (0762) 21600 – Fax : (0762) 21672
BANGKINANG

Bangkinang , 21 Oktober 2019


Nomor : NH-D/SEK/SV/ X/2019/___ Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Sdr. Ketua Komite Medik
Perihal : Pasien dengan severity level 3 RSIA Norfa Husada
di program BPJS Di
Bangkinang

Dengan hormat,
Berdasarkan hasil verifikasi oleh tim Verifikator Independent terhadap klaim BPJS RSIA
NORFA HUSADA Bangkinang, ditemukan bahwa ada pasien dengan severity level 3 di program
BPJS. Dengan diagnosa untuk di ruangan ANAK, pasien tersebut adalah:
Nama :
An. WAHYU PUTRA PERDANA (1909-0098 )
Diagnosa utama :
Volume depletion ( E86 )

Diagnosa sekunder :
Bacterial infection, unspecified ( A49.9 )
Hypovolaemic shock ( R57.1 )
Nausea and vomiting ( R11 )

Agar tidak terjadi kesalahan dalam penagihan dan tidak menjadi temuan oleh aparat
pemeriksaan dikemudian hari, maka kami mohon agar saudara dapat memberikan analisa medis
terhadap permasalahan ini.
Demikianlah kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

DIREKTUR RSIA NORFA HUSADA

dr. HARUN
NIK.NH-M.19900421.1.1

Tembusan disampaikan kepada Yth :


1. Sdr Tim Verifikator independen di Bangkinang
2. Arsip
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK

NORFA HUSADA
Jln. Mayor Ali Rasyid No. 17 ABCD Telp : (0762) 21600 – Fax : (0762) 21672
BANGKINANG

Bangkinang ,21 Oktober 2019


Nomor : NH-KM/VP/X /2019/__ Kepada Yth :
Lampiran : 1 ( Satu ) berkas Direktur RSIA Norfa Husada
Perihal : Verifikasi Pasien
Di
Bangkinang

Dengan hormat,
Memperhatikan surat Saudara Nomor: NH-D/SEK/SV/X/2019/_____ dan dengan ini kami
sampaikan bahwa pasien BPJS di bawah ini memiliki severity level 3 di Program BPJS :
Nama :
An. WAHYU PUTRA PERDANA (1909-0098 )
Diagnosa utama :
Volume depletion ( E86 )

Diagnosa sekunder :
Bacterial infection, unspecified ( A49.9 )
Hypovolaemic shock ( R57.1 )
Nausea and vomiting ( R11 )

Berdasarkan penelitian dan analisa medis yang dilakukan diperoleh data bahwa kasus
tersebut benar terjadi dan sesuai dengan keadaan pasien.
Demikianlah disampaikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

KETUA KOMITE MEDIK


RSIA NORFA HUSADA

dr. ERRY SYAHBANI,Sp.OG


NIK.NH-SP.19720925.1.1

Anda mungkin juga menyukai