Seorang Anak dengan Bintik-Bintik Berisi Cairan di Tubuh

Felicia Rezkhi Putri

102009236
Kelompok PBL C2 Blok 11

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Alamat Korespondensi: Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Terusan Arjuna no.6 Jakarta 11510
Telp. 56942061, Faks 5631731

Skenario
Seorang anak berusia 7 tahun dibawa ke puskesmas karena timbul bintik-bintik berisi
cairan dipunggung dan dadanya yang menyebar ke tungkai sejak 1 hari yang lalu. Keluhan
didahului demam, nyeri otot dan batuk pilek ringan 3 hari sebelumnya. Ibu pasien
mengatakan bahwa teman sekkelas anaknya mengalami keluhan yang sama sekitar 2 minggu
yang lalu.

Pendahuluan
Varicella adalah penyakit menular akut yang disebabkan oleh varicella zoster virus
(VZV).Varicella zoster virus (VZV) merupakan family human (alpha) herpes virus.Virus
terdiri atas genome DNA double-stranded, tertutup inti yang mengandung protein dan
dibungkus oleh glikoprotein. Virus ini dapat menyebabkan dua jenis penyakit yaitu varicella
(chiken pox) dan herpes zoster (shingles).Infeksi berulang dapat mengakibatkan terjadinya
herpes zoster, dimana telah dikenal sejak lama.
Infeksi varicella primer (cacar air) susah dibedakan dengan cacar sampai akhir abad
ke-19. Pada tahun 1875, Steiner menunjukkan bahwa cacar air disebabkan oleh cairan
vesikula yang berasal dari pasien dengan akut varicella.Observasi klinis mengenai hubungan
antara varicella dan herpes zoster dibuat pada tahun 1888 oleh von Bokay, ketika anak-anak
yang tidak terbukti memiliki kekebalan terhadap varicella setelah kontak dengan herpes
zoster. VZV diisolasi dari kedua cairan vesikular yang berasal dari cacar air dan lesi zoster
dalam kultur sel oleh Thomas Weller pada tahun 1954. Penelitian laboratorium virus itu
selanjutnya menyebabkan pengembangan vaksin varicella hidup yang dilemahkan di Jepang

1
pada 1970-an. Vaksin ini berlisensi untuk digunakan di Amerika Serikat pada Maret 1995.
Vaksin pertama untuk mengurangi risiko herpes zoster ini dilisensikan pada Mei 2006.1
VZV adalah virus DNA yang termasuk dalam famili virus herpes. Seperti virus herpes
lainnya, VZV memiliki kapasitas untuk bertahan dalam tu buh setelah infeksi (pertama)
primer sebagai infeksi laten. VZV tetap dalam ganglia saraf sensorik.Infeksi primer
menyebabkan terjadinya varicella (cacar air), sementara herpes zoster (shingles) adalah
akibat dari infeksi berulang.Virus ini diyakini memiliki waktu kelangsungan hidup singkat di
lingkungan.1

Anamnesis
Anamnesis adalah pengumpulan data status pasien yang didapat dengan mengajukan
pertanyaan-pertanyaan yang berhubungan dengan keadaan pasien. Tujuan dari anamnesis
antara lain: mendapatkan keterangan sebanyak mungkin mengenai penyakit pasien,
membantu menegakkan diagnosa sementara dan diagnosa banding, serta membantu
menentukan penatalaksanaan selanjutnya. Wawancara yang baik seringkali sudah dapat
mengarah masalah pasien dengan diagnosa penyakit tertentu. Adapun anamnesis meliputi:
pencatatan identitas pasien, keluhan utama pasien, riwayat penyakit pasien serta riwayat
penyakit keluarga. Dalam deteksi kasus ini anamnesis ini, yang dipertanyakan adalah :
1. Identitas pasien
2. Bagaimana keluhan utamanya (sejak kapan,bagaimana, sudah berapa lama, ada keluhan
tambahan seperti pusing, panas, flu, mual, batuk, lemah, letih, nyeri otot)
3. Riwayat penyakit dahulu. Apakah sebelumnya pernah seperti ini juga ?
4. Riwayat keluarga. Apakah di keluarga ada yang menderita seperti ini ?
5. Bagaimana dengan nafsu makannya ?
6. Bangaimana dengan BAB dan BAK ?
7. Bagaimana dengan pertumbuhannya ?
8. Bagaimana dengan aktifitas sehari-hari ?
9. Riwayat imunisasi dari anak tersebut (lengkap atau tidak)?
10. Riwayat kehidupan sosial
11. Ada konsumsi obat sejak timbul penyakit
12. Status imun pasien perlu diketahui untuk menentukan apakan obat antivirus perlu
diberikan. Status imun pasien antara lain:
a. Penyakit yang diderita, misalnya keganasan, infeksi HIV / AIDS.

2
 b. Pengobatan dengan imunosupresan misalnya kortikosteroid jangka panjang atau
sitostatik.
c. Riwayat kehamilan ibu.
d. Berat badan rendah pada bayi.

Pemeriksaan Fisik
Adalah pemeriksaan tubuh untuk menentukan adanya kelainan-kelainan dari suatu
sistem atau organ tubuh. Pemeriksaan fisik terbagi menjadi 3 bagian : keadaan umum, status
generalis dan tanda-tanda vital.
A. Keadaan Umum
Pemeriksaan fisik harus selalu dimulai dengan penilaian keadaan umum yang mencakup :
1. Kesan keadaan sakit, termasuk facies & posisi pasien, yaitu dinilai apakah sakit ringan,
sedang atau berat.2
2. Kesadaran2
Terbagi atas :
a. Komposmentis yaitu pasien sadar sepenuhnya dan memberi respon adekua terhadap
semua stimulus yang diberikan.
b. Apatik yaitu pasien dalam keadaan sadar, tetapi acuh tak acuh terhadap keadaan
sekitarnya. Ia akan memberikan respon yang adekuat bila diberikan stimulus.
c. Somnolen yakni takut kesadaran dimana pasien tampak mengantuk. Selalu ingin
tidur, ia tidak respon terhadap stimulus ringan, tetapi memberikan respon terhadap
stimulus yang agak keras, kemudian tertidur lagi.
d. Sopor yaitu pasien tidak memberikan respon ringan ataupun sedang. Tetapi masih
memberi sedikit respon terhadap stimulus yang kuat. Reflek pupil terhadap cahaya
masih (+).
e. Koma yaitu pasien tidak dapat bereaksi terhadap stimulus apapun, refleks pupil
terhadap cahaya (-). Ini adalah takut kesadaran yang paling rendah.
f. Delirium yaitu keadaan kesadaran yang menurun serta kacau, biasanya disertai
disorientasi. Iritatif & halusinasi.
3. Kesan status gizi
a. Secara klinis :
 Inspeksi = melihat secara teliti dan menyeluruh bagian tubuh pasien yang akan
diperiksa. Apakah ada kelinan yang tampak jelas atau kelainan yang

3
 tersembunyi?. Lihat dengan maneuver tertentu, seperti batuk, bernapas, atau
pergerakan.3
 Palpasi = pemeriksaan secara perabaan dengan menggunakan rasa propiodeptif
ujung jari tangan. Palpasi dilakukan dengan satu, dua, tiga, empat atau dengan
semua jari tangan tergantung bagian yang diperiksa. Palpasi dapat untuk meraba
organ di bawah dinding tubuh atau kulit. Misal : hati (hepar), limfa (lien), tumor-
tumor di payudara, dada perut, kepala dan extremitas.3
 Perkusi = pemeriksaan fisik dengan cara mngetuk permukaan tubuh dengan
perantaraan jari tangan, untuk mengetahui keadaan organ-organ di dalam tubuh.
Tergantung jaringan/organ apa yang ada dibawahnya, maka akan timbul berbagai
nada yang dibedakan menjadi 5 kualitas nada dasar : pekak, redup, sonor,
hipersonor, dan timpani.3
 Auskultasi = pemeriksaan fisik dengan cara mendengarkan suara yang dapat di
dalam tubuh dengan bantuan alat yang disebut stetoskop. Alat ini berfungsi
sebagai saluran pendengaran di luar tubuh untuk dapat merekam suara
disekitarnya. Jadi, pemeriksaan auskultasi, dokter dapat mendengarkan suara
secara kualitatif maupun kuantitatif yang ditimbulkan oleh jantung, pembuluh
darah, paru-paru dan usus.3
b. Dengan pemeriksaan fisik & antropometris ( BB, TB, Lingkaran lengan atas, tebal
lipatan kulit, lingkar kepala, dada & perut ).2

B. Tanda-tanda Vital2
1) Nadi
a. Frekuensi nadi. Bayi yang baru dilahirkan (neonatus) dapat memiliki dentur 13-
150 denyut per menit. Orang dewasa memiliki denyut sekitar 50-80 per menit.
b. Irama
c. Kualitas nadi
d. Ekualitas nadi (pada keadaan normal nadi keempat extremitas sama, tapi koartasi
aorta atas lebih kuat dari bawah ).2
2) Tekanan darah
Waktu mengukur hendaknya dicatat apakah waktu duduk, berbaring / tidur.

4
 Kategori (mmHg) Tekanan darah
210-120 Stage 4 High Blood Pressure
180-110 Stage 3 High Blood Pressure
160-100 Stage 2 High Blood Pressure
140-90 Stage 1 High Blood Pressure
130-85 High Normal
120-80 Normal Blood Pressure
110-75 Low Normal
90-60 Borderline Low
60-40 Too Low Blood Pressure
50-33 Danger Blood Pressure
Tabel 1. Nilai tekanan darah2
3) Pernapasan
a. Frekuensi pernapasan. Batas normalnya sekitar 12-16 kali penarikan napas / menit
b. Irama / keteraturan
c. Kedalaman
d. Type / Pola pernafasan
4) Suhu
 Hipotermi, bila suhu tubuh kurang dari 36°C
 Normal, bila suhu tubuh berkisar antara 36 - 37,5°C
 Febris / pireksia, bila suhu tubuh antara 37,5 - 40°C
 Hipertermi, bila suhu tubuh lebih dari 40°C

C. Status Generalis
Mukosa kulit / subkutis yang menyeluruh2 :
 Warna kulit
 Sianosis
 Ikterus
 Kepucatan
 Ekzema
 Eritema kulit
 Kelembapan kulit
 Turgor kulit

5
  Perdarahan kulit : petikei, ekimosis

Pemeriksaan Penunjang
1. Tzanck smear
- Preparat diambil dari discraping dasar vesikel yang masih baru, kemudian diwarnai
dengan pewarnaan y aitu hematoxylin-eosin,
- Giemsa’s, Wright’s, toluidine blue ataupun Papanicolaou’s.
- Dengan menggunakan mikroskop cahaya akan dijumpai multinucleated giant cells.-
- Pemeriksaan ini sensitifitasnya sekitar 84%.
- Test ini tidak dapat membedakan antara virus varicella zoster dengan herpes
simpleks virus.
2. Direct fluorescent assay (DFA)
- Preparat diambil dari scraping dasar vesikel tetapi apabila sudah berbentuk krusta
pemeriksaan dengan DFA kurang sensitif.
- Hasil pemeriksaan cepat.
- Membutuhkan mikroskop fluorescence.
- Test ini dapat menemukan antigen virus varicella zoster.
- Pemeriksaan ini dapat membedakan antara VZV dengan herpes simpleks virus.
3. Polymerase chain reaction (PCR)
- Pemeriksaan dengan metode ini sangat cepat dan sangat sensitif.
- Dengan metode ini dapat digunakan berbagai jenis preparat seperti scraping dasar
vesikel dan apabila sudah berbentuk krusta dapat juga digunakan sebagai preparat,
dan CSF.
- Sensitifitasnya berkisar 97 - 100%.
- Test ini dapat menemukan nucleic acid dari virus varicella zoster.
4. Biopsi kulit
- Hasil pemeriksaan histopatologis : tampak vesikel intraepidermal dengan
degenerasi sel epidermal dan acantholysis. Pada dermis bagian atas dijumpai
adanya lymphocytic infiltrate.

Diagnose Kerja
Varicella Zoster merupakan penyakit yang disebabkan oleh infeksi primer virus
Varicella Zoster yang polimorf serta menyerang kulit dan mukosa.1 Virus Varicella Zoster

6
merupakan virus DNA yang mirip dengan virus Herpes Simpleks.Virus Varicella Zoster
dapat menyebabkan 2 jenis infeksi, yaitu infeksi primer dan sekunder. Varicella (chicken
pox) merupakan suatu bentuk infeksi primer virus Varicella Zoster yang pertama kali pada
individu yang berkontak langsung dengan virus tersebut sedangkan infeksi sekunder/rekuren
disebut Herpes Zoster/shingles.2
Virus Varicella Zoster masuk ke dalam tubuh dan menyebabkan terjadinya infeksi
primer, setelah infeksi primer sembuh, virus akan tinggal secara laten pada dasar akar ganglia
dan nervus spinalis. Virus tersebut dapat menjadi aktif kembali dalam tubuh individu dan
menyebabkan terjadinya Herpes Zoster.1,2
Infeksi akut primer oleh virus varicella zoster yang menyerang kulit dan mukosa,klinis
terdapat gejala konstitusi, kelainan kulit polimorf, terutama berlokasi di bagian sentraltubuh.2

Epidemiologi
1. Usia
Pada orang yang belum mendapat vaksinasi, 90% kasus terjadi pada anak-anakdibawah 10
tahun, 5% terjadi pada orang yang berusia lebih dari 15 tahun. Sementara padapasien yang
mendapat imunisasi, insiden terjadinya varicella secara nyata menurun.3
2. Insiden
Sejak diperkenalkan adanya vaksin varicella pada tahun 1995, insiden terjadinyavaricella
terbukti menurun.Dimana sebelum tahun 1995, terbukti di Amerika terdapat 3-4juta kasus
varicella setiap tahunnya. 3
3. Transmisi
Transmisi penyakit ini secara aerogen maupun kontak langsung.Kontak tidaklangsung
jarang sekali menyebabkan varicella.Penderita yang dapat menularkan varicellayaitu
beberapa hari sebelum erupsi muncul dan sampai vesikula yang terakhir.Tetapi
bentukerupsi kulit yang berupa krusta tidak menularkan virus.3
4. Musim
Di daerah metropolitan yang beriklim sedang, dimana epidemi varicella sering terjadipada
musim musim dingin dan musim semi.3

Etiologi
Virus varisela-zoster. Penamaan virus ini memberi pengertian bahwa infeksi primer
virus ini menyebabkan penyakit varisela, sedangkan reakvasi menyebabkan herpes zoster.1

7
 Varicella disebabkan oleh Varicella Zooster Virus (VZV) yang termasuk kelompok
Herpes Virus dengan diameter kira-kira 150 – 200 nm. Inti virus disebut capsid yang
berbentuk icosahedral, terdiri dari protein dan DNA yang mempunyai rantai ganda yaitu
rantai pendek (S) dan rantai panjang (L) dan merupakan suatu garis dengan berat molekul
100 juta dan disusun dari 162 capsomer. Lapisan ini bersifat infeksius.
Varicella Zoster Virus dapat menyebabkan varicella dan herpes zoster. Kontak
pertama dengan virus ini akan menyebabkan varicella, oleh karena itu varicella dikatakan
infeksi akut primer, sedangkan bila penderita varicella sembuh atau dalam bentuk laten dan
kemudian terjadi serangan kembali maka yang akan muncul adalah Herpes Zoster.

Patogenesis
Varicella disebabkan oleh VZV yang termasuk dalam famili virus herpes.Virusmasuk
ke dalam tubuh manusia melalui mukosa saluran napas dan orofaring. Multiplikasivirus di
tempat tersebut diikuti oleh penyebaran virus dalam jumlah sedikit melalui darah danlimfe (
viremia primer ). Virus VZV dimusnahkan oleh sel sistem retikuloendotelial, yangmerupakan
tempat utama replikasi virus selama masa inkubasi. Selama masa inkubasi infeksivirus
dihambat sebagian oleh mekanisme pertahanan tubuh dan respon yang timbul.3,4
Pada sebagian besar individu replikasi virus dapat mengatasi pertahanan tubuh
yangbelum berkembang sehingga dua minggu setelah infeksi terjadi viremia sekunder
dalamjumlah yang lebih banyak.Lesi kulit muncul berturut-berturut, yang menunjukkan
telahmemasuki siklus viremia, yang pada penderita yang normal dihentikan setelah sekitar 3
harioleh imunitas humoral dan imunitas seluler VZV.Virus beredar di leukosit
mononuklear,terutama pada limfosit. Bahkan pada varicella yang tidak disertai komplikasi,
hasil viremiasekunder menunjukkan adanya subklinis infeksi pada banyak organ selain kulit.4
Respon imun penderita menghentikan viremia dan menghambat berlanjutnya lesi
pada kulit dan organ lain. Imunitas humoral terhadap VZV berfungsi protektif
terhadapvaricella.Pada orang yang terdeteksi memiliki antibodi serum biasanya tidak selalu
menjadisakit setelah terkena paparan eksogen. Sel mediasi imunitas untuk VZV juga
berkembangselama varicella, berlangsung selama bertahun-tahun, dan melindungi terhadap
terjadinyaresiko infeksi yang berat.4

8
Gambaran Klinis
Masa inkubasi antara 14 sampai 16 hari setelah paparan, dengan kisaran 10 sampai
21hari. Masa inkubasi dapat lebih lama pada pasien dengan defisiensi imun dan pada
pasienyang telah menerima pengobatan pasca paparan dengan produk yang mengandung
antibodyterhadap varicella.4
Gejala prodromal.Pada anak kecil jarang terdapat gejala prodromal. Sementara pada
anak yang lebihbesar dan dewasa, ruam yang seringkali didahului oleh demam selama 2-3
hari, kedinginan,malaise, anoreksia, nyeri punggung, dan pada beberapa pasien dapat disertai
nyeritenggorokan dan batuk kering.3,4
Ruam pada varicella.Pada pasien yang belum mendapat vaksinasi, ruam dimulai dari
muka dan skalp, dankemudian menyebar secara cepat ke badan dan sedikit ke ekstremitas.
Lesi baru muncul berturut-turut, dengan distribusi terutama di bagian sentral. Ruam
cenderung padat kecil-kecildi punggung dan antara tulang belikat daripada skapula dan
bokong dan lebih banyak terdapat pada medial daripada tungkai sebelah lateral. Tidak jarang
terdapat lesi di telapak tangan dan telapak kaki, dan vesikula sering muncul sebelumnya dan
dalam jumlah yang lebih besar di daerah peradangan, seperti daerah yang terkena sengatan
matahari.4
Gambaran dari lesi varicella berkembang secara cepat, yaitu lebih kurang 12 jam,
dimana mula-mula berupa makula eritematosa yang berkembang menjadi papul,
vesikel,pustul, dan krusta. Vesikel dari varicella berdiameter 2-3 mm, dan berbentuk elips,
dengan aksis panjangnya sejajar dengan lipatan kulit. Vesikel biasanya superfisial dan
berdinding tipis, dan dikelilingi daerah eritematosa. Cairan vesikel cepat menjadi keruh
karena masuknya sel radang, sehingga mengubah vesikel menjadi pustul. Lesi kemudian
mengering, mula-mula di bagian tengah sehingga menyebabkan umbilikasi dan kemudian
menjadi krusta. Krusta akan lepas dalam 1-3 minggu, meninggalkan bekas bekas cekung
kemerahan yang akan berangsur menghilang. Apabila terjadi superinfeksi dari bakteri maka
dapat terbentuk jaringan parut. Lesi yang telah menyembuh dapat meninggalkan bercak
hipopigmentasi yang dapat menetap selama beberapa minggu/bulan.4
Vesikel juga terdapat di mukosa mulut, hidung, faring, laring, trakea, saluran cerna,
kandung kemih, dan vagina. Vesikel di mukosa ini cepat pecah sehingga seringkali terlihat
sebagai ulkus dangkal berdiameter 2-3 mm. 4
Gambaran khas dari varicella adalah adanya lesi yang muncul secara simultan (terus-
menerus), di setiap area kulit, dimana lesi tersebut terus berkembang. Suatu prospective study

9
menunjukkan rata-rata jumlah lesi pada anak yang sehat berkisar antara 250-500. Pada kasus
sekunder karena paparan di rumah gejala klinisnya lebih berat daripada kasus primer karena
paparan di sekolah, hal ini mungkin disebabkan karena paparan di rumah lebih intens dan
lebih lama sehingga inokulasi virus lebih banyak. 4
Demam biasanya berlangsung selama lesi baru masih timbul, dan tingginya demam
sesuai dengan beratnya erupsi kulit. Jarang di atas 39oC, tetapi pada keadaan yang berat
dengan jumlah lesi banyak dapat mencapai 40,5oC. Demam yang berkepanjangan atau yang
kambuh kembali dapat disebabkan oleh infeksi sekunder bakterial atau komplikasi lainnya.
Gejala yang paling mengganggu adalah gatal yang biasanya timbul selama stadium
vesikuler.
Papula di mulut cepat pecah dan membentuk luka terbuka (ulkus), yang sering
menyebabkan gangguan menelan. Ulkus juga dapat ditemukan di kelopak mata, saluran
pernapasan bagian atas, rectum dan vagina.
Papula pada pita suara dan saluran pernapasan atas kadang menyebabkan gangguan
pada pernapasan. Bisa terjadi pembengkakan kelenjar getah bening dileher bagian samping.
Cacar air jarang menyebabkan pembentukan jaringan parut, kalaupun ada hanya berupa
lekukan kecil di sekitar mata.Luka cacar air bisa terinfeksi akibat garukan dan biasanya
disebabkan oleh staphylococcus. Anak-anak biasanya sembuh dari cacar air tanpa masalah.
Tetapi pada orang dewasa maupun penderita gangguan sistem kekebalan, infeksi ini bisa
berat atau bahkan berakibat fatal.

Faktor Resiko
1. Usia lebih dari 50 tahun, infeksi ini sering terjadi pada usia ini akibat daya tahan
tubuhnya melemah. Makin tua usia penderita herpes zoster makin tinggi pula resiko
terserang nyeri.
2. Orang yang mengalami penurunan kekebalan (immunocompromised) seperti HIV dan
leukimia. Adanya lesi pada ODHA merupakan manifestasi pertama dari
immunocompromised.
3. Orang dengan terapi radiasi dan kemoterapi.
4. Orang dengan transplantasi organ mayor seperti transplantasi sumsum tulang.

10
Differential Diagnosis
Penyakit tangan, kaki dan mulut
Penyakit tangan,kaki dan mulut disebabkan oleh coxsackie virus A16, dan lebih
jarang oleh A5 dan A10, yang merupakan enterovirus, penyakit ini paling sering menyerang
anak. Gejala prodomal berupa demam ringan, malaise, dan nyeri abdomen. Keluhan sistemik
penyerta lainnya meliputi nyeri tenggorokan, batuk, koriza, diare, mual dan muntah.
Gambaran klasik : mulut 90% dan lebih akral, lebih jarang mengenai tungkai, lengan dan
wajah. Primer : macula yang berkembang menjadi papul dan vesikel. Sedangkan sekunder :
eritema, erosi, ulkus mulut.

Herpes Simpleks
Infeksi herpes simpleks relatif lazim pada anak, prevalensi antibodi terhadap HSV-1
menurun. Hanya 40% orang umur 25-29 tahun yang mempunyai bukti adanya infeksi. Herpes
simpleks neonatus biasanya disebabka oleh HSV-2 yang didapat melalui jalan lahir yang
infeksius. Gingivostomatitis herpes primer ditandai dengan mukosa eritematosa, rapuh
terutama pada gingiva, palatum, bibir, dan lidah. Vesikel dapat ada, tetapi dengan cepat
bererosi menjadi ulserasi yang dangkal. Faringitis hampir selalu ada, dan disertai dengan
malaise, iritabilitas dan adenopati. Vesikel sering ditemukan pada daerah perioral, dan dapat
timbul pada daerah kulit yang lebih jauh. Vulvovangitis herpes primer pada remaja yang aktif
secara seksual dapat mempunyai tanda serupa.

Herpes Zozter
Cacar ular adalah nama awam untuk penyakit Herpes Zoster. Penyakit ini merupakan
bentuk reaktivasi penyakit cacar air (varisela) yang pernah diderita seseorang sebelumnya.
Perlu diketahui, bila seseorang terkena infeksi virus varisela-zoster untuk pertama kali, maka
akan timbul penyakit cacar air. Setelah sembuh, virus tersebut tidaklah musnah seluruhnya
dari tubuh penderita, melainkan berdiam di dalam tubuh penderita, tepatnya di ganglion saraf
tepi penderitanya. Virus yang berdiam dalam tubuh penderita ini dapat sewaktu-waktu
muncul kembali dan menyebabkan penyakit yang dinamai Herpes Zoster.
Walau di dalam tubuhnya terdapat virus ini, namun kebanyakan orang memang tidak
mengalami penyakit Herpes Zoster. Hal ini disebabkan daya tahan tubuh yang baik yang
dapat menekan virus ini berkembang. Sebaliknya, pada orang yang daya tahannya sedang
menurun, tak jarang penyakit ini tiba-tiba muncul menyerang.

11
 Gejala yang terjadi pada penyakit ini awalnya hampir sama dengan cacar air, yaitu
terjadi demam dan badan terasa pegal-pegal. Selanjutnya sedikit berbeda dengan penyakit
cacar air, walaupun virus penyebabnya sama. Pada Herpes Zoster, gelembung muncul dalam
suatu kelompok yang menyerupai garis lebar dengan dasar kulit kemerahan, yang muncul
dari bagian belakang tubuh dan menjalar ke arah depan pada salah satu sisi tubuh. Daerah
yang paling sering terkena adalah daerah torakal, walaupun daerah-daerah lain tidak jarang.
Frekuensi penyakit ini pada pria dan wanita sama, sedangkan mengnai umur lebih sering
pada orang dewasa.
Sebelum timbul gejala kulit, terdapat gejala prodromal baik sistemik (demam, pusing,
malaise), maupun gejala prodromal lokal (nyeri otot tulang, gatal, pegal dan sebagainya).
Setelah itu timbul eritema yang dalam waktu singkat menjadi vesikel berkelompok, dengan
dasar kulit yang eritematosa dan edema. Vesikel ini berisi cairan yang jernih dan kemudian
menjadi keruh (berwarna abu-abu), dapat menjadi pustul dan krusta. Kadang-kadang vesikel
mengandung darah disebut sebagai herpes zoster hemoragik. Dapat pula timbul infeksi
sekunder sehingga menimbulkan ulkus dengan penyembuhan berupa sikatriks. Disamping
gejala kulit juga dijumpai pembesaran kelenjar getah bening regional.

Variola
Penyakit yang di sebabkan oleh virus Pox .untuk variola di temukan beberpa stadium di
antaranya:
1. Stadium prodormal
Terdapat nyeri kepala ,demam tinggi ,menggigil.lemas,muntah,yang berlangsung
selama 3-4 hari
2. Stadium makulopapula
Timbul macula eritematosa yang cepat menjadi papul terutama di muka dan
ekstremitas ,terutama ditelapak tangan dan kaki.suhu tubuh normal dan penderita
merasa sehat dan tidak timbul lesi baru
3. Stadium vesikula pustulosa
Dalam waktu beberapa hari timbul vesikel yang kemudian menjadi pustule dan suhu
meningkat lagi
4. Stadium resolusi
Berlangsung dalam waktu 2 minggu ,timbul krusta dan suhu turun.kemudian krusta
akan lepas dan meninggalkan sikatrik yang atropi.

12
Impetigo
Impetigo adalah infeksi purulen akut menular yang paling sering ditemukan pada
anak-anak prasekolah dan remaja. S.aureus sebagai penyebab primer walaupun sering terjadi
infeksi campuran pada keduanya.
Impetigo krustosa. Tidak disertai gejala umum, hanya terdapat pada anak.Tempat
predileksi di muka, yakni di sekitar lubang hidung dan mulut kerana dianggap sumber infeksi
dari daerah tersebut. Kelainan kulit berupa eritema dan vesikel yang cepat memecah sehingga
jika penderita datang berobat terlihat ialah krusta tebal berwarna kuning seperti madu. Jika
dilepaskan tampak erosi di bawahnya. Sering krusta menyebar ke perifer dan sembuh di
bagian tengah.
Impetigo bulosa. Keadaan umum tidak dipengaruhi. Tempat predileksi di ketiak,
dada, punggung, sering bersama-sama miliari. Terdapat pada anak dan dewasa. Kelainan
kulit berupa eritema, bula dan bula hipopion. Kadang-kadang waktu pasien datang berobat,
vesikel / bula telah memecah sehingga yang tampak hanya kolerat dan dasarnya masih
eritomatosa.

Penatalaksanaan
Non Medica mentosa
1. Mengelola pruritus pada pasien dengan varicella dengan kompres dingin dan mandi
dengan air suam-suam kuku.
2. Mencegah agar tidak menggaruk bekas luka.
3. Memotong kuku anak dan mengenakan sarung tangan saat tidur dapat mengurangi
menggaruk.
4. Penjagaan hidrasi pada anak diperlukan, karena saat anak sakit nafsu makan
berkurang. Pada anak yang mendapat pengobatan Ancyclovir, obat akan mengkristal
di tubulus renalis, sehingga perlu hidrasi yang adekuat.
5. Tidak ada pembatasan kegiatan yang diperlukan untuk anak-anak dengan varisela
tanpa komplikasi.

Medica mentosa
Antivirus
Antivirus tidak direkomendasikan penggunaannya pada cacar air tanpa komplikasi.
Bahkan jika mulai diberikan pada hari di mana ruam pertama kali muncul, antivirus hanya

13
mengurangi satu hari dari lamanya sakit. Antivirus dapat dipertimbangkan untuk digunakan
pada cacar air dengan komplikasi yang berat, cacar air pada bayi di bawah usia 28 hari, atau
pada orang dengan sistem kekebalan tubuh yang rendah. Pemberian antivirus ini harus
dilakukan dalam jangka waktu 48 jam setelah ruam pertama kali muncul. Asiklovir adalah
obat pilihan utama, selain itu juga famsiklovir (tapi tidak disetujui untuk anak-anak) dan
foscarnet.
Dapat diberikan pada masa pubertas, dewasa, penderita yang tertular serumah,
neonatus dari ibu yang menderita varisela 2 hari sebelum sampai 4 hari sesudah melahirkan.
Bermanfaat bila diberikan < 24 jam setelah timbulnya erupsi kulit.
Dosis untuk asikloovir pada bayi / anak : 4-5x200 mg (max 800 mg/hari) selama 5-7
hari. valasiklovir pada dewasa 3x1 gr/hari selama 7 hari. famsiklovir pada dewasa 3x250
mg/hari selama 7 hari.

Topikal
Pada anak normal varicella biasanya ringan dan dapat sembuh sendiri. Untuk
mengatasi gatal dapat diberikan kompres dingin, atau lotion kalamin, antihistamin oral.
Cream dan lotion yang mengandung kortikosteroid dan salep yang bersifat oklusif sebaiknya
tidak digunakan. Mandi rendam dengan air hangat dapat mencegah infeksi sekunder
bakterial. 4

Antipiretik
Agen ini menghambat sintesis pusat dan pelepasan prostaglandin yang memediasi
pengaruh pirogen endogen di hipotalamus, sehingga, mereka mempromosikan kembalinya
suhu titik ke normal.
Demam biasanya suhunya rendah tetapi mungkin bisa juga tinggi. Acetaminophen
adalah obat yang paling aman mungkin digunakan untuk tujuan ini. Salisilat penggunaan
untuk varicella berkaitan dengan sindrom Reye, sehingga tidak pernah meresepkan agen ini.
Obat anti-inflamasi nonsteroid (NSAID) telah diduga menekan fungsi kekebalan tubuh dan
mempromosikan kemajuan infeksi pada pasien terinfeksi streptokokus grup A invasif.

Antihistamin
Agen ini dapat mengendalikan pruritus dengan menghalangi efek dari pelepasan
histamin endogen. Pruritus mungkin parah di varicella, mencegah tidur dan mungkin
menyebabkan parut atau infeksi sekunder. antihistaminics Nonsedating kurangnya tindakan
14
antipruritic cukup. Nilai persiapan lokal (misalnya, kalamin, antihistamin) adalah tidak
terbukti. Antihistamin topikal dapat menyebabkan sedasi signifikan dari penyerapan melalui
kulit yang terluka.

Komplikasi
Infeksi sekunder pada kulit yang disebabkan oleh bakteri
Sering dijumpai infeksi pada kulit dan timbul pada anak-anak yang berkisar antara 5-
10%. Lesi pada kulit tersebut menjadi tempat masuk organisme yang virulen dan apabila
infeksi meluas dapat menimbulkan impetigo, furunkel, cellulitis dan erysepelas. Organisme
infeksius yang sering menjadi penyebabnya adalah streptococcus grup A dan staphylococcus
aureus.

Scar
Timbulnya scar yang berhubungan dengan infeksi staphylococcus atau streptococcus
yang berasal dari garukan.

Pneumonia
Dapat timbul pada anak-anak yang lebih tua dan pada orang dewasa, yang dapat
menimbulkan keadaan fatal. Pada orang dewasa insiden varicella pneumonia sekitar 1 : 400
kasus.

Neurologik
Acute postinfeksius cerebellar ataxia. Ataxia sering muncul tiba-tiba, selalu terjadi 2-
3 minggu setelah timbulnya varicella. Keadaan ini dapat menetap selama 2 bulan.
Manifestasinya berupa tidak dapat mempertahankan posisi berdiri hingga tidak mampu untuk
berdiri dan tidak adanya koordinasi dan dysathria. Insiden berkisar 1 : 4000 kasus varicella.
Encephalitis. Gejala ini sering timbul selama terjadinya akut varicella yaitu beberapa
hari setelah timbulnya ruam. Lethargy, drowsiness dan confusion adalah gejala yang sering
dijumpai. Beberapa anak mengalami seizure dan perkembangan encephalitis yang cepat dapat
menimbulkan koma yang dalam. Merupakan komplikasi yang serius dimana angka kematian
berkisar 5-20%. Insiden berkisar 1,7 / 100.000 penderita.

15
Herpes zoster
Komplikasi yang lambat dari varicella yaitu timbulnya herpes zoster, timbul beberapa
bulan hingga tahun setelah terjadinya infeksi primer. Varicella zoster virus menetap pada
ganglion sensoris.

Reye syndrome
Ditandai dengan fatty liver dengan encephalophaty. Keadaan ini berhubungan dengan
penggunaan aspirin, tetapi setelah digunakan acetaminophen (antipiretik) secara luas, kasus
reye sindrom mulai jarang ditemukan.

Pencegahan
Imunisasi aktif
Dilakukan dengan memberikan vaksin varisela yang dilemahkan (live attenuated)
yang berasal dari OKA Strain dengan efek imunogenisitas tinggi dan tingkat proteksi cukup
tinggi berkisar 71-100% serta mungkin lebih lama. Dapat diberikan pada anak sehat ataupun
penderita leukemia, imunodefisiensi. Untuk penderita pascakontak dapat diberikan vaksin ini
dalam waktu 72 jam dengan maksud sebagai preventif atau mengurangi gejala penyakit.
Dosis yang dianjurkan ialah 0,5 mL subkutan. Pemberian vaksin ini ternyata cukup
aman. Dapat diberikan bersamaan dengan MMR dengan daya proteksi yang sama dan efek
samping hanya berupa rash yang ringan.Efek samping biasanya tidak ada, tetapi bila ada
biasanya bersifat ringan.Vaksinasi diberikan pada kelompok-kelompok berikut:
1. Anak dengan usia antara 12 – 18 bulan yang belum pernah mengalami cacar air harus
mendapatkan satu dosis vaksinasi
2. Anak dengan usia antara 19 bulan hingga 13 tahun yang belum pernah mengalami
cacar air harus mendapatkan satu dosis vaksinasi
3. Orang dewasa yang belum pernah mengalami cacar air dan bekerja atau tinggal di
lingkungan di mana penularan cacar air sangat mungkin terjadi, misalnya di sekolah,
penitipan anak, rumah sakit, asrama, penjara, atau barak militer
4. Wanita usia reproduktif yang belum pernah mengalami cacar air dan tidak dalam
keadaan hamil
5. Orang dewasa dan remaja yang belum pernah mengalami cacar air dan tinggal dengan
anak-anak
6. Orang yang hendak bepergian ke luar negeri dan belum pernah mengalami cacar air

16
Imunisasi pasif
Dilakukan dengan memberikan Zoster Imun Globulin (ZIG) dan Zoster Imun Plasma
(ZIP).Zoster Imun Globulin (ZIG) adalah suatu globulin-gama dengan titer antibody yang
tinggi dan yang didapatkan dari penderita yang telah sembuh dari infeksi herpes zoster. Dosis
Zoster Imuno Globulin (ZIG): 0,6 mL/kg BB intramuscular diberikan sebanyak 5mL dalam
72 jam setelah kontak. Indikasi pemberian Zoster Imunoglobulin ialah:
1. Neonatus yang lahir dari ibu menderita varisela 5 hari sebelum partus atau 2 hari
setelah melahirkan.
2. Penderita leukemia atau limfoma terinfeksi varisela yang sebelumnya belum
divaksinasi.
3. Penderita HIV atau gangguan imunitas lainnya.
4. Penderita sedang mendapat pengobatan imunosupresan seperti kortikosteroid.
5. Orang dengan sistem kekebalan yang rendah
6. Wanita hamil yang terpapar kasus cacar air dan belum pernah mengalami cacar air
sebelumnya.
7. Bayi di bawah usia 28 hari yang lahir kurang dari usia kehamilan 28 minggu atau
berat lahirnya kurang dari 1000 g.
8. Bayi di bawah usia 28 hari yang ibunya terpapar kasus cacar air atau mengalami
cacar air antara 7 hari sebelum persalinan hingga 7 hari setelah persalinan.
Yang penting diingat adalah bahwa VZIG hanya efektif mencegah terjadinya cacar air jika
diberikan dalam jangka waktu 96 jam setelah paparan terhadap kasus cacar air.
Tapi pada anak dengan defisiensi imunologis, leukimea atau penyakit keganasan
lainnya, pemberian Zoster Imun Globulin (ZIG) tidak menyebabkan pencegahan yang
sempurna, lagi pula diperlukan Zoster Imun Globulin (ZIG) dengan titer yang tinggi dan
dalan jumlah yang lebih besar.
Zoster Imun Plasma (ZIP) adalah plasma yang berasal dari penderita yang baru
sembuh dari herpes zoster dan diberikan secara intravena sebanyak 3-14,3 mL/kg BB.
Pemberian Zoster Imun Plasma (ZIP) dalam 1-7 hari setelah kontak dengan penderita varisela
pada anak dengan defisiensi imunologis, leukemia, atau penyakit keganasan lainnya
mengakibatkan menurunnya insiden varisela dan merubah perjalanan penyakit varisela
menjadi ringan dan dapat mencegah varisela untuk kedua kalinya.

17
Jadwal vaksinasi dan penggunaan
Vaksin varicella dianjurkan untuk semua anak tanpa kontraindikasi yang berusia 12
sampai 15 bulan. Vaksin ini dapat diberikan kepada semua anak pada usia ini terlepas dari
riwayat varicella. 1
Dosis kedua vaksin varicella harus diberikan pada 4 sampai 6 tahun kemudian . Dosis
kedua dapat diberikan lebih awal dari 4 sampai 6 tahun jika setidaknya 3 bulan telah berlalu
setelah dosis pertama (yaitu, interval minimum antara dosis vaksin varicella untuk anak-anak
berusia di bawah 13 tahun adalah 3 bulan). Namun, jika dosis kedua diberikan setidaknya 28
hari setelah dosis pertama, dosis kedua tidak perlu diulang. Dosis kedua vaksin varicella ini
juga dianjurkan bagi orang yang lebih tua, dimana vaksin varicella diberikan kepada orang-
orang13 tahun atau lebih pada 4 sampai 8 minggu kemudian. Semua vaksin varicella harus
diberikan melalui secara subkutan. 1

Prognosis
Dengan perawatan teliti dan memperhatikan higiene akan memberikan prognosis
yang baik dan jaringan parut yang timbul akan menjadi sedikit.1
Angka kematian pada anak normal di Amerika 5,4 – 7,5 dari 10.000 kasus
varicella.Pada neonatus dan anak yang menderita leukimia, immunodefisiensi, sering
menimbulkan komplikasi dan angka kematian yang meningkat.
Angka kematian pada penderita yang mendapatkan pengobatan immunosupresif tanpa
mendapatkan vaksinasi dan pengobatan antivirus antar 7 – 27% dan sebagian besar penyebab
kematian adalah akibat komplikasi pneumonitis dan ensefalitis.

Kesimpulan
Cacar air (Varisela) adalah penyakit infeksi menuklar yang disebabkan oleh virus
Varisella zoster, ditandai oleh erupsi yang khas pada kulit, dapat dicegah dengan pemberian
Zoster Imun Globulin (ZIG) atau dengan Varisella-Zoster Globulin (VIZIG). Pemberian
vaksin ini dapat dilakukan dengan tiga tahap, untuk hasil kekebalan yang sempurna.

18
DAFTAR PUSTAKA
1. www.cdc.gov/vaccines/pubs/pinkbook/downloads/varicella.pdf
2. Djuanda, Adhi. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin, Adhi, Edisi Enam Cetakan Kedua,
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, Jakarta 2010, hal 115
3. Wolff, Klaus. Johnson, Richard Allen. Fitzpatrick’s Color Atlas and Sypnosis of
Clinical Dermatology sixth edition, 2009, page 831-835
4. Straus, Stephen E. Oxman, Michael N. Schmader, Kenneth E. Fitzpatrick’s
Dermatology in general medicine seventh edition, vol 1 and 2, 2008, page 1885-1895
5. Anonim, Varicella ( chickenpox ), 2009. (
http://www.ncirs.edu.au/immunisation/factsheets/
varicella-fact-sheet.pdf )

19