Nama : Dwi Novianti Sugiharti

Program : Profesi Ners

REFLEKSI DIRI

Diagnosa Medis : CHF ( Cardiac Heart Failure)

Diagnosa Keperawatan : Kelebihan volume cairan b.d gangguan mekanisme
regulasi
Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
Kelebihan Setelah dilakukan asuhan NIC: Monitor Cairan 4130
volume cairan keperawatan selama ...x... jam 1. Tentukan apakah pasien
b.d gangguan diharapkan volume cairan dapat mengalami kehausan atau gejala
mekanisme seimbang perubahan cairan (mis. pusing,
regulasi ditandai mual, berkedut)
Kriteria Hasil:
dengan: 2. Periksa turgor kulit dengan
NOC: Keseimbangan Cairan 0601
memegang jaringan sekitar
DS: 060101: Tekanan darah normal (skala 5) tulang seperti tangan atau tulang
-Klien mengeluh 060105: Denyut perifer tidak terganggu kering, dan lepaskan (dimana
ada peningkatan (skala 5) kulit akan turun kembali dengan
BB 060107: Keseimbangan intake dan cepat jika pasien dehidrasi
-klien mengeluh output dalam 24 jam tidak terganggu dengan baik)
sesak napas (skala 5) 3. Monitor berat badan
DO: 060109: Berat badan stbil (skala 5) 4. Monitor tekanan darah, denyut
-ada bunyi 060116: Turgor kulit tidak terganggu jantung, dan status pernapasan.
jantung S3 (skala 5) 5. Cek kembali asupan dan
-dispneu 060112: Edema perifer tidak ada (skala pengeluaran pada pasien terapi
-edema 5) intravena, kateter urine dan
-perubahan NOC: Status Pernapasan 0415 kondisi medis yang
tekanan arteri 041501: Frekuensi pernapasan normal mempengaruhi keseimbangan
pulmonal (skala 5) cairan mis. Gagal jantung.
-gangguan 041502: Irama pernapasan normal (skala 6. monitor distensi vena leher,
Tekanan darah 5) ronchi di paru-paru, edema
041503:Kedalaman inspirasi normal perifer, dan penambahan BB.
(skala 5) 7. Monitor tanda dan gejala asites.
041504: Suara auskultasi napas normal
(skala 5)
041505: Kepatenan jalan napas (skala 5)
041522: Suara napas tambahan tidak ada
A. Pengertian
Jantung adalah rongga organ yang memompa darah melalui
pembuluh darah oleh kontraksi berirama yang berulang. Jantung terletak di
rongga dada, ukuran jantung kira-kira sebesar kepalan tangan dengan berat
sekitar 300 gram. Jantung terdiri dari otot jantung (miokardium), membran
jantung luar bagian dilapisi dengan selaput jantung (pericardium).
B. Tindakan
Pemeriksaan Fisik Jantung
C. Pemeriksaan fisik jantung meliputi :
1. Inspeksi
2. Palpasi
3. Perkusi
4. Auskultasi
D. Tujuan
1. Pemeriksaan iktus cordis, pemeriksaan getaran/thrill
2. Menentukan batas-batas jantung
3. Menentukan bunyi jantung I dan II, serta bising jantung
4. Dapat menemtukan frekuensi, tegangan, irama, macam denyut, isi,
perbedaan arteri kiri dankiri, dan keadaan pembuluh arteri
E. Persiapan Alat
1. Stetoscop
2. Handscun
3. Masker
F. Persiapan Perawat
1. Cuci tangan dengan 6 langkah dan 4 gerakan tanpa aksesoris
2. Memakai handscun dan masker
G. Persiapan Pasien
1. Memberi salam
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan
3. Menanyakan persetujuan pasien
H. Persiapan Lingkungan
1. Atur lingkungan dan cahaya yang cukup
2. Mempunyai ventilasi yang cukup
3. Ruangan dalam keadaan tenang
4. Tutup sampiran, pintudan jendela untuk menjaga privasi klien
I. Penatalaksanaan
1. Inspeksi
Inspeksi jantung berarti mencari tanda-tanda yang mengungkapkan
keadaan jantung pada permukaan dada dengan cara melihat atau
mengamati tanda-tanda itu adalah bentuk precordium, denyut pada
apeks jantung, denyut jantung pada dada, dan denyut vena.

Gambar 3. Jantung
2. Palpasi
Palpasi pada preicordium harus dilakukandengan telapak tangan
dahulu, baru kemudian menggunakan ujung-ujung jari. Palpasi mula-
mula harus dilakukan dengan menekan secara ringan, kemudian
dengan tekanan yang keras. Pemeriksa berdiri di sebelah kanan pasien,
sedangkan pasien dalam keadaan duduk dan kemudian berbaring
terlentang. Telapak tangan pemeriksa pada precordium dengan ujung-
ujung jari menuju ke samping kiri thorax. Hal ini dilakukan untuk
memeriksa denyutan apeks. Setelah itu tangan kanan pemeriksa
menekan lebih keras untuk menilai kekuatan denyutan apeks. Jika
denyutan apeks sudah ditemukan dengan palpasi menggunakan telapak
tangan, kita palpasi denyut apeks dengan menggunakan ujung-ujung
jari telunjuk dan tengah.
3. Perkusi
 Perkusi untuk menentukan batas jantung perkusi dilakukan dari
arah lateral ke medial. Perubahan bunyi sonor dari paru-paru ke redup
relatif kita tetapkan sebagai batas jantung kiri. Dengan cara tersebut
kita akan dapatkan tempat ictus, normal pada ruang interkosta 5 ke kiri
agak ke medial dari linea midklavikula sinistra, dan agak diatas batas
paru hepar. Ini merupakan batas kiri dari jantung. Sedangkan batas
kanan jantung adalah disekitar ruang interkosta ke 5 kanan dilinea
parasternolis kanan. Sedang batas atasnya di interkosta 2 kanan linea
parasternalis.

Gambar 2. Letak jantung untuk perkusi

4. Auskultasi
a. Posisikan pasien dengan posisi supinasi dengan posisi kepala
sedikitlebih tinggi.
b. Posisi pemeriksa harus selalu di sebelah kanan pasien
c. Auskultasi dengan diafragma pada intrakonsta kanan ke 2 dekat
sternum (aortic area)
d. Auskulatasi dengan diafragma pada interkosta kiri ke 2 dekat
sternum (pulmonic area)
e. Auskultasi dengan diafragma pada interkosta kiri ke 3, 4, 5 dekat
strenum (tricusvida area)
f. Dengarkan dengan diafragma pada apeks (PMI) (mitral area)
g. Dengarkan dengan bell pada apeks
h. Dengarkan dengan bell pada ICS ke 4 dan ke 5 dekat dengan
sternum
i. Miringkan pasien ke samping kiri selanjutnya
 j. Dengarkan dengan bell pada apeks posisi ini untuk mengkaji suara
S3 dan murmur mitral

Gambar 3 Auskultasi Jantung

J. Evaluasi
1. Tanyakan kepada pasien apakah ada keluhan atau tidak
2. Mengkaji respon pasien pada saat dilakukan pemeriksaan
3. Dokumentasi prosedur dan hasil observasi