LAPORAN PENDAHULUAN

INTRANATAL CARE (INC)

Oleh :

DWI NOVIANTI SUGIHARTI

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH CIAMIS

2019
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
INTRANATAL CARE (INC)

A. KONSEP MEDIS
1. Definisi

Menurut WHO, persalinan normal adalah persalinan yang dimulai

secara spontan (dengan kekuatan ibu sendiri dan melalui jalan lahir),
beresiko rendah pada awal persalinan dan presentasi belakang kepala
pada usia kehamilan antara 37  42 minggu setelah persalinan ibu
maupun bayi berada dalam kondisi yang baik.
Persalinan atau Partus adalah proses dimana bayi, plasenta dan
selaput ketuban keluar dari uterus ibu. Persalinan dianggap normal jika
prosesnya terjadi pada usia kehamilan yang cukup bulan (setelah 37
minggu) tanpa disertai adanya penyulit. Persalinan dimulai (inpartu) sejak
uterus berkontraksi dan menyebabkan perubahan pada serviks
(membuka dan menipis dan berakhir dengan lahirnya plasenta secara
lengkap. Ibu dikatakan belum inpartu jika kontraksi uterus tidak
mengakibatkan perubahan serviks (Damayanti, dkk, 2015).
Persalinan adalah serangkaian kejadian yang berakhir dengan
pengeluaran bayi cukup bulan atau hampir cukup bulan, disusul dengan
pengeluaran plasenta dan selaput janin dari tubuh ibu (Harianto.2010).

2. Sebab-Sebab Terjadinya Persalinan

a. Teori penurunan hormon progesterone.
Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya
estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan
terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen
didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone
menurun sehingga menimbulkan his.
b. Teori oxytocin.
Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu
timbul kontraksi otot – otot rahim.
 c. Teori plasenta menjadi tua.
Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen
dan progesterone yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh
darah. Hal ini akan menimbulkan his.
d. Teori prostaglandin.
Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan
kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.
e. Pengaruh janin
Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena
pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya.
f. Teori distensi rahim
Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan
iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi
uteroplasenta.
g. Teori iritasi mekanik
Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini
digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan
menimbulkan his.
3. Jenis - Jenis Persalinan
Berdasarkan usia kehamilan, terdapat beberapa jenis persalinan
yaitu :
a. Persalinan aterm: yaitu persalinan antara umur hamil 37-42 minggu,
berat janin di atas 2.500 gr.
b. Persalinan prematurus: persalinan sebelum umur hamil 28-36 minggu,
berat janin kurang dari 2.499 gr.
c. Persalinan serotinus: persalinan yang melampaui umur hamil 42
minggu, pada janin terdapat tanda postmaturitas
d. Peralinan presipitatus: persalinan yang berlangsung cepat kurang dari
3 jam.

Berdasarkan proses berlangsungnya persalinan dibedakan

sebagai berikut :
a. Persalinan spontan: bila persalinan ini berlangsung dengan kekuatan
ibu sendiri dan melalui jalan lahir.
 b. Persalinan buatan: bila persalinan dibantu dengan tenaga dari luar
misalnya ekstraksi dengan forceps/vakum, atau dilakukan operasi
section caecarea.
c. Persalinan anjuran: pada umumnya persalinan terjadi bila bayi sudah
cukup besar untuk hidup di luar, tetapi tidak sedemikian besarnya
sehingga menimbulkan kesulitan dalam persalinan. Persalinan
kadang-kadang tidak mulai dengan segera dengan sendirinya tetapi
baru bisa berlangsung dengan dilakukannya amniotomi/pemecahan
ketuban atau dengan induksi persalinan yaitu pemberian pitocin atau
prostaglandin.
4. Tanda dan Gejala Menjelang Persalinan
a. Lightening
Lightening yang dimulai dirasa kira-kira dua minggu sebelum
persalinan adalah penurunan bagian presentasi bayi ke dalam pelvis
minor. Pada presentasi sefalik, kepala bayi biasanya menancap
setelah lightening. Wanita sering menyebut lightening sebagai “kepala
bayi sudah turun”. Hal-hal spesifik berikut akan dialami ibu:
1) Ibu jadi sering berkemih karena kandung kemih ditekan sehingga
ruang yang tersisa untuk ekspansi berkurang.
2) Perasaan tidak nyaman akibat tekanan panggul yang menyeluruh,
yang membuat ibu merasa tidak enak dan timbul sensasi terus-
menerus bahwa sesuatu perlu dikeluarkan atau ia perlu defekasi.
3) Kram pada tungkai, yang disebabkan oleh tekanan foramen
ischiadikum mayor dan menuju ke tungkai.
4) Peningkatan statis vena yang menghasilkan edema dependen
akibat tekanan bagian presentasi pada pelvis minor menghambat
aliran balik darah dari ekstremitas bawah.
b. Perubahan Serviks
Mendekati persalinan, serviks semakin “matang”. Kalau tadinya
selama masa hamil, serviks dalam keadaan menutup, panjang dan
lunak, sekarang serviks masih lunak dengan konsistensi seperti
pudding, dan mengalami sedikit penipisan (effacement) dan
kemungkinan sedikit dilatasi. Evaluasi kematangan serviks akan
tergantung pada individu wanita dan paritasnya sebagai contoh pada
masa hamil. Serviks ibu multipara secara normal mengalami
 pembukaan 2 cm, sedangkan pada primigravida dalam kondisi normal
serviks menutup. Perubahan serviks diduga terjadi akibat peningkatan
instansi kontraksi Braxton Hicks. Serviks menjadi matang selama
periode yang berbeda-beda sebelum persalinan. Kematangan serviks
mengindikasikan kesiapannya untuk persalinan.
c. Persalinan Palsu
Persalinan palsu terdiri dari kontraksi uterus yang sangat nyeri,
yang memberi pengaruh signifikan terhadap serviks. Kontraksi pada
persalinan palsu sebenarnya timbul akibat kontraksi Braxton
Hicks yang tidak nyeri, yang telah terjadi sejak sekitar enam minggu
kehamilan. Bagaimanapun, persalinan palsu juga mengindikasikan
bahwa persalinan sudah dekat.
d. Ketuban Pecah Dini
Pada kondisi normal, ketuban pecah pada akhir kala I persalinan.
Apabila terjadi sebelum waktu persalinan, kondisi itu disebut Ketuban
Pecah Dini (KPD). Hal ini dialami oleh sekitar 12% wanita hamil.
Kurang lebih 80% wanita yang mendekati usia kehamilan cukup bulan
dan mengalami KPD mulai mengalami persalinan spontan mereka
pada waktu 24 jam.
e. Bloody Show
Bloody show merupakan tanda persalinan yang akan terjadi,
biasanya dalam 24 hingga 48 jam. Akan tetapi bloody show bukan
merupakan tanda persalinan yang bermakna jika pemeriksaan vagina
sudah dilakukan 48 jam sebelumnya karena rabas lendir yang
bercampur darah selama waktu tersebut mungkin akibat trauma kecil
terhadap atau perusakan plak lendir saat pemeriksaan tersebut
dilakukan.
f. Lonjakan Energi
Terjadinya lonjakan energi ini belum dapat dijelaksan selain
bahwa hal tersebut terjadi alamiah, yamg memungkinkan wanita
memperoleh energi yang diperlukan untuk menjalani persalinan.
Wanita harus diinformasikan tentang kemungkinan lonjakan energi ini
untuk menahan diri menggunakannya dan justru menghemat untuk
persalinan.
 g. Gangguan Saluran Cerna
Ketika tidak ada penjelasan yang tepat untuk diare, kesulitan
mencerna, mual, dan muntah, diduga hal-hal tersebut gejala
menjelang persalinan walaupun belum ada penjelasan untuk kali ini.
Beberapa wanita mengalami satu atau beberapa gejala tersebut
(Varney, 2007).
5. Mekanisme Persalinan
Mekanisme persalinan adalah gerakan posisi yang dilakukan janin
untuk menyesuaikan diri terhadap pelvis ibu. Terdapat delapan gerakan
posisi dasar yang terjdai ketika janin berada dalam presentasi vertex
sefalik. Gerakan tersebut, sebagai berikut:
a. Engagement
Terjadi ketika diameter biparietal kepala janin telah melalui pintu
atas panggul.
b. Penurunan Kepala
Penurunan kepala lengkap terjadi selama persalinan oleh karena
itu keduanya diperlukan untuk terjadi bersamaan dengan
mekanisme lainya.
c. Fleksi Rotasi Internal
Hal yang sangat penting untuk penurunan lebih lanjut. Melalui
penurunan ini diameter Sub oksipitobregmantika yang lebih kecil
digantikan dengan diameter kepala janin tidak dalam keadaan
fleksi sempurna, atau tidak berada dalam sikap militer atau tidak
dalam keadaan beberapa derajat ekstensi.
d. Rotasi Internal
Menyebabkan diameter anteroposterior kepala janin menjdai
sejajar dengan diameter anteroposterior pelvis ibu. Paling biasa
terjadi adalah oksipot berotasi ke bagian anterior pelvis ibu,
dibawah simfisis pubis.
e. Pelahiran Kepala
Pelahiran kepala berlangsung melalui ekstensi kepala untuk
mengeluarkan oksiputanterior. Dengan demikian kepala dilahirkan
dengan ekstensi seperti, oksiput, sutura sagitalis, fontanel anterior,
alis, orbit, hidung, mulut, dan dagu secara berurutan muncul dari
perineum.
 f. Restitusi
Rotasi kepala 450 baik kearah kanan maupun kiri, berantung pada
arah dari tempat kepala berotasi ke posisi oksiput-anterior.
g. Rotasi Eksternal
Terjadi pada saat bahu berotasi 450, menyebabkan diameter
bisakromial sejajar dengan diameter anteroposterior pada pnitu
bawah panggul. Hal ini menyebabkan kepala melakukan rotasi
eksteral lain sebesar 450 ke posisi LOT atau ROT, bergantung
arah restuisi.
h. Pelahiran Bahu dan Tubuh dengan Fleksi Laterral melalui Sumbu
Arcus.
Sumbu carcus adalah ujung keluar paling bawah pada pelvis.
Bahu anterior kemudian terlihat pada orifisum vulvovaginal, yang
menyentuh di bawah simfisis pubis, bahu posterior kemudian
menggembugkan perineum dan lahir dengan posisi ateral. Setelah
bahu lahir, bagian badan yang tersisa mengikuti sumbu Carus dan
segera lahir (Varney, 2007).
6. Fase Persalinan
a. KALA I
Kala I disebut juga dengan kala pembukaan, terjadi pematangan
dan pembukaan serviks sampai lengkap. Dimulai pada waktu serviks
membuka karena his : kontraksi uterus yang teratur, makin lama,
makin kuat, makin sering, makin terasa nyeri, disertai pengeluaran
darah-lendir yang tidak lebih banyak daripada darah haid. Berakhir
pada waktu pembukaan serviks telah lengkap (pada periksa dalam,
bibir porsio serviks tidak dapat diraba lagi). Selaput ketuban biasanya
pecah spontan pada saat akhir kala I.
Terdapat 2 fase pada Kala 1 ini, yaitu :
1) Fase laten: pembukaan sampai mencapai 3 cm, berlangsung
sekitar 8 jam.
2) Fase aktif: pembukaan dari 3 cm sampai lengkap (+ 10 cm),
berlangsung sekitar 6 jam. Fase aktif terbagi atas:
a) Fase akselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 3 cm sampai 4
cm.
 b) Fase dilatasi maksimal (sekitar 2 jam), pembukaan 4 cm
sampai 9 cm.
c) Fase deselerasi (sekitar 2 jam), pembukaan 9 cm sampai
lengkap (+ 10 cm).
Perbedaan proses pematangan dan pembukaan serviks (cervical
effacement) pada primigravida dan multipara :
1) Pada primigravida terjadi penipisan serviks lebih terlebih dahulu
sebelum terjadi pembukaan, sedangkan pada multipara serviks
telah lunak akibat persalinan sebelumnya, sehingga langsung
terjadi proses penipisan dan pembukaan.
2) Pada primigravida, ostium internum membuka terlebih dahulu
daripada ostium eksternum (inspekulo ostium tampak berbentuk
seperti lingkaran kecil di tengah), sedangkan pada multipara,
ostium internum dan eksternum membuka bersamaan (inspekulo
ostium tampak berbentuk seperti garis lebar).
3) Periode Kala 1 pada primigravida lebih lama (12 jam)
dibandingkan multipara (8 jam) karena pematangan dan
pelunakan serviks pada fase laten pasien primigravida
memerlukan waktu lebih lama.
Sifat His pada Kala 1 :
1) Timbul tiap 10 menit dengan amplitudo 40 mmHg, lama 20-30
detik. Serviks terbuka sampai 3 cm. Frekuensi dan amplitudo terus
meningkat.
2) Kala 1 lanjut (fase aktif) sampai kala 1 akhir.
3) Terjadi peningkatan rasa nyeri, amplitudo makin kuat sampai 60
mmHg, frekuensi 2-4 kali / 10 menit, lama 60-90 detik. Serviks
terbuka sampai lengkap (+10cm).
Peristiwa penting Kala 1 :
1) Keluar lendir / darah (bloody show) akibat terlepasnya sumbat
mukus (mucous plug) yang selama kehamilan menumpuk di kanalis
servikalis, akibat terbukanya vaskular kapiler serviks, dan akibat
pergeseran antara selaput ketuban dengan dinding dalam uterus.
2) Ostium uteri internum dan eksternum terbuka sehingga serviks
menipis dan mendatar.
 3) Selaput ketuban pecah spontan (beberapa kepustakaan
menyebutkan ketuban pecah dini jika terjadi pengeluaran cairan
ketuban sebelum pembukaan 5 cm).
Kemajuan persalinan dalam kala I :
1) Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :
a) Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi
dan durasi.
b) Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam
selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau
ada disebelah kiri garis waspada).
c) Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
2) Kemajuan yang kurang baik pada kala I :
a) Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.
b) Kecepatan pembukaan serviks lebih lambat dari 1 cm perjam
selama persalinan fase aktif (dilatasi serviks berada disebelah
kanan garis waspada).
c) Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin.
3) Kemajuan pada kondisi ibu.
a) Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam
keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup
melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.
b) Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan
c) Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi
yang kurang. Segera berikan dextrose IV.
4) Kemajuan pada kondisi janin.
a) Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari
180 x / menit) curigai adanya gawat janin.
b) Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek
fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau
malpresentasi.
b. KALA 2
Dimulai pada saat pembukaan serviks telah lengkap dan berakhir
pada saat bayi telah lahir lengkap. Pada Kala II ini His menjadi lebih
kuat, lebih sering, dan lebih lama. Selaput ketuban mungkin juga
sudah pecah/ baru pecah spontan pada awal Kala II ini. Rata-rata
waktu untuk keseluruhan proses Kala II pada primigravida ± 1,5 jam,
dan multipara ± 0,5 jam.
Sifat His :
Amplitudo 60 mmHg, frekuensi 3-4 kali / 10 menit. Refleks
mengejan terjadi juga akibat stimulasi dari tekanan bagian terbawah
janin (pada persalinan normal yaitu kepala) yang menekan anus dan
rektum. Tambahan tenaga meneran dari ibu, dengan kontraksi otot-
otot dinding abdomen dan diafragma, berusaha untuk mengeluarkan
bayi.

Peristiwa penting pada Kala II:

1) Bagian terbawah janin (pada persalinan normal : kepala) turun
sampai dasar panggul.
2) Ibu timbul perasaan/ refleks ingin mengedan yang semakin kuat.
3) Perineum meregang dan anus membuka (hemoroid fisiologis)
4) Kepaladilahirkan lebih dulu, dengan suboksiput di bawah simfisis
(simfisis pubis sebagai sumbu putar/ hipomoklion), selanjutnya
dilahirkan badan dan anggota badan.
5) Kemungkinan diperlukan pemotongan jaringan perineum untuk
memperbesar jalan lahir (episiotomi).
Proses pengeluaran janin pada Kala II (persalinan letak belakang
kepala) :
1) Kepala masuk pintu atas panggul : sumbu kepala janin dapat tegak
lurus dengan pintu atas panggul (sinklitismus) atau miring /
membentuk sudut dengan pintu atas panggul (asinklitismus anterior
/ posterior).
2) Kepala turun ke dalam rongga panggul, akibat : 1) tekanan
langsung dari his dari daerah fundus ke arah daerah bokong, 2)
tekanan dari cairan amnion, 3) kontraksi otot dinding perut dan
diafragma (mengejan), dan 4) badan janin terjadi ekstensi dan
menegang.
3) Fleksi : kepala janin fleksi, dagu menempel ke toraks, posisi kepala
berubah dari diameter oksipito-frontalis (puncak kepala) menjadi
diameter suboksipito-bregmatikus (belakang kepala).
4) Rotasi interna (putaran paksi dalam) : selalu disertai turunnya
kepala, putaran ubun-ubun kecil ke arah depan (ke bawah simfisis
 pubis), membawa kepala melewati distansia interspinarum dengan
diameter biparietalis.
5) Ekstensi : setelah kepala mencapai vulva, terjadi ekstensi setelah
oksiput melewati bawah simfisis pubis bagian posterior. Lahir
berturut-turut : oksiput, bregma, dahi, hidung, mulut, dagu.
6) Rotasi eksterna (putaran paksi luar) : kepala berputar kembali
sesuai dengan sumbu rotasi tubuh, bahu masuk pintu atas panggul
dengan posisi anteroposterior sampai di bawah simfisis, kemudian
dilahirkan bahu depan dan bahu belakang.
7) Ekspulsi : setelah bahu lahir, bagian tubuh lainnya akan dikeluarkan
dengan mudah. Selanjutnya lahir badan (toraks,abdomen) dan
lengan, pinggul / trokanter depan dan belakang, tungkai dan kaki.
c. KALA III
1) Dimulai pada saat bayi telah lahir lengkap, dan berakhir dengan
lahirnya plasenta.
2) Kelahiran plasenta : lepasnya plasenta dari insersi pada dinding
uterus, serta pengeluaran plasenta dari kavum uteri.
3) Lepasnya plasenta dari insersinya : mungkin dari sentral (Schultze)
ditandai dengan perdarahan baru, atau dari tepi / marginal
(Matthews-Duncan) jika tidak disertai perdarahan, atau mungkin
juga serempak sentral dan marginal.
4) Pelepasan plasenta terjadi karena perlekatan plasenta di dinding
uterus adalah bersifat adhesi, sehingga pada saat kontraksi mudah
lepas dan berdarah.
5) Pada keadaan normal, kontraksi uterus bertambah keras, fundus
setinggi sekitar / di atas pusat.
Sifat His :
Amplitudo 60-80 mmHg, frekuensi kontraksi berkurang, aktifitas
uterus menurun. Plasenta dapat lepas spontan dari aktifitas uterus ini,
namun dapat juga tetap menempel (retensio) dan memerlukan
tindakan aktif (manual aid).
d. KALA IV
Dimulai pada saat plaenta telah lahir lengkap, sampai dengan 1
jam setelahnya.
 Hal penting yang harus diperhatikan pada Kala IV persalinan :
1) Kontraksi uterus harus baik
2) Tidak ada perdarahan pervaginam atau dari alat genital lain
3) Plasenta dan selaput ketuban harus sudah lahir lengkap
4) Kandung kencing harus kosong
5) Luka-luka di perineum harus dirawat dan tidak ada hematoma
6) Resume keadaan umum ibu dan bayi.

7. Faktor - faktor yang mempengaruhi persalinan

a. Power / Tenaga
Power utama pada persalinan adalah tenaga/kekuatan yang
dihasilkan oleh kontraksi dan retraksi otot-otot rahim. Gerakan
memendek dan menebal otot-otot rahim yang terjadi sementara waktu
disebut kontraksi. Kontraksi ini terjadi diluar sadar sedangkan retraksi
mengejan adalah tenaga kedua (otot-otot perut dan diafragma)
digunakan dalam kala II persalinan. Tenaga dipakai untuk mendorong
bayi keluar dan merupakan kekuatan ekspulsi yang dihasilkan oleh
otot-otot volunter ibu.
b. Passages/Lintasan
Janin harus berjalan lewat rongga panggul atau serviks dan vagina
sebelum dilahirkan untuk dapat dilahirkan, janin harus mengatasi pula
tahanan atau resisten yang ditimbulkan oleh struktur dasar panggul
dan sekitarnya.
c. Passanger
Passenger utama lewat jalan lahir adalah janin dan bagian janin yang
paling penting (karena ukurannya paling besar) adalah kepala janin
selain itu disertai dengan plasenta selaput dan cairan ketuban atau
amnion.
d. Psikologis
Dalam persalinan terdapat kebutuhan emosional jika kebutuhan tidak
tepenuhi paling tidak sama seperti kebutuhan jasmaninya. Prognosis
keseluruhan wanita tersebut yang berkenan dengan kehadiran
anaknya terkena akibat yang merugikan.
8. Langkah - langkah Pertolongan Persalinan Normal
a. Saat kepala didasar panggul dan membuka pintu dengan crowning
sebesar 5 sampai 6 cm peritoneum tipis pada primi atau multi dengan
perineum yang kaku dapat dilakukan episiotomi median/mediolateral
atau lateral.
b. Episotomi dilakukan pada saat his dan mengejan untuk mengurangi
sakit. Tujuan episiotomi adalah untuk menjamin agar luka teratur
sehingga mudah mengait dan melakukan adaptasi.
c. Persiapan kelahiran kepala, tangan kanan menahan perineum
sehingga tidak terjadi robekan baru sedangkan tangan kiri menahan
kepala untuk mengendalikan ekspulsi.
d. Setelah kepala lahir dengan suboksiput sebagai hipomoklion muka
dan hidung dibersihkan dari lender kepala dibiarkan untuk melakukan
putar paksi dalam guna menyesuaikan os aksiput kearah punggung.
e. Kepala dipegang sedemikian rupa dengan kedua tangan menarik
curam kebawah untuk melahirkan bahu depan, ditarik keatas untuk
melahirkan bahu belakang setelah kedua bahu lahir ketiak dikaitr
untuk melahirkan sisa badan bayi.
f. Setelah bayi lahir seluruhnya jalan nafas dibersihkan dengan
menghisap lendir sehingga bayi dapat bernafas dan menangis
dengan nyaring pertanda jalan nafas bebas dari hambatan.
g. Pemotongan tali pusat dapat dilakukan :
1) Setelah bayi menangis dengan nyaring artinya paru-paru bayi
telah berkembang dengan sempurna
2) Setelah tali pusat tidak berdenyut lagi keduanya dilakukan pada
bayi yang aterm sehingga peningkatan jumlah darah sekitar 50
cc
3) Pada bayi prematur pemotongan tali pusat dilakukan segera
sehingga darah yang masuk ke sirkulasi darah bayi tidak terlalu
besar untuk mengurangi terjadi ikterus hemolitik dan kern ikterus
h. Bayi diserahkan kepada petugas untuk dirawat sebagaimana
mestinya
i. Sementara menunggu pelepasan plasenta dapat dilakukan
1) Kateterisasi kandung kemih
2) Menjahit luka spontan atau luka episiotomi
B. KONSEP KEPERAWATAN
1. KALA I (fase laten)
a. Pengakajian
1) Integritas ego
Klien tampak tenang atau cemas
2) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi regular, terjadi peningkatan frekuensi durasi atau
keparahan
3) Seksualitas
Servik dilatasi 0 - 4 cm mungkin ada lendir merah muda kecoklatan
atau terdiri dari flek lendir.
b. Diagnosa Keperawatan
1) Ansietas b.d krisis situasi kebutuhan tidak terpenuhi.
2) Defisiensi pengetahuan tentang kemajuan persalinan b.d kurang
mengingat informasi yang diberikan, kesalahan interpretasi
informasi.
3) Risiko infeksi b.d pecah ketuban dini, pecah ketuban lambat, INC,
Pemeriksaan vagina berulang
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan NIC: Persiapan
krisis situasional asuhan keperawatan Melahirkan
akibat proses selama 1. Ajarkan ibu dan
persalinan ……..diharapkan pasangan mengenai
ansietas pasien fisiologi persalinan
berkurang dengan 2. Eksplorasi mengenai
criteria hasil: persalinan
NOC: Tingkat 3. Jelaskan prosedur
kecemasan monitor secara rutin
1. Perasaan gelisah yang mungkin akan
(skala 5, tidak dilakukan selama
ada) proses persalinan
2. Rasa takut yang NIC: Pengurangan
disampaikan kecemasan
 secara lisan 1. Jelaskan semua
(skala 5, tidak prosedur termasuk
ada) sensasi yang akan
3. Peningkatan dirasakan yg mungkin
frekuensi akan dialamiklien
pernafasan (skala selama prosedur
5, tidak ada) dilakukan
2. Dorong keluarga utk
mendampingi klien
dengan cara yang
tepat
3. Instruksikan klien
utkmenggunakan
teknik relaksasi
4. Kaji utk tanda verbal
dan nonverbal
kecemasan
2. Defisiensi NOC: Pengetahuan NIC: Persiapan
pengetahuan Promosi Kesehatan Melahirkan
tentang kemajuan Setelah dilakukan 1. Kaji persiapan,tingkat
persalinan b.d asuhan keperawatan pengetahuan dan
kurang mengingat selama….,pengetahu harapan klien
informasi yang an pasien tentang 2. Informasikan ibu
diberikan, persalinan meningkat mengenai pilihan
kesalahan dengan kriteria hasil: persalinan jika timbul
interpretasi 1. Strategi mengelola komplikasi
informasi. stress 3. Diskusikan pilihan
(pengetahuan kontrol nyeri saat
menjadi banyak persalinan bersama
skala 5) ibu
2. Sumber perawatan 4. Ajarkan ibu dan
kesehatan pasangan mengenai
terkemuka teknik relaksasi dan
(pengetahuan yang akan di gunakan
menjadi banyak selama persalinan
 skala 5) 5. Ajarkan pasangan
3. Sumber informasi melakukan sesuatu
peningkatan untuk memberi
kesehatan kenyamanan pada ibu
terkemuka selama proses
(pengetahuan persalinan (mis:
menjadi banyak massage punggung,
skala 5) menekan punggung,
dan memposisikan
ibu)
3. Risiko tinggi Setelah dilakukan NIC: Perawatan
infeksi b.d asuhan keperawatan Intrapartum
Pecahnya selama….diharapkan 1. Lakukan pemeriksaan
ketuban dini, infeksi maternal dapat fisik leopold, auskultasi
pecah ketuban terkontrol dengan denyut jantung janin di
lambat, INC, criteria hasil: antara kontraksi
Pemeriksaan NOC:Status 2. Tentukan apakah
vagina berulang maternal: ketuban telah pecah
Intrapartum atau belum
3. Bersihkan perineum
1. Frekuensi dan ganti pembalut
kontraksi uterus secara teratur
(skala 3, sedang) 4. Monitor kemajuan
2. Perkembangan persalinan,meliputi
dilatasi serviks pengeluaran
(skala, 3 sedang) vagina,dilatasi
3. Pedarahan di serviks,posisi dan
vagina (skala 3, penurunan janin
sedang)
2. KALA I (fase aktif)
a. Pengkajian
1) Aktivitas istirahat
Klien tampak kelelahan.
2) Integritas ego
Klien tampak serius dan tampak hanyut dalam persalinan ketakutan
tentang kemampuan mengendalikan pernafasan.
3) Nyeri atau ketidaknyamanan
Kontraksi sedang, terjadi 2, 5-5 menit dan berakhir 30-40 detik.
4) Keamanan
Irama jantung janin terdeteksi agak di bawah pusat, pada posisi
vertexs.

5) Seksualitas
Dilatasi servik dan 4-8 cm (1, 5 cm/jam pada multipara dan 1,2/ jam
pada primipara).
b. Diagnosa Keperawatan
Nyeri akut b.d kontraksi uterus
c. Intervensi

DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut NOC: NIC:Manajemen Nyeri
berhubungan ManajemenNyeri 1. Kaji secara
dengan kontraksi Setelah dilakukan komprehensif yg
uterus asuhan keperawatan meliputi lokasi,
selama…..,diharapkan karakteristik, durasi,
nyeri terkontrol frekuensi,
dengan criteria hasil: kualitas,intenitas atau
1. Nyeri yang beratnya nyeri, dan
dilaporkan (skala faktor pencetus.
3, sedang) 2. Obs. adanya petunjuk
2. Panjangnya nonverbal mengenai
episode nyeri (3, ketidak nyamanan.
sedang) 3. Pastikan perawatan
 3. Ekspresi wajah analgesik bagi pasien
(skala 4, ringan) dan dilakukan
4. Berkeringat pemantauan ketat
berlebihan (skala 4. Gunakan strategi
4, ringan) komusikasi
teurapeutik
5. Monitor TTV
6. Bantu keluarga dalam
mencari dan
menyediakan
dukungan
7. Berikan informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
nyeri
8. Ajarkan penggunaan
teknik non
farmakologi
9. Kendalikan faktor
lingkungan yang
dapat mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
10. Beri tahu dokter jika
tindakan tersebut
tidak berhasil

3. KALA II
a. Pengkajian
1. Aktivitas/ istirahat
a) Melaporkan kelelahan
b) Melaporkan ketidakmampuan melakukan dorongan sendiri /
teknik relaksasi
c) Lingkaran hitam di bawah mata
 2. Sirkulasi
Tekanan darah meningkat 5-10 mmHg
3. Integritas ego
Dapat merasakan kehilangan kontrol / sebaliknya
4. Eliminasi
Keinginan untuk defekasi, kemungkinan terjadi distensi kandung
kemih
5. Nyeri / ketidaknyamanan
a) Dapat merintih / menangis selama kontraksi
b) Melaporkan rasa terbakar / meregang pada perineum
c) Kaki dapat gemetar selama upaya mendorong
d) Kontraksi uterus kuat terjadi 1,5 – 2 menit
6. Pernafasan
Peningkatan frekwensi pernafasan
7. Seksualitas
a) Servik dilatasi penuh (10 cm)
b) Peningkatan perdarahan pervagina
c) Membrane mungkin rupture, bila masih utuh
d) Peningkatan pengeluaran cairan amnion selama kontraksi
b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan proses melahirkan
2. Risiko kerusakan integritas kulit berhubungan dengan sayatan di
perineum
c. Intervensi
DIAGNOSA
NO NOC NIC
KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d Setelah dilakukan NIC: Manajmen nyeri
proses melahirkan asuhan keperawatan 1. Lakukan pengkajian
selama….,diharapkan nyeri komphrensif
nyeri terkontrol meliputi frekuensi,
dengan kriteria hasil: karakteristik, durasi
NOC: Tingkat Nyeri dan intensitas nyeri
1. Nyeri yang 2. Pastikan perawatan
dilaporkan (skala analgesik bagi pasien
3, sedang) dilakukan dengan
2. Panjangnya pemantauan yang
episode nyeri (3, benar
sedang) 3. Gali pengetahuan
 3. Ekspresi wajah pasien mengenai
(skala 4, ringan) nyeri
4. Bantu keluarga dalam
mencari dan
menyediakan
dukungan
5. Berikan informasi
mengenai nyeri,
seperti penyebab
nyeri
6. Ajarkan penggunaan
teknik non
farmakologi
7. Kendalikan faktor
lingkungan yang
dapat
mempengaruhi
respon pasien
terhadap
ketidaknyamanan
8. Beri tahu dokter jika
tindakan tersebut
tidak berhasil
3. Risiko kerusakan Setelah asuhan NIC : Perawatan
integritas kulit b.d keperawatan Perineum
sayatan di selama….,diharapkan 1. Bantu pasien
perineum integritas kulit untuk membersikan
terkontrol dengan perineum
kriteria hasil: 2. Jaga perineum
NOC: Integritas agar tetap kering
jaringan: kulit & 3. Intruksikan
membran mukosa pasien untuk melakukan
1. Integritas kulit ratus vagina dengan
(skala 4, sedikit tepat
terganggu) 4. Bersihkan area
2. Lesi pada kulit perineum secara teratt
(skala 4, ringan) 5. Berikan posisi
yang nyaman
6. Berikan pembalut
yang menyerap cairan
7. Berikab kompres
dingn jika di perlukan
8. Dokumentasikan
karakteristik cairan yang
keluar
9. Intruksikan
 pasien dan orang-orang
terdekat untuk
menginspeksi tanda-
tanda yang tidak normal
pada area perineum

4. KALA III
a. Pengkajian
1. Aktivitas / istirahat
Klien tampak senang dan keletihan
2. Sirkulasi
a) Tekanan darah meningkat saat curah jantung meningkat dan
kembali normal dengan cepat
b) Hipotensi akibat analgetik dan anastesi
c) Nadi melambat
3. Makan dan cairan
Kehilangan darah normal 250 – 300 ml
4. Nyeri / ketidaknyamanan
Dapat mengeluh tremor kaki dan menggigil
5. Seksualitas
a) Darah berwarna hitam dari vagina terjadi saat plasenta lepas
b) Tali pusat memanjang pada muara vagina
b. Diagnosa Keperawatan
Risiko kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan
cairan yang berlebih
c. Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi (NIC)
Keperawatan hasil (NOC)
1. Resiko Setelah dilakukan NIC: Manajmen cairan
kekurangan tindakan keperawatan 1. Monitor status hidrasi
volume cairan selama x pasien
berhubungan diharapkan 2. Monitor tanda-tanda
dengan kekurangan volume vital pasien
kehilangan cairan cairan dapat teratasi 3. Monitor indikasi
yang berlebih dengan kriteria hasil: kekurangan cairan
NOC: Hidrasi 4. Monitor status gizi
pasien
1. Turgor kulit (skala 5. Berikan cairan
4, sedikit dengan tepat
 terganggu) 6. Dukung pasien dan
2. Penurunan keluarga untuk
tekanan darah membantu dalam
(skala 5, tidak ada) pemberian makanan
3. Nadi cepat dan dengan baik
lemah (skala 4, 7. Atur ketersediaan
ringan) produk darah untuk
tranfusi, jika di
perlukan

5. KALA IV
a. Pengkajian
1. Aktivitas
Dapat tampak berenergi atau kelelahan
2. Sirkulasi
Nadi biasanya lambat sampai (50-70x/menit) TD bervariasi,
mungkin lebih rendah pada respon terhadap analgesia/anastesia,
atau meningkat pada respon pemberian oksitisin atau HKK,edema,
kehilangan darah selama persalinan 400-500 ml untuk kelahiran
pervagina 600-800 ml untuk kelahiran saesaria
3. Integritas Ego
Kecewa, rasa takut mengenai kondisi bayi, bahagia
4. Eliminasi
Haemoroid, kandung kemih teraba di atas simfisis pubis
5. Makanan/cairan
Mengeluh haus, lapar atau mual
 6. Neurosensori
Sensasi dan gerakan ekstremitas bawah menurun pada adanya
anastesi spinal
7. Nyeri/ketidaknyamanan
Melaporkan nyeri, missal oleh karena trauma jaringan atau
perbaikan episiotomy, kandung kemih penuh, perasaan dingin atau
otot tremor
8. Keamanan
Peningkatan suhu tubuh
9. Seksualitas
Fundus keras terkontraksi pada garis tengah terletak setinggi
umbilicus, perineum bebas dan kemerahan, edema, ekimosis, striae
mungkin pada abdomen, paha dan payudara.
b. Diagnosa Keperawatan
1. Keletihan berhubungan dengan proses persalinan
2. Kesiapan menjadi orang tua
c. Intervensi
Diagnosa Tujuan dan kriteria
No Intervensi (NIC)
keperawatan hasil (NOC)
1. Keletihan Setelah dilakukan NIC: Manajmen energi
berhubungan tindakan keperawatan 1. Kaji fisiologis pasien
dengan proses selama x diharapkan yang menyebabkan
persalinan keletihan dapat kelelahan sesuai
teratasi dengan kriteria dengan konteks usia
hasil: 2. Monitor intake /asupan
NOC: tingkat nutrisi untuk
kelelahan mengetahui sumber
1. Kelelahan (skala 4, nutrisi yang adekuat
ringan) 3. Monitor waktu dan
2. Kelesuan (skala 4, lama istirahat /tidur
ringan) pasien
4. Anjurkan aktivitas fisik
sesuai kemmapuan
5. Rencanakan kegiatan
pada saat pasien
mempunyai banyak
energi
6. Bantu pasien untuk
mennetukan tujuan
aktivitas yang ingin di
 capai
7. Monitor lokasi atau
ketidaknyamanan/
nyeri yang dirasakan
pasien selama aktivitas
8. Batasi stimuli
lingkungan yang
mengganggu
9. Konsultasikan dengan
ahli gizi mengenai cara
meningkatkan asupan
energi dari makanan
2. Resiko Setelah dilakukan NIC: Pencegahan
pendarahan tindakan keperawatan perdarahan
berhubungan selama x diharapkan 1. Monitor dengan ketat
dengan pendarahan dapat terjadinya perdarahan
terkontrol dengan pada pasien
kriteria hasil: 2. Monitor tanda dan
NOC: keparahan gejala perdarahan
kehilangan darah menetap
1. Kehilangan darah 3. Pertahankan agar
yang terlihat (skala pasien tetap tirah
4, ringan) baring jika terjadi
2. Perdarahan vagina perdarahan aktif
(skala 4, ringan) 4. Hindari mengangkat
benda berat
5. Lindungi pasien dari
trauma yang
menyebabkan
perdarahan
6. Catat nilai hemoglobin
dan hematokrit
sebelum dan setelah
perdarahan
 DAFTAR PUSTAKA

Bandiyah, S (2009). Kehamilan Persalinan Ganggan Kehamilan,

Yogyakarta: Nuha Medika
Manuaba, I. B. (2009). Ilmu Kebidanan, penyakit kandungan, dan
keluarga berencana untuk pendidikan bidan. Jakarta : EGC
NANDA, NIC NOC Edisi Kelima
Sririnah. (2009). Buku Pintar Kehamilan Dan Persalinan. Jakarta: PT.
Gramedia Pustaka Utama