Hal : Permohonan izin belajar Rangkasbitung, 03 Nopember 2017

KEPADA
YTH. IBU BUPATI KAB. LEBAK
Melalui:
BAPAK SEKERTARIS DAERAH
KABUPAETEN LEBAK
DI-
RANGKASBITUNG
Yang bertandangan dibawah ini :

Nam a : SAEPUDIN
NIP :198310162013121001
Pangkat/Golongan : Pengatur Muda II/a
Jabatan : FUNGSIONAL UMUM
Unit Kerja : KANTOR SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
lnstansi : SAT POL PP KABUPATEN LEBAK

Dengan ini mengajukan permohonan ijin belajar untuk melanjutkan studi pada :

Perguruan Tinggi : STIA BANTEN PANDEGLANG

Fakultas : Sekolah Tinggi llmu Administrasi Banten
Program Studi : llmu Administrasi Negara
Jenjang : si
Alamat Studi : JL. Raya Serang KM 1,5 Cikondang Pandeglang 42213

Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Berstatus PNS
2. Surat permohonan dari yang bersangkutan bermaterai
3. Usulan dari kepala SKPD ditunjukan kepada bupati kabupaten lebak
4. Rekomendasi dari atasan I Kepala unit kerja masing - masing
5. ljazah dan transkip nilai sebelumnya
6. Surat keterangan dari lembaga pendidikan asli
7. SK BAN PT/ Sekretariat akreditasi PT (Min, B)
8. Jadwal Kuliah
9. SKP terakhir 1 tahun terakhir
10. SK pangkat terakhir
11. Surat keterangan tidak sedang menjalani hukuman disiplin pegawai tingkat sedang I berat

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, besar harapan saya semoga Bapak I lbu dapat
membantu saya untuk mendapatkan surat ijin belajar.
Atas segala kebaikan dan bantuannya saya mengucapkan terimakasih.

SAEPU IN
NIP.198310162 13121001
 Rangkasbitung, 30 Oktober 2017

Nomor KEPADA
Lampi ran YTH. KEPALA SATPOLPP KAB.
LE BAK
Peri ha I Permohonan ljin Be/ajar. DI -
RANGKASBITUNG

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N ama : SAEPUDIN
NIP : 198310162013121001
Pangkat/Gol : PENGATUR MUDA II/a
Jabatan : FUNGSIONAL UMUM
Unit Kerja : SATUAN POLISI PAMONG PRAJA.

Dengan ini saya mengajukan Permohonan ljin Belajar S. 1 pada

Sekolah Tinggi llmu Administrasi Banten (STIA BANTEN) Pandeglang ,
dengan Persyaratan sebagai berikut :

1. Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan

2. Jadwal Perkuliahan.
3. Photo Copy SK terakhir.
4. SKP Tahun terakhir.
5. Photo Copy ljasah terakhir.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak dan tidak mengganggu tugas
sebagai Pegawai Negeri Sipil dilingkungan Pemerintah Kabupaten Lebak,
maka dengan ini saya sampaikan hal - hal sebagai berikut :

1. Perkuliahan dilaksanakan diluar Jam Kerja.

2. Tidak menuntut Penyesuaian ljasah dan Jabatan.
3. Biaya Kuliah ditanggung sendiri.

Demikian Surat Permohonan ljin Belajar ini saya buat, atas ijin dan
Bantuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

"' -,

Hormat Saya

IN
NIP 19831 162013121001
 PEMERINT AH KABUPATEN LEBAK
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Abdi Negara nomor 1 Tip. (0252) 201 656
RANGKASBITUNG

REKOMENDASI
Nomor: 826.5/ bl.f<f - Sat Pol PP/2017

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nam a : Ors. DEDI SUPRATNAWIJAYA, M.Si

NIP : 19610812 198303 1 014
Jabatan : Pit. KEPALA SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
KAB. LEBAK

Berdasarkan Surat Permohonan ljin Belajara dari Pegawai Negeri Sipil

(PNS) An. SAEPUDIN NIP. 198310162013121001 tanggal 30 Oktober 2017,
pada Prinsifnya kami menyetujui yang bersangkutan mengikuti Pendidikan
Program S 1 llmu Administrasi Negara pada Sekolah Tinggi llmu Administrasi
Banten (STIA BANTEN) Pandeglang, dengan Ketentuan :

1. Biaya ditanggung sendiri

2. Tidak menuntut penyesuaian ljasah dan Jabatan
3. Tidak mengganggu tugas kedinasan.
4. Perkuliahan dilakukan di luar jam kerja.

Demikian persetujuan ini agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Rangkasbitung, 3 Nopember 2017

'
 PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK
SATUAN POLISI PAMONG PRAJA
Jalan Abdi Negara No. 1, Telepon 0252 - 201656
RANG.KASB1TUNG
Rangkasbitung, 03 November 2017

Nomor : 826.5/ b'f~ -Sat Pol PP/ 2017 KEPADA

Lampi ran YTH. IBU BUP ATl LEBAK
Peri ha I : Permohonan Surat Keterangan tidak Cq. SEKRET ARIS DAERAH
pernalt melanggar disiplin PNS
KABUP ATEN LEBAK
DJ
Rangkasbitung

Berkenaan dengan permohonan ljin Belajar yang bersangkutan untuk mengikuti

Pendidikan Program Strata Satu (1) pada Sekolah Tinggi Ilmu Administrasi Banten
(STIA BANTEN) Pandeglang dari Pegawai Satuan Polisi Pamong Praja Kabupaten
Lebak, dan Pegawai tersebut tidak pernah melanggar disiplin PNS atau sedang
menjalani hukwnan disiplin, dengan Data Pegawai Sebagai berikut :

Nam a : SAEPUDIN
NIP : 198310162013121001
Pangkat /Go! : PENGATUR MUDA, fl/A
Jabatan : FUNGSIONAL UMUM
Unit Kerja : SATUAN POLISIPAMONG PRAJA KABUPATEN LEBAK

Dengan ini kami mengajukan pennohonan keterangan tidak pernah melanggar

disiplin PNS untuk persyaratan mengajukan Permohonan Ijin Belajar dari Pemerintah
Kabupaten Lebak

Demikian agar menjadi maklum, dan sebagai bahan untuk selanjutnya.