FORMAT PENGKAJIAN BAYI BARU LAHIR

Nama Mahasiswa :

NIM :

Tanggal Pengkajian :

Ruang / RS :

A. DATA UMUM KLIEN

1. Nama klien :
2. Usia :
3. Agama :
4. Status perkawinan :
5. Pekerjaan :
6. Pendidikan terakhir :
7. Nama suami :
8. Umur :
9. Agama :
10. Pekerjaan :
11. Pendidikan terakhir :
12. Alamat :

B. ANAMNESA
1. Lahir tanggal / jam :
2. Jenis Kenali :
3. Kelahiran ( Tunggal / gemelli)
4. Nilai APGAR SCORE

TANDA NILAI Total score

0 1 2
Denyut jantung Tidak ada < 100 >100
Usaha nafas Tidak ada Lambat Menangis kuat
Tonus otot Lumpuh Ekstremitas Gerakan aktif
fleksi sedikit
Iritabilitas reflek Tidak Gerakan Reaksi
bereaksi sedikit melawan
Warna Biru / pucat Tubuh kemerahan
kemerahan
tangan dan
kaki biru

5. Tindakan resusitasi..............................
6. Riwayat kehamilan sekarang:
- Riwayat ANC berapa kali selama kehamilan ini................................
- Tempat ANC.......................................................................................
- Apakah ada masalah selama
kehamilan ............................................. ........................................................
.....................................................

7. Riwayat persalinan sekarang

 1. Jenis persalinan :
 Spontan (letak kepala / letak sungsang)
 Operasi SC indikasi...........................................................................
2. Tanggal /jam persalinan............................................................................................
3. Jenis kelamin bayi ( L / P )
4. BB dan PB bayi .................................gr / ...........................................................cm
5. Penolong persalinan..................................................................................................
6. Tempat persalinan.....................................................................................................
7. Jumlah pendarahan................................................................................................cc
8. Penyulit dalam persalinan.........................................................................................
9. Lamanya ketuban pecah...................... jam , kondisi ketuban..................................

C. PENGKAJIAN FISIK
1. Keaadaan Umum bayi................................................................................................
2. BB / PB :
3. Lingkar kepala :
4. Lingkar dada :
5. Lingkar perut :
6. Suhu :
7. Kepala
1. Bentuk kepala
- Bulat
- Molding
- Kaput
- Cephalhematom
- Lain-lain...................................
2. Ubun – ubun
- Besar
- Kecil
- Sutura
3. Mata
- Posisi
- Perdarahan
- Kotoran
4. Telinga
- Posisi
- Bentuk
- Lubang telinga
- Keluaran
5. Mulut
- Simetris
- Palatum mole
- Palatum duru
- Gigi
6. Hidung
- Lubang hidung
- Keluaran
- Pernafasan cuping hidung

7. Leher
- Pergerakan leher

8. Tubuh
1. Warna :
- Pink / pucat / sianosis / kuning
2. Pergerakan
- Aktif / kurang
 3. Dada
- Simetris / asimetris
- Retraksi
- Seesaw
4. Jantung dan paru
- Bunyi nafas (normal / ngorok / lain-lain)
- Frekwensi pernafasan ........................................ x / menit
- Denyut jantung ...................................................x / menit
5. Abdomen
- Bentuk abdomen ............................................................
- Bentuk umbilical.............................................................
- Lembek
- Kembung
- Benjolan
- Bising usus..............................................................x / menit
6. Lanugo ................................................................
7. Vernik .................................................................
8. Mekonium

9. Punggung
1. Keadaan umum
- Simetris / asimetris
- Pilonidal dimple
2. Fleksibilitas tulang punggung terdapat kelainan (ya / tidak)

10. Genetalia
1. Laki-laki
- Normal
- Hypospadius
- Epispdius
- Testis ( normal / adesensus)
2. Perempuan
- Labia minora ( menonjol / tertutup)
- Keluaran
3. Anus
- Normal
- Atresia ani

11. Ekstremitas
1. Kesimetrisan tangan dan kaki
2. Jumlah jari kaki dan tangan
3. Pergerakan
- Aktif / tidak aktif
- Tremor
- Asimetris
- Rotasi paha

4. Nadi :
5. Garis telapak kaki
6. Masalah khusus...........................................................................................

12. Status neurologi (pemeriksaan refleks)

- Tendon
- Moro
- Rooting
- Menghisap
- Babinski
 - Menggenggam
- Menangis
- Berjalan
- Tonus leher

13. Nutrisi
- Jenis makanan ASI / PASI / lain-lain

14. Eliminasi
- Bab pertama kali tanggal ...............................jam ......................
- Bak pertama kali tanggal ...............................jam ......................
- Warna bab / bak ..................................... / .................................
15. Data penunjang lain

D. RANGKUMAN HASIL PEMERIKSAAN

1. Masalah....................................................................................................
..................................................................................................................
..................................................................................................................
2. Perencanaan pulang..................................................................................

Catatan : pengkajian pada bayi baru lahir sebaiknya dilakukan pada usia kurang dari
24 jam