Review

Cedera Cavum Thorax

Kimia Khalatbari Kania, ⁎, Hyojeong Mulcahyb, Jack A. Porrinoc, Felix S. Chewb a

Departemen Radiologi Diagnostik dan Kedokteran Nuklir, Fakultas Kedokteran
Universitas Maryland, Baltimore, MD, USA
bDepartemen Radiologi, University of Washington, 4245 Roosevelt Way NE, Kotak
354755, Seattle, WA, 98105, USA
kRadiologi dan Pencitraan Biomedis, Fakultas Kedokteran Yale, New Haven, CT,
06520-8042, AS

ABSTRAK
Fraktur costa adalah bentuk paling umum dari cedera tumpul pada thorax. Fraktur costa
multipel merupakan indikator penting keparahan trauma, dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas yang terjadi membuat peningkatan jumlah fraktur tulang
rusuk, terutama pada lansia. Cedera cavum thorax mungkin berhubungan dengan
cedera yang bersamaan dan berpotensi mengancam jiwa. Pada cedera akut, pengenalan
yang benar dari pola cedera, luas dan keparahan cedera cavum thorax, dapat membantu
dalam penggambaran yang lebih akurat dari cedera yang terjadi.

1. Pendahuluan
Cavum thorax (tulang rusuk) dibentuk oleh sternum dan dua belas
pasang costa dengan cartilago costa yang terkait dengan costa. Fraktur costa
adalah bentuk paling umum dari cedera tumpul thorax dan terjadi pada sekitar
50% pasien [1]. Fraktur costa multipel merupakan indikator penting dari
keparahan trauma, dengan peningkatan morbiditas dan mortalitas yang terjadi
membuat peningkatan jumlah fraktur costa, terutama pada orang tua [2]. Cedera
cavum thorax dapat dihubungkan dengan cedera yang bersamaan dan
berpotensi mengancam jiwa, seperti ruptur aorta atau pneumotoraks [3,4]. Oleh
 karena itu, pencarian yang jeli untuk cedera yang terkait harus dilakukan pada
pasien dengan cedera cavum thorax traumatis.
Tujuan dari artikel ini adalah untuk meninjau anatomi, mekanisme
cedera, klasifikasi, evaluasi pencitraan, pengobatan dan komplikasi jangka
panjang dari cedera osseocartilaginous dari cavum thorax.

2. Anatomi costa
Costa diklasifikasikan sebagai costa vera / sejati, costa spuria/ palsu atau
costa fluctuante/ melayang, berdasarkan posisinya yang berhubungan dengan
cartilago costa di bagian anterior [5] (Gbr. 1). Costa I-VII adalah tulang rusuk
sejati/ costa vera, dengan setiap costa menempel langsung ke os. sternum
melalui cartilago costa. Cartilago costa dari costa pertama menempel pada
manubrium sterni oleh synchondroses, sedangkan cartilago costa ke dua
membentuk sendi sinovial dengan manubrium sterni atau badan dari os.sternum
[6]. Gerakan ringan dapat terjadi pada sendi sternokostal untuk memungkinkan
ventilasi [7]. Costa VIII, IX dan biasanya X adalah iga palsu/costa spuria.
Cartilago costa dari costa spuria membentuk synchondrosis dengan cartilago
costa dari costa superior berikutnya, sehingga penempelan pada os. sternum
tidak langsung [6]. Costa fluctuantes (costa XI,XII dan kadang-kadang X) tidak
melekat pada os. sternum, dan cartilago costa yang belum sempurna dari costa
ini berakhir di otot-otot perut [5]. Di lateral dari masing-masing cartilago costa,
menempel pada ujung os. sternum dari cartilago costa tingkat yang sama (Gbr.
1). Tidak ada gerakan terjadi pada synchondroses costochondral [7].
Secara morfologis, costa diklasifikasikan sebagai tipikal atau atipikal.
Costa yang khas (costa III-IX) terdiri dari caput, colum, tuberkulum, dan corpus
(Gbr. 2). Caput terdiri dari dua facies artikularis untuk artikulasi dengan corpus
vertebra yang sesuai secara numerik dan corpus vertebra superior berikutnya
(Gambar 2), dan dengan demikian membentuk sendi costocorporeal (atau
costocentral) [8]. Tuberkelum terletak di persimpangan antara collum dan
 corpus dan berartikulasi dengan processus transversal vertebra yang sesuai
secara numerik (Gbr. 2), membentuk sendi costotransverse. Corpus costa
melengkung (paling jelas pada angulus costa) dan berisi sulcus costa sepanjang
aspek inferomedial (Gbr. 2). Sulcus costa mengakomodasi pembuluh darah dan
saraf interkostal. Costa I, II dan X-XII tidak khas [5]. Costa pertama memiliki
satu facet pada caputnya untuk artikulasi dengan corpus vertebra T1 bersama
dengan dua sulcus pada permukaan superiornya untuk arteri dan vena subklavia
(sulcus itu dipisahkan oleh tuberkulum dan punggung bukit yang bersebelahan,
tempat otot antral skalena terpasang) [5]. Ciri atipikal utama dari costa kedua
adalah "tuberositas untuk serratus anterior" yang terletak superior di mana otot
anterior serratus sebagian berasal [5]. Costa X-XII hanya memiliki satu facies
artikularis di caputnya. Selain itu, costa kesebelas dan kedua belas tidak
memiliki collum dan tuberkulum [5]. Gerakan ringan terjadi pada sendi
costocorporeal dan costotransverse [7].

Gambar 1. Anatomi costa. Gambar CT rekonstruksi tiga dimensi yang dimodifikasi

dari cavum thorax pada pria berusia 56 tahun. Costa vera (costa I-VII) menempel
langsung ke os. sternum melalui cartilago costa mereka sendiri. Costa spuriae (costa
VIII-X) menempel pada cartilago costa dari costa superior berikutnya, sehingga ikatan
mereka dengan os. sternum tidak langsung. Costa fluctuantes costa XI dan XII (tidak
diperlihatkan) tidak menempel pada os. sternum. Perhatikan bahwa cartilago costa
pertama benar-benar keras pada pasien ini dan membentuk sinostosis baik pada
persimpangan manubriosternal maupun costochondral. Pada bagian lateral, masing-
masing cartilago costa, menempel (yang ditandai dengan panah putih di pada costa
keenam) di ujung sternum dari costa tingkat yang sama.

Gambar. 2. Anatomi costa yang khas/tipikal. Gambar CT tiga dimensi yang

direkonstruksi dari persimpangan costovertebral kiri pada wanita 35 tahun. Costa
tipikal terdiri dari caput, collum (panah putus-putus), tuberculum (panah hitam) dan
corpus. Caput terdiri dari dua facies artikularis (panah) untuk artikulasi dengan corpus
vertebra yang sesuai secara numerik dan corpus vertebra superior berikutnya, sehingga
membentuk sendi costocorporeal. Tuberculum (panah hitam) terletak di persimpangan
collum dan corpus yang berartikulasi dengan procesus transversal vertebra yang sesuai
secara numerik, membentuk sendi transversal costotransverse. Corpus costa
melengkung paling nyata pada angulus costa (panah putih) dan berisi sulcus costa
(panah terbuka) di sepanjang aspek inferomedialnya.

3. Fraktur costa (tidak termasuk fraktur stres, fraktur kerapuhan dan fraktur
tulang rusuk patologis).
Fraktur costa adalah cedera yang umum dan terjadi paling sering dalam
konteks trauma tumpul thorax. Fraktur costa akibat batuk parah, aktivitas
atletik, dan cedera ringan (terutama pada orang lanjut usia yang osteoporosis
atau dengan lesi costa fokal yang mendasarinya) akan dibahas secara terpisah
[3,9]. Diskusi fraktur costa akibat trauma non-kecelakaan (pelecehan anak)
berada di luar cakupan artikel ini.
Fraktur costa adalah bentuk paling umum dari cedera tumpul thorax dan
terjadi pada sekitar 50% pasien [1]. Cedera dan komplikasi yang terkait mulai
dari ketidaknyamanan ringan hingga kondisi yang berpotensi mengancam jiwa,
seperti ruptur aorta atau pneumotoraks. Fraktur costa multipel merupakan
indikator penting dari keparahan trauma, dengan peningkatan morbiditas dan
mortalitas yang terjadi dapat meningkatkan jumlah fraktur costa, terutama pada
orang tua [2].
Costa dapat dibagi menjadi tiga zona berdasarkan tingkat trauma yang
diperlukan untuk menghasilkan fraktur dan cedera terkait [3] (Gbr. 3). Fraktur
dari empat costa teratas biasanya membutuhkan trauma dengan energi yang
tinggi. Mengingat beratnya cedera yang diperlukan untuk patah tulang rusuk
atas, cedera bersamaan dengan costa lain dan sistem organ (termasuk cedera
pleksus vaskular atau brachialis) tidak jarang [10]. Cedera vaskular biasanya
terbatas pada aorta dan arteri subklavia dan telah dijelaskan dengan baik dalam
literatur terutama dalam konteks fraktur costa pertama. Fraktur costa pertama
yang terisolasi memiliki insiden 3% dari cedera vaskular, sedangkan fraktur
costa pertama yang terkait dengan fraktur costa multipel memiliki insiden 24%
dari cedera vaskular [10]. Angiografi (biasanya CT angiografi)
direkomendasikan pada pasien dengan fraktur costa pertama dan salah satu dari
temuan berikut: mediastinum melebar pada radiografi dada, defisit denyut nadi
ekstremitas atas atau perbedaan akut dari nadi ekstremitas atas, fraktur costa
pertama yang bergeser ke arah posterior,

3.1.Klasifikasi
Fraktur costa dapat dikategorikan secara luas sebagai fraktur
“incomplete” atau “complete” dan “displaced” atau “nondisplaced”
(Gambar. 4). Fraktur yang tidak lengkap melibatkan korteks tulang rusuk
bagian dalam atau luar, sementara fraktur lengkap menunjukkan gangguan
costa bagian luar dan dalam yang berlawanan. Elastisitas costa relatif
terhadap tulang panjang lainnya, membuat mereka rentan terhadap jenis
fraktur tidak lengkap yang dikenal sebagai “buckle fracture.” Buckle adalah
istilah teknik yang telah digunakan untuk menggambarkan terjadinya
fraktur pada sisi kompresi (bagian dalam) dari linear struktur sebelum
fraktur permukaan bagian luar [13]. “Buckle rib fracture” secara tegas
didefinisikan sebagai menekuk atau menekuk korteks tulang rusuk bagian
dalam tanpa gangguan terkait korteks tulang rusuk luar (Gbr. 4c). “buckle
fracture” terbalik menunjukkan morfologi yang sama tetapi melibatkan
tulang rusuk luar, tanpa keterlibatan tulang rusuk kortikal dalam yang
bersamaan [14]. Pembengkokan kedua korteks dalam dan luar juga dapat
 terjadi tanpa garis fraktur yang jelas [14]. Fraktur costa dapat terjadi dengan
resusitasi kardiopulmoner. Fraktur costa setelah resusitasi kardiopulmoner,
biasanya menunjukkan pola keterlibatan yang simetris dan kontinyu dari
sebagian besar costa kedua sampai keenam atau ketujuh sepanjang garis
midclavicularis [14].

Gambar 3. Pembagian costa. Pembagian costa berdasarkan tingkat trauma yang

diperlukan untuk menghasilkan fraktur dan cedera terkait.

3.2. Fraktur tulang rusuk segmental; flail chest

Fraktur segmental (Gambar. 5) adalah fraktur yang terdiri dari
setidaknya dua garis fraktur lengkap yang bersama-sama memisahkan segmen
tulang. Fraktur segmental dapat tidak diletakkan atau lebih sering dipindahkan
dan biasanya dikaitkan dengan trauma dengan energi yang tinggi [3]. Fraktur
segmental dapat menunjukkan morfologi "kupu-kupu" pada individu yang telah
mengalami cedera ledakan [15].
Flail chest adalah diagnosis klinis dan terjadi ketika sebagian dari
cavum thorax kehilangan kedekatan dengan sisa cavum thorax dan bergerak
secara paradoks selama respirasi spontan (yaitu, segmen yang tidak stabil
menarik ke dalam dengan inspirasi dan keluar dengan ekspirasi) (Gambar. 6).
Ini adalah hasil dari trauma tumpul dengan energi tinggi (biasanya akibat
kecelakaan atau jatuh kendaraan bermotor) yang berdampak pada aspek
anterior dan lateral cavum thorax [16]. Ada peningkatan risiko flail chest
dengan fraktur segmental yang melibatkan tiga atau lebih costa yang
berdekatan (Gambar 5). Variasi untuk deskripsi klasik ini termasuk fraktur
costa dan gabungan os. sternum, cartilago costa dan gabungan costa, dan
pemisahan bilateral costochondral dengan segmen sternal mengambang bebas
yang mempengaruhi 3 atau lebih level tulang rusuk berturut-turut [16-18].
 Flail chest sendiri merupakan prediktor independen dari hasil yang
buruk pada pasien dengan trauma dada tumpul dengan mortalitas yang
dilaporkan berkisar dari 5% hingga 36% [16]. Cedera intrathoracic dan
ekstrathoracic yang terkait bersama dengan peningkatan risiko komplikasi yang
ditumpangkan (seperti pneumonia, sindrom gangguan pernapasan akut dan
sepsis) dapat berkontribusi terhadap perjalanan yang merugikan dari beberapa
pasien yang terkena [19]. Ventilasi mekanik yang lama dan fiksasi dengan
pembedahan pada dinding dada mungkin diperlukan pada beberapa pasien ini
[19].

3.3. Pencitraan
Radiografi dada posteroanterior (PA) standar biasanya cukup untuk
evaluasi pasien dengan dugaan fraktur costa setelah trauma ringan [20].
Sensitivitas radiografi toraks PA untuk deteksi fraktur costa adalah rendah [21].
Namun demikian, karena fraktur costa terisolasi memiliki morbiditas dan
mortalitas yang relatif rendah, evaluasi lebih lanjut dengan radiografi costa
khusus atau tes pencitraan lainnya seperti computed tomography (CT) atau
ultrasound (ultrasound dapat mendeteksi fraktur costa yang tidak terlihat pada
radiografi konvensional, tetapi telah membatasi utilitas dalam praktek rutin
klinis) biasanya tidak diperlukan karena biasanya tidak akan mempengaruhi
manajemen atau hasil pasien [20]. Meskipun demikian, dalam praktik klinis
sehari-hari, radiografi costa tidak jarang diperoleh pada pasien dengan nyeri
dinding dada untuk menyingkirkan fraktur costa.
Radiografi thoraks dan CT scan dada (CT dada dengan kontras yang
ditingkatkan atau idealnya CT dada angiografi) biasanya direkomendasikan
sebagai pencitraan lini pertama untuk pasien trauma tumpul thorax dengan
energi yang tinggi [22]. Fraktur costa digambarkan dengan baik dan ditandai
pada gambar CT multidetektor (beberapa fraktur costa yang terlewatkan pada
gambar aksial, dapat diidentifikasi pada gambar CT yang direkonstruksi
koronal). Rekonstruksi CT gambar tiga dimensi (3D) direkomendasikan untuk
perencanaan bedah fraktur tulang rusuk [23].
Gambar. 4. Fraktur costa (berbeda pasien). (A dan B) Gambar CT aksial pada
dada pada pria 44 tahun menunjukkan fraktur complete tanpa costa kiri pertama
(panah panjang) dan fraktur incomplete dari costa kiri kelima dan delapan costa
kiri (panah pendek). (C) Gambar CT aksial dada pada pria berusia 62 tahun
menunjukkan buckle fraktur (panah) pada aspek anterior costa keenam kiri.
 Gambar. 5. Fraktur costa segmental. CT tiga dimensi yang direkonstruksi dari
tulang rusuk pada pria 69 tahun menunjukkan fraktur segmental dari costa
pertama sampai kelima (secara klinis, pasien memiliki flail chest). Ada
perpindahan dan depresi yang parah dari fraktur costa kedua hingga keenam,
dan pergeseran ringan dari fraktur costa ke-7.

3.4. Pengobatan
Fraktur costa biasanya dirawat secara konservatif. Fiksasi secara
pembedahan untuk fraktur costa dapat diindikasikan dalam kondisi berikut:
flail chest, pasien yang membutuhkan ventilasi ketika torakotomi
diindikasikan, pengurangan nyeri dan kecacatan, deformitas dada, dan
symptomatic nonunion (kegagalan permanet untuk proses penyembuhan
fraktur) [2]. Fraktur costa dapat distabilkan menggunakan berbagai perangkat
fiksasi [2,23]. Saat ini, metode fiksasi costa yang paling populer menggunakan
sistem pelat pengunci yang dirancang untuk penempatan di korteks luar tulang
rusuk (Gbr. 7) [24]. Pelat pengunci diproduksi dalam berbagai bentuk, dapat
dibuat sebelumnya atau dapat ditempa dan dibuat dari bahan permanen atau
dapat diserap [23]. Pelat pengunci yang khas adalah pelat-U berbentuk-U yang
ditempatkan di sepanjang aspek superior dari tulang rusuk dan diamankan
dengan sekrup pengunci yang ditempatkan melalui bagian tengah iga [25].
Komplikasi pascaoperasi termasuk kegagalan dan migrasi perangkat keras,
penekanan saraf interkostal oleh perangkat keras yang ditanamkan, infeksi,
hematoma atau efusi persisten [2].
4. Fraktur stres, patah tulang rapuh dan patah tulang rusuk patologis
4.1. Terminologi
Fraktur stres adalah cedera berlebihan yang disebabkan oleh stres
berulang. Fraktur stres dapat terjadi akibat stres berulang abnormal pada tulang
normal (fraktur kelelahan) atau stres berulang normal pada tulang abnormal
(fraktur insufisiensi). Fraktur kelelahan biasanya terjadi pada individu muda
aktif, sedangkan fraktur insufisiensi biasanya terlihat pada pasien usia lanjut.
Penting untuk menyadari bahwa cedera stres mencakup spektrum kelainan,
yang berkembang dari edema periosteal ke edema sumsum tulang progresif,
dan akhirnya menjadi fraktur stres diskrit [26]. Tahap progresif dari cedera
stres dapat secara akurat digambarkan dengan MRI [26].
Fraktur terkait osteoporosis yang terjadi setelah satu episode trauma
minor disebut fraktur kerapuhan. Organisasi Kesehatan Dunia telah mengukur
trauma dengan energi yang rendah ini sebagai kekuatan yang setara dengan
jatuh dari ketinggian [27]. Istilah fraktur "patologis" dicadangkan untuk fraktur
insufisiensi yang terjadi pada lokasi abnormalitas osseous fokal (Gambar 8).

4.2. Fraktur stres: fraktur kelelahan

Fraktur kelelahan adalah cedera costa yang jarang terjadi yang biasanya
terlihat pada atlet, pekerja manual atau pasien dengan batuk parah atau kronis.
Fraktur costa akibat kelelahan biasanya dihasilkan dari penarikkan kekuatan
otot secara berulang, dari pada gaya tekan aksial yang biasanya bertanggung
jawab untuk cedera stres ekstremitas bawah. Pasien biasanya datang dengan
rasa sakit dan diagnosis sering terlewatkan atau ditunda [28]. Cedera stres
terjadi di sepanjang rangkaian dari edema periosteal, ke edema sumsum tulang
progresif, mikrofraktur dan akhirnya menyelesaikan fraktur. Fraktur costa
biasanya dirawat secara konservatif [29].
Fraktur costa pertama akibat kelelahan dikaitkan dengan aktivitas
atletik yang melibatkan posisi overhead berulang dari lengan (seperti lengan
dominan pitcher baseball, tenis dan pemain lacrosse) [29]. Fraktur ini biasanya
terlihat pada aspek anterolateral dari costa pertama (pada atau di dekat sulcus
costa untuk arteri subklavia) karena tindakan yang berulang-ulang dari otot
anterior skalenus (yang mengangkat tulang rusuk) dan otot anterior dan
interkostal serratus yang menekan itu [28].
Cedera costa bagian tengah akibat kelelahan biasanya merupakan
konsekuensi dari tindakan torso berulang, dan dapat dilihat pada pendayung,
perenang dan pemain golf [28]. Pada pendayung, cedera akibat kelelahan
paling sering terlihat pada aspek anterolateral atau lateral dari costa kelima
sampai kesembilan, karena serratus yang berlawanan berulang kontraksi otot
anterior dan eksternal miring [3,28]. Cedera costa akibat kelelahan pada
pemain golf biasanya melibatkan aspek posterolateral dari costa keempat
hingga keenam dari sisi lengan atas [29]. Cedera costa fluctuantes akibat
kelelahan dapat dilihat pada pemain bisbol yang diakibatkan oleh gerakan
berlawanan m. latissimus dorsi yang berulang dan kekuatan otot eksternal yang
miring. Fraktur kelelahan tulang rusuk juga dapat terjadi pada individu dengan
batuk parah atau kronis. Karena biomekanik dasar yang serupa, fraktur ini
biasanya menunjukkan distribusi yang sama dengan fraktur kelelahan khas
yang terlihat pada pendayung [28].

Gambar. 6. Flail chest. Ilustrasi menunjukkan gerakan paradoksal dari

segmen flail dengan respirasi. Segmen flail kolaps dengan inspirasi (A)
dan keluar dengan ekspirasi Gambar (B)

Gambar. 7. Mengunci pelat fiksasi fraktur costa. Laki-laki berusia 54

tahun dengan riwayat cedera hantaman thoraks kiri dan fraktur costa kiri
yang signifikan. Radiografi dada anteroposterior menunjukkan pelat
 pengunci (pelat tulang martin KLS) di tingkat costa ketiga dan kelima
hingga delapan kiri.

4.2.1. Pencitraan cedera tulang rusuk

Radiografi (radiografi dada PA tanpa atau dengan rontgen costa
khusus) biasanya merupakan studi pencitraan awal yang dilakukan
untuk dugaan cedera akibat stres. Temuan radiografi awal (misalnya,
reaksi periosteal atau korteks tidak jelas) atau tidak ada (sensitivitas
radiografi adalah 15-35% pada tahap awal cedera stres) [30]. Radiografi
tindak lanjut telah meningkatkan sensitivitas terhadap fraktur stres
dibandingkan dengan radiografi awal, dengan 30% -70% dari radiografi
tindak lanjut menjadi positif sekunder untuk penyembuhan dan
pembentukan kalus [26,29,30].
Ulangi radiografi dalam 10-14 hari, MRI, CT, dan skintigrafi
tulang dapat digunakan untuk evaluasi lebih lanjut pasien, terutama
setelah radiografi awal negatif (Gambar 9) [30]. MRI memiliki
sensitivitas dan spesifisitas tertinggi untuk evaluasi cedera tulang,
dengan tambahan manfaat mengidentifikasi cedera jaringan lunak.
Skintigrafi tulang sangat sensitif (100%) untuk deteksi dini cedera stres
tetapi menunjukkan spesifisitas yang lebih rendah dibandingkan dengan
MRI [29]. Pengambilan pada pemindaian tulang seringkali tertinggal
dari resolusi gejala klinis dan mungkin memerlukan 12-18 bulan untuk
menjadi normal (Gbr. 9) [31]. Oleh karena itu, pemindaian tulang
kurang membantu untuk memandu kembali ke aktivitas dan partisipasi
olahraga.
Gambar. 8. Fraktur costa patologis. Gambar CT aksial pada pria berusia 75
tahun dengan kanker prostat metastasis. Ada metastasis litik (panah) di sisi
lateral tulang rusuk keenam kiri dengan fraktur patologis nondisplaced
superimposed.

Gambar. 9. Cedera stres. (A) Axial CT dan (B) menyatu emisi foton tunggal
dihitung tomografi / CT gambar cavum thorax dalam pitcher softball
perempuan berusia 21 tahun dengan eksaserbasi akut nyeri midaxillary kanan,
selama pertandingan terakhirnya. Ada serapan radiotracer fokal dalam aspek
 posterolateral dari costa kesembilan kanan tanpa kelainan terkait pada gambar
CT yang sesuai, menunjukkan cedera stres. Ada pembentukan kalus dan
peningkatan radiotracer serapan di sisi penyembuhan fraktur stress dari aspek
posterolateral costa kesembilan kiri (pasien asimptomatik pada tingkat ini).

Gambar. 10. Pemisahan art. costochondral. Gambar CT aksial dada pada pria
berusia 62 tahun dengan riwayat trauma tumpul bagian dada. Ada pemisahan
art. costochondral dari costa kiri pertama (panah pendek) dan symptomatic
nonunited yang lama yang tidak bersatu dari aspek medial cartilago costa
pertama kanan yang keras yang berbatas tegas dengan panah putus-putus yang
panjang. Fraktur costa bilateral multipel sembuh bertingkat terlihat lebih jauh
(tidak ditunjukkan). Panah panjang: Sinostosis costochondral pertama yang
tepat. Panah putus-putus pendek: Sinostosis manubriosternal kanan pertama.

4.3. Fraktur costa

Fraktur costa adalah fraktur yang paling umum secara klinis terbukti
pada individu yang berusia 65 tahun atau lebih [9]. Mekanisme yang paling
umum untuk fraktur costa pada orang tua adalah jatuh baik dari posisi berdiri
(patah tulang) atau ketinggian. Fraktur costa mungkin menjadi penanda untuk
massa tulang yang rendah pada wanita pascamenopause dan pria yang lebih tua
(≥65 tahun), dan karena itu kemungkinan untuk memprediksi peningkatan
 risiko patah tulang di masa depan dari costa, pinggul atau pergelangan tangan.
Pengobatan yang ditargetkan untuk osteoporosis direkomendasikan pada
pasien tersebut untuk mencegah patah tulang di masa depan [9,32].

5. Cedera kartilago kosta (CC)

Cedera pada kartilago kosta dan perlekatannya (pemisahan costochondral dan
gangguan sambungan chondrosternal) (Gbr. 10) dapat terjadi dengan trauma
tumpul bagian dada atau olahraga. Fraktur CC sering terjadi pada trauma tumpul
bagian dada dengan energi yang tinggi [33]. Fraktur CC juga dapat dilihat pada
olahraga dengan tabrakan (misalnya, hoki dan rugby) sebagai akibat dari pukulan
langsung, sementara olahraga yang melibatkan manuver memutar (misalnya, gulat)
dapat membuat atlet cenderung mengalami pemisahan costochondral yang
biasanya pada tingkat yang relatif tidak bergerak terlebih dahulu. dan tulang rusuk
kedua [33,34].
Luka pada cartilago costa dan perlekatannya biasanya melibatkan costa bagian
tengah dan perlekatan cosyta pertama dan kedua. Dalam pengaturan trauma dengan
energi tinggi, fraktur CC sering terjadi dengan beberapa fraktur tulang rusuk
berturut-turut, dan pasien yang terkena memiliki risiko lebih tinggi terkait cedera
intrathoracic dan hati [33].
Fraktur CC tidak terlihat pada radiografi, kecuali cartilago costa yang
kalsifikasi atau osifikasi [34]. Fraktur ini sering diabaikan dalam pengaturan akut
dan pasien dapat hadir berminggu-minggu atau berbulan-bulan setelah trauma awal
baik dengan nyeri parasternal yang tidak dijelaskan oleh temuan radiografi atau
dengan massa parasternal yang menyakitkan [33]. Cidera CC dapat didiagnosis
dengan CT, MRI atau USG. Cedera jaringan lunak terkait (termasuk hematoma)
juga dapat dicatat pada modalitas ini. Pada CT, fraktur CC nondisplaced terlihat
sebagai garis fraktur hypoattenuating (Gambar. 11), sementara fraktur yang
displaced terlihat sebagai pergeseran dari permukaan cartilago costa atau tumpang
tindih dari fragmen fraktur [33]. Gambar CT reformal koronal sangat berguna
untuk mendeteksi fraktur CC (Gambar. 11). Celah tunggal atau bahkan multipel
umumnya dicatat dalam cartilago costa pertama yang mengalami kalsifikasi dan
osifikasi dan tidak boleh disalahartikan sebagai fraktur (Gambar. 12) [35]. Pada
MRI, fraktur CC paling baik terlihat pada sekuens peka cairan koronal dengan
bidang pandang terfokus, biasanya sebagai garis intensitas sinyal tinggi linier
dengan edema di sekitarnya [36]. Pada USG, CC normal biasanya dilihat sebagai
struktur seperti pita hypoechoic yang dibatasi oleh paralel, garis echogenik tipis
yang mewakili antar muka antara tulang rawan dan jaringan lunak yang berdekatan
[37]. Pada Doppler warna, tidak ada vaskularisasi terlihat pada tingkat kartilago
kosta normal [37]. Fraktur CC terlihat sebagai diskontinuitas fokal kartilago
hipoechoic dan margin echogeniknya, dengan derajat perpindahan variabel [37].
Cedera Costochondral biasanya dirawat secara konservatif. Atlet dibatasi dari
olahraga selama 3 minggu atau lebih dan dianjurkan untuk menggunakan pelindung
saat melanjutkan kegiatan olahraga [36].

Gambar. 11. Fraktur tulang rawan kosta. Gambar CT rekonstruksi dada koronal
pada pria berusia 55 tahun menunjukkan fraktur nondisplaced pada kcartilago
costa keenam kiri (panah).
 Gambar. 12. Celah cartilago costa pertama. Gambar CT aksial pada dada wanita
67 tahun menunjukkan celah kartilago bilateral pertama (panah). Cartilago
costa pertama pertama sebagian mengeras.

6. Cedera costovertebral
Sendi costovertebral terdiri dari sendi costocorporeal dan costotransverse
(Gambar. 2). Cedera costovertebral adalah cedera yang tidak biasa yang biasanya
terjadi dengan trauma besar. Kompleks os. Sternum dan costa, khususnya sendi
costovertebral berkontribusi pada stabilitas vertebra [8]. Cedera costovertebral
dapat dikaitkan dengan cedera lain terutama fraktur vertebra dan os. sternum bagian
bawah [8]. Pada radiografi, cedera costovertebral hanya dapat menunjukkan
temuan halus dan diabaikan. Cedera ini dapat didiagnosis dengan tepat pada CT.

7. Komplikasi jangka panjang dari fraktur tulang rusuk

Fraktur tulang rusuk, terutama ketika terjadi dalam konteks trauma dinding
dada yang substansial dapat dikaitkan dengan morbiditas jangka panjang [24].
Komplikasi kronis fraktur costa meliputi: infeksi, deformitas dinding dada,
symptomatic nonunion, nyeri kronis, mengklik, dyspnea subyektif, cacat lama dan
kualitas hidup yang buruk [3,24].
8. Fraktur sternum
8.1. Anatomi
Os. Sternum membentuk aspek sentral anterior dari cavum thorax dan
terdiri dari tiga bagian: manubrium, corpus, dan processus xiphoideus.
Manubrium, adalah bagian paling proksimal dan terluas dari os. sternum dan
berartikulasi pada lateral dengan os. clavikula dan costa pertama, dan bagian
distal dengan corpus sternum melalui sendi manubriosternal. Pada orang
dewasa sendi manubriosternal biasanya artikulasi fibrokartilaginosa. Dalam
30% kasus, disk fibrocartilaginous dalam sendi ini dapat sebagian atau
seluruhnya diserap dan diganti oleh jaringan sinovial. Dalam 14% kasus disk
dapat menjadi sangat bervariasi (terutama dengan bertambahnya usia),
sehingga membentuk sinostosis [38]. Pada bagian lateral, sendi
manubriosternal berartikulasi dengan costa kedua. Lebih jauh lagi, corpus
sternum berartikulasi dengan cartilago costa ke dua sampai ketujuh pada bagian
lateral, dan distal dengan proses xiphoid.
Sendi xiphisternal bersifat cartilaginous pada individu muda tetapi
cenderung mengeras selama dewasa menengah hingga akhir [5]. Processus
xiphoideus adalah bagian terkecil dan paling bervariasi dari sternum.
 Gambar. 13. Varian sternum normal (pasien berbeda). (A) Gambar CT aksial
pada pria 75 tahun menunjukkan sternum yang miring. Gambar CT aksial (B)
dan koronal direkonstruksi (C) dari sternum pada wanita berusia 53 tahun,
menunjukkan orientasi vertikal dengan kortikal yang baik dalam corpus distal
os. sternum, dengan pusat osifikasi corpus sternum yang berdekatan yang tidak
digunakan. (D) Gambar CT aksial sternum pada pria 69 tahun menunjukkan
ossicles aksesori retromanubrial bilateral.

8.2. Varian normal yang bersangkutan

Fraktur Sternum mengalami beberapa variasi normal yang berpotensi
meniru fraktur atau deformitas pasca-trauma. Pergeseran posterior, penonjolan
anterior dan orientasi miring sternum terlihat pada pectus excavatum, pectus
carinatum dan sternum miring (Gbr. 13a), masing-masing. Memiringkan
sternum juga dapat terjadi dalam konteks dislokasi sendi sternoklavikular [4].
Pita sklerotik garis tengah yang berorientasi vertikal dan celah (Gambar 13b
dan c) dapat dilihat pada persimpangan palang sternum (sepasang pita
 mesenkimal yang melebur di garis tengah selama perkembangan normal) [4].
Kegagalan fusi pusat osifikasi tubuh sternum (fusi biasanya selesai pada usia
25 tahun) menyebabkan sumbing tubuh sternum yang berorientasi transversal
(Gbr. 13c). Defek takik atau fokal dari korteks sternum mungkin jelas, paling
umum di korteks posterior dari tubuh sternus inferior [39]. Ossicles episternal
(Gambar 13c) adalah ossicles aksesori retro atau supramanubrium yang
ditemukan pada 1,5% populasi. Pusat osifikasi supernumerary ini bisa uni atau
bilateral dan berukuran hingga 15 mm4. Penggabungan ossicle suprasternal ke
manubrium menghasilkan tuberkulum suprasternal [39].

8.3. Fraktur sternum

Fraktur sternum adalah cedera yang relatif tidak umum. Patah tulang ini
biasanya merupakan hasil dari trauma tumpul bagian dada anterior, walaupun
stres dan fraktur sternum patologis juga dapat terjadi. Fraktur sternum paling
sering terjadi pada kecelakaan mobil yang melibatkan penumpang yang
terkendali [4]. Kontak olahraga, kendaraan hingga tabrakan pejalan kaki, jatuh,
dan penyerangan membentuk mayoritas kasus [40].
Fraktur sternum dapat tergeser atau tidak tergeser (Gambar 14) dan
biasanya melibatkan corpus sternum. Fraktur ini dapat diisolasi atau dikaitkan
dengan cedera lain. Fraktur sternum terisolasi memiliki prognosis yang sangat
baik. Pentingnya fraktur sternum disebabkan oleh frekuensi tinggi dari cedera
yang terjadi bersamaan, terutama dengan fraktur sternum yang bergeser atau
tidak stabil. Cedera yang terkait terlihat pada dua pertiga dari fraktur sternum
dan mungkin termasuk jenis cedera dinding dada lainnya bersama dengan
jantung, paru, pleura, abdomen, craniocerebral, spinal, dan cedera ekstremitas
[4,40].
Meskipun fraktur sternum sering digambarkan pada foto rontgen dada
lateral, pemeriksaan ini biasanya tidak praktis dalam pengaturan trauma akut
[4]. CT dada (biasanya dilakukan untuk evaluasi cedera terkait) atau MRI
dapat memberikan karakterisasi detail fraktur sternum.
Sebagian besar fraktur sternum dirawat secara konservatif. Indikasi
untuk fiksasi secara pembedahan termasuk nonunion, nyeri hebat, insufisiensi
pernapasan, deformitas, fraktur yang tidak dapat diperbaiki dengan reduksi
tertutup dan instabilitas sternum [41,42]. Fiksasi secara pembedahan biasanya
dicapai dengan kabel atau pelat [41].

Gambar. 14. Fraktur sternum. Gambaran CT sternum lateral yang

direkonstruksi lateral pada pria berusia 36 tahun menunjukkan fraktur
nondisplaced pada korteks posterior manubrium.
8.4. Cedera sendi manubriosternal
Gangguan sendi manubriosternal dapat dikaitkan dengan subluksasi
atau dislokasi sendi (Gambar. 15). Tergantung pada mekanisme cedera,
dislokasi manubriosternal diklasifikasikan menjadi dua jenis. Cedera tipe I
(tipe yang lebih umum) adalah dislokasi posterior tubuh sternum yang
biasanya terjadi dengan cedera benturan langsung. Cedera Tipe II adalah
dislokasi anterior tubuh sternum relatif terhadap manubrium (Gambar 15b)
yang mengikuti cedera hiperfleksi tidak langsung (misalnya, cedera kompresi
fleksi tulang belakang toraks atas atau kyphosis toraks yang ditandai) [4,7].
Dislokasi manubriosternal dapat diobati secara konservatif atau dengan
pembedahan. Pengobatan konservatif dapat menyebabkan ankilosis dan
kelainan bentuk dinding dada, dengan gangguan fungsi mekanik dan
pernapasan [43]. Saat ini indikasi bedah untuk cedera langka ini belum
didefinisikan secara jelas [43].

Gambar. 15. Cedera sendi manubriosternal (pasien berbeda). (A) Gambaran Ct

rekonstruksi secara lateral pada laki – laki 56 tahun menunjukkan subluksasi
posterior dari art. Manubriosternalis. (B) Gambaran radiografi secara lateral
 pada perempuan usia 66 tahun menunjukkan dislokasi bagian anterior pada
corpus os. Sternum (Cedera tipe II).

9. Kesimpulan
Fraktur costa merupan kasus terbanyak pada trauma tumpul dada. Fraktur
multiple costa merupakan indicator dari keparahan trauma, dengan peningkatan
morbiditas dan mortalitas yang dapat meningkatkan kasus fraktur costa, terutama
pada lansia. Pada kasus yang akut, pengenalan yang benar dari pola, luas dan
keparahan cedera sangkar toraks, dapat membantu dalam penggambaran yang lebih
akurat dari cedera yang terjadi bersamaan.

Pendanaan
Naskah ini tidak menerima dan hibah khusus dari lembaga pendanaan di
sektor publik, komersial, atau nirlaba. Semua penulis telah berpartisipasi secara
memadai dan menyetujui pengajuan