SPO PENILAIAN GCS

PENGERTIAN : Pemeriksaan tingkat kesadaran klien engan menggunakan Skala Kom

Glasgow

TUJUAN :
Mendapatkan data obyektif

PROSEDUR :
Indikasi :
1. Pasien baru
2. Evaluasi perkembangan kondisi pasien

Konta indikasi :
1. Kuku dalam keadaan pendek
2. Melepas segala asesoris yang terpakai di tangan
3. Menggunakan standart UP (sarung tangan)

Persiapan Perawat :
Alat tulis

Persiapan Pasien :
Memastikan pasien dalam kondisi stabil

Cara Kerja :
Tahap Pra Interaksi
1. Melakukan verifikasi data sebelumnya bila ada
2. Mencuci tangan
3. Menempatkan alat di dekat pasien dengan benar

Tahap Orientasi
 1. Memberikan salam sebagai penekatan terapeutik
2. Menjelaskan tujuan dan prosedur tindakan pada keluarga/ pasien
3. Menanyakan kesiapan klien sebelum kegiatan dilakukan

Tahap Kerja
1. Mengatur posisi pasien : supinasi
2. Menempatkan diri di sebelah kanan pasien, bila mungkin
3. GCS (Glasgow Coma Scale)
4. Memeriksa reflex membuka mata dengan benar
5. Memeriksa reflex verbal dengan benar
6. Memeriksa reflex motorik dengan benar
7. Menilai hasil pemeriksaan

Tahap Terminasi
1. Melakukan evaluasi tindakan
2. Berpamitan dengan klien
3. Membereskan alat – alat
4. Mencuci tangan
5. Mencatat kegiatan dalam lembar catatan perawatan
DOKUMENTASI :

Dokumentasi :
1. Catat tindakan yang telah dilakukan
2. Waktu dan Tanggal tindakan
3. Nama Pasien, Usia, Nomor Rekam Medik
4. Nama Perawat dan Tanda Tangan Perawat

Catatan :
Skala Koma Glasgow
Membuka Mata Spontan :4
Dengan perintah :3
Dengan rangsang nyeri :2
Tidak berespons :1

Respon Verbal
Berorientasi :5
Bicara membingungkan :4
Kata – kata tidak tepat :3
Suara tidak dapat dimengerti : 2
Tidak berespons :1

Respon Motorik
Dengan perintah :6
Melokalisasi nyeri :5
Menarik area yang nyeri :4
Fleksi abnormal :3
Ekstensi :2
Tidak berespons :1