JOURNAL READING

Diajukan untuk Memenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik

Bagian Ilmu Radiologi
di Rumah Sakit Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh:
Lupita Maharani 30101306978
Mega Puspita S 30101306991
Nurul Hidayati 30101307032
Siti Badriyah 12096025

Pembimbing:
dr. Bekti Safarini, Sp.RAD (K)

BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2018
 STUDI KASUS: GANGGUAN MENELAN
PADA PASIEN AKALASIA ESOFAGUS

Lupita Maharani, Mega Puspita, Nurul Hidayati, Siti Badriyah

Kepanitraan Klinis Bagian Radiologi RSI Sultan Agung

ABSTRAK

Pendahuluan : Achalasia adalah tidak adanya atau tidak efektifnya peristaltic esophagus distal di sertai
dengan kegagalan sfingter esophagus untuk rileks dalam respon terhadap menelan. Secara klinis pasien
akan mengeluhkan disfagia (kesulitanmenelan), odynophagia (nyerisaatmenelan) dan / ataunyeri dada.
Beberapa pemeriksaan dapat digunakan untuk menegakkan diagnosis akalasia, yaitu X-Ray,
manometriesofagus, barium esophagram, esophagoduodenoscopy, esophageal CT-scan.
Studi Kasus : Pasien mengeluh tidak bisa makan dan minum sejak tiga bulan yang lalu.Pasien mengeluh
awalnya ditenggorokan ada rasa seret di tenggorokan.Saat pasien menelan makanan langsung muntah
muntah.Karakteristik muntah yaituapa yang pasien makan dan minumdengan bentuk yang serupa. Pasien
mengeluh penurunan berat badan dan nyeri dada.
Pembahasan : Disfagia merupakan keluhan utama pada sebagian besar (90%) pasien akalasia. Penurunan
berat badan, regurgitasi, nyeri dada, dan heartbun dilaporkan terjadi pada 40-60% pasien. Gejala
pernafasan, pembengkakan leher juga berhubungan dengan penyakit ini. Foto X ray tidak dapat
membedakan akalasia primer dan sekunder. Akurasi esofagogram untuk diagnosis akalasia 95% dan
dapat membedakan akalasia primer dan sekunder. Pencitraan CT Scan bermanfaat untuk melihat adanya
massa yang menjadi penyebab akalasia sekunder.
Kesimpulan : Pasien termasuk dalam akalasia primer yang dapat dinilai dari gejala klinis, pemeriksaan
fisik, dan pemeriksaan penunjang radiografi berupa CT Scan.

Kata kunci : Akalasia esofagus, barium esofagogram, disfagia

Pendahuluan

Akalasia merupakan gangguan esophagus untuk rileks dalam respon

motorik esophagus dan sfingter esofagus terhadap menelan. Secara klinis pasien akan
yang jarang. Istilah achalasia berarti "gagal mengeluhkan disfagia (kesulitan menelan),
untuk mengendur" dan merujuk pada odynophagia (nyeri saat menelan) dan / atau
ketidakmampuan dari lower esophageal nyeri dada.1
sphincter untuk membuka dan membiarkan
Achalasia dibagi menjadi Achalasia
makanan lewat ke dalam lambung.
primer dan sekunder. Pada Achalasia primer,
Achalasia adalah tidak adanya atau tidak
etiologi yang tepat tidak diketahui, mungkin
efektifnya peristaltic esophagus distal
disebabkan oleh infeksi virus neutropik yang
disertai dengan kegagalan sfingter
menyebabkan lesi di nukleus vagal dorsal di Departemen Penyakit Dalam, Fakultas
batang otak dan ganglia mesenterika di Kedokteran, Universitas Indonesia /RSCM,
esofagus. Achalasia sekunder disebabkan 48 kasus ditemukan selama periode 5 tahun
oleh tumor intraluminar seperti tumor (1984-1988), sebagian besar dengan
cardia, tekanan ekstraluminal dari kelompok usia yang sama.3
pseudocyst pankreas, obat antikolinergik,
Ada beberapa pemeriksaan yang
atau operasi pascavagotomi2.
dapat digunakan sebagai alat diagnostic
Insiden Akalasia pada pria dan untuk menegakkan diagnosis akalasia, yaitu
wanita hampir sama, insiden tertinggi X-Ray, manometriesofagus, barium
ditemukan pada kelompok umur 30-60 . Di esophagram, esophagoduodenoscopy,
AS, 2.000 kasus Achalasia dilaporkan setiap esophageal CT-scan, sampai yang baru-baru
tahun, kebanyakan pada kelompok usia 25- ini, manometri resolusi tinggi, yang dapat
60, dan jarang ditemukan pada anak-anak. mengklasifikasikan akalasia menjadi
Selain itu, di divisi Gastroentero-hepatologi, tigajenis yang berbeda (tipe I, II dan III).

STUDI KASUS
Pasien seorang laki-laki, berusia 58 tahun karena tidak ada asupan nutrisi yang
mengeluh tidak bisa makan dan minum adekuat.BAK lancar. Pasien juga merasa
sejak tiga bulan yang lalu. Pasien mengeluh nyeri dada. Pasien masuk rumah sakit pada
awalnya ditenggorokan terasa seret. bulan 4 Mei 2018. Istri pasien mengatakan
Kemudian ketika pasien menelan makanan, bahwa pasien mempunyai riwayat
dia langsung muntah-muntah. Karakteristik pengobatan batuk selama 6 bulan
muntahnya apa yang pasien makan dan sebelumnya.Tidak ada riwayat hipertensi,
minum dengan bentuk yang serupa. Pasien DM, herpes, maupun cacar, maupun
mengeluh sehabis muntah merasa keganasan. Istri pasien juga mengatakan
tenggorokan sakit dan juga merasa asam. bahwa dari keluarga tidak ada riwayat sakit
Pasien juga mengeluh perutnya terasa seperti penyakit pasien saat ini, dan tidak
perih.Perihnya juga dimulai sejak tiga bulan ada riwayat hipertensi, DM, kanker, dan
yang lalu, sehingga pasien merasa berat sakit paru atau menular lainnya.
badannya pun semakin berkurang. Pasien
melaporkan bahwa dirinya juga jarang BAB
Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum pasien terlihat lemah dan
kurang bertenaga. Pasien mengeluhkan tidak
bisa makan dan minum, jika makan atau
minum selalu dimuntahkan. Tiga bulan
sebelum dirawat di RS, pasien biasanya
makan tiga kali dalam sehari. Pasien
biasanya mengkonsumsi makanan seperti
biasa saja seperti nasi dan lauk pauk.Saat
sakit dan dirawat di RS, pasien mengatakan
susah menelan dan tidak dapat makan dan
minum seperti biasa karena jika makan
maupun minum akan dimuntahkan. Saat ini
pasien sudah bisa minum susu meskipun
kadang-kadang tetap dimuntahkan. Pasien
minum air putih cukup, teh, dan kopi
kadang-kadang pada waktu sebelum dirawat
Radiologi
Dari foto radiologi Thorax AP&Lateral
(Gambar 1) yang diakukan di RSU
Muhammadiyah Gubug pada tanggal 19
Gambar 1. X-Foto Thorax AP&Lateral 19 April 2018
di RS. Saat dirawat di RS pasien minum
susu dan sedikit air putih. Pasien
mengatakan nafsu makan ada, tetapi ketika
makan atau minum, makanan itu dengan
refleks dikeluarkan lagi. Pasien mengatakan
tidak ada mual, tetapi ada muntah.
Pasien tidak bisa makan dan minum, jika
makan atau minum akan dimuntahkan. Berat
badan (BB) saat ini 53 kg, BB dahulu 70 kg,
tinggi badan (TB) 160 cm, suhu tubuh 36
0C, frekuensi nadi: 64 kali per menit,
tekanan darah (TD) 130/70 mmHg.
Kelembaban kulit baik (lembab).Warna kulit
cokelat tua, turgor kulit baik.Infus terpasang
pada tangan sebelah kanan (vena radialis)
dengan cairan ringer laktat (RL) sebanyak
14 tpm.
April 2018 didapatkan kesimpulan adanya
cardiomegali (LVH), gambaran TB paru
aktif, dan efusi pleura sinistra.
 Gambar 2. CT Scan Thorax dengan Kontras tanggal 5 Mei 2018

CT scan thorax dengan kontras yang mediastinum, gambaran TB paru lama

dilakukan di RSI Sultan Agung tanggal 5 disertai gambaran bronkiektasis, tampak
Mei 2018 didapatkan hasil dilatasi esofagus bula di segmen 7 lobus bawah paru kanan,
(dari level thorakal-distal) dengan kardiomegali (LV), efusi pleura bilateral
penyempitan pada esofageal, junctions minimal, skoliosis thorakalis dengan
sesuai dengan gambaran akhalasia, tak konveksitas ke kanan.
tampak massa paru ataupun massa
PEMBAHASAN

Disfagia merupakan keluhan utama pada kelainan ini. Akalasia sekunder (jarang
pada sebagian besar (90%) pasien akalasia. ditemukan) kelainan ini dapat disebabkan
Penurunan berat badan, regurgitasi, nyeri oleh tumor intraluminer seperti tumor kardia
dada, dan heartbun dilaporkan terjadi pada atau pendorongan ekstraluminer seperti
40-60% pasien4. Post prandial regurgitasi pseudokista pankreas. Kemungkinan lain
terjadi bila penyakit sudah lanjut dan sudah dapat disebabkan oleh obat antikolinergik
terjadi dilatasi esofagus bagian proksimal. atau pascavagotomi4. Dalam kasus ini tidak
Makanan yang mengalir balik belum ditemukan adanya gambaran massa pada
dicerna, tidak asam, dan baunya manis pemeriksaan CT Scan, sehingga pasien
kerena pengaruh ludah5. Gejala pernafasan termasuk dalam akalasia sekunder.
seperti aspirasi yang mengarah ke
Foto rotgen dada memiliki
pneumonia dan bronkiektasis berhubungan
dengan penyakit ini. Hanya beberapa sensitivitas dan spesifitas yang rendah dalam

publikasi yang menyebutkan dispneu dan menegakkan diagnosis akalasia, sehingga

stridor serta pembengkakan leher atau bull
perlu dilakukan konfirmasi tes radiografik
frog neck yang terkait dengan stadium lanjut
akalasia6. Dalam kasus ini terdapat gejala lainnya seperti CT Scan, fluoroskopi kontras

utama akalasia pada pasien seperti disfagia, barium, endoskopi, dan manometri.
penurunan berat badan, regurgitasi, nyeri
Beberapa penyakit dapat memberikan
dada, dan gejala respirasi.
gambaran akalasia pada foto rotgen dada
Menurut etiologinya, akalasia dapat
maupun barium kontras, seperti
dibagi menjadi 2 yaitu akalasia primer dan
sekunder. Akalasia primer (yang paling adenokarsinoma, keganasan esofagus,
sering ditemukan) penyebab yang jelas tidak
keganasan lambung, keganasan paru non sel
diketahui. Diduga disebabkan oleh virus
kecil, skleroderma, amiloidosis, penyakit
neurotropik yang berakibat lesi pada nukleus
dorsalis vagus pada batang otak dan ganglia kolagen vaskular, dan lifoma5. Pemeriksaan
mienterikus pada esofagus. Di samping itu,
barium esofagogram dengan fluoroskopi
faktor keturunan juga cukup berpengaruh
pada pasien curiga akalasia merupakan tes diagnostik awal.

A B

C D

Gambar 1 : A: X-Ray Carsinoma paru; B: Barium Esofagogram Skleroderma; C: X-Ray

Akalasia; D: Barium Swallow X-Ray Akalasia dengan gambaran Bird peak

Akurasi esofagogram untuk tampak gambaran bird’s beak dan rat tail di

diagnosis akalasia 95%. Pada stadium awal gastroesofageal junction dengan di bagian

tak tampak adanya gelombang peristaltik distalnya membentuk sudut sebelum masuk

primer, penyempian gastroesofageal ke lambung8.

junction hanya minimal dan kadang-kadang Beberapa temuan pada pemeriksaan

terlihat gelombang peristaltik nonpropusif di radiografi dapat membantu membedakan

badan esofagus (‘vigorous achalasia’) akalasia primer dan sekunder. Temuan klinis

dengan ditemukan gelombang sekunder akalasia primer antara lain usia pasien lebih

sampai tersier. Pada akalasia progresif muda rata-rata 53 tahun dan onset disfagia
lebih lama rata-rata lebih dari satu tahun penurunan berat badan yang bermakna.

serta disertai sedikit penurunan berat badan. Temuan pemeriksaan barium esofagogram

Pemeriksaan esofagogram didapatkan didapatkan dilatasi esofagus di bagian

adanya dilatasi esofagus di bagian proksimal proksimal dengan diameter kurang dari 4 cm

dengan diameter lebih dari 4 cm, dan penyempitan di esofagus mempunyai

penyempitan di esofagus distal yang sifat asimetris, eksentrik, noduler, dan

mengerucut bertahap dan sifat simetris panjang penyempitan lebih panjang (> 3,5

(bird’s beak appearance) dengan panjang cm).

penyempitan diatas EGJ lebih pendek

(kurang dari 3,5 cm). Sebaliknya pasien

akalasia sekunder rata rata umur lebih tua

(>65 tahun) dan onset disfagia lebih pendek

kurang dari satu tahun serta adanya

A B
 C D

Gambar 2 Pemeriksaan barium esofagogram : A, C : Akalasia Primer B, D: Akalasia

sekunder

Pemeriksaan CT tidak diindikasikan yang menyebabkan distensi di daerah

sebagai pemeriksaan rutin pada pasien tersebut. Selain itu CT dapat menunjukkan

akalasia, tetapi beberapa kasus dengan adanya penebalan asimetris di dinding

komplikasi diperlukan pemeriksaan CT esofagus distal, massa jaringan lunak di

sebagai konfirmasi diagnosis atau untuk kardia, atau adenopati mediastinum pada

mengetahui tanda lain yang mengarah pasien dengan akalasia sekunder. CT juga

adanya penyakit lain atau proses benigna dapat membantu mengidentifikasi letak

maupun maligna7. Pemeriksaan CT tumor primer pada pasien dengan akalasia

dilakukan untuk mengetahui tidak ada atau sekunder8. Temuan akalasia pada

adanya penebalan minimal di dinding pemeriksaan CT antara lain adanya struktur

esofagus dan tidak adanya massa di cardia luminal esofagus yang dilatasi dengan debris

pada pasien akalasia primer. Di beberapa disertai penyempitan di level

kasus, CT dapat mengetahui adanya gastroesofageal junction9.

pseudomass di cardia pada pasien non tumor

 Gambar 3 gambaran CT Scan pada akalasia

Dalam kasus ini didapatkan gambaran CT pasien termasuk dalam akalasia primer yang

Scan berupa dilatasi esofagus dengan dapat dinilai dari gejala klinis, pemeriksaan

penyempitan pada gastroesofageal junction, fisik, dan pemeriksaan penunjang radiografi

disertai gambaran air fluid level dan debris berupa CT Scan dengan hasil berupa dilatasi

di dalamnnya, tidak tampak adanya massa esofagus dengan penyempitan pada

sehingga termasuk dalam akalasia primer. gastroesofageal junction, disertai gambaran

KESIMPULAN air fluid level, debris di dalamnnya, dan

Kesimpulan yang dapat diambil dari tidak tampak adanya massa.

studi kasus pasien dengan disfagia ini adalah

DAFTAR PUSTAKA

1. Agianto,dkk. Studi Kasus: Gangguan Pathophysiology, and Treatment. The

Menelan Pada Pasien Akalasia Esofagus.
DK Vol.3/No.2/September/2015
2. HedayantiNor, Supriono. Review
ArticleAchalasia: A Review of Etiology,
3. Kurniawan Andree ,dkk. Case Report
Approach for Diagnostic and Treatment
Indonesian Journal of Gastroenterology,
Hepatology and Digestive Endoscopy.
Volume 17, Number 1, April 2016
of Achalasia. The Indonesian Journal of
Gastroenterology, Hepatology and
 Digestive Endoscopy. Volume 14,
Number 2, August 2013
4. Kaths Moritz, dkk. Achalasia with
megaesophagus and tracheal compression
in a young patient: A case report.
International Journal of Surgery Case
Reports 14 (2015) 16–18
5. Sjamsuhidajat R, de Jong W. 2010. Buku
ajar ilmu bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC
6. V.F. Eckardt, Clinical presentations and
complications of achalasia,Gastrointest.
Endosc. Clin. N Am. 11 (April (2))
(2001) 281–292, vi
7. Farrokhi F, Vaezi MF. Idiophaic
(primary) achalasia. Orphanet Journal of
Rare Disease, 2007; 2(38):1-9
8. Neyaz Z, Gupta M, Ghoshal UC. How to
perform and interpret timed barium
esophagogram. J Neurogastroenterol
Motil. April, 2013; 19(12): 251-56
9. Rabushka LS, Fishman EK, Kuhlman JE.
CT evaluation of achalasia. Abstract. J
Comput Assist Tomogr. May-Jun, 1991;
15(3): 434-39