Perdarahan Antepartum ec Solusio Plasenta

William Alexandro Hawula

102015133
Mahasiswa Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Alamat Korespondensi: William.2015fk133@civitas.ukrida.ac.id

Abstrak

Berdasarkan kepada gejala dan tanda yang terdapat pada solusio plasenta klasik umumnya
tidak sulit menegakkan diagnosis, tapi tidak demikian halnya pada bentuk solusio plasenta sedang
dan ringan. Solusio plasenta klasik mempunyai ciri-ciri nyeri yang hebat pada perut yang
datangnya cepat disertai uterus yang tegang terus menerus seperti papan, penderita menjadi
anemia dan syok, denyut jantung janin tidak terdengar dan pada pemeriksaan palpasi perut ditemui
kesulitan dalam meraba bagian-bagian janin, Komplikasi terparah dari solution plsenta dapat
mengakibatkan syok dari perdarahan yang terjadi, keadaan seperti ini sangat berpengaruh pada
keselamatan dari ibu dan janin. Penatalaksanaan dari solution plaseenta dapat dilakukan secara
konservatif dan secara aktif. Masing-masing dari penatalaksaan tersebut mempunyai tujuan demi
keselamatan baik bagi ibu, janin, ataupuun keduanya.

Kata kunci : solusio plasenta, perdarahan kehamilan antepartum

Abstract
Based on the symptoms and signs found in classical placental solutions it is generally not difficult
to make a diagnosis, but not so in the form of mild and moderate placental abruption. The
classical placental abruption has tremendous features of pain in the rapidly progressing stomach
accompanied by a persistent, transient uterus such as a plank, the patient becomes anemic and
shock, the fetal heart rate is inaudible and the examination of abdominal palpation encounters
difficulties in reaching fetal parts, the worst of the solution plsenta can result in shock from
bleeding that occurs, such circumstances greatly affect the safety of the mother and fetus.
Management of solution placenta can be done conservatively and actively. Each of these
treatments has a purpose for safety both for the mother, fetus, or both.

Keywords: placental abruption, antepertum pregnancy bleeding

 Pendahuluan
Solusio plasenta atau disebut juga abruptio placenta adalah terlepasnya plasenta dengan
implantasi normalnya dari uterus dalam masa kehamilan lebih dari 20 minggu dan sebelum janin
lahir. Dalam plasenta terdapat banyak pembuluh darah yang memungkinkan pengantaran zat
nutrisi dari ibu ke janin, jika plasenta ini terlepas dari implantasi normalnya dalam masa kehamilan
maka akan mengakibatkan perdarahan yang hebat. Hebatnya perdarahan tergantung pada luasnya
area plasenta yang terlepas.
Frekuensi solusio plasenta adalah sekitar 1 dari 200 pelahiran. Intensitas solusio plasenta
sering bervariasi tergantung pada seberapa cepat wanita mendapat pertolongan. Angka kematian
perinatal sebesar 25 %. Ketika angka lahir mati akibat kausa lain telah berkurang secara bermakna,
angka lahir mati akibat solusio plasenta masih tetap menonjol.
Perdarahan pada solusio plasenta sebenarnya lebih berbahaya daripada plasenta previa
oleh karena pada kejadian tertentu perdarahan karena yang tampak keluar melalui vagina hampir
tidak ada atau tidak sebanding dengan perdarahan yang berlangsung internal yang sangat banyak.
Pemandangan yang menipu inilah sebenarnya yang membuat solusio plasenta lebih berbahaya
karena dalam keadaan yang demikian seringkali perkiraan jumlah darah yang telah keluar sukar
diperhitungkan, padahal janin telah mati dan ibu berada dalam keadaan syok.
Penyebab solusio plasenta tidak diketahui dengan pasti, tetapi pada kasus-kasus berat
didapatkan korelasi dengan penyakit hipertensi vaskuler menahun, dan 15,5% disertai pula oleh
preeklamsia. Faktor lain yang diduga turut berperan sebagai penyebab terjadinya solusio plasenta
adalah makin bertambahnya usia ibu.

Solusio Plasenta
Solusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum janin lahir
diberi beragam sebutan; abruption plasenta, accidental haemorage. Beberapa jenis perdarahan
akibat solusio plasenta biasanya merembes diantara selaput ketuban dan uterus dan kemudian lolos
keluar menyebabkan perdarahan eksternal. Yang lebih jarang, darah tidak keluar dari tubuh tetapi
tertahan diantara plasenta yang terlepas dn uterus serta menyebabkan perdarahan yang
tersembunyi.
 Klasifikasi

Trijatmo Rachimhadhi membagi solusio plasenta menurut derajat pelepasan plasenta :

1. Solusio plasenta totalis, plasenta terlepas seluruhnya.

2. Solusio plasenta partialis, plasenta terlepas sebagian.
3. Ruptura sinus marginalis, sebagian kecil pinggir plasenta yang terlepas.

Pritchard JA membagi solusio plasenta menurut bentuk perdarahan.3

1. Solusio plasenta dengan perdarahan keluar

2. Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi, yang membentuk hematoma
retroplacenter.
3. Solusio plasenta yang perdarahannya masuk ke dalam kantong amnion .

Cunningham dan Gasong masing-masing dalam bukunya mengklasifikasikan

solusio plasenta menurut tingkat gejala klinisnya, yaitu2:

1. Ringan : perdarahan kurang 100-200 cc, uterus tidak tegang, belum ada tanda
renjatan, janin hidup, pelepasan plasenta kurang 1/6 bagian permukaan, kadar
fibrinogen plasma lebih 150 mg%.
2. Sedang : Perdarahan lebih 200 cc, uterus tegang, terdapat tanda pre renjatan, gawat
janin atau janin telah mati, pelepasan plasenta 1/4-2/3 bagian permukaan, kadar
fibrinogen plasma 120-150 mg%.
3. Berat : Uterus tegang dan berkontraksi tetanik, terdapat tanda renjatan, janin mati,
pelepasan plasenta dapat terjadi lebih 2/3 bagian atau keseluruhan.

Etiologi
Penyebab primer solusio plasenta belum diketahui secara pasti, namun ada beberapa
faktor yang menjadi predisposisi :
1. Faktor kardio-reno-vaskuler
Glomerulonefritis kronik, hipertensi essensial, sindroma preeklamsia dan eklamsia .
Pada penelitian di Parkland, ditemukan bahwa terdapat hipertensi pada separuh kasus
solusio plasenta berat, dan separuh dari wanita yang hipertensi tersebut mempunyai penyakit
 hipertensi kronik, sisanya hipertensi yang disebabkan oleh kehamilan. Dapat terlihat solusio
plasenta cenderung berhubungan dengan adanya hipertensi pada ibu.2,3
2. Faktor trauma
Trauma yang dapat terjadi antara lain :
 Dekompresi uterus pada hidroamnion dan gemeli.
 Tarikan pada tali pusat yang pendek akibat pergerakan janin yang banyak/bebas, versi
luar atau tindakan pertolongan persalinan.
 Trauma langsung, seperti jatuh, kena tendang, dan lain-lain.
Dari penelitian yang dilakukan Slava di Amerika Serikat diketahui bahwa trauma
yang terjadi pada ibu (kecelakaan, pukulan, jatuh, dan lain-lain) merupakan
penyebab 1,5-9,4% dari seluruh kasus solusio plasenta. Di RSUPNCM dilaporkan
1,2% kasus solusio plasenta disertai trauma.5
3. Faktor paritas ibu
Lebih banyak dijumpai pada multipara dari pada primipara. Holmer mencatat bahwa
dari 83 kasus solusio plasenta yang diteliti dijumpai 45 kasus terjadi pada wanita multipara dan
18 pada primipara. Pengalaman di RSUPNCM menunjukkan peningkatan kejadian solusio
plasenta pada ibu-ibu dengan paritas tinggi. Hal ini dapat diterangkan karena makin tinggi
paritas ibu makin kurang baik keadaan endometrium.2,3,5
4. Faktor usia ibu
Dalam penelitian Prawirohardjo di RSUPNCM dilaporkan bahwa terjadinya
peningkatan kejadian solusio plasenta sejalan dengan meningkatnya umur ibu. Hal ini dapat
diterangkan karena makin tua umur ibu, makin tinggi frekuensi hipertensi menahun.1-3,5

5. Leiomioma uteri (uterine leiomyoma) yang hamil dapat menyebabkan solusio plasenta
apabila plasenta berimplantasi di atas bagian yang mengandung leiomioma.3
6. Faktor pengunaan kokain
Penggunaan kokain mengakibatkan peninggian tekanan darah dan peningkatan
pelepasan katekolamin, yang mana bertanggung jawab atas terjadinya vasospasme
pembuluh darah uterus dan dapat berakibat terlepasnya plasenta. Namun, hipotesis ini
belum terbukti secara definitif. Angka kejadian solusio plasenta pada ibu-ibu penggunan
kokain dilaporkan berkisar antara 13-35% .
7. Faktor kebiasaan merokok
 Ibu yang perokok juga merupakan penyebab peningkatan kasus solusio plasenta
sampai dengan 25% pada ibu yang merokok ≤ 1 (satu) bungkus per hari. Ini dapat
diterangkan pada ibu yang perokok plasenta menjadi tipis, diameter lebih luas dan beberapa
abnormalitas pada mikrosirkulasinya . Deering dalam penelitiannya melaporkan bahwa
resiko terjadinya solusio plasenta meningkat 40% untuk setiap tahun ibu merokok sampai
terjadinya kehamilan.
8. Riwayat solusio plasenta sebelumnya
Hal yang sangat penting dan menentukan prognosis ibu dengan riwayat solusio
plasenta adalah bahwa resiko berulangnya kejadian ini pada kehamilan berikutnya jauh
lebih tinggi dibandingkan dengan ibu hamil lainnya yang tidak memiliki riwayat solusio
plasenta sebelumnya.3
9. Pengaruh lain, seperti anemia, malnutrisi/defisiensi gizi, tekanan uterus pada vena cava
inferior dikarenakan pembesaran ukuran uterus oleh adanya kehamilan, dan lain-lain.

Patofisiologi

Solusio plasenta dimulai dengan terjadinya perdarahan ke dalam desidua basalis dan
terbentuknya hematom subkhorionik yang dapat berasal dari pembuluh darah miometrium atau
plasenta, dengan berkembangnya hematom subkhorionik terjadi penekanan dan perluasan
pelepasan plasenta dari dinding uterus.2,3

Gambar 2. 2 Plasenta normal dan solusio plasenta dengan hematom

subkhorionik.
 Apabila perdarahan sedikit, hematom yang kecil hanya akan sedikit mendesak jaringan
plasenta dan peredaran darah utero-plasenter belum terganggu, serta gejala dan tandanya pun
belum jelas. Kejadian baru diketahui setelah plasenta lahir, yang pada pemeriksaan plasenta
didapatkan cekungan pada permukaan maternalnya dengan bekuan darah lama yang berwarna
kehitaman. Biasanya perdarahan akan berlangsung terus-menerus/tidak terkontrol karena otot
uterus yang meregang oleh kehamilan tidak mampu berkontraksi untuk membantu dalam
menghentikan perdarahan yang terjadi. Akibatnya hematom subkhorionik akan menjadi
bertambah besar, kemudian akan medesak plasenta sehingga sebagian dan akhirnya seluruh
plasenta akan terlepas dari implantasinya di dinding uterus. Sebagian darah akan masuk ke
bawah selaput ketuban, dapat juga keluar melalui vagina, darah juga dapat menembus masuk ke
dalam kantong amnion, atau mengadakan ekstravasasi di antara otot-otot miometrium. Apabila
ekstravasasinya berlangsung hebat akan terjadi suatu kondisi uterus yang biasanya disebut
dengan istilah Uterus Couvelaire, dimana pada kondisi ini dapat dilihat secara makroskopis
seluruh permukaan uterus terdapat bercak-bercak berwarna biru atau ungu. Uterus pada kondisi
seperti ini (Uterus Couvelaire) akan terasa sangat tegang, nyeri dan juga akan mengganggu
kontraktilitas (kemampuan berkontraksi) uterus yang sangat diperlukan pada saat setelah bayi
dilahirkan sebagai akibatnya akan terjadi perdarahan post partum yang hebat.3,5
Akibat kerusakan miometrium dan bekuan retroplasenter adalah pelepasan tromboplastin
yang banyak ke dalam peredaran darah ibu, sehingga berakibat pembekuan intravaskuler dimana-
mana yang akan menghabiskan sebagian besar persediaan fibrinogen. Akibatnya ibu jatuh pada
keadaan hipofibrinogenemia. Pada keadaan hipofibrinogenemia ini terjadi gangguan pembekuan
darah yang tidak hanya di uterus, tetapi juga pada alat-alat tubuh lainnya.5

Manifestasi Klinis Solutio Plasenta :

1. Perdarahan pervaginam disertai rasa nyeri di perut yang terus menerus, wama darah merah
kehitaman.
2. Rahim keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi rahim bertambah dengan darah
yang berkumpul di belakang plasenta hingga rahim teregang (wooden uterus).
3. Palpasi janin sulit karena rahim keras.
4. Fundus uteri makin lama makin naik.
5. Auskultasi DJJ sering negatif.
 6. Sering terjadi renjatan (hipovolemik dan neurogenik).
7. Pasien kelihatan pucat, gelisah dan kesakitan.

Keluhan dan gejala pada solusio plasenta dapat bervariasi cukup luas. Sebagai contoh,
perdarahan eksternal dapat banyak sekali meskipun pelepasan plasenta belum begitu luas sehingga
menimbulkan efek langsung pada janin, atau dapat juga terjadi perdarahan eksternal tidak ada,
tetapi plasenta sudah terlepas seluruhnya dan janin meninggal sebagai akibat langsung dari
keadaan ini.
Solusio plasenta dengan perdarahan tersembunyi mengandung ancaman bahaya yang jauh
lebih besar bagi ibu, hal ini bukan saja terjadi akibat kemungkinan koagulopati yang lebih tinggi,
namun juga akibat intensitas perdarahan yang tidak diketahui sehinga pemberian transfusi sering
tidak memadai atau terlambat.

Diagnosis

1. Anamnesis.
 Perasaan sakit yang tiba-tiba di perut, kadang-kadang pasien dapat menunjukkan tempat
yang dirasa paling sakit.
 Perdarahan pervaginam yang sifatnya dapat hebat dan non-recurrent terdiri dari darah
segar dan bekuan-bekuan darah yang berwarna kehitaman.
 Pergerakan anak mulai hebat kemudian terasa pelan dan akhirnya berhenti (anak tidak
bergerak lagi).
 Kepala terasa pusing, lemas, muntah, pucat, mata berkunang-kunang. Ibu terlihat
anemis yang tidak sesuai dengan jumlah darah yang keluar pervaginam.
 Kadang ibu dapat menceritakan trauma dan faktor kausal yang lain.
2. Inspeksi.
 Pasien gelisah, sering mengerang karena kesakitan.
 Pucat, sianosis dan berkeringat dingin.
 Terlihat darah keluar pervaginam (tidak selalu).
3. Palpasi
 Tinggi fundus uteri (TFU) tidak sesuai dengan umur kehamilan
  Uterus tegang dan keras seperti papan yang disebut uterus in bois (wooden uterus) baik
waktu his maupun di luar his.
 Nyeri tekan di tempat plasenta terlepas.
 Bagian-bagian janin sulit dikenali, karena perut (uterus) tegang.
4. Auskultasi
Sulit dilakukan karena uterus tegang, bila denyut jantung janin terdengar biasanya
diatas 140, kemudian turun di bawah 100 dan akhirnya hilang bila plasenta yang terlepas
lebih dari satu per tiga bagian.
5. Pemeriksaan Dalam
 Serviks dapat telah terbuka atau masih tertutup.
 Kalau sudah terbuka maka plasenta dapat teraba menonjol dan tegang, baik sewaktu his
maupun di luar his.
• Apabila plasenta sudah pecah dan sudah terlepas seluruhnya, plasenta
ini akan turun ke bawah dan teraba pada pemeriksaan, disebut
prolapsus placenta, ini sering meragukan dengan plasenta previa.
6. Pemeriksaaan Ultrasonografi (USG)
Pada pemeriksaan USG yang dapat ditemukan antara lain:
• Terlihat daerah terlepasnya plasenta-Janin dan kandung kemih ibu.
• Darah.
• Tepian plasenta atau darah beku yang biasanya menempel di belakang plasenta yang
disebut hematoma retroplacenter.

Tatalaksana
Penanganan kasus-kasus solusio plasenta didasarkan kepada berat atau ringannya
gejala klinis, yaitu:
1. Solusio plasenta ringan
Ekspektatif, bila usia kehamilan kurang dari 36 minggu dan bila ada perbaikan
(perdarahan berhenti, perut tidak sakit, uterus tidak tegang, janin hidup) dengan tirah
baring dan observasi ketat, kemudian tunggu persalinan spontan.2
Bila ada perburukan (perdarahan berlangsung terus, gejala solusio plasenta makin
jelas, pada pemantauan dengan USG daerah solusio plasenta bertambah luas), maka
 kehamilan harus segera diakhiri. Bila janin hidup, lakukan seksio sesaria, bila janin mati
lakukan amniotomi disusul infus oksitosin untuk mempercepat persalinan.4
2. Solusio plasenta sedang dan berat
Apabila tanda dan gejala klinis solusio plasenta jelas ditemukan, penanganan di rumah
sakit meliputi transfusi darah, amniotomi, infus oksitosin dan jika perlu seksio sesaria.5
Apabila diagnosis solusio plasenta dapat ditegakkan berarti perdarahan telah terjadi
sekurang-kurangnya 1000 ml. Maka transfusi darah harus segera diberikan.5 Amniotomi akan
merangsang persalinan dan mengurangi tekanan intrauterin. Keluarnya cairan amnion juga
dapat mengurangi perdarahan dari tempat implantasi dan mengurangi masuknya tromboplastin
ke dalam sirkulasi ibu yang mungkin akan mengaktifkan faktor-faktor pembekuan dari
hematom subkhorionik dan terjadinya pembekuan intravaskuler dimana-mana. Persalinan juga
dapat dipercepat dengan memberikan infus oksitosin yang bertujuan untuk memperbaiki
kontraksi uterus yang mungkin saja telah mengalami gangguan.3,4
Gagal ginjal sering merupakan komplikasi solusio plasenta. Biasanya yang terjadi
adalah nekrosis tubuli ginjal mendadak yang umumnya masih dapat tertolong dengan
penanganan yang baik. Tetapi bila telah terjadi nekrosis korteks ginjal, prognosisnya buruk
sekali. Pada tahap oliguria, keadaan umum penderita umumnya masih baik. Oleh karena itu
oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang teliti yang harus
secara rutin dilakukan pada penderita solusio plasenta sedang dan berat, apalagi yang disertai
hipertensi menahun dan preeklamsia. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang
hilang, pemberantasan infeksi yang mungkin terjadi, mengatasi hipovolemia, menyelesaikan
persalinan secepat mungkin dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
Kemungkinan kelainan pembekuan darah harus selalu diawasi dengan pengamatan
pembekuan darah. Pengobatan dengan fibrinogen tidak bebas dari bahaya hepatitis, oleh karena
itu pengobatan dengan fibrinogen hanya pada penderita yang sangat memerlukan, dan bukan
pengobatan rutin. Dengan melakukan persalinan secepatnya dan transfusi darah dapat
mencegah kelainan pembekuan darah.
Persalinan diharapkan terjadi dalam 6 jam sejak berlangsungnya solusio plasenta.
Tetapi jika itu tidak memungkinkan, walaupun sudah dilakukan amniotomi dan infus oksitosin,
maka satu-satunya cara melakukan persalinan adalah seksio sesaria.
 Apoplexi uteroplacenta (uterus couvelaire) tidak merupakan indikasi histerektomi.
Akan tetapi, jika perdarahan tidak dapat dikendalikan setelah dilakukan seksio sesaria maka
tindakan histerektomi perlu dilakukan.5

Prognosis
Prognosis ibu tergantung luasnya plasenta yang terlepas dari dinding uterus, banyaknya
perdarahan, ada atau tidak hipertensi menahun atau preeklamsia, tersembunyi tidaknya perdarahan,
dan selisih waktu terjadinya solusio plasenta sampai selesainya persalinan. Angka kematian ibu pada
kasus solusio plasenta berat berkisar antara 0,5-5%. Sebagian besar kematian tersebut disebabkan
oleh perdarahan, gagal jantung dan gagal ginjal.

Komplikasi
Komplikasi solusio plasenta pada ibu dan janin tergantung dari luasnya plasenta yang
terlepas, usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta berlangsung. Komplikasi yang dapat terjadi
pada ibu :

1. Syok perdarahan
Pendarahan antepartum dan intrapartum pada solusio plasenta hampir tidak dapat dicegah, kecuali
dengan menyelesaikan persalinan segera. Bila persalinan telah diselesaikan, penderita belum bebas
dari perdarahan postpartum karena kontraksi uterus yang tidak kuat untukmenghentikan
perdarahan pada kala III persalinan dan adanya kelainan pada pembekuan darah.

2. Gagal ginjal
Gagal ginjal merupakan komplikasi yang sering terjadi pada penderita solusio plasenta, pada
dasarnya disebabkan oleh keadaan hipovolemia karena perdarahan yang terjadi. Biasanya terjadi
nekrosis tubuli ginjal yang mendadak, yang umumnya masih dapat ditolong dengan penanganan
yang baik. Perfusi ginjal akan terganggu karena syok dan pembekuan intravaskuler. Oliguri dan
proteinuri akan terjadi akibat nekrosis tubuli atau nekrosis korteks ginjal mendadak. Oleh karena
itu oliguria hanya dapat diketahui dengan pengukuran pengeluaran urin yang harus secara rutin
dilakukan pada solusio plasenta berat. Pencegahan gagal ginjal meliputi penggantian darah yang
hilang secukupnya, pemberantasan infeksi, atasi hipovolemia, secepat mungkin menyelesaikan
persalinan dan mengatasi kelainan pembekuan darah.
3. Kelainan pembekuan darah
Kelainan pembekuan darah pada solusio plasenta biasanya disebabkan oleh hipofibrinogenemia.

Kesimpulan
Solulusio plasenta adalah terlepasnya plasenta dari tempat implantasinya sebelum janin
lahir diberi beragam sebutan; abruption plasenta, accidental haemorage. Keadaan klien dengan
solutio plasenta memiliki beberapa macam berdasarkan tingkat keparahannya, tingkat keparahan
ini dilihat dari volume perdarahan yang terjadi mulai dari solutio ringan hingga berat.
Trauma langsung abdomen, hipertensi ibu hamil, umbilicus pendek atau lilitan tali pusat,
janin terlalu aktiv sehingga plasenta dapat terlepas, tekanan pada vena kafa inferior, dan lain-lain
diketahui bahwa sebagai penyebab dari solution plasenta. Beberapa faktor yang menjadi faktor
predisposisi solution plasenta itu sendiri didapat dan diketahui mulai dari faktor fisik dan
psikologis dengan kata lain ditinjau dari kebiasaan-kebiasaan klien yang dapat mendukung
timbulnya solution plasenta. Adapun komplikasi dari solusio plasenta pada ibu dan janin
tergantung dari luasnya plasenta yang terlepas, usia kehamilan dan lamanya solusio plasenta
berlangsung. Komplikasi terparah dari solution plsenta dapat mengakibatkan syok dari perdarahan
yang terjadi, keadaan seperti ini sangat berpengaruh pada keselamatan dari ibu dan janin.
Penatalaksanaan dari solution plaseenta dapat dilakukan secara konservatif dan secara
aktif. Masing-masing dari penatalaksaan tersebut mempunyai tujuan demi keselamatan baik bagi
ibu, janin, ataupuun keduanya.
Daftar Pustaka
1. Doengoes, Marilynn E, dkk,. 2001. Rencana perawatan maternal/bayi. Edisi 2.
2. Prawirohardjo S, Hanifa W. Kebidanan Dalam Masa Lampau, Kini dan Kelak. Dalam: Ilmu
Kebidanan, edisi III. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002; 3-21.
3. Cunningham FG, Macdonald PC, Gant NF, Leveno KJ, Gilstrap LC. Obstetrical Haemorrhage.
Wiliam Obstetrics 21th edition. Prentice Hall International Inc Appleton. Lange USA. 2001;
819-41.
4. Pritchard JA, MacDonald PC, Gant NF. Williams Obstetrics, 20th ed. R Hariadi, R Prajitno
Prabowo, Soedarto, penerjemah. Obstetri Williams. Edisi 20. Surabaya: Airlangga University
Press, 2001; 456-70.
5. WHO. Managing Complications in Pregnancy and Childbirth. Geneva: WHO, 2003. 518-20.
6. Rachimhadhi T. Perdarahan Antepartum. Dalam: Ilmu Kebidanan, edisi III. Jakarta: Yayasan
Bina Pustaka Sarwono Prawiroharjo, 2002; 362-85.
7. Gasong MS, Hartono E, Moerniaeni N. Penatalaksanaan Perdarahan Antepartum. Bagian
Obstetri danGinekologi FK UNHAS; 1997. 3-8.