BSC1

1. Jelaskan BSC, dan contohnya di rs.
SPM rs, pengertian sistem dan pendekatan

sistem, input, proses, output dan outcomes. Contohnya tisp unit/instalasi.
a. Pengertian Balanced Scorcard Balanced Scorecard atau BSC merupakan suatu
sistem manajemen strategi (Strategic Based Responsibility Accounting System)
yang menjelaskan mengenai misi serta strategi dari suatu perusahaan ke dalam
tujuan operasional dan tolok ukur kinerja perusahaan tersebut.
Scorecard sendiri memiliki makna kartu skor. Maksudnya yaitu kartu skor yang
akan di gunakan dalam merencanakan skor yang di wujudkan pada masa yang akan
datang. Sedangkan balanced memiliki makna berimbang, yang artinya dalam
mengukur kinerja seseorang atau suatu organisasi harus di ukur secara seimbang
dari dua sudut pandang seperti keuangan dan non keuangan, jangka panjang dan
jangka pendek, intern dan ekstern.
Balanced Scorecard merupakan suatu mekanisme pada sistem manajemen yang

mampu menerjemahkan visi serta strategi organisasi ke dalam suatu tindakan yang
nyata di lapangan. Sehingga balanced scorecard menjadi salah satu alat manajemen
yang terbukti membantu banyak perusahaan dalam mengimplementasikan strategi
bisnisnya.
Pengertian Balanced Scorecard menurut Sukardi (2003:8-14) merupakan sistem

pengukuran kinerja yang berfokus pada aspek keuangan dan non keuangan dengan
memandang 4 perspektif balanced scorecard, yaitu keuangan, pelanggan,
pembelajaran dan pertumbuhan karyawan, serta proses bisnis internal.
Balanced Scorecard didefinisikan oleh Luis (2007:16) sebagai suatu alat
manajemen kinerja (performance management tool) yang dapat membantu
organisasi untuk menterjemahkan visi dan strategi ke dalam aksi dengan
memanfaatkan sekumpulan indikator finansial dan non finansial yang kesemuanya
terjalin dalam suatu hubungan sebab akibat.
Dari berbagai definisi dapat disimpulkan bahwa Balanced Scorecard adalah
sistem pengukuran kinerja yang berfokus pada aspek keuangan dan non keuangan
dengan memandang empat perspektif, yaitu keuangan, pelanggan, pembelajaran
1
dan pertumbuhan karyawan, serta proses bisnis internal yang dapat membantu
organisasi untuk menerjemahkan visi dan strategi ke dalam aksi dimana semua
perspektif tersebut terjalin dalam suatu hubungan sebab akibat.
Kartu skor berimbang (bahasa Inggris: balanced scorecard, BSC) adalah suatu
metode untuk pengukuran dan penilaian kinerja suatu perusahaan dengan mengukur
empat perspektif yaitu: perspektif keuangan, perspektif pelanggan, perspektif proses
bisnis internal, perspektif pembelajaran dan pertumbuhan. suatu konsep untu
mengukur apakah aktivitas-aktivitas operasional suatu perusahaan dalam skala yang
lebih kecil sejalan dengan sasaran yang lebih besar dalam hal visi dan strategi. BSC
pertama kali dikembangkan dan digunakan pada perusahaan Analog Devices pada
tahun 1987. Dengan tidak hanya berfokus pada hasil finansial melainkan juga masalah
manusia, BSC membantu memberikan pandangan yang lebih menyeluruh pada suatu
perusahaan yang pada gilirannya akan membantu organisasi untuk bertindak sesuai
tujuan jangka panjangnya. Sistem manajemen strategis membantu manajer untuk
berfokus pada ukuran kinerja sambil menyeimbangkan sasaran finansial dengan
perspektif pelanggan, proses, dan karyawan.
Balanced Scorecard membantu organisasi untuk menghadapi dua masalah
fundamental: mengukur performa organisasi secara efektif dan mengimplementasikan
strategi dengan sukses. Secara tradisional, pengukuran terhadap bisnis berkisar pada
aspek finansial, yang kemudian banyak mendatangkan kritik. Ukuran finansial tidaklah
konsisten dengan lingkungan bisnis saat ini, punya daya prediktif yang lemah,
mengakibatkan munculnya silo fungsional, menghambat cara berpikir jangka panjang,
dan tidak lantas bisa relevan bagi kebanyakan level organisasi. Mengimplementasikan
strategi secara efektif menjadi permasalahan tersendiri. Setidaknya terdapat empat
pembatas implementasi strategi di organisasi: pembatas visi, pembatas orang, pembatas
sumberdaya, dan pembatas manajemen
Balanced Scorecard terdiri dari dua kata yakni kartu skor (scorecard) dan
berimbang (balanced). Kartu skor adalah kartu yang digunakan untuk mencatat skor
hasil kinerja seseorang. Kata berimbang dimaksudkan untuk menunjukkan bahwa
kinerja personel diukur secara berimbang dari dua aspek: keuangan dan non keuangan,
jangka pendek dan jangka panjang, intern dan ekstern. Dari definisi tersebut Mulyadi
(2001:1) berpendapat bahwa secara sederhana pengertian Balanced Scorecard adalah
kartu skor yang digunakan untuk mengukur kinerja dengan memperhatikan
2
keseimbangan sisi keuangan dan non keuangan, jangka panjang dan jangka pendek,
intern dan ekstern.
a. Konsep keseimbangan Balanced Scorecard
Konsep keseimbangan dalam Balanced Scorecard terkait pada tiga area berikut:
Keseimbangan antara indikator keberhasilan finansial dan non finansial.
Balanced Scorecard sendiri awalnya dibuat untuk mengatasi kekuranghandalan ukuran
performa finansial dengan menyeimbangkannya dengan pemicu lain untuk performa
yang mengacu ke masa depan. Ini adalah masih terus menjadi prinsip dari sistem
Balanced Scorecard ini.
Keseimbangan antara konstituen internal dan eksternal dari organisasi.
Shareholder dan pelanggan merepresentasikan konstituen eksternal dalam Balanced
Scorecard, sementara karyawan dan proses internal merepresentasikan konstituen
internal. Balanced Scorecard berusaha menyeimbangkan kebutuhan kedua grup yang
tak jarang menjadi kontradiktif satu sama lain untuk bisa secara efektif
mengimplementasikan strategi.
Keseimbangan antara indikator performa lag dan lead. Indikator lag secara
umum merepresentasikan performa masa lalu. Contohnya semisal saja kepuasan
pelanggan atau revenue. Meskipun ukuran tersebut pada umumnya cukup obyektif dan
bisa diakses dengan mudah, namun mereka semua punya daya prediktif yang lemah.
Sementara itu indikator lead adalah pemicu performa yang membawa pada pencapaian
indikator lag. Indikator ini biasanya berbentuk ukuran atas proses dan aktivitas.
Pengiriman tepat waktu, semisal, bisa merepresentasikan indikator lead untuk ukuran
lag kepuasan pelanggan. Suatu scorecard harus berisi campuran/paduan antara
indikator lag dan lead. Indikator lag yang tanpa disertai oleh ukuran lead tidak akan
mengkomunikasikan bagaimana target akan diraih. Sebaliknya, indikator lead tanpa
ukuran lag akan menghasilkan perkembangan jangka pendek namun tidak tampak
bagaimana perkembangan tersebut berdampak pada peningkatan benefit bagi
pelanggan dan juga shareholder.
b. 4 Perspektif Balanced Scorecard

1. PERSPEKTIF KEUANGAN (Financial Perspective)
Perspektif keuangan tetap digunakan dalam Balance Scorecard, karena ukuran
keuangan menunjukkan apakah perencanaan dan pelaksanaan strategi perusahaan
memberikan perbaikan atau tidak bagi peningkatan keuntungan perusahaan.
3
Perbaikan-perbaikan ini tercermin dalam sasaran-sasaran yang secara khusus
berhubungan dengan keuntungan yang terukur, pertumbuhan usaha, dan nilai
pemegang saham.
Pengukuran kinerja keuangan mempertimbangkan adanya tahapan dari siklus
kehidupan bisnis, yaitu: growth, sustain, dan harvest (Kaplan dan Norton, 2001).
Tiap tahapan memiliki sasaran yang berbeda, sehingga penekanan pengukurannya
pun berbeda pula.
a. Growth (bertumbuh)
Tahap pertumbuhan menjadi tahap awal dalam siklus kehidupan bisnis.
Pada tahap ini perusahaan berusaha untuk menggunakan sumber daya yang
dimiliki untuk meningkatkan pertumbuhan bisnisnya. Selain itu, perusahaan
akan menanamkan investasi sebanyak-banyaknya, meningkatkan produk baru,
membangun fasilitas produksi, meningkatkan kemampuan beroperasi, merebut
pangsa pasar, dan membuat jaringan distribusi. Di dalam tahap ini kemungkinan
besar perusahaan akan selalu dalam keadaan rugi, karena tahap ini perusahaan
memfokuskan untuk penanaman investasi yang dinikmati dalam jangka panjang
nanti.
b. Sustain (bertahan)
adalah tahapan kedua di mana perusahaan masih melakukan investasi
dan reinvestasi dengan mengisyaratkan tingkat pengembalian terbaik. Pada
tahap ini perusahaan masih mempunyai daya tarik yang bagus bagi para investor
untuk menanamkan modalnya. Dalam tahap ini perusahaan harus mampu
mempertahankan pangsa pasar yang sudah dimiliki dan harus memperhatikan
kualitas produk dan pelayanan yang lebih baik sehingga secara bertahap akan
mengalami pertumbuhan dari tahun ke tahun.
Tujuan keuangan pada tahap ini biasanya lebih berorientasi pada
profitabilitas. Tujuan yang berkaitan dengan profitabilitas dapat dinyatakan
dengan menggunakan ukuran yang berkaitan dengan laba operasional. Untuk
mendapatkan profitabilitas yang baik tentunya para manajer harus bekerja keras
untuk memaksimalkan pendapat yang dihasilkan dari investasi modal,
sedangkan untuk unit bisnis yang telah memiliki otonomi diminta tidak hanya
mengelola arus pendapatan, tetapi juga tingkat investasi modal yang telah
ditanamkan dalam unit bisnis yang bersangkutan. Tolak ukur lain yang kerap
digunakan pada tahap ini, misalnya ROI, profit margin, dan operating ratio.
4
c. Harvest (Menuai)
Tahap ini merupakan tahap pendewasaan bagi sebuah perusahaan,
karena pada tahap ini perusahaan tinggal menuai dari investasi yang dilakukan
pada tahap-tahap sebelumnya, yang harus dilakukan pada tahap ini adalah
perusahaan tidak lagi melakukan investasi, tetapi hanya memelihara supaya
perusahaan berjalan dengan baik.
2. PERSPEKTIF PELANGGAN (Customer Perspective)

Filosofi manajemen terkini telah menunjukkan peningkatan pengakuan
atas pentingnya konsumen focus dan konsumen satisfaction. Perspektif ini
merupakanleading indicator. Jadi, jika pelanggan tidak puas maka mereka
akan mencari produsen lain yang sesuai dengan kebutuha n mereka. Kinerja
yang buruk dariperspektif ini akan menurunkan jumlah pelanggan di masa
depan meskipun saat ini kinerja keuangan terlihat baik.
Oleh Kaplan dan Norton (2001) perspektif pelanggan dibagi menjadi
dua kelompok pengukuran, yaitu: customer core measurement dan customer
value prepositions. Customer Core Measurement memiliki beberapa
komponen pengukuran, yaitu:
 Market Share (pangsa pasar); Pengukuran ini mencerminkan
bagian yang dikuasai perusahaan atas keseluruhan pasar yang ada,
yang meliputi: jumlah pelanggan, jumlah penjualan, dan volume
unit penjualan.
 Customer Retention (retensi pelanggan); Mengukur tingkat di
mana perusahaan dapat mempertahankan hubungan dengan
konsumen.
 Customer Acquisition (akuisisi pelanggan); mengukur tingkat di
mana suatu unit bisnis mampu menarik pelanggan baru atau
memenangkan bisnis baru.
 Customer Satisfaction (kepuasan pelanggan); Menaksir tingkat
kepuasan pelanggan terkait dengan kriteria kinerja spesifik dalam
value proposition.
5
 Customer Profitability (profitabilitas pelanggan); mengukur
keuntungan yang diperoleh perusahaan dari penjualan produk atau
jasa kepada konsumen.
 Sedangkan Customer Value Proposition merupakan pemicu
kinerja yang terdapat pada core value proposition yang didasarkan
pada atribut sebagai berikut:
1. Product or service attributes
Meliputi fungsi dari produk atau jasa, harga, dan kualitas.
Pelanggan memiliki preferensi yang berbeda-beda atas produk
yang ditawarkan. Ada yang mengutamakan fungsi dari produk,
kualitas, atau harga yang murah. Perusahaan harus
mengidentifikasikan apa yang diinginkan pelanggan atas produk
yang ditawarkan. Selanjutnya pengukuran kinerja ditetapkan
berdasarkan hal tersebut.
2. Konsumen relationship
Menyangkut perasaan pelanggan te rhadap proses pembelian
produk yang ditawarkan perusahaan. Perasaan konsumen ini
sangat dipengaruhi oleh responsivitas dan komitmen perusahaan
terhadap pelanggan berkaitan dengan masalah waktu
penyampaian. Waktu merupakan komponen yang penting dalam
persaingan perusahaan. Konsumen biasanya menganggap
penyelesaian order yang cepat dan tepat waktu sebagai faktor yang
penting bagi kepuasan mereka.
3. Image and reputasi
Menggambarkan faktor-faktor in tangible yang menarik seorang
konsumen untuk berhubungan dengan perusahaan. Membangun
image dan reputasi dapat dilakukan melalui iklan dan menjaga
kualitas seperti yang dijanjikan.
6
3. PERSPEKTIF PROSES BISNIS INTERNAL (Internal Business Process
Perspective)
Analisis proses bisnis internal perusahaan dilakukan dengan
menggunakan analisis value-chain. Disini manajemen mengidentifikasi
proses internal bisnis yang kritis yang harus diunggulkan perusahaan.
Scorecard dalam perspektif ini memungkinkan manajer untuk mengetahui
seberapa baik bisnis mereka berjalan dan apakah produk dan atau jasa
mereka sesuai dengan spesifikasi pelanggan. Perspektif ini harus didesain
dengan hati-hati oleh mereka yang paling mengetahui misi perusahaan yang
mungkin tidak dapat dilakukan oleh konsultan luar.
Kaplan dan Norton (1996) membagi proses bisnis internal ke dalam tiga
tahapan, yaitu:
1. Proses inovasi
Dalam proses penciptaan nilai tambah bagi pelanggan, proses inovasi
merupakan salah satu kritikal proses, dimana efisiensi dan efektifitas serta
ketepatan waktu dari proses inovasi ini akan mendorong terjadinya efisiensi
biaya pada proses penciptaan nilat tambah bagi pelanggan. Dalam proses
ini, unit bisnis menggali pemahaman tentang kebutuhan dari pelanggan dan
menciptakan produk dan jasa yang mereka butuhkan. Proses inovasi dalam
perusahaan biasanya dilakukan oleh bagian marketing sehingga setiap
keputusan pengeluaran suatu produk ke pasar telah memenuhi syarat-syarat
pemasaran dan dapat dikomersialkan (didasarkan pada kebutuhan pasar).
Aktivitas marketing inimerupakan aktivitas penting dalam menentukan
kesuksesan perusahaan, terutama untuk jangka panjang.
2. Proses Operasi
Proses operasi adalah proses untuk membuat dan menyampaikan produk
atau jasa. Aktivitas di dalam proses operasi terbagi ke dalam dua bagian: 1)
proses pembuatan produk, dan 2) proses penyampaian produk kepada
pelanggan. Pengukuran kinerja yang terkait dalam proses operasi
dikelompokkan pada waktu, kualitas, dan biaya.
3. Proses Pelayanan Purna Jual
Proses ini merupakan jasa pelaya nan pada pelanggan setelah penjualan
produk/jasa tersebut dilakukan. Aktivitas yang terjadi dalam tahapan ini,
misalnya penanganan garansi dan perbai kan penanganan atas barang rusak
7
dan yang dikembalikan serta pemrosesan pembayaran pelanggan.
Perusahaan dapat mengukur apakah upayanya dalam pelaya nan purna jual
ini telah memenuhi harapan pelanggan, dengan menggunakan tolak ukur
yang bersifat kualitas, biaya, dan waktu seperti yang dilakukan dalam proses
operasi. Untuk siklus waktu, perusahaan dapat menggunakan pengukuran
waktu dari saat keluhan pelanggan diterima hingga keluhan tersebut
diselesaikan.
Berikut adalah gambar perspektif proses bisnis internal:
4. PERSPEKTIF PEMBELAJARAN & PERTUMBUHAN (Learning &

Growth Perspective)
Proses ini mengidentifikasi infrastruktur yang harus dibangun
perusahaan untuk meningkatkan pertumbuhan dan kinerja jangka panjang.
Proses pembelajaran dan pertumbuhan ini bersumber dari faktor sumber
daya manusia, sistem, dan prosedur organisasi. Yang termasuk dalam
perspektif ini adalah pelatihan pegawai dan budaya perusahaan yang
berhubungan dengan perbaikan individu dan organisasi.
Hasil dari pengukuran ketiga perspektif balanced scorecard sebelumnya
biasanya akan menunjukkan kesenjangan yang besar antara kemampuan
orang, sistem, dan prosedur yang ada saat ini dengan yang dibutuhkan untuk
mencapai kinerja yang diinginkan. Inilah alasan mengapa perusahaan harus
melakukan investasi di ketigafaktor tersebut untuk mendorong perusahaan
menjadi sebuah organisasi pembelajar (learning organization).
Dalam perspektif ini, ada faktor-faktor penting yang harus diperhatikan,
yaitu:
8
a. Kapabilitas pekerja
Dalam hal ini manajemen dituntut untuk memperbaiki pemikiran
pegawai terhadap organisasi, yaitu bagaimana para pegawai
menyumbangkan segenap kemampuannya untuk organisasi. Untuk itu
perencanaan dan upaya implementasi reskilling pegawai yang menjamin
kecerdasan dan kreativitasnya dapat dimobilisasi untuk mencapai tujuan
organisasi.
b. Kapabilitas system informasi
Bagaimanapun juga, meski motivasi dan keahlian pegawai telah
mendukung pencapaian tujuan-tujuan perusahaan, masih diperlukan
informasi-informasi yang terbaik. Dengan kemampuan sistem informasi
yang memadai, kebutuhan seluruh tingkatan manajemen dan pegawai atas
in formasi yang akurat dan tepat waktu dapat dipenuhi dengan sebaik-
baiknya.
c. Motivasi, kekuasaan dan keselarasan
Perspektif ini penting untuk menjamin adanya proses yang
berkesinambungan terhadap upaya pemberian motivasi dan inisiatif yang
sebe sar-besarnya bagi pegawai. Paradigma manajemen terbaru
menjelaskan bahwa proses pembelajaran sangat penting bagi pegawai
untuk melakukan trial and error sehingga turbulensi lingkungan sama-sama
dicoba-kenali tidak saja oleh jenjang manajemen strategis tetapi juga oleh
segenap pegawai di dalam organisasi sesuai kompetensinya masing-
masing. Upaya tersebut perlu didukung dengan motivasi yang besar dan
pemberdayaan pegawai berupa delegasi wewenang yang memadai untuk
mengambil keputusan. Selain itu, upaya tersebut juga harus dibarengi
dengan upaya penyesuaian yang terus menerus yang sejalan dengan tujuan
organisasi.
Berikut adalah gambar perspektif pembelajaran dan pertumbuhan:
9
Berikut ini adalah gambar yang menjelaskan tentang
hubungan sebab akibat keempat perspektif dalam Balance
Scorecard :
Sebagai pengertian kesimpulan bahwa balanced scorecard adalah

sistem pengukuran kinerja yang fokus tidak hanya pada aspek
keuangan namun juga pada aspek non keuangan. Pengukuran kinerja
tersebut dengan memandang 4 perspektif balanced scorecard yakni
perspektif keuangan, pelanggan, pembelajaran dan pertumbuhan,
serta perspektif proses bisnis internal.
10
A. BALANCED SCORCARD DI RUMAH SAKIT
Dalam menyusun balance scorecard rumah sakit aspek – aspek yang digunakan
adalah aspek standar yang biasa digunakan dalam balance scorecard pada
umumnya. Namun aspek penilaian tersebut harus melalui penyesuaian terlebih
dahulu sehingga lebih sesuai dengan jenis industri rumah sakit.
1. Perspektif proses bisnis internal.
Aspek proses bisnis dalam balance scorecard biasanya memiliki faktor –
faktor yang berbeda antara satu jenis perusahaan dengan perusahaan yang
lain. dalam industri rumah sakit proses bisnis internal dihitung dari tingkat
BOR atau Bed Occupancy Rate, BTO atau Bed Turn Over Rate, NDR atau
Net Death Rate, GDR atau Gross Death Rate, dan TOI atau Turn Over
Internal. Faktor – faktor khas industri rumah sakit tersebut biasanya diambil
dalam pmenyusun sebuah penilaian kinerja proses bisnis internal rumah
sakit.
2. Perspektif keuangan
Perspektif keuangan merupakan hal krusial yang biasanya menjadi dasar
penilaian utama kemajuan dan perkembangan di jenis industri apa saja
termasuk dalam hal ini adalah industri rumah sakit.
Apek keuangan memiliki faktor atau standar penilaian yang hampir selalu
sama antara satu jenis industri dengan yang lain. Sebuah perusahaan akan
dianggap berhasil jika selisih anggaran belanja lebih sedikit dibandingkan
jumlah pendapatan yang dihasilkan. Keuntungan finansial merupakan salah
satu aspek tradisional yang paling mudah dihitung sebab sifatnya kasat mata
dan menjadi hal yang paling umum digunakan sebagai kriteria penilaian
perkembangan dan kemajuan sebuah rumah sakit.
3. Perspektif konsumen/pasien
Aspek yang tidak boleh dilupakan dalam sebuah implementasi balance
scorecard rumah sakit adalah kepuasan pasien. Konsumen rumah sakit atau
pasien yang merasa puas dengan pelayanan rumah sakit dianggap sebagai
sebuah perkembangan atau kemajuan yang baik. Tingkat kepuasan pasien
bisa dihitung dengan menggunakan ALOS atau Average Length of Stay atau
waktu rata – rata yang dihabiskan pasien untuk tinggal di rumah sakit. Jika
semakin banyak pasien yang memutuskan untuk tetap tinggal di rumah sakit
11
atau memperpanjang waktu inap mereka, maka dapat diartikan bahwa
pasien merasa puas dengan pelayanan rumah sakit tersebut.
4. Aspek pengembangan dan pertumbuhan
Aspek ini sangat penting untuk mengetahui produktivitas karyawan rumah
sakit. Di aspek yang satu ini juga bisa diketahui bagaimana tingkat kepuasan
karyawan terhadap kebijakan, pendapatan, dan kondisi lingkungan dimana
mereka bekerja.
Aspek ini juga bisa menghitung dengan pasti tingkat retensi karyawan. Dari
aspek yang satu ini bisa diketahui sejauh mana perkembangan rumah sakit
ditinjau dari produktivitas karyawan, profesionalitas mereka, hubungan
antar karyawan, hubungan karyawan dengan perusahaan, serta bagaimana
tingkat kepuasan karyawan selama bekerja di perusahaan tersebut.
Jadi implementasi balance scorecard pada rumah sakit sangat penting
mengingat persaingan di industri yang satu ini semakin ketat.
Konsumen juga menuntut pelayanan yang semakin baik karena tingkat
kesejahteraan masyarakat yang semakin baik. Oleh sebab itu
meimplementasikan balance scorecard pada rumah sakit sebaiknya harus
segera dilakukan tidak hanya untuk mengetahui sejauh mana perkembangan
dan kemajuan yang telah dicapai selama ini namun juga untuk mengetahui
berbagai kelemahan manajerial sehingga kelemahan – kelemahan tersebut
bisa segera diperbaiki.
B. SPM
ANALISIS STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT
A. Jenis Pelayanan
Rumah Sakit memiliki jenis pelayanan sebagai berikut:

1. Pelayanan Gawat Darurat
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Rawat Inap
4. Pelayanan Bedah Sentral
5. Persalinan dan Perinatologi
6. Pelayanan Intensif
7. Pelayanan Radiologi
8. Pelayanan Patologi Klinik
9. Pelayanan Rehabilitasi Medik
12
10. Pelayanan Farmasi
11. Pelayanan Gizi
12. Pelayanan Transfusi Darah
13. Pelayanan Pasien Keluarga Miskin
14. Pelayanan Rekam Medik
15. Pengelolaan Limbah
16. Administrasi dan Manajemen
17. Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
18. Perawatan Jenazah
19. Pelayananan Laundry
20. Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
21. Pencegahan dan Pengendalian Infeksi
22. Pelayanan Keamanan
23. Hemodialisis
13
I. PELAYANAN GAWAT DARURAT
Uraian Indikator Kinerja SPM Instalasi Gawat Darurat
1) Kemampuan menangani life saving anak dan dewasa
Judul Kemampuan menangani life saving
Dimensi Mutu Keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Rumah Sakit dalam
memberikan pelayanan Gawat Darurat pada bayi, anak,
orang dewasa dan ibu melahirkan.
Definisi Operasional Life saving adalah upaya penyelamatan jiwa manusia
dengan urutan Circulation, Airway, dan Breath.
Frekuensi Setiap Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah alat yang dimiliki di UGD dalam rangka
penyelamatan jiwa.
Denominator Jumlah alat yang seharusnya dimiliki dalam rangka
penyelamatan jiwa sesuai dengan kelas RS
Sumber Data Daftar inventaris alat di UGD
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat
pengumpul data
2) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

Judul Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang
bersertifikat
Dimensi Mutu Kompetensi teknis
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat oleh tenaga
kompeten dalam bidang kegawatdaruratan
Definisi Tenaga Kompeten adalah tenaga pemberi pelayanan gawat
Operasional darurat yang sudah memiliki sertifikat pelatihan
ATLS/BTLS/ACLS/PPGD/GELS yang masih berlaku.
Frekuensi Setiap tiga Bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tenaga yang bersertifikat ATLS/BTLS/ACLS/
PPGD/GELS yang masih berlaku . Dokter internship
diakui telah bersertifikat karena baru lulus UKDI
Denominator Jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
kegawatdaruratan
14
Sumber Data Kepegawaian
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Pendidikan dan Pelatihan Rumah Sakit
pengumpul data
3) Ketersediaan Tim penanggulangan bencana

Judul Ketersediaan tim penanggulangan bencana
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektifitas
Tujuan Kesiagaan rumah sakit untuk memberikan pelayanan
penanggulangan bencana
Definisi Tim penanggulangan bencana adalah tim yang dibentuk
Operasional di rumah sakit dengan tujuan untuk memberikan
pertolongan klinis dalam penanggulangan akibat bencana
alam yang terjadi.
Frekuensi Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tim penanggulangan bencana yang ada di rumah
sakit dan telah mendapat pelatihan SPGDT S dan SPGDT
B
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Gawat Darurat
Standar Satu tim
pengumpul data
4) Jam buka pelayanan gawat darurat

Judul Jam buka pelayanan Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya Pelayanan Gawat Darurat 24 Jam di setiap
Rumah Sakit
Definisi Jam buka 24 jam adalah Gawat Darurat selalu siap
Operasional memberikan pelayanan selama 24 jam penuh
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari buka IGD 24 jam dalam sebulan
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Laporan Bulanan
Standar 24 Jam
pengumpul data
15
5) Waktu tanggap pelayanan dokter di Gawat Darurat
Judul Waktu tanggap Pelayanan Dokter di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Keselamatan dan Efektivitas
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang cepat, responsif dan
mampu menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Waktu tanggap adalah waktu yang dibutuhkan mulai
Operasional pasien datang di IGD sampai mendapat pelayanan dokter.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu yang diperlukan sejak
kedatangan semua pasien yang di sampling secara acak
sampai dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh pasien yang disampling (minimal n = 50)
Sumber Data Sampel
Standar ≤ 5 menit
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu / Panitia Mutu
pengumpul data
6) Tidak adanya keharusan untuk Membayar Uang Muka

Judul Tidak adanya keharusan untuk Membayar Uang Muka
Dimensi Mutu Akses dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang mudah diakses dan
mampu segera memberikan pertolongan pada pasien gawar
darurat
Definisi Uang muka adalah uang yang diserahkan kepada pihak
Operasional rumah sakit sebagai jaminan terhadap pertolongan medis
yang akan diberikan
Frekuensi Tiga Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga Bulan
Numerator Jumlah passien gawat darurat yang tidak membayar uang
muka
Denominator Jumlah seluruh pasien yang datang di Gawat Darurat
Sumber Data Survei
Standar 100%
pengumpul data
7) Kematian pasien di IGD
16
Judul Kematian pasien ≤ 8 jam di Gawat Darurat
Dimensi Mutu Efektifitas dan Keselamatan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat
Definisi Kematian ≤ 8 jam adalah kematian yang terjadi dalam
Operasional periode 8 jam sejak pasien datang
Frekuensi Tiga Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien yang meninggal dalam periode ≤ 8 jam
sejak pasien datang
Denominator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di Gawat Darurat
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≤2 per 100
pengumpul data
8) Kepuasan pelanggan
Judul Kepuasan Pelanggan pada Gawat Darurat
Dimensi Mutu Kenyamanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan gawat darurat yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap pelayanan yang diberikan oleh dokter, perawat,
petugas loket.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien
Gawat Darurat yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien Gawat Darurat yang disurvei
(minimal n=50)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 70%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Gawat Darurat / Tim mutu / Panitia Mutu
pengumpul data
I. PELAYANAN RAWAT JALAN

1) Ketersediaan Pelayanan
Judul Ketersediaan Pelayanan
Dimensi Mutu Akses
17
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten di rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit
Definisi Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan
Operasional rawat jalan spesialistis yang disediakan oleh rumah sakit
sesuai dengan klasifikasi rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Periode Analisis 3 bulan
Numerator Jenis-jenis pelayanan yang tersedia di rumah sakit
Denominator Jenis pelayanan yang seharusnya tersedia di RS sesuai
dengan kelas RS
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes NO
340/2010)
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan
2) Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis

Judul Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis
Tujuan Tersedianya pelayanan klinik oleh tenaga spesialis yang
kompeten
Definisi Klinik spesialis adalah klinik pelayanan rawat jalan di
Operasional rumah sakit yang dilayani oleh dokter spesialis. (untuk
rumah pendidikan dapat dilayani oleh dokter PPDS sesuai
dengan clinical privilege yang diberikan)
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif hari buka semua klinik spesialis yang
dilayani oleh dokter spesialis dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah hari kerja dalam satu bulan dikalikan jumlah
klinik spesialis
Sumber Data Register rawat jalan poliklinik spesialis
Standar 100%
3) Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

Judul Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja disetiap rumah sakit
18
Definisi Jam buka pelayanan adalah jam dimulainya pelayanan
Operasional rawat jalan oleh tenaga spesialis. Jam buka antara pukul
08.00 – 13.00 setiap hari kerja kecuali jum’at pukul 08.00
– 11.00
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah hari pelayanan rawat jalan spesialistik yang buka
sesuai ketentuan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh hari pelayanan rawat jalan spesialistik
dalm satu bulan
Sumber Data Register rawat jalan
Standar 100%
4) Waktu Tunggu Rawat Jalan

Judul Waktu Tunggu Rawat Jalan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan rawat jalan spesialistik pada hari
kerja di setiap rumah sakit yang mudah dan cepat diakses
oleh pasien
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai dilayani oleh dokter spesialis
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pasien rawat jalan yang
disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei
Sumber Data Survey pasien rawat jalan
Standar ≤ 60 menit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan / Komite Mutu / Tim Mutu
5) Penegakan Diagnosis Tubercolosis

Judul Penegakan Diagnosis Tubercolosis Melalui Pemeriksaan
Mikroskopis
Dimensi Mutu Efektivitas, Kesinambungan layanan
Tujuan Kepastian penegakan diagnosis tuberkolosis
Definisi Penegakan diagnosis tubercolosis secara mikroskopis
Operasional adalah dengan ditemukannya Mycobacterium
tubercolosis melalui 3x pemeriksaan mikroskopis.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
19
Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang didiagnosi tubercolosis
ditegakkan melalui pemeriksaan mikroskopis
Denominator Jumlah seluruh seluruh pasien tubercolosis yang diperiksa
Sumber Data Rekam medik pasien
Standar 100%
6) Pasien Rawat Jalan TB yang Ditangani dengan Strategi DOTS

Judul Pasien Rawat Jalan TB yang Ditangani dengan Strategi
DOTS
Dimensi Mutu Akses, efisiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan bagi pasien
tuberculosis dengan strategi DOTS
Definisi Pelayanan rawat jalan tuberculosis dengan strategi DOTS
Operasional adalah pelayanan tuberculosis dengan 5 strategi
penanggulangan tuberculosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tuberculosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis tuberculosis,
pengobatan harus menggunakan panduan obat anti
tuberculosis yang sesuai dengan standar penanggulangan
tuberculosis nasional, dan semua pasien yang tuberculosis
yang diobati dievaluasi secara kohort sesuai dengan
penanggulangan tuberculosis nasional
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan tuberculosis yang
ditangani rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber Data Register rawat inap, register TB 03 UPK
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
7) Ketersediaan Pelayanan VCT

Judul Ketersediaan Pelayanan VCT
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedia Pelayanan VCT di rumah sakit untuk
pemeriksaan sukarela HIV/AIDS
Definisi Pelayanan Voluntary Councelling and Testing adalah
Operasional pelayanan di rumah sakit kepada masyarakat yang secara
sukarela untuk melakukan test dan konseling HIV/AIDS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Adanya Pelayanan VCT
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan
20
Standar Tersedia dengan tenaga terlatih
Penanggung Jawab Kepala instalasi rawat jalan
8) Peresepan Obat Sesuai Formularium

Judul Peresepan Obat Sesuai Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efesiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium adalah daftar obat-obatan yang digunakan
Operasional di rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah resep yang diambil sebagai sampel yang sesuai
dengan formularium dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh resep yang diambil sebagai sample dalam
satu bulan (minimal 50 sampel)
Sumber Data Instalasi Farmasi
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi Rawat Jalan
9) Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis di Rumah Sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tersedianya data pencatatan dan pelaporan TB di rumah
sakit
Definisi Pencatatan dan pelaporan TB adalah pencatatan dan
Operasional pelaporan semua pasien TB yang berobat rawat jalan di
rumah sakit
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah seluruh pasien TB rawat jalan yang dictatat dan
dilaporkan
Denominator Jumlah seluruh kasus TB rawat jalan di rumah sakit
Standar 100 %
Penanggung Jawab Kepala instalasi Rawat Jalan
10) Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

Judul Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan yang mampu
memberikan kepuasan pelanggan
Definisi Kepuasan adalah pernyataan tentang persepsi pelanggan
Operasional terhadap pelayan yang diberikan oleh dokter, perawat,
petugas loket
21
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah kumulatif rerata penilaian kepuasan pasien rawat
jalan yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat jalan yang disurvei (minimal
n = 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan / Tim Mutu / Panitia Mutu
II. PELAYANAN RAWAT INAP

1) Ketersediaan Pelayanan Rawat Inap
Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

Dimensi mutu Akses
Tersedianya jenis pelayanan rawat inap oleh tenaga
Tujuan spesialis yang kompeten di rumah sakit sesuai dengan
kelas rumah sakit.
Ketersediaan pelayanan adalah jenis-jenis pelayanan
Definisi
rawat inap oleh dokter spesialis yang disediakan oleh
Operasional
rumah sakit sesuai dengan kelas rumah sakit.
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa 3 bulan
Jenis-jenis pelayanan dokter spesialis di rawat inap
Numerator
yang tersedia di rumah sakit.
Semua jenis pelayanan oleh dokter spesialis yang
Denominator
seharusnya ada sesuai kelas rumah sakit.
Sumber data Register rawat inap
100% (sesuai dengan kelas rumah sakit Permenkes No.
Standar
340/2010)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap
2) Pemberi Pelayanan Rawat Inap
Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap
Dimensi mutu Kompetensi Teknis

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap oleh tenaga yang
kompeten
22
Definisi Pemberi pelayanan rawat inap adalah dokter dan tenaga
Operasional perawat yang kompeten (minimal D3)
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah tenaga dokter dan perawat yang memberi
pelayanan di ruang rawat inap yang sesuai dengan
ketentuan
Denominator Jumlah seluruh tenaga dokter dan perawat yang
bertugas di rawat inap
Sumber data Kepegawaian
Standar 100%
Pengumpulan Data
3. Tempat Tidur dengan Pengaman
Judul Tempat tidur dengan pengaman

Dimensi mutu Keselamatan
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh dari tempat tidur
Definisi Pengaman adalah peralatan yang dipasang pada tempat
Operasional tidur pasien agar tidak jatuh dari tempat tidur
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah tempat tidur di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ruang rawat inap yang
ada di rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
4. Kamar Mandi dengan Pengaman
Judul Kamar Mandi dengan Pengaman

Dimensi mutu Keselamatan
23
Tujuan Tidak terjadinya pasien jatuh di dalam kamar mandi
Definisi Pengaman adalah pegangan tangan yang dipasang di
Operasional kamar mandi untuk membantu pasien agar tidak jatuh
di dalam kamar mandi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kamar mandi di ruang rawat inap yang
mempunyai pengaman
Denominator Jumlah seluruh kamar mandi yang ada di ruang rawat
inap yang ada di rumah sakit
Sumber data Catatan Instalasi Rawat Inap
Standar 100%
5. Dokter Penanggung Jawab Rawat Inap
Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap
Dimensi mutu Kompetensi Teknis, Kesinambungan Pelayanan

Tujuan Tersedianya pelayanan rawat inap yang terkoordinasi
untuk menjamin kesinambungan pelayanan
Definisi Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap adalah dokter
Operasional yang mengkoordinasikan kegiatan pelayanan rawat
inap sesuai kebutuhan pasien.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien dalam satu bulan yang mempunyai
dokter sebagai penanggung jawab
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam medik
Standar 100%
6. Jam Visite Dokter Spesialis
Judul Jam Visite dokter spesialis
24
Dimensi mutu Akses, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap
ketepatan waktu pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter
Operasional spesialis setiap hari kerja sesuai sesuai dengan
ketentuan waktu kepada setiap pasien yang menjadi
tanggung jawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00
sampai dengan 14.00
Frekuensi Tiap bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa Tiap 3 bulan
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00 yang disurvei
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvei
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap/ Komite medic/ Panitia
mutu
7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi
Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Dimensi mutu Keselamatan, Kenyaman
Tujuan Tergambarnya pelaksanaan operasi dan perawatan
pasca operasi dan perawatan pasca operasi yang bersih
sesuai standar
Definisi Infeksi pascaoperasi adalah adanya infeksi nosokomial
Operasional pada semua kategori luka sayatan operasi bersih yang
dilaksanakan di Rumah Sakit dan ditandai oleh rasa
panas (kalor), kemerahan (rubor), pengerasan (dolor)
dan keluarnya nanah (pus) dalam waktu lebih dari 3x
24 jam
Pengumpulan data
Periode Analisa Tiap bulan
Numerator Jumlah pasien yang mengalami infeksi pasca operasi
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
25
Standar ≤1,5%
Penanggung jawab Ketua komite medic/komite mutu/tim mutu
8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial

rumah sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh

Operasional pasien yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit
yang meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi
luka operasi.

Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi

nosokomial dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial
Standar ≤ 9%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap / Komite Medik / Panitia

Mutu
9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh
Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh
Dimensi mutu Keselamatan pasien

Tujuan Tergambarnya pelayanan keperawatan yang aman bagi
pasien
26
Definisi operasional Kejadian pasien jatuh adalah kejadian pasien jatuh
selama di rawat baik akibat jatuh dari tempat tidur, di
kamar mandi, dsb
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien di rawat dalam bulan tersebut, dikurangi

jumlah pasien yang jatuh
Denominator Jumlah pasien di rawat dalam bulan tersebut
Sumber data Rekam Medis, laporan Keselamatan Pasien
Standar 100%
10. Pasien Rawat Inap Tubercolosis yang Ditangani dengan Strategi DOTS
Judul Pasien Rawat Inap Tubercolosi yang Ditangani dengan

Strategi DOTS
Dimensi mutu Akses, efesiensi
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat inap bagi pasien
tuberkolosis dengan strategi DOTS
Definisi operasional Pelayanan rawat inap tubercolosis dengan strategi
DOTS adalah pelayanan tubercolosis dengan 5 strategi
penanggulangan tubercolosis nasional. Penegakan
diagnosis dan follow up pengobatan pasien tubercolosis
harus melalui pemeriksaan mikroskopis yuberculosis,
pengobatan hatus menggunakan paduan obat anti
tuberculosis sewsuai dengan standar penanggulangan
tuberculosis yang diobati dievaluasi secara kohort
sesuai dengan penanggulangan tuberculosis nasional.
Frekuensi Tiap tiga bulan
Pengumpulan data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tubercolosis yang

ditangan dengan strategi DOTS
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap tubercolosis yang
ditangani di rumah sakit dalam waktu tiga bulan
Sumber data Register rawat inap, registrasi TB 03 UPK
27
Standar 100%
11. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit
Judul Pencatatan Dan Pelaporan TB Di Rumah Sakit

Dimensi mutu Kesinambungan layanan, keselamatan
Tujuan Ketertiban pencatatan dan pelaporan tuberculosis dalam
mendukung epidemiologi tuberculosis
Definisi operasional Tidak ada
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien tuberculosis yang dicatat dan dilaporkan
lengkap dan tepat waktu
Denominator Jumlah seluruh pasien tuberculosis
Sumber data Rekam medic pasien
Standar 100%
12. Kejadian Pulang sebelum dinyatakan sembuh
Judul Kejadian Pulang Sebelum Dinyatakan Sembuh

Dimensi mutu Efektivitas, Kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya penilaian pasien terhadap efektivitas
pelayanan rumah sakit
Definisi operasional Pulang sebelum sembuh adalah pulang atas permintaan
pasien atau keluarga pasien sebelum diputuskan boleh
pulang oleh dokter
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien pulang sebelum dinyatakan senbuh

dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat dalam satu bulan
28
Standar ≤5%
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
13. Kematian pasien ≥ 48 jam
Judul Kematian Pasien > 48 jam

Dimensi mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Tergambarnya pelayanan pasien rawat inap di rumah
sakit yang aman dan efektif
Definisi operasional Kematian Pasien > 48 jam adala kematian yang terjadi
sesuai periode 48 jam setelah pasien rawat inap masuk
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kejadian Kematian Pasien rawat inap > 48 jam
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap dalam satu bulan
Sumber data Rekam Medik
Standar ≤ 24/1000 (international) atau ≤ 25/1000 (Indonesia)
Penanggung jawab Ketua Komite Mutu / Tim Mutu
14. Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap

Dimensi mutu Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan rawat inap
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rawat inap
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien
yang disurvei (dalam porsen)
29
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90%
Penanggung jawab Ketua Komite Mutu/ Tim Mutu
III. PELAYANAN BEDAH SENTRAL

1) Ketersediaan Tim Operator
Judul Ketersediaan Tim Operator
Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
Tujuan
bedah sentral
Tim operator adalah tim yang siap untuk melaksanakan
pelayanan bedah sesuai kebutuhan dan sesuai kelas
Definisi Operasional rumah sakit baik cito maupun elektif, yang terdiri dari
dokter spesialis, perawat, dan petugas instrument sesuai
ketentuan yang berlaku.
Frekuensi
Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber Data Instalasi bedah sentral
Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan
Standar
kebutuhan (Beban Kerja)
Penanggung jawab Kepala Instalasi Bedah Sentral
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Ruang Operasi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan ruang operasi
Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk
Tujuan
memberikan pelayanan bedah sentral
Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang,
mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk
Definisi Operasional
pelayanan bedah sentral baik cito maupun elektif
sesuai dengan kelas rumah sakit.
Frekuensi
Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Fasilitas dan peralatan yang seharusnya ada di bedah
Numerator
sentral
Fasilitas dan peralatan yaqng seharusnya ada sesuai
Denominator
kelas rumah sakit
30
Sumber Data Inventaris instalasi bedah sentral
Standar Sesuai dengan kelas rumah sakit
3) Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif

Judul Kemampuan Melakukan Tindakan Operatif
Rumah sakit mampu menyediakan pelayanan operatif
Tujuan
sesuai dengan kelas dan unggulan rumah sakit
Tindakan operatif adalah tindakan pembedahan mayor
yang dilaksanakan di Instalasi Bedah Sentral
Frekuensi
Tiga bulan sekali
Pengumpulan Data
Numerator Jenis tindakan operatif yang dapat dikerjakan
Jenis tindakan operatif yang seharusnya dapat
Denominator
dilakukan sesuai kelas RS
Sumber Data Instalasi bedah sentral
Standar 100%
4) Waktu Tunggu Operasi Efektif

Judul Waktu tunggu operasi efektif
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan, efisiensi
Tergambarnya kecepatan penanganan antrian
Tujuan
pelayanan bedah
Waktu tunggu operasi efektif adalah tenggang waktu
Definisi Operasional mulai dokter memutuskan untuk operasi yang
terencana sampai dengan operasi mulai dilaksanakan
Frekuensi
1 bulan
Pengumpulan Data
Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
Numerator
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medic
Standar <2 hari
Penanggung jawab Ketua instalasi bedah sentral
5) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Sisi

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah sisi
31
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi
Tujuan
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah sisi adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada sisi yang salah, misalnya yang
semestinya dioperasi pada sisi kanan, ternyata yang
dilakukan operasi adalah pada sisi kiri atau sebaliknya
Frekuensi
1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa 1 bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Numerator dikurangi jumlah pasien yang dioperasi salah sisi
dalam waktu satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dioperasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medik, laporan keselamatan pasien
Standar <100 %
Penanggung jawab Kepala instalasi bedah sentral/komite medis
6) Tidak Adanya Kejadian Operasi Salah Orang

Judul Tidak adanya kejadian operasi salah orang
Tergambarnya kepedulian dan ketelitian instalasi
Tujuan
bedah sentral terhadap keselamatan pasien
Kejadian operasi salah orang adalah kejadian dimana
pasien dioperasi pada orang yang salah
Frekuensi
Pengumpulan Data
Numerator dikurangi jumlah operasi salah orang dalam waktu satu
bulan
Standar <100 %
7) Tidak Adanya Kejadian Salah Tindakan Pada Operasi

Judul Tidak adanya kejadian salah tindakan pada operasi
32
Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan operasi dan
Tujuan kesesuaiannya dengan tindakan operasi rencana yang
telah ditetapkan
Kejadian salah satu tindakan pada operasi adalah
Definisi Operasional kejadian pasien mengalami tindakan operasi yang tidak
sesuai dengan yang direncanakan
Frekuensi
Pengumpulan Data
Numerator dikurangi jumlah pasien yang mengalami salah tindakan
operasi dalam waktu satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar <100 %
8) Tidak Adanya Kejadian Tertinggalnya Benda Asing Pada Tubuh Pasien Setelah
Operasi
Tidak adanya kejadian tertinggalnya benda asing
Judul
pada tubuh pasien setelah operasi
Tergambarkannya ketelitian dan kecermatan dokter
Tujuan
bedah dalam melaksanakan tindakan operasi
Kejadian tertinggalnya benda asing adalah kejadian
dimana benda asing seperti kapas, gunting, peralatan
operasi dalam tubuh pasien akibat suatu tindakan
pembedahan.
Frekuensi
Pengumpulan Data
Jumlah pasien yang dioperasi dalam satu bulan
dikurangi jumlah pasien yang mengalami tertinggalnya
Numerator
benda asing dalam tubuh akibat operasi dalam satu
bulan
Standar <100 %
9) Komplikasi Anastesi Karena Over Dosis, Reaksi Anentesi dan Salah

Penempatan Endrotacheal Tube
33
Komplikasi anastesi karena Ooer dosis, reaksi anantesi
Judul
dan salah penempatan endrotacheal tube
Tergambarkannya kecermatan tindakan anastesi dan
Tujuan monitoring pasien selama proses pembedahan
berlangsung.
Komplikasi anastesi adalah kejadian yang tidak
diharapkan sebagai akibat komplikasi anastesi antara
lain karena over dosis, reaksi anantesi dan salah
penempatan endrotacheal tube
Frekuensi
Pengumpulan Data
Jumlah pasien yang mengalami komplikasi/anastesi
Numerator
dalam satu bulan
Standar <6 %
10) Kejadian Kematian Dimeja Operasi

Judul Waktu tunggu operasi efektif
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas
Tergambarnya efektivitas pelayanan bedah sentral dan
Tujuan
anestesi dan kepedulian terhadap keselamatan pasien
Kematian dimeja operasi adalah kematian yang terjadi
di atas meja operasi pada saat operasi berlangsung yang
diakibatkan oleh tindakan anastesi maupun tindakan
pembedahan
Frekuensi
Tiap bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap bulan dan sentinel event
Jumlah pasien yang meinggal dimeja operasi dalam satu
Numerator
bulan
Jumlah pasien yang dilakukan tindakan pembedahan
Denominator
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam medis, laporan keselamatan pasien
Standar <1 %
11) Kepuasan Pelanggan
34
Judul Kepuasan Pelanggan Rawat Inap
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap mutu
pelayanan instalasi bedah sentral
Operasional pelanggan terhadap pelayanan instalasi bedah sentral
yang diberikan oleh dokter, perawat.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n=50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90%
Penanggung jawab Ketua Komite Mutu/ Tim Mutu
IV. PERSALINAN DAN PERINATOLOGI (KECUALI RUMAH SAKIT KHUSUS DI

LUAR RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK)
1) Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan Normal
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan normal oleh tenaga
yang kompeten
Definisi Pemberi Pelayanan persalinan normal adalah dokter Sp.
Operasional Og, dokter umum terlatih (asuhan persalinan normal) dan
bidan
Frekuensi 1 Bulan
Pewngumpulan
Data
Periode Analisis 3 Bulan
Numerator Jumlah dokter dan bidan yang memenuhi kualifikasi
menoloong persalinan
Denominator Jumlah seluruh dokter dan bidan yang memberikan
pertolongan persalinan normal
Sumber Data Kepegawaian, SMF Kebidanan
Standar Dokter Sp.OG/dokter umum/bidan
Penanggung Jawab Kepala SMF Kebidanan
35
2) Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit
Judul Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Penyulit
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengan penyulit oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan penyulit adalah
Operasional TIM PONEK yang terdiri dari dokter Sp. OG, dengan
dokter umum, dokter SpA, bidan dan perawat yang
terlatih. Penyulit dalam persalinan antara lain meliputi
partus lama, ketuban pecah dini, kelainan letak janin,
berat badan janin diperkirakan kurang dari 2500 gr,
kelainan panggul, pendarahan ante partum, ekslampsia
dan preeklampsia berat, tali pusat menumbung
Frekuensi 1 Bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Tersedianya tim dokter Sp. OG, dokter umum, dokter
SpA, bidang dan perawat terlatih
Denominator 1
Sumber Data Kepegawaian, Rekam Medik, SMF Kebidanan
Standar Tersedia
3) Pemberi Pelayanan Persalinan dengan Tindakan Operasi

Judul Pemberi Pelayanan Persalinan denganTindakan Operasi
Tujuan Tersedianya pelayanan persalinan dengann tindakan
operasi oleh tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan persalinan dengan tindakan operasi
Operasional adalah dokter Sp.OG ,dokter spesialis anak, dokter
spesialis anastesi
Frekuensi 1 Bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jenis dokter yang memberikan pelayanan dengan
tindakan operasi
Denominator Tim yang terdiri dari dokter Sp. OG, dokter spesialis
anak, dokter spesialis anastesi
Sumber Data Kepegawaian, Rekam Medik, SMF Kebidanan
Standar 100%
4) Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr- 2500 gr

Judul Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr – 2500 gr
36
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat badan 1500
Operasional gr-2500 gr
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr – 2500 gr yang berhasil ditangani
Denominator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr – 2500 gr yang ditangani
Standar 100%
Penanggung Jawab Komite Medik/komite Mutu
5) Kemampuan Menangani Bayi Baru Lahir dengan Asfiksia

Judul Kemampuan menangani bayi baru lahir dengan akfiksia
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani
bayi baru lahir dengan asfiksia
Definisi Bayi baru lahir dengan asfiksia adalah bayi baru lahir
Operasional tidak dapat bernafas secara spontan dan teratur
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah bayi baru lahir dengan asfiksia yang berhasil
ditangani
Denominator Jumlah seluruh bayi baru lahir dengan asfiksia yang
ditangani
Sumber Data Rekam medik
Standar 100%
Penanggung Jawab Komite medik/komite mutu
6) Pertolongan Persalinan Melalui Seksio Cesaria

Judul Pertolongan persalinan melalui seksio cesaria
Dimensi Mutu Efektivitas, keselamatan dan efisiensi
Tujuan Tergambarnya pertolongan persalinan di rumah sakit
yang sesuai dengan indikasi dan efisien
Definisi Seksio cesaria adalah tindakan persalinan melalui
Operasional pembedahan abdominal baik elektif maupun emergensi
Frekuensi 1 bulan
Pewngumpulan
Data
Numerator Jumlah persalinan dengan seksio cesaria pada pasien yang
pemeriksaan antenatalnya di rumah sakit dalam 1 bulan
37
Denominator Jumlah seluruh persalinan pada pasien yang pemeriksaan
antenatalnya dirumah sakit dalam 1 bulan
Standar ≤20%
Penanggung Jawab Komite Mutu
7) Pelayanan Kontrasepsi yang dilakukan oleh Tenaga Kompetensi

Judul Pelayanan kontrasepsi mantap yang dilakukan oleh tenaga
kompeten
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan
kontrasepsi mantap
Definisi Kontrasepsi mantap adalah vasektomi dan tubektomi.
Operasional Tenaga yang kompeten adalah dokter spesialis kebidanan
dan kandungan, dokter spesialis bedah dan dokter umum
yang terlatih.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif peserta KB kontrasepsi mantap yang
ditangani oleh tenaga yang kompeten dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu
bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Ketua komite Mutu/ tim Mutu
Jawab
8) Pelayanan Konseling pada Akseptor Mantap

Judul Pelayanan konseling pada akseptor kontrasepsi mantap
Dimensi Mutu Kompetensi teknis, keselamatan
Tujuan Tergambarnya profesionalisme dalam pelayanan kontrasepsi
mantap
Definisi
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif peserta B kontrasepsi mantap yang mendapat
konseling oleh tenaga bidan terlatih dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh peserta KB kontrasepsi mantap dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100%
Penanggung Ketua komite mutu/ tim mutu
Jawab
38
9) Kejadian Kematian Ibu Karena Persalinan
Judul Kejadian kematian ibu karena persalinan
Tujuan Mengetahui mutu pelayanan rumah sakit terhadap pelayanan
kasus persalinan
Definisi Kematian ibu melahirkan yang disebabkan karena perdarahan,
Operasional preeclampsia, eklampsia, dan sepsis.
Perdarahan adalah perdarahan yang terjadi pada saat kehamilan
semua skala persalinan dan nifas. Preeclampsia dan eklampsia
mulai terjadi pada kehamilan tri mester kedua, preeclampsia dan
eklampsia merupakan kumpulan dari dua dari tiga tanda yaitu
 Tekanan darah sistolik > 160 mmHg dan diastolic > 110
mmHg
 Proteiunuria > 5 gr/24 jam 3+/4+ pada pemeriksaan
kualitatif
 Oedem tungkai
Eklampsia adalah tanda pre eklampsia yang disertai dengan
kejang dan atau penurunan kesadaran.
Sepsis adalah tanda-tanda sepsis yang terjadi akibat penanganan
aborsi, persalinan dan nifas yang tidak ditangani dengan tepat
oleh pasien atau penolong.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kematian pasien persalinan karena perdarahan,
preeclampsia/eklampsia, sepsis (masing-masing penyebab)
Denominator Jumlah pasien-pasien persalinan dengan perdarahan,
preeclampsia/eklampsia dan sepsis
Sumber Data Rekam medic rumah sakit
Standar Pendarahan ≤1 %, preeclampsia ≤30%, Sepsis ≤0,2 %
Penanggung Komite Medik
Jawab

Judul Kepuasan Pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pasien terhadap mutu pelayanan
persalinan
Definisi Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh pelanggan
Operasional terhadap pelayanan persalinan.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
39
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari pasien yang
disurvey (dalam persen)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvey (n minimal 50)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80%
Penanggung Ketua komite mutu/tim mutu
Jawab
V. PELAYANAN INTENSIF
1) Pemberi Pelayanan Intensif
Judul Pemberipelayanan intensif
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektivitas
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan
intensif
Definisi Pemberi pelayanan intensif adalah dokter spesialis, dokter
Operasional umum dan perawat yang mempunyai kompetensi sesuai
yang dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit.
Frekuensi 3 bulan sekali
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah tim yang tersedia
Denominator 1
Sumber Data Unit Pelayanan intensif
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit
Penanggung Jawab Kepala instalasi ICU
Pengumpul Data
2) Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ruang ICU

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan Ruang ICU
Tujuan Kesiapan fasilitas dan peralatan rumah sakit untuk
memberikan pelayanan ICU
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang,
Operasional mesin dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
intensif baik sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan intensif
Denominator 1
Sumber Data Inventaris ICU
Pengumpul Data
3) Ketersediaan tempat tidur dengan monitoring dan ventilator

Judul Ketersediaan Tempat tidur dengan Monitoring dan
ventilator
40
memberikan pelayanan bedah sentral
Definisi Tempat tidur ruang intensif adalah tempat tidur yang
Operasional dapat diubah posisi yang dilengkapi dengan monitoring
dan ventilator
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah tempat tidur yang dilengkapi dengan peralatan
monitoring dan ventilator
Denominator Jumlah seluruh tempat tidur di ICU
Sumber Data Inventaris ICU
Pengumpul Data
4) Kepatuhan terhadap Hand Hygiene

Judul Kepatuhan terhadap Hand Hygiene
Tujuan Menjamin Hygiene
Definisi Hand Hygiene adalah prosedur cuci tangan sesuai dengan
Operasional ketentuan 6 langkah cuci tangan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah perawat yang diamati dan mematuhi prosedur
hand hygiene
Denominator Jumlah seluruh perawat yang diamati
Sumber Data Survey
Standar 100%
Pengumpul Data
5) Kejadian Infeksi Nosokomial di Ruang ICU

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial rumah
sakit
Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh pasien
Operasional yang diperoleh selama di rawat di rumah sakit yang
meliputi dekubitus, phlebitis, sepsis, dan infeksi luka
operasi.
Pengumpulan
data
41
Periode Tiap 3 bulan
Analisa
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi nosokomial
dalam satu bulan.
Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam periode yang sama
Sumber data Survei, laporan infeksi nosocomial
Standar ≤ 9%
Penanggung Kepala ruang ICU
jawab
6) Rata-rata pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama
<72 jam
Judul Rata-rata pasien yang
kembalikeperawatanintensifdengankasus yang sama<72
jam
Tujuan Tergambarnya keberhasilan perawatan intensif
Definisi Pasien kembali ke perawatan intensif dari ruang rawat
Operasional inap dengan kasus yang sama dalam waktu <72 jam
Frekuensi 1 Bulan
Pengumpulan Data
Periode Analisa 3 Bulan
Numerator Jumlah pasien yang kembali ke perawatan intensif dengan
kasus yang sama <72 jam dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang dirawat di ruang intensif
dalam periode yang sama
Standar ≤3%
Penanggung Jawab Komite Medik / Mutu
Pengumpul Data
VI. Pelayanan Radiologi

1) Pemberi Pelayanan Radiologi
Judul Pemberi Pelayanan Radiologi
Tujuan Tersedianya pelayanan radiologi oleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan radiologi adalah dokter spesialis
Operasional radiologi dan radiographer sesuai dengan persyaratan
kelas rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jenis tenaga yang memberikan pelayanan radiologi
42
Denominator 1
Sumber Data Kepegawaian, Instalasi Radiologi
Standar Dokter spesialis radiologi dan radiographer sesuai dengan
persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Jawab Kepala instalasi Radiologi
Pengumpul Data
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Radiografi

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan radiografi
memberikan pelayanan radiografi
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
radiografi baik cito maupun elektif sesuai dengan kelas
rumah sakit.
Pengumpulan Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan
radiografi
Denominator 1
Sumber Data Inventaris instalasi radiologi
Penanggung Jawab Kepala instalasi radiologi
Pengumpul Data
3) Waktu tunggu Hasil Pelayanan Foto Thorax
Judul Waktu tunggu hasil pelayanan foto thorax

Dimensi mutu Efektivitas,kesinambungan pelayanan, efisiensi.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan radiologi
Definisi operasional Waktu tunggu hasil foto thorax adalah tenggang waktu
mulai pasien di foto sampai dengan menerima hasil
yang sudah diekspertisi
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Periode analisa 3 bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan foto
thorax dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang dirawat di foto thorax dalam bulan
tersebut
43
Standar < 3 jam
Penanggung jawab Kepala instalasi radiologi
pengumpul data
4) Kerusakan Foto
Judul Kerusakan Foto
Dimensi mutu Efektivitas dan Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan
rontgen
Definisi operasional Kerusakan foto adalah foto hasil pemeriksaan yang
tidak dapat dibaca
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Numerator Jumlah foto rusak yang tidak dapat dibaca dalam 1
bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto dalam 1 bulan
Sumber data Register radiologi
Standar ≤2%
pengumpul data
5) Tidak Adanya kejadian kesalahan pemberian label

Judul Tidak adanya kejadian kesalahan pemberian label
Dimensi mutu Keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pelabelan
foto
Definisi operasional Kejadian kesalahan pemberian label meliputi kesalahan
identitas dan/atau kesalahan penandaan kanan/kiri
frekuensi 1 bulan dan sentinel event
penguimpulan data
Periode analisa 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah pasien di instalasi radiologi yang difoto dengan
pelabelan benar
Denominator jumlah pasien yang difoto dalam satu bulan
Sumber data Rekam Medik, Laporan Keselamatan pasien
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala Instalasi Radiologi
pengumpul data
6) Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan Rontgen
Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan rontgen

Dimensi mutu Kompetisi teknis
Tujuan Pembacaan dan verifikasi hasil pemeriksaan rontgen
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
44
Definisi operasional Pelaksanaan ekspertisi rontgen adalah dokter spesialis
radiologi yang mempunyai kewenagan untuk
melakukan pembacaan foto rontgen/hasil pemeriksaan
radiologi. Bukti pembacaan dan verifikasi adalah
dicantumkannya tanda tangan dokter spesialis radiologi
pada lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan
kepada dokter yang meminta.
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Numerator Jumlah foto rontgen yang dibaca dan diverifikasi oleh
dokter spesialis radiologi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan foto rontgen dalam satu
bulan
Sumber data Register di instalasi radiologi
Standar 100 %
pengumpul data
Judul Kepuasan pelanggan
Tujuan Tergambarnya persepsi pelanggan terhadap pelayanan
radiologi
Definisi operasional Kepuasan pelanggan adalah pernyataan puas oleh
pelanggan terhadap pelayanan radiologi
frekuensi 1 bulan
penguimpulan data
Numerator Jumlah pasien yang disurvei yang menyatakan puas
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (minimal n = 50)
Sumber data Survey
Standar >80 %
Penanggung jawab Ketua komite mutu/tim mutu
pengumpul data
VII. PELAYANAN PATOLOGI KLINIK

1) Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Judul Pemberi Pelayanan Patologi Klinik
Tujuan Tersedianya pelayanan patologi klinikoleh tenaga yang
kompeten
Definisi Pemberi pelayanan patologi klinik adalah dokter spesialis
Operasional patologi klinik dan analis sesuai dengan persyaratan kelas
rumah sakit
Pengambilan Data 1 bulan
Numerator Jenis dan jumlah tenaga yang memberikan pelayanan
patologi klinik
45
Denominator 1
Sumber Data Kepegawaian, instalasi laboratorium
Standar Dokter spesialis patologi klinik dan analis sesuai dengan
Penanggung jawab Kepala instalasi rumah sakit
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Laboratorium Patologi Klinik

Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan laboratorium
patologi Klinik
memberikan pelayanan patologi klinik
Definisi Fasilitas dan peralatan ruang operasi adalah ruang, mesin
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
laboratorium patologi klinik baik cito maupun efektif
sesuai dengan kelas rumah sakit.
Pengambilan Data Tiga bulan sekali
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, mesin dan peralatan pelayanan
laboratorium patologi klinik
Denominator 1
Sumber Data Inventaris instalasi laboratorium
Penanggung jawab Kepala instalasi laboratorium
3) Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium

Judul Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah
Operasional pelayanan pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia
darah. Waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk
pemeriksaan laboratorium adalah tenggang waktu mulai
pasien diambil sample sampai dengan menerima hasil yang
sudah diekspertisi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang
disurvey dalam bulan tersebut
Sumber Data Survey
Standar <120 menit
Penanggung jawab Ketua instalasi laboratorium
4) Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboratorium
46
Judul Tidak adanya kejadian tertukar specimen pemeriksaan
laboratorium
Tujuan Tergambarnya ketelitian dalam pelaksanaan pengelolaan
specimen laboratorium
Definisi Kejadian tertukar specimen pemeriksaan laboaratorium
Operasional adalah tertukarnya specimen milik orang yang satu dengan
orang lain.
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Periode Analisis 1 bulan dan sentinel event
Numerator Jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa
dikurangi jumlah specimen yang tertukar
Denominator Jumlah seluruh specimen laboratorium yang diperiksa
Sumber Data Rekam medic, laporan keselamatan pasien
Standar 100%
5) Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS

Judul Kemampuan Memeriksa HIV-AIDS
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit
dalam memeriksa HIV-AIDS
Definisi Pemeriksaan laboratorium HIV-AIDS adalah pemeriksaan
Operasional skrining HIV kepada pasien yang diduga mengidap HIV
/AIDS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Ketersediaan peralatan untuk pemeriksaan HIV/AIDS
Denominator 1
Standar Tersedia
Penanggung jawab Komite Medik/Komite Mutu
6) Kemampuan Memeriksa Mikroskopis Tuberculosis Paru

Judul Kemampuan memeriksa mikroskopis tuberculosis
paru
Tujuan Tergambarnya kemampuan laboratorium rumah sakit
dalam memeriksa mikroskopis tuberculosis paru
Definisi Pemeriksaan mikroskopis tuberculosis paru adalah
Operasional pemeriksaan mikroskopis untuk mendeteksi adanya
Mycobacterium tuberculosis pada sediaan dahak pasien
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
47
Numerator Ketersediaan tenaga, peralatan dan reagen untuk
pemeriksaan tuberculosis.
Denominator 1
Standar Tersedia
Penanggung jawab Komite medic/komite mutu
7) Pelaksana Ekspertisi Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Pelaksana ekspertisi hasil pemeriksaan laboratorium
Tujuan Pembacaan dari verifikasi hasil pemeriksaan laboratorium
dilakukan oleh tenaga ahli untuk memastikan ketepatan
diagnosis
Definisi Pelaksana ekspertisi laboratorium adalah dokter spesialis
Operasional patologi klinik yang mempunyai kewenangan untuk
melakukan pembacaan hasil pemeriksaan laboratorium.
Bukti dilakukan ekspertisi adalah adanya tandatangan pada
lembar hasil pemeriksaan yang dikirimkan pada dokter
yang meminta
Pengambilan Data 1 bulan
Numerator Jumlah hasil lab yang diverifikasi hasilnya oleh dokter
spesialis patologi klinik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium dalam satu
bulan
Standar 100%
8) Tidak adanya Kesalahan Penyerahan Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Judul Tidak adanya kesalahan penyerahan hasil
pemeriksaan laboratorium
Tujuan Tergambarnya Ketelitian pelayanan laboratorium
Definisi Kesalahan administrasi dalam pelayanan laboratorium
Operasional meliputi kesalahan identifikasi, kesalahan registrasi,
kesalahan pelabelan sampel, dan kesalahan penyerahan
hasil laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang diperiksa tanpa kesalahan
administrasi dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium dalam
bulan tersebut
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laboratorium
48
9) Kesesuaian Hasil Pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
Judul Kesesuaian Hasil pemeriksaan Baku Mutu Eksternal
Dimensi Mutu Keselamatan, efektivitas, efisiensi
Tujuan patologi Klinik
Definisi Baku mutu eksternal adalah pemeriksaan mutu pelayanan
Operasional laboratorium patologi klinik oleh pihak di luar rumah
sakit yang kompeten
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah parameter diperiksa yang sesuai
Denominator Jumlah seluruh parameter yang diperiksa
Sumber Data Hasil pemeriksaan baku mutu eksternal
Standar 100%

laboratorium
Operasional pelanggan terhadap pelayanan laboratorium
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
yang disurvei (dalam proses)
Denominator Jumlah total pasien yang disurvei (n minimal 50)
Sumber Data Survei
Standar > 80%
VIII. Pelayanan Rehabilitasi Medik

1) Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rehabilitasi Medik
rehabilitas medik
Definisi Pemberi pelayanan rehabilitas medik adalah dokter
Operasional spesialis rehabilitas medik dan fisioterapis yang
mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
Pengumpulan data
49
Numerator Jumlah dan jenis tenaga pelayanan rehabilitas medik
Denominator 1
Sumber Data Unit Pelayanan Rehab Medik
Penanggung Jawab Kepala instalasi Rehab Medik
Pengumpulan Data
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Rehabilitasi Medik

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pemberi Pelayanan
Rehabilitasi Medik

Tujuan Kesiapan Fasilitas dan Peralatan rumah sakit untuk
memberikan pelayanan rehabilitas medic
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan intensif adalah ruang
Operasional mesin dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
rehabilitas medik sesuai dengan persyaratan kelas rumah
sakit
Pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis Fasilitas dan Peralatan rehabilitas medik
Denominator 1
Sumber Data Inventaris instalasi rehabilitasi medic
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitas Medik
Pengumpulan Data
3) Tidak adanya Kejadian Kesalahan Tindakan Rehabilitasi Medik

Judul Tidak Adanya Kejadian Tindakan Rehabilitas Medik
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan klinis dalam
rehabilitasimedic
Definisi Kesalahan tindakan rehabilitasi medik adalah memberikan
Operasional atau tidak memberikan tindakan rehabilitas medik yang
diperlukan yang tidak sesuai dengan rencana asuhan
dan/atau tidak sesuai dengan pedoman/standar pelayanan
rehabilitasi medic
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitas medik
dalam 1 bulan dikurangi jumlah pasien yang mengalami
kesalahan tindakan rehabilitas medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang diprogram rehabilitas medic
dalam 1 bulan
Standar 100%
50
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Pengumpulan Data
4) Kejadian Drop out Pasien Terhadap Pelayanan Rehabilitasi yang

Direncanakan
Judul Kejadian Drop Out Pasien terhadap Pelayanan
Rehabilitasi Yang direncanakan
Tujuan Tergambarnya kesinambungan pelayanan rehabilitasi
sesuai yang direncanakan
Definisi Drop out pasien terhadap pelayanan rehabilitasi yang
Operasional direncanakan adalah pasien tidak bersedia meneruskan
program rehabilitasi yang direncanakan
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien yang drop out dalam 3 bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang deprogram rehabilitasi medik
dalam 3 bulan

Standar ≤50 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehabilitasi Medik
Pengumpulan Data

rehabilitas medic
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rehabilitas medik
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
yang disurvei (dalam persen)
Sumber Data Survei
Standar ≥80%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rehab Medik
Pengumpulan Data
IX. PELAYANAN FARMASI

1) Pemberi Pelayanan Farmasi
Judul Pemberi Pelayanan Farmasi
51
farmasi
Definisi Pemberi pelayanan farmasi adalah Apoteker dan Asisten
Operasional Apoteker yang mempunyai kompetensi sesuai yang
dipersyaratkan dalam persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga farmasi yang ada di instalasi
farmasi
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Farmasi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Farmasi
Pengumpulan Data
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Farmasi

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan
Farmasi
memberikan pelayanan farmasi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi adalah ruang,
Operasional mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
farmasi sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan farmasi
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi Farmasi
Pengumpulan Data
3) Ketersediaan Formularium
Judul Ketersediaan Formularium
Dimensi Mutu Efisiensi
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien
Definisi Formularium obat adalah daftar obat yang digunakan di
Operasional rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Dokumen Formularium
Denominator 1
Sumber Data Survei
Standar Tersedianya dan updated paling lama 3 tahun
52
Pengumpulan Data
4) Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Jadi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat jadi adalah tenggang waktu
Operasional mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan menerima
obat jadi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat jadi pasien
yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survey
Pengumpulan Data
5) Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan

Judul Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan farmasi
Definisi Waktu tunggu pelayanan obat racikan adalah tenggang
Operasional waktu mulai pasien menyerahkan resep sampai dengan
menerima obat racikan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan obat racikan
pasien yang disurvei dalam satu bulan
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam bulan tersebut
Sumber Data Survei
Pengumpulan Data
6) Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat

Judul Tidak Adanya Kejadian Kesalahan Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kejadian kesalahan dalam pemberian obat
Definisi Kesalahan pemberian obat meliputi:
Operasional 1. Salah dalam memberikan jenis obat
2. Salah dalam memberikan dosis
3. Salah orang
4. Salah jumlah
53
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
dikurangi jumlah pasien yang mengalami kesalahan
pemberian obat
Denominator Jumlah seluruh pasien instalasi farmasi yang disurvei
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan Data
farmasi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan farmasi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
disurvei (dalam persen)
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan Data
X. PELAYANAN GIZI
1) Pemberi Pelayanan Gizi
Judul Pemberi Pelayanan Gizi
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan gizi
Definisi Pemberi pelayanan gizi adalah tenaga ahli gizi yang
Operasional mempunyai kompetensi sesuai yang dipersyaratkan dalam
Pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga ahli gizi yang bekerja di instalasi
gizi
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Gizi
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi
Pengumpulan Data
54
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi
Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Gizi
memberikan pelayanan gizi
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan gizi adalah ruang, mesin,
Operasional dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan gizi
sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Pengumpulan data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan gizi
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi Gizi
Pengumpulan Data
3) Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien

Judul Ketepatan Waktu Pemberian Makanan Kepada Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas, akses, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya efektivitas pelayanan instalasi gizi
Definisi Ketepatan waktu pemberian makanan kepada pasien adalah
Operasional ketepatan penyediaan makanan pada pasien sesuai dengan
jadwal yang telah ditentukan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien rawat inap yang disurvey yang mendapat
makanan tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien rawat inap yang disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥ 90 %
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Gizi/Kepala Instalasi Rawat Inap
Pengumpulan Data
4) Tidak Adanya Kesalahan dalam Pemberian Diet

Judul Tidak Adanya Kesalahan Dalam Pemberian Obat
Dimensi Mutu Keamanan, Efisiensi
Tujuan Tergambarnya kesalahan dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Definisi Kesalahan dalam memberikan diet adalah kesalahan dalam
Operasional memberikan jenis diet
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
55
Numerator Jumlah pemberian makanan yang disurvei dikurangi
jumlah pemberian makanan yang salah diet
Denominator Jumlah pasien yang disurvei dalam satu bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan Data
5) Sisa Makanan yang tidak Termakan Oleh Pasien

Judul Sisa Makanan yang Tidak Termakan Oleh Pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektivitas dan efisiensi pelayanan instalasi
gizi
Definisi Sisa makanan adalah porsi makanan yang tersisa yang tidak
Operasional dimakan oleh pasien (sesuai dengan pedoman asuhan gizi
rumah sakit)
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif porsi sisa makanan pasien yang disurvei
dalam satu bulan
Denominator Jumlah porsi makanan pasien pasien yang disurvei dalam
satu bulan
Sumber Data Survey
Standar ≤ 20 %
Pengumpulan Data
Tujuan Tergambarnya persepsi pelangan terhadap pelayanan gizi
Operasional pelanggan terhadap pelayanan gizi
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
disurvey
Sumber Data Survey
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan Data
XI. Pelayanan Transfusi Darah

1) Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
Judul Tenaga Penyedia Pelayanan Bank Darah
56
Tujuan Kesiapan rumah sakit dalam menyediakan pelayanan bank
darah
Definisi Pemberi pelayanan bank darah adalah tenaga yang
persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan bank darah
rumah sakit
Pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di bank darah rumah
sakit
Denominator 1
Sumber Data Bank Darah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan Pedoman Bank Darah Rumah
Sakit
Penanggung Jawab Kepala Instansi Laboratorium / Penanggung Jawab Bank
Pengumpulan Data Darah
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Bank Darah
memberikan pelayanan bank darah
Definisi Fasilitas dan peralatan bank darah adalah ruang, mesin dan
Operasional peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan bank darah
sesuai dengan persyaratan dalam Pedoman Bank Darah
Rumah Sakit
Pengumpulan data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan Bank Darah
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Bank Darah
Standar Sesuai dengan Pedoman Bank Darah Rumah Sakit
Penanggung Jawab Kepala Instansi Laboratorium / Penanggung Jawab Bank
Pengumpulan Data Darah
3) Kejadian Reaksi Transfusi

Judul Kejadian Reaksi Transfusi
Tujuan Tergambarnya manajemen risiko pada UTD
Definisi Reaksi transfusi adalah kejadian tidak diharapkan (KTD)
Operasional yang terjadi akibat transfusi darah, dalam bentuk reaksi
alergi, infeksi akibat transfusi, hemolisis akibat golongan
darah tidak sesuai atau gangguan sistem imun sebagai
akibat pemberian transfusi darah.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
57
Numerator Jumlah kejadian reaksi transfusi dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien yang mendapat transfusi dalam satu
bulan
Sumber Data Rekam medik
Standar ≤ 0,01 %
Penanggung Jawab Penanggung Jawab BDRS
Pengumpulan Data
4) Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan Transfusi

Judul Pemenuhan Kebutuhan Darah Bagi Setiap Pelayanan
Transfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan Bank Darah Rumah Sakit
dalam menyediakan kebutuhan darah
Definisi Cukup jelas
Operasional
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat dipenuhi
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan darah 1 bulan
Sumber Data Survei
Standar 100 %
Pengumpulan Data
Tujuan Tergambarnya persepsi Pelanggan terhadap pelayanan
BDRS
Operasional pelanggan terhadap pelayanan BDRS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
disurvei
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80 %
Pengumpulan Data
XII. Pelayanan Pasien Keluaga Miskin

1) Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin
58
Judul Ketersediaan Pelayanan untuk Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin
untuk memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit
Definisi Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai
Operasional kartu jaminan kesehatan masyarakat (jamkesmas) atau
kartu jaminan kesehatan daerah, atau membawa surat
keterangan tidak mampu yang sah
Pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Pelayanan rawat jalan dan rawat inap untuk pasien keluarga
miskin
Denominator 1
Sumber Data Jamkesmas/Jamkesda
Standar Tersedia
Penanggung Jawab Direktur Rumah Sakit
Pengumpulan Data
2) Kebijakan RS untuk Pelayanan Pasien Keluarga Miskin

Judul Kebijakan RS untuk Pelayanan Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Memberikan jaminan akses pasien dari keluarga miskin
untuk memperoleh pelayanan rujukan di rumah sakit
Definisi Pasien Keluarga Miskin adalah pasien yang mempunyai
Operasional kartu jaminan kesehatan masyarakat (Jamkesmas) atau
kartu jaminan kesehatan daerah, atau membawa surat
keterangan tidak mampu yang sah
Pengumpulan data
Periode Analisis 3 bulan sekali
Numerator Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit tentang Kebijakan
Pelayanan Keluarga Miskin
Denominator 1
Sumber Data Arsip SK
Standar Ada
Pengumpulan Data
3) Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan

Judul Waktu Tunggu verifikasi Kepesertaan
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Kecepatan pelayanan administrasi kepesertaan pasien dari
keluarga miskin
Definisi Waktu tunggu adalah waktu yang diperlukan mulai pasien
Operasional mendaftar sampai verifikasi kepesertaan selesai
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
59
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu verifikasi kepesertaan
pasien dari keluarga miskin yang disurvei
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin yang disurvei
Sumber Data Survey waktu tunggu verifikasi kepesertaan
Penanggung Jawab Kepala Instalasi rawat jalan/komite mutu/tim mutu
Pengumpulan Data
4) Tidak adanya Biaya Tambahan yang Ditagihkan pada Keluarga Miskin

Judul Tidak Adanya Biaya Tambahan Yang Ditagihkan pada
Keluarga Miskin
Dimensi Mutu Akses dan efisiensi
Tujuan Jaminan tidak adanya biaya tambahan yang ditagihkan
kepada pasien dari keluarga miskin
Definisi Biaya tambahan adalah biaya yang ditagihkan kepada
Operasional pasien keluarga miskin
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang tidak dikenakan biaya
tambahan dikurangi jumlah pasien keluarga miskin yang
dikenakan biaya tambahan
Denominator Jumlah seluruh pasien dari keluarga miskin
Sumber Data Survey Waktu Tunggu Verifikasi Kepesertaan
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rawat Jalan/Komite mutu/tim mutu
Pengumpulan Data
5) Pasien Keluarga Miskin yang Dilayani

Judul Pasien Keluarga Miskin yang Dilayani
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap
masyarakat miskin
Definisi Pasien Keluarga Miskin (GAKIN) adalah pasien pemegang
Operasional kartu Jamkesmas atau jamkesda yang bekerjasama dengan
RS
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien keluarga miskin yang dilayani rumah sakit
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pasien keluarga miskin yang datang ke
rumah sakit dalam satu bulan
Sumber Data Register pasien
Standar 100%
Pengumpulan Data
60
keluarga miskin
Operasional pelanggan terhadap pelayanan keluarga miskin
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
disurvey
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Panitia Mutu
Pengumpulan Data
XIII. PELAYANAN REKAM MEDIK

1) Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Judul Pemberi Pelayanan Rekam Medik
Dimensi Mutu Keselamatan dan Kesinambungan Pelayanan
Tujuan Tersedianya tenaga yang kompeten dalam pelayanan
rekam medic
Definisi Pemberi pelayanan rekam medic adalah tenaga yang
persyaratan kelas rumah sakit untuk pelayanan rekam
medic
Pengumpulan data
Numerator Jumlah dan jenis tenaga yang bekerja di instalasi rekam
medic rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi rekam medic rumah sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Penanggung Jawab Kepala instalasi rekam medic
Pengumpulan Data
2) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Jalan

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Jalan
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efesiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan pendaftaran rawat
jalan
Definisi Dokumen rekam medik rawat jalan adalah dokumen
Operasional rekam medik pasien baru atau pasien lama yang
digunakan pada pelayanan rawat jalan. Waktu penyediaan
dokumen rekam medik mulai dari pasien mendaftar
sampai rekam medik disediakan/ditemukan oleh petugas.
61
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik sampel
rawat jalan yang diamati
Denominator Total sampel penyediaan rekam medik yang diamati (N
tidak kurang dari 100)
Sumber Data Hasil survey pengamatan di ruang pendaftaran rawat jalan
untuk pasien baru/ di ruang rekam medik untuk pasien
lama
Standar ≤10 menit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Rekam Medik
Pengumpulan Data
3) Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan Rawat Inap

Judul Waktu Penyediaan Dokumen Rekam Medik Pelayanan
Rawat Inap
Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan rekam medik rawat
inap
Definisi Dokumen rekam medik rawat inap adalah dokumen rekam
Operasional medik pasien baru atau pasien lama yang digunakan pada
pelayanan rawat inap. Waktu penyediaan dokumen rekam
medik pelayanan raway inap adalah waktu mulai pasien
diputuskan untuk rawat inap oleh dokter sampai rekam
medik rawat inap tersedia di bangsal pasien.
Pengumpulan data
Numerator Jumlah kumulatif waktu penyediaan rekam medik rawat
inap yang diamati
Denominator Total penyediaan rekam medik rawat inap yang diamati
Sumber Data Hasil survey
Standar ≤15 menit
Pengumpulan Data
4) Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan

Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah
selesai pelayanan
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah rekam medik yang
Operasional telah diisi oleh dokter dalam waktu ≤24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat
inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas
62
pasien, anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan,
tindak lanjut, dan resume.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang
diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan Data
5) Kelengkapan Informed Concent setelah Mendapatkan Informasi yang Jelas

Judul Kelengkapan informed concent setelah mendapatkan
informasi yang jelas
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter untuk memberikan
informasi kepada pasien dan mendapatkan persetujuan
dari pasien akan tindakan medik yang akan dilakukan.
Definisi informed concentadalah persetujuan yang diberikan
Operasional pasien/keluarga pasien atas dasar penjelasan mengenai
tindakan medik yang akan dilakukan terhadap pasien
tersebut
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
Numerator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang
disurvey yang mendapat informasi lengkap sebelum
memberikan persetujuan tindakan medik dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang mendapat tindakan medik yang di
survey dalam 1 bulan
Sumber Data Survey
Standar 100 %
Pengumpulan Data
rekam medic
Operasional pelanggan terhadap pelayanan rekam medic
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan data
63
disurvei (dalam persen)
Sumber Data Survei
Standar ≤ 80%
Penanggung Jawab Panitia Mutu
Pengumpulan Data
XIV. PENGELOLAAN LIMBAH

1) Adanya penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Judul Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit
Dimensi Mutu keselamatan, efisiensi, dan efektivitas
Tujuan Terkelolanya limbah rumah sakit sesuai peraturan
perundangan
Definisi Penanggung jawab pengelolaan limbah rumah sakit adalah
Operasional seorang yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur
Rumah Sakit sebagai penanggung jawab pengelolaan
limbah rumah sakit
Frekuensi tiga bulan sekali
Pengumpulan
Data
Periode Analisis tiga bulan sekali
Numerator Surat keputusan penetapan penanggung jawab pengelolaan
limbah rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi/unit pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan permenkes
No. 1204 thn 2004
Penanggung Kepala Instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
Jawab
2) Ketersediaan Fasilitas dan peralatan Pengelolaan Limbah Rumah Sakit
Judul Ketersediaan fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah

rumah sakit
pengelolaan limbah rumah sakit
Definisi Fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah rumah sakit
Operasional adalah ruang, mesin, perlengkapan, dan peralatan yang
harus disediakan untuk pengelolaan limbah rumah sakit
sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan
persyaratan Permenkes No. 1204 thn 2004
Pengumpulan
Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pengelolaan limbah
rumah sakit
64
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
Standar Sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit dan
persyaratan Permenkes No. 1204 thn 2004
Penanggung Kepala instalasi/unit pengelolaan limbah rumah sakit
Jawab
3) Pengelolaan limbah cair
Judul Pengelolaan Limbah Cair

Tujuan Terkelolanya limbah cair sehingga tidak mencemari
lingkungan
Definisi Limbah cair adalah limbah cair yang dihasilkan dalam
Operasional kegiatan pelayanan rumah sakit baik pelayanan klinis
maupun penunjang dan yang berasal dari berbagai alat
sanitasi rumah sakit.
Frekuensi Tiap minggu sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah cair sesuai peraturan
perundangan
Denominator 1
Sumber Data Observasi tiap seminggu sekali
persyaratan Permenkes No. 1204 th 2004
Penanggung Kepala instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah sakit.
Jawab
4) Pengelolaan Limbah Padat
Judul Pengelolaan Limbah Padat

Tujuan Terkelolanya limbah padat sehingga tidak mencemari
lingkungan
Definisi Limbah padat yang dihasilkan dalam kegiatan pelayanan
Operasional rumah sakit baik pelayanan klinis maupun penunjang
maupun yang dihasilkan dari pengunjung rumah sakit
Frekuensi Tiap minggu sekali
Pengumpulan
Data
Numerator Proses pengelolaan limbah padat sesuai dengan peraturan
perundangan
Denominator 1
Sumber Data Observasi tiap seminggu sekali
persyaratan Permenkes No. 1204 th 2004
65
Penanggung Kepala instalasi/Unit Pengelolaan Limbah Rumah sakit.
Jawab
5) Baku Mutu Limbah Cair
Judul Baku Mutu Limbah Cair

Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap keamanan
limbah cair rumah sakit
Definisi Baku mutu adalah standar minimal pada limbah cair yang
Operasional dianggap aman bagi kesehatan, yang merupakan ambang
batas yang ditolerir dan diukur dengan indikator:
BOD (Biological Oxygen Demand) : 30 mg/liter
COD (Chemical Oxygen Demand) : 80 mg/liter
TSS (Total Suspended Solid) 30 mg/liter
PH 6-9, ammonia < 0.1 mg/l, phasphat <2 mg/l
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Hasil laboratorium pemeriksaan limbah cair rumah sakit
yang sesuai dengan baku mutu
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan limbah cair
Sumber Data Hasil pemeriksaan
Standar 100%
Penanggung Kepala IPSRS
Jawab
XV. ADMINISTRASI DAN MANAJEMEN

1) Kelengkapan Pengisian Jabatan
Judul Kelengkapan Pengisian Jabatan

Dimensi Mutu efektivitas
Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit
Definisi Jabatan adalah jabatan structural dan fungsional
Operasional sebagaimana tersurat dalam struktur organisasi rumah sakit
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jabatan structural dan fungsional yang telah diisi sesuai
dengan kompetensinya.
Denominator Jumlah posisi jabatan structural dan fungsional yang ada
dalam struktur
Standar ≤ 90%
Penanggung Direktur Rumah Sakit
Jawab
66
2) Peraturan Internal Rumah Sakit
Judul Peraturan Internal Rumah Sakit

Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit,
adanya kejelasan hubungan kerja pemilik, direksi dan
praktisi medis
Definisi Peraturan internal rumah sakit adalah peraturan yang
Operasional disusun oleh pemilik yang mengatur tata hubungan kerja
pemilik, direksi, dan praktisi medis di rumah sakit.
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Peraturan internal rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Secretariat
Standar Ada ditetapkan oleh pemilik
Jawab
3) Peraturan Karyawan Rumah Sakit
Judul Peraturan Karyawan Rumah Sakit

Tujuan Kelancaran administrasi dan manajemen rumah sakit dan
keseimbangan kesejahteraan karyawan dan kinerja
pelayanan
Definisi Peraturan karyawan rumah sakit adalah seperangkat
Operasional peraturan yang ditetapkan oleh rumah sakit, berlaku dan
mengikat bagi setiap karyawan, dimaksudkan sebagai
peraturan kerja agar ada kepastian tugas, kewajiban dan
hak-hak karyawan rumah sakit, sehingga tercipta dan
terpelihara keserasian hubungan kerja untuk menjamin
keseimbangan antara kesejahteraan dan kinerja pelayanan.
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisis 1 tahun
Numerator Peraturan karyawan rumah sakit
Denominator 1
Standar Ada ditetapkan oleh direktur rumah sakit
Penanggung Direktur rumah sakit
Jawab
4) Daftar Urutan Kepangkatan

Judul Daftar Urutan Kepangkatan
67
Tujuan Kelancaran administrasi kepegawaian di rumah sakit
Definisi Daftar urutan kepangkatan adalah salah satu bahan objektif
Operasional untuk melaksanakan pembinaan karir karyawan
berdasarkan sistem karir dan prestasi kerja
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Daftar urutan kepangkatan
Denominator 1
Sumber Data Sekretariat
Standar Ada dan di-update tiap 6 bulan
Jawab
5) Perencanaan Strategis Rumah Sakit
Judul Perencanaan strategis rumah sakit

Tujuan Tercapainya tujuan strategis rumah sakit dalam
mengemban visi dan misi
Definisi Perencanaan strategis adalah perencanaan jangka panjang
Operasional rumah sakit untuk menentukan strategi serta mengambil
keputusan untuk mengalokasikan sumber daya untuk
mencapai tujuan strategi
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Perencanaan strategi
Denominator 1
Standar Ada dokumen rencana strategi
Penanggung Direktur rumah sakit
Jawab
6) Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit
Judul Perencanaan Pengembangan SDM Rumah Sakit

Tujuan Tersedianya SDM yang kompeten dan pengembangan
karir karyawan
Definisi Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan
Operasional kebutuhan, dan perencanaan pengembangan kompetensi
dan karir SDM
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
68
Numerator Perencanaan Pengembangan SDM
Denominator 1
Sumber Data Sekretariat
Standar Ada dokumen rencana pengembangan SDM
Penanggung Direktur SDM
Jawab
7) Tindak Lanjut Penyelesaian Hasil Pertemuan Tingkat Direksi
Judul Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi

Tujuan Tergambarnya kepedulian direksi terhadap upaya
perbaikan pelayanan di rumah sakit
Definisi Tindak lanjut penyelesaian hasil pertemuan tingkat direksi
Operasional adalah pelaksanaan tindak lanjut yang harus dilakukan oleh
peserta pertemuan terhadap kesepakatan atau keputusan
yang telah diambil dalam pertemuan tersebut sesuai dengan
permasalahan pada bidang masing-masing.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Hasil keputusan pertemuan direksi yang ditindaklanjuti
dalam satu bulan
Denominator Total hasil keputusan yang harus ditindaklanjuti dalam satu
bulan
Sumber Data Notulen rapat
Standar 100%
Jawab
8) Ketepatan Waktu Pengusulan Kenaikan Pangkat
Judul Ketepatan waktu Pengusulan kenaikan pangkat

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi, kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap tingkat
kesejahteraan pegawai
Definisi Usulan kenaikan pangkat pegawai dilakukan dua periode
Operasional dalam satu tahun yaitu bulan April dan Oktober
Frekuensi Satu tahun
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Satu tahun
Numerator Jumlah pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Denominator Total pegawai yang diusulkan tepat waktu sesuai periode
kenaikan pangkat dalam satu tahun.
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar 100%
69
Penanggung Kepala Bagian Tata Usaha
Jawab
9) Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala
Judul Ketepatan Waktu Pengurusan Kenaikan Gaji Berkala

Dimensi Mutu Efektivitas, kenyamanan
kesejahteraan pegawai
Definisi Kenaikan gaji berkala adalah kenaikan gaji secara periodik
Operasional sesuai peraturan kepegawaian yang berlaku (UU No.
8/1974, UU No. 43/1999)
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pegawai yang mendapatkan SK kenaikan gaji
berkala tepat waktu dalam satu tahun
Denominator Jumlah seluruh pegawai yang seharusnya memperoleh
kenaikan gaji berkala dalam satu tahun
Sumber Data Sub bagian kepegawaian
Standar 100%
Penanggung Kepala bagian tata usaha
Jawab
10) Pelaksanaan Rencana Pengembangan SDM
Judul Pelaksanaan Rencana pengembangan SDM

Tujuan Meningkatnya kompetensi teknis dan tercapainya
pengembangan karir SDM
Definisi Perencanaan pengembangan SDM adalah perencanaan
Operasional kebutuhan dan perencanaan pengembangan kompetensi
dan karir SDM
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Pelaksanaan program pengembangan SDM dalam periode
waktu tertentu
Denominator Rencana program pengembangan SDM dalam periode
waktu tertentu
Sumber Data Instalasi pendidikan dan pelatihan
Standar ≥ 90%
Penanggung Kepala Instalasi Pendidikan dan pelatihan
Jawab
11) Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan
70
Judul Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi realisasi anggaran dan
Operasional arus kas. Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya.
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah laporan keuangan yang diselesaikan sebelum
tanggal 10 setiap bulan berikutnya dalam tiga bulan
Denominator Jumlah laporan keuangan yang harus diselesaikan dalam
tiga bulan
Sumber Data Bagian keuangan
Standar ≥ 90 %
Penanggung Kepala bagian keuangan
Jawab
12) Ketepatan Waktu Pemberian Informasi tentang Tagihan Pasien Rawat Inap
Judul Kecepatan waktu pemberian informasi tentang tagihan

pasien rawat inap.
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan informasi pembayaran
pasien rawat inap
Definisi Informasi tagihan pasien rawat inap meliputi semua tagihan
Operasional pelayanan yang telah diberikan kecepatan waktu pemberian
informasi tagihan pasien rawat inap adalah waktu mulai
pasien dinyatakan boleh pulang oleh dokter sampai dengan
informasi tagihan diterima oleh pasien
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu pemberian informasi tagihan
pasien rawat inap yang diamati dalam satu bulan
Denominator Jumlah total pasien rawat inap yang diamati dalam satu
bulan
Sumber Data Hasil pengamatan
Standar ≤ 2 jam
Penanggung Bagian keuangan
Jawab
13) Cost Recovery
Judul Cost Recovery

Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas
Tujuan Tergambarnya tingkat kesehatan keuangan rumah sakit
71
Definisi Cost Recovery adalah jumlah pendapatan fungsional dalam
Operasional periode waktu tertentu dibagi dengan jumlah pembelanjaan
operasional dalam periode waktu tertentu.
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah pendapatan fungsional dalam satu bulan
Denominator Jumlah pembelanjaan operasional dalam satu bulan
Standar ≥ 60 %
Penanggung Bagian Keuangan
Jawab
14) Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja
Judul Kelengkapan Laporan Akuntabilitas Kinerja

Dimensi Mutu Efektivitas, efisiensi
Tujuan Tergambarnya kepedulian administrasi rumah sakit dalam
menunjukkan akuntabilitas kinerja pelayanan
Definisi Akuntabilitas kinerja adalah perwujudan kewajiban rumah
Operasional sakit untuk mempertanggungjawabkan
keberhasilan/kegagalan pelaksanaan misi organisasi dalam
mencapai tujuan dan sasaran yang telah ditetapkan melalui
pertanggungjawaban secara periodik. Laporan akuntabilitas
kinerja yang lengkap adalah laporan kinerja yang memuat
pencapaian indikator-indikator kinerja pada rencana
strategik bisnis rumah sakit, dan indikator-indikator kinerja
yang lain yang dipersyaratkan oleh pemerintah daerah.
Laporan akuntabilitas kinerja minimal dilakukan 3 bulan
sekali
Frekuensi 1 tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Laporan akuntabilitas kinerja yang lengkap dan dilakukan
minimal 3 bulan dalam satu tahun
Denominator Jumlah laporan akuntabilitas yang seharusnya disusun
dalam satu tahun.
Sumber Data Bagian tata usaha
Standar 100%
Penanggung Direktur
Jawab
15) Karyawan yang mendapat Pelatihan Minimal 20 jam Pertahun
Judul Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam

pertahun
72
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
sumber daya manusia
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Operasional karyawan yang dilakukan baik di rumah sakit ataupun
diluar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan
formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam
pertahun
Denominator Jumlah seluruh karyawan rumah sakit
Sumber Data Sub Bag Kepegawaian
Standar ≥ 60%
Penanggung Kepala Bagian Tata Usaha
Jawab
16) Ketepatan Waktu Pemberian Insentif
Judul Ketepatan waktu pemberian insentif

kesejahteraan karyawan
Definisi Insentif adalah imbalan yang diberikan kepada karyawan
Operasional sesuai dengan prestasi kerja. Ketepatan waktu adalah
ketepatan terhadap waktu yang disepakati/peraturan rumah
sakit
Pengumpulan
Data
Numerator Waktu pemberian insentif yang tepat waktu dalam periode
tiga bulan
Denominator 3
Standar 100%
Penanggung Bagian Keuangan
Jawab
XVI. PELAYANAN AMBULANS DAN MOBIL JENAZAH

1) Ketersediaan Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Judul Ketersediaan pelayanan ambulans dan mobil jenazah
Dimensi Mutu Keterjangkauan
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah 24 jam
di rumah sakit
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkutan untuk orang
Operasional sakit. Mobil Jenzah adalah mobil pengangkutan untuk
jenazah.
73
Pengumpulan
Data
Numerator Ketersediaan ambulans dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber Data Laporan bulanan
Standar 24 jam
Penanggung Kepala IGD/instalasi Pemulasaran Jenazah
Jawab
2) Penyedia Pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah
Judul Penyedia pelayanan Ambulans dan Mobil Jenazah

Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah oleh
tenaga yang kompeten
Definisi Pemberi pelayanan ambulans dan mobil jenazah adalah
Operasional supir ambulans/mobil jenazah yang terlatih
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Tenaga yang memberikan pelayanan ambulans dan mobil
jenazah
Denominator 1
Standar supir Ambulans
Penanggung Kepala Bidang Umum
Jawab
3) Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah
Judul Ketersediaan Mobil Ambulans dan Mobil Jenazah

Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan ambulans dan mobil jenazah untuk
pasien yang membutuhkan
Definisi Mobil ambulans adalah mobil pengangkutan untuk orang
Operasional sakit. Mobil jenazah adalah mobil pengangkutan untuk
mobil jenazah.
Frekuensi 6 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Ketersediaan mobil ambulans dan mobil jenazah
Denominator 1
Sumber Data Bidang umum
Standar Mobil ambulans terpisah dari mobil jenazah
74
Penanggung Kepala IGD
Jawab
4) Kecepatan Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah Sakit
Judul Kecepatan memberikan pelayanan ambulans/mobil jenazah

di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan pasien akan mobil
ambulans/mobil jenazah
Definisi Kecepatan pemberian pelayanan ambulans/kereta jenazah
Operasional adalah waktu yang dibutuhkan mulai permintaan
ambulans/mobil jenazah diajukan oleh pasien/keluarga
pasien di rumah sakit sampai tersedianya ambulans/mobil
jenazah, minimal tidak lebih dari 30 menit.
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu kecepatan pemberian pelayanan
ambulans/mobil jenazah dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans/mobil jenazah
Sumber Data Cataran penggunaan ambulans/mobil jenazah
Penanggung Penanggung jawab ambulans
Jawab
5) Waktu Tanggap Memberikan Pelayanan Ambulans/Mobil Jenazah di Rumah

Sakit
Judul Waktu tanggap memberikan pelayanan ambulans/mobil

jenazah di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan, keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam
menyediakan kebutuhan masyarakat akan ambulans/mobil
jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan ambulans/mobil jenazah kepada
Operasional masyarakat adalah waktu yang dibutuhkan mulai
permintaan ambulans/mobil jenazah diajukan oleh
masyarakat sampai ambulans/mobil jenazah berangkat dari
rumah sakit
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tanggap pelayanan
ambulans/mobil jenazah dalam satu bulan
75
Denominator Jumlah seluruh permintaan ambulans/kereta jenazah dalam
satu bulan
Sumber Data Catatan penggunaan ambulans/mobil jenazah
Penanggung Penanggung jawab ambulans
Jawab
6) Tidak Terjadinya Kecelakaan Ambulans/Mobil Jenazah yang Menyebabkan

Kecacatan atau Kematian
Judul Tidak terjadinya kecelakaan ambulans/mobil jenazah yang

menyebabkan kecacatan atau kematian
Tujuan Tergambarnya pelayanan ambulans/kereta jenazah yang
aman
Definisi Kecelakaan ambulans/kereta jenazah adalah kecelakaan
Operasional akibat penggunaan ambulans/mobil jenazah di jalan raya
yang berakibat kecacatan dan/atau kematian bagi
penumpang dan/atau masyarakat
Pengumpulan
Data
Periode Analisis Tiap bulan
Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dikurangi jumlah
kejadian kecelakaan pelayanan ambulans yang berakibat
kematian/kecacatan dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh pelayanan ambulans dalam satu bulan
Sumber Data Bidang umum
Standar 100%
Penanggung Kepala Bidang Umum
Jawab

ambulans/mobil jenazah
Operasional pelanggan terhadap pelayanan ambulans/mobil jenazah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Jumlah seluruh pelayanan ambulans yang disurvei (dalam
persen)
Sumber Data Survei
Standar ≥ 80%
76
Penanggung Panitia Mutu
Jawab
XVII. PERAWATAN JENAZAH

1) Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Judul Ketersediaan Pelayanan Perawatan Jenazah
Dimensi Mutu Akses
Tujuan Tersedianya pelayanan perawatan jenazah 24 jam di rumah
sakit
Definisi Perawatan jenazah adalah perawatan terhadap jenazah
Operasional sesuai dengan adat dan agama sesuai permintaan keluarga
Frekuensi Setiap bulan
Pengumpulan
Data
Numerator Ketersediaan perawatan jenazah 24 jam
Denominator 1
Sumber Data Laporan bulanan
Standar Tersedia 24 jam
Penanggung Kepala instalasi perawat jenazah
Jawab
pengumpulan
data
2) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenazah

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Kamar Jenazah
Dimensi Mutu Akses, Efektivitas
memberikan pelayanan kamar jenazah
Definisi Fasilitas dan peralatan kamar jenazah adalah ruang,
operasional perlengkapan dan peralatan yang harus tersedia untuk
pelayanan kamar jenazah sesuai dengan kelas rumah sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas, perlengkapan dan peralatan
pelayanan kamar jenazah
Denominator 1
Sumber data Inventaris Kamar Jenazah
Penanggung jawab Kepala Instalasi Perawatan Jenazah
pengumpul data
3) Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah

Judul Ketersediaan Tenaga di Instalasi Perawatan Jenazah
Dimensi Mutu Akses, Efektivitas
perawatan jenazah
77
Definisi Tenaga pelayanan perawatan jenazah adalah tenaga yang
operasional ditunjuk melalui SK direktur untuk memberikan pelayanan
perawatan jenazah
Pengumpulan Data
Numerator Jenis dan jumlah tenaga pemberi pelayanan perawatan
jenazah
Denominator 1
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
Standar Sesuai dengan ketentuan kelas rumah sakit dan kebutuhan
dan ditetapkan dengan SK Direktur
pengumpul data
4) Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah

Judul Waktu Tanggap Pelayanan Perawatan Jenazah
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kebutuhan
pasien akan pemulasaraan jenazah
Definisi Waktu tanggap pelayanan pemulasaraan jenazah adalah
operasional waktu yang dibutuhkan mulai pasien dinyatakan
meninggal sampai dengan jenazah mulai ditangani oleh
petugas tidak lebih dari 2 jam
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Total jenazah yang dirawat tepat waktu dalam satu bulan
Denominator Total jenazah yang dirawat dalam satu bulan
Sumber data Hasil pengamatan
Standar 100%
Penanggung jawab Kepala instalasi pemulasaraan jenazah
pengumpul data
5) Perawatan Jenazah sesuai Universal Precaution

Judul Perawatan Jenazah Sesuai Universal Precaution
perawatan jenazah yang aman
Definisi Universal Precaution adalah kewaspadaan terhadap
operasional penyakit HIV/AIDSdengan menggunakan standar Alat
Pelindung Diri (APD)
Pengumpulan Data
Numerator Seluruh perawatan jenazah dikurangi perawatan jenazah
yang tidak sesuai dengan universal precaution
Denominator Seluruh perawatan jenazah
Sumber data Instalasi Perawatan Jenazah
78
Standar 100 %
pengumpul data
6) Tidak Terjadinya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah

Judul Tidak Adanya Kejadian Salah Identifikasi Jenazah
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien
Tujuan Tergambarkannya kepedulian dan ketelitian instalasi
perawatan jenazah terhadap identitas pasien
Definisi Kejadian salah identifikasi adalah kejadian tertukarnya
operasional identifikasi jenazah di kamar jenazah
Frekuensi 1 bulan dan sentinel event
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam
waktu satu bulan dikurangi jumlah jenazah yang salah
identifikasi
Denominator Jumlah jenazah yang dirawat di kamar jenazah dalam
waktu satu bulan
Sumber data Register Instalasi Perawatan Jenazah
Standar 100 %
pengumpul data
perawatan jenazah
operasional pelanggan terhadap pelayanan perawatan jenazah
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survei
Standar ≥ 80 %
Penanggung jawab Panitia Mutu
pengumpul data
XVIII. Pelayanan Laundry

1) Ketersediaan Pelayanan Laundry
Judul Ketersediaan Pelayanan Laundry
Dimensi Mutu Akses, Kenyamanan
Tujuan Tersedianya linen bersih untuk pelayanan di Rumah Sakit
79
Definisi Pelayanan laundry adalah pelayanan pencucian,
Operasional penyiapan, dan penyediaan linen bersih di rumah sakit
baik dilakukan oleh rumah sakit atau dipihakketigakan
Frekuensi
Setiap bulan
PengumpulanData
Numerator Pelayanan laundry di rumah sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Laundry
Standar Tersedia
Penanggung Jawab Kepala Instalasi Laundry
2) Adanya Penanggung Jawab Pelayanan Laundry

Judul Penanggung Jawab Pemeliharaan Laundry
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi, dan Efektivitas
Tujuan Adanya kejelasan penanggung jawab penyediaan linen di
rumah sakit
Definisi Penanggung jawab pelayanan laundry adalah seorang
Operasional yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
sebagai penanggung jawab pengelolaan dan penyediaan
linen di rumah sakit
Frekuensi
Tiga bulan sekali
PengumpulanData
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung Jawab Pelayanan
Laundry
Denominator 1
Sumber Data Instalasi Laundry
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
3) Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan Laundry

Judul Ketersediaan Fasilitas dan Peralatan Pelayanan
Laundry
memberikan pelayanan laundry
Definisi Fasilitas dan peralatan pelayanan laundry adalah ruang,
Operasional mesin, dan peralatan yang harus tersedia untuk pelayanan
laundry sesuai dengan persyaratan kelas rumah sakit
Frekuensi
Tiga bulan sekali
PengumpulanData
Numerator Jenis dan jumlah fasilitas dan peralatan pelayanan laundry
Denominator 1
Sumber Data Inventaris Instalasi Laundry
80
4) Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang Rawat Inap dan Ruang
Pelayanan
Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang
Rawat Inap dan Ruang Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Tergambarnnya pengendalian dan mutu pelayanan
laundry
Definisi Ketepatan waktu penyediaan linen adalah ketepatan
Operasional penyediaan linen sesuai dengan ketentuan waktu yang
ditetapkan
Frekuensi
1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah hari dalam satu bulan dengan penyediaan linen
tepat waktu
Denominator Jumlah hari dalam satu bulan
Sumber Data Survei
Standar 100%
Penanggung Jawab Kepala Instalasi laundry
5) Ketepatan Pengelolaan Linen Infeksius

Judul Ketepatan Waktu Penyediaan Linen Untuk Ruang
Rawat Inap dan Ruang Pelayanan
Dimensi Mutu Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Terkendalinya infeksi di rumah sakit akibat linen
infeksius
Definisi Linen infeksius adalah linen yang dicurigai
Operasional terkontaminasi cairan tubuh dan berpotensi menularkan
penyakit menular
Frekuensi
1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen infeksius
yang dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen
infeksius
Sumber Data Survei
Standar 100%
6) Ketersediaan Linen
Judul Ketersediaan Linen
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam
mencukupi kebutuhan linen di rumah sakit
Definisi Ketersediaan Linen adalah tersedianya linen yang terdiri
Operasional dari seprei, sarung bantal, selimut, sticklaken dan perlak
dalam jumlah cukup
81
Frekuensi
1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah pengamatan proses pengelolaan linen infeksius
yang dilakukan benar
Denominator Jumlah seluruh pengamatan proses pengelolaan linen
infeksius
Sumber Data Survei
Standar 100%
7) Ketersediaan Linen Steril Untuk Kamar Operasi

Judul Ketersediaan Linen Untuk Kamar Operasi
Dimensi Mutu Efisiensi, Efektivitas, Kenyamanan
Tujuan Tergambarnya kemampuan instalasi laundry dalam
mencukupi kebutuhan linen steril di rumah sakit
Definisi Linen steril adalah linen yang bebas kuman yang
Operasional disediakan untuk keperluan tindakan operatif
Frekuensi
1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah linen steril yang dapat disediakan untuk kamar
operasi
Denominator Jumlah permintaan atau kebutuhan linen steril untuk
kamar operasi
Sumber Data Instalasi laundry
Standar 100%
XX. Pelayanan Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit

1. Adanya Penenggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Judul Penenggung Jawab Pemeliharaan Sarana Rumah
Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan, Efisiensi dan Efektivitas
Tujuan Terpeliharanya sarana dan prasarana rumah sakit
Definisi Penanggung jawab Pemeliharaan Sarana adalah seorang
Operasional yang kompeten dan ditetapkan oleh Direktur Rumah Sakit
sebagai penanggung jawab pengelolaan dan pemeliharaan
sarana dan prasarana rumah sakit
Frekuensi
Tiga bulan sekali
PengumpulanData
Numerator Surat Keputusan Penetapan Penanggung Jawab
Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Denominator 1
Sumber Data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Ditetapkan dengan SK Direktur
Penanggung Jawab Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
82
2. Ketersediaan Bengkel Kerja
Judul Ketersediaan Bengkel Kerja
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi
Tujuan Terpeliharanya sarana prasarana mesin dan peralatan di
rumah sakit
Definisi Bengkel kerja adalah tempat untuk melakukan
Operasional pemeliharaan dan perbaikan sarana, prasarana, mesin dan
peralatan di rumah sakit
Frekuensi
Tiga bulan sekali
PengumpulanData
Numerator Adanya bengkel kerja
Denominator 1
Sumber Data Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
Standar Tersedia sesuai dengan kelas rumah sakit
Penanggung Jawab Kepala Instalasi/Unit Pemeliharaan Sarana Rumah Sakit
3. Waktu Tanggap Kerusakan Alat

Judul Waktu Tanggap Kerusakan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan dan ketanggapan dalam
penanganan kerusakan alat
Definisi Kecepatan waktu menanggapi alat yang rusak adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai laporan alat rusak diterima
sampai dengan petugas melakukan pemeriksaan terhadap
alat yang rusak untuk tindak lanjut perbaikan, maksimal
dalam waktu 15 menit harus sudah ditanggapi
Frekuensi
1 bulan
PengumpulanData
Numerator Jumlah laporan kerusakan alat yang ditanggapi kurang
atau sama dengan 15 menit dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh laporan kerusakan alat dalam satu bulan
Sumber Data Catatan laporan kerusakan alat
Standar ≥ 80%
Penanggung Jawab Kepala IPSRS
4. Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat

Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Dimensi Mutu Efektivitas, Efisiensi, kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya ketepatan dan ketanggapan dalam
pemeliharaan alat
Definisi Waktu pemeliharaan alat adalah waktu yang
Operasional menunjukkan periode pemeliharaan untuk tiap-tiap alat
sesuai ketentuan yang berlaku
Frekuensi
1 bulan
PengumpulanData
83
Numerator Jumlah alat yang dilakukan pemeliharaan tepat waktu
dalam satu bulan
Denominator Jumlah seluruh alat yang seharusnya dilakukan
pemeliharaan alat dalam satu bulan
Sumber Data Register Pemeliharaan alat
Standar 100%
5. Ketepatan Waktu Kalibrasi Alat

Judul Ketepatan Waktu Pemeliharaan Alat
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
Operasional peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah
Frekuensi
1 tahun
PengumpulanData
Numerator Waktu pelaksanaan kalibrasi alat yang sesuai rencana
dalam satu tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
6. Alat Ukur Dan Alat Laboratorium yang Dikalibrasi Tepat Waktu

Judul Alat Ukur dan alat laboratorium yang dikalibrasi
tepat waktu
Tujuan Tergambarnya akurasi alat ukur yang digunakan untuk
pelayanan medis maupun pelayanan penunjang medis
Definisi Operasional Kalibrasi adalah pengujian kembali terhadap kelayakan
peralatan oleh lembaga kalibrasi yang sah
Frekuensi
1 tahun
PengumpulanData
Numerator Jumlah alat ukur dan alat lab yang perlu dikalibrasi dalam
satu tahun
Denominator Rencana waktu pelaksanaan kalibrasi alat
Sumber Data Buku register alat dan dokumen bukti kalibrasi
Standar 100%
XIX. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

1) Tersedianya Anggota Tim PPI Yang Terlatih
Judul Tersedianya Anggota Tim PPI Terlatih
84
Tujuan Tersedianya anggota tim PPI yang kompeten untuk
melaksanakan tugas-tugas tim PPI
Definisi
operasional
Frekuensi Tiap 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah anggota tim PPI yang sudah dilatih
Denominator Jumlah anggota tim PPI
Sumber data Kepegawaian
Standar ≥ 75 %
Penanggung jawab Ketua tim PPI
pengumpul data
2) Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri) Di Setiap Instalasi/Departemen

Judul Ketersediaan APD (Alat Pelindung Diri)
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petuagas
Tujuan Terlindunginya pasien, pengunjung dan petugas dari
infeksi
Definisi APD (Alat Pelindung Diri) adalah alat standar yang
operasional digunakan untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan,
pasien atau pengunjung dari penularan penyakit di rumah
sakit, seperti masker, sarung tangan karet, penutup kepala,
sepatu boots, dan gaun
Frekuensi Tiap minggu
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tiga bulan
Numerator Jumlah unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan memiliki
APD yang menyediakan APD
Denominator Jumlah seluruh unit kerja pelayanan yang dipersyaratkan
memiliki APD
Sumber data Survei
Standar ≥ 75 %
Penanggung jawab Ketua Tim PPI
pengumpul data
3) Rencana Program PPI

Judul Rencana Program PPI
Dimensi Mutu Keselamatan pasien dan petugas
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Definisi Rencana program PPI adalah rencana tahunan kegiatan tim
operasional PPI berupa program dan kegiatan yang akan dilaksanakan
di rumah sakit selama satu tahun
Frekuensi Tiap tahun
Pengumpulan Data
Periode Analisa Tiap tahun
Numerator Rencana program PPI
Denominator 1
Sumber data Tim PPI
85
Standar Ada
pengumpul data
4) Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana

Judul Pelaksanaan Program PPI Sesuai Rencana
Tujuan Adanya kegiatan PPI yang terprogram di rumah sakit
Definisi Pelaksanaan program PPI adalah pelaksanaan tahunan
operasional kegiatan tim PPI berupa program dan kegiatan yang
dilaksanakan di rumah sakit selama satu tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kegiatan PPI yang dilaksanakan selama enam bulan
sesuai rencana
Denominator Seluruh kegiatan PPI yang direncanakan selama kurun
waktu enam bulan
Sumber data Tim PPI
Standar 100 %
pengumpul data
5) Penggunaan APD Saat Melaksanakan Tugas

Judul Penggunaan APD saat melaksanakan tugas
Tujuan Terlindungnya pasien dan petugas dari penularan penyakit
infeksi maupun bahan berbahaya
Definisi Alat Pelindung Diri adalah alat standar yang digunakan
operasional untuk melindungi tubuh dari tenaga kesehatan, pasien atau
pengunjung dari penularan penyakit di rumah sakit, seperti
masker, sarung tangan karet, penutup kepala, sepatu boots,
dan gaun.
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah karyawan yang diamati yang tertib menggunakan
APD sebagaimana dipersyaratkan
Denominator Seluruh karyawan yang diamati
Sumber data Survey observasi
Standar 100 %
pengumpul data
6) Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di Rumah Sakit

Judul Pencatatan dan Pelaporan Infeksi Nosokomial di
Rumah Sakit
Dimensi Mutu Keselamatan Pasien dan petugas
86
Tujuan Terlaksananya pemantauan infeksi nosocomial di rumah
sakit
Definisi Kegiatan pengamatan faktor risiko infeksi nosocomial,
operasional pengumpulan data (check list) pada instalasi yang ada di
rumah sakit, minimal satu parameter dari ILO < ILI < VAP
< ISK
Frekuensi Tiap hari
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah instalasi yang melakukan pencatatan dan pelaporan
infeksi nosocomial
Denominator Jumlah instalasi yang ada
Sumber data Survey
Standar ≥ 75%
pengumpul data
XX. Pelayanan Keamanan

1) Petugas Keamanan Bersertifikat Pengamanan
Judul Petugas Keamanan Bersertifikat Pengamanan
Dimensi Mutu Keamanan, kompetensi teknis dan kenyamanan
Tujuan Terlaksananya suasana rasa aman bagi pasien dan
keluarganya
Definisi Petugas keamanan bersertifikat pengamanan adalah
operasional petugas keamanan yang telah mendapat pelatihan
pengamanan dari Kepolisian sesuai dengan standar
pengamanan yang berlaku
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah petugas keamanan yang memiliki sertifikat
pengamanan
Denominator Jumlah seluruh petugas keamanan
Sumber data Personalia
Standar 100 %
Penanggung jawab Kepala Bagian Umum
pengumpul data
2) Sistem Pengamanan
Judul Sistem Pengamanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya sistem pengamanan di rumah sakit khususnya
pengamanan bagi bayi, anak dan usia lanjut serta tempat
yang diidentifikasi rawan
Definisi Sistem pengamanan adalah kebijakan direktur rumah sakit
operasional yang mengatur tentang pola pengamanan khususnya bagi
bayi, anak dan usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi
rawan keamanan
87
Frekuensi 3 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Adanya kebijakan direktur rumah sakit yang mengatur
tentang pola pengamanan khususnya bagi bayi, anak dan
usia lanjut serta tempat yang diidentifikasi rawan
keamanan
Denominator 1
Sumber data Bagian Umum
Standar 100 %
Penanggung jawab Bagian Umum
pengumpul data
3) Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling RS

Judul Petugas Keamanan Melakukan Pengawasan Keliling
RS
Dimensi Mutu Keamanan, kesinambungan pelayanan keamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman bagi pasien dan keluarganya serta
pengunjung dan petugas rumah sakit
Definisi Petugas keamanan melakukan pengawasan keliling RS
operasional adalah kegiatan mengelilingi fasilitas RS setiap jam dalam
rangka kewaspadaan terhadap kondisi keamanan rumah
sakit
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari yang disampling yang memenuhi kriteria
definisi operasional (minimal 40)
Denominator Jumlah hari yang disampling
Sumber data Laporan Petugas Keamanan
Standar 100 %
pengumpul data
4) Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan

Judul Evaluasi Terhadap Sistem Pengamanan
Dimensi Mutu Efektivitas, kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya sistem pengamanan yang efektif dan
berkesinambungan
Definisi Evaluasi terhadap sistem pengamanan adalah proses
operasional penilaian yang dilakukan terhadap sistem pengamanan
yang telah ditetapkan dan dilakukan perbaikan apabila
ditemukan kekurangan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah bulan yang diadakan evaluasi dan tindak lanjut
Denominator 3 bulan
Sumber data Pencatatan di Bagian Umum
88
Standar 100 %
pengumpul data
5) Tidak Adanya Barang Milik Pasien, Pengunjung, Karyawan yang Hilang

Judul Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung,
karyawan yang hilang
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Terciptanya rasa aman dan rasa nyaman bagi pasien,
pengunjung dan karyawan rumah sakit
Definisi Tidak adanya barang milik pasien, pengunjung dan
operasional karyawan rumah sakit yang hilang adalah semua barang
milik pasien, pengunjung dan karyawan tetap terjaga dan
tidak hilang
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari yang disurvei dikurang dengan jumlah hari
adanya kehilangan barang milik
pasien/pengunjung/karyawan
Denominator Jumlah hari yang disurvey
Sumber data Survey
Standar 100 %
pengumpul data
6) Kepuasan Pasien Terhadap Pelayanan Keamanan

Judul Kepuasan pasien terhadap pelayanan keamanan
keamanan
operasional pelanggan terhadap pelayanan keamanan
Frekuensi 1 bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif hasil penilaian kepuasan dari
pasien/keluarga yang disurvei (dalam persen)
Denominator Jumlah total keluarga yang disurvei (n minimal 50)
Sumber data Survey
Standar ≥ 90 %
pengumpul data
C. PENGERTIAN PENDEKATAN SISTEM
Pendekatan sistem adalah prosedur langkah demi langkah yang digunakan

dalam memecahkan masalah bisnis atau upaya untuk melakukan pemecahan masalah
89
yang dilakukan dengan melihat masalah yang ada secara menyeluruh dan melakukan
analisis secara sistem.
Jadi Pendekatan sistem adalah cara pandang atau cara berfikir menggunakan
konsep-konsep sistem dalam memecahkan suatu masalah. Ini memberikan suatu
kerangka untuk menggambarkan faktor lingkungan internal yang digabungkan secara
keseluruhan.
Pendekatan ini dilaksanakan untuk menghindari kesalahan dalam mengambil
kesimpulan dan keputusan dari masalah yang dihadapi. Pendekatan sistem merupakan
suatu proses yangm melahirkan suatu pemikiran dimana dalam pemecahan suatu
masalah terlebih dahulu dilaksanakan identifikasi, pemecahannya dipilih dari beberapa
alternatif, metode dan alat dicari dan diterapkan, hasil dievaluasi dan direvisi yang
diperlukan terhadap seluruh bagian dari sistem tersebut. Hal seperti dilaksanakan untuk
mendapat jawaban dari masalah yang sedemikian rupa dengan tepat dan akurat.
Pendekatan sistem merupakan aplikasi dari sistem ilmiah dan manajemen.
Pendekatan sistem dalam manajemen dirancang untuk memanfaatkan analisis ilmiah
dalam suatu organisasi yang kompleks untuk :
1. Mengembangkan dan mengatur/mengelola sistem operasionalnya (misal: aliran
uang, sistem personil, dan sebagainya).
2. Merancang sistem informasi untuk pembuatan keputusan.
Hubungan antara kedua bagian ini dengan alasan dibuatnya suatu rancangan
sistem informasi untuk membantu dalam pembuatan keputusan yang berkenaan dengan
manajemen sistem operasi. Maksud dari pendekatan sistem pada organisasi dan
manajemen adalah hubungan timbak balik dalam bagian atau subsistem organisasi,
dimana hendak mencapai suatu sinergi yang merupakan tindakan bersama yang
terpisah, tetapi saling berkaitan yang bersama-sama menghasilkan sebuah dampak
keseluruhan yang lebih besar dari pada secara sendiri.
Keuntungan yang diperoleh apabila pendekatan sistem ini dilaksanakan

antara lain :
1. Jenis dan jumlah masukan dapat diatur dan disesuaikan dengan kebutuhan
sehingga penghamburan sumber, tata cara, dan kesanggupan yang sifatnya
terbatas akan dapat dihindari.
2. Proses yang dilaksanakan dapat diarahkan untuk mencapai keluaran
sehingga dapat dihindari pelaksanaan kegiatan yang tidak diperlukan.
3. Keluaran yang dihasilkan dapat lebih optimal serta dapat diukur secara lebih
cepat dan objektif.
4. Umpan balik dapat diperoleh pada setiap tahap pelaksanaan program.
Jadi berbagai kemungkinan yang tersedia dapat diperhitungkan,
sehingga tidak ada yang luput dari perhatian. Sekalipun demikian bukan
berarti pendekatan sistem tidak mempunyai kelemahan, salah satu
kelemahan yang penting adalah dapat terjebak dalam perhitungan yang
terlalu rinci, sehingga menyulitkan pengambilan keputusan dan dengan
demikian masalah yang dihadapi tidak akan dapat diselesaikan. Dalam
pendekatan sistem upaya pemecahan masalah secara menyeluruh dilakukan
dengan analisa sistem. Analisa sistem adalah suatu cara kerja yang dengan
mempergunakan fasilitas yang ada, dilakukan pengumpulan pelbagai
masalah yang dihadapi untuk kemudian dicarikan berbagai jalan keluarnya,
lengkap dengan uraian, sehingga membantu administrator dalam
90
mengambil keputusan yang tepat untuk mencapai tujuan yang telah
ditetapkan.
Pendekatan sistem terdiri dari tiga jenis usaha/upaya, yaitu :
a. Persiapan
Manajer memandang perusahaan sebagai suatu sistem dengan memahami
lingkungan perusahaan dan mengidentifikasi subsistem-subsistem dalam
perusahaan.
b. Definisi
Manajer bergerak dari tingkat sistem ke subsistem (subsystem) dan
menganalisis bagian sistem menurut suatu urutan tertentu.
c. Solusi
Manajer mengidentifikasi berbagai solusi altenatif, mengevaluasi, memilih
yang terbaik, menerapkannya dan membuat tindak lanjut untuk memastikan
bahwa solusi itu berjalan sebagaimana mestinya.
Selama tahun 1960-an sampai awal tahun 1970-an, General Systems Theory
(GST) digunakan sebagai pendekatan untuk mempelajari konsep manajemen.
Bertalanffy, terkenal sebagai ahli di bidang biologi teoretis. Ia yakin bahwa GST dapat
diterapkan dalam berbagai disiplin ilmu. Menurut Bertalanffy, organisme merupakan
totalitas. Karya-karyanya telah mendorong didirika Society for General Research. Ia
berdalil, ‘”di atas llmu Pengetahuan yang ada perlu ditetapkan dan dikembangkan
sebuah ilmu pengetahuan dasar berdasarkan teori sistem umum.” Bentuk umum suatu
Sistem terdiri atas Input, proses, output dan umpan balik. Umpan balik ialah hasil
output untuk memperbaiki input yang akan datang. Keempat unsur tersebut berada
dalam Suatu Organisasi. Sebagai organisasi dengan sistem terbuka, maka organisasi
dipengaruhi dan mempengaruhi lingkungan luarnya. Uraian di atas akan menjadi jelas
dengan mempelajari gambar bentuk umum suatu sistem seperti yang tampak Pada
Gambar 2.1 berikut.
Pendekatan sistem meliputi penerapan konsep-konsep yang cocok dari teori

sistem untuk mempermudah pemahaman tentang teori organisasi dan praktik
manajerial.
Selama bagian pertama abad XX, para manajer ilmiah telah memusatkan
perhatian pada sistem persediaan (inventory systems), sistem pembukuan (accounting
systems), sistem pengawasan produksi (production control systems), sistem
91
perencanaan (planning systems), dan sistem-sistem lainnya. Dengan demikian,
pendekatan sistem sudah ada sejak dahulu.
Pendekatan sistem ini selanjutnya berkembang menjadi Planning
Programming Budgeting System (PPBS), Management By Objective (MBO), Pola
Kerja Terpadu (PKT) (1993), dan Performance Improvement Planning (PIP) atau
Peningkatan Prestasi Kinerja (PPK) (1995).
Pengikut pendekatan sistem di antaranya Selznick (1948), Homan (1950)
RAND (1954) dengan PPBS-nya, Churman (1957) dengan operasional risetnya,
McManara (1960) dengan FPBS-nya, Murdick (1971) dan Humble (1971) Kast &
Rosenzweig (1974), Odione (1975) masing-masing dengan MBO-nya.
Titik berat teori pendekatan sistem ialah memandang organisasi sebagai sistem
terbuka yang berinteraksi dengan lingkungannya. Berikut ini ialah gambar pendekatan
sistem di dalam administrasi.
Salah satu konsep yang paling banyak dipakai dalam memahami

organisasi ialah dengan memandang organisasi sebagai sistem dan
memandang organisasi sebagai organisasi pembelajaran.
Peningkatan mutu pendidikan dengan pendekatan sistem berarti mulai
dari input, proses, output sampai pada outcome pendidikan. Dalam praktiknya,
peningkatan mutu selama ini belum menggunakan pendekatan sistem.
Peningkatan mutu cenderung berpikir output oriented. Mutu pendidikan hanya
dinilai dari output pendidikan seperti hasil belajar dan ujian nasional. Padahal,
dengan berpikir sebagai sistem, mutu pendidikan tidak hanya ditentukan oleh
nilai ujian nasional tetapi juga mutu input dan mutu prosesnya di dalam kelas.
Sebagai kelanjutan pendekatan sistem adalah pendekatan kontingensi.
92
D. PENGERTIAN SISTEM
1. Pengertian Sistem
Ada beberapa pengertian tentang sistem antara lain :
1. Sistem ialah satu kesatuan yang utuh diperkirakan berhubungan, serta satu
sama lain saling mempengaruhi, yang ketemunya dengan sadar dipersiapkan untuk
mencapai tujuan yang telah ditetapkan. (Azrul Azwar)
2. Suatu sistem adalah merupakan suatu penggabungan, penyatuan dari dua atau
lebih bagian-bagian, komponen-komponen atau subsistem-subsistem yang
interdependen dan ditandai oleh batas-batas yang jelas dari lingkungan
suprasistemnya. (Fremont)
3. Suatu sistem adalah suatu tatanan yang terdiri dari beberapa bagian
(subsistem) yang berkaitan dan tergantung satu sama lain dalam upaya mencapai
tujuan bersama. (Norman)
Unsur-unsur atau komponen dasar sistem adalah sebagai berikut:

1.Input ialah kumpulan elemen/bagian yang terdapat dalam sistem dan yang
diperlukan untuk dapat berfungsinya sistem tersebut.
2.Proses ialah kumpulan elemen/bagian yang berfungsi mengubah masalah
menjadi keluaran yang direncanakan.
3.Output ialah kumpulan elemen/bagian yang dihasilkan dari berlangsungnya
proses dalam sistem.
4.Feed back (balikan) ialah kumpulan elemen/bagian yang merupakan keluaran
dari sistem dan sekaligus sebagai masukan bagi sistem tersebut.
2. Pengertian cross culture skill di rs,

a. Pengertian cross culture skill
Cross Culture Skill ( Pengetahuan lintas budaya) sangat penting bagi dasar
pemehaman lintas budaya. Tanpa hal ini apresiasi lintas budaya tidak akan terjadi. Ia
merujuk kepada pengenalan tingkat permukaan dengan karakteristik budaya, nilai
kepercayaan dan perilaku
93
Cross-Cultural Communication Dan Intercultural Communication. Berasal dari
tiga kata yaitu inter yang berarti antara, cultural yang berarti budaya, dan
communication yang berarti komunikasi. Jadi intercultural communication adalah
komunikasi antar budaya
b. Gambar penerapan cross culture skill
c. Contoh penerapan cross culture skill di rumah sakit

Contoh Lintas Budaya dari Fenomena yang Mempengaruhi Asuhan
Keperawatan
Adapun penjelasan lebih lanjut dari fenomena lintas budaya menurut
Giger & Davidhizar (1995) dalam Potter dan Perry ( 2005 ) adalah sebagai
berikut:
1. Organisasi Fenomena Lintas Budaya : Kontrol Lingkungan
Kontrol lingkungan mengacu pada kemampuan dari anggota kelompok
cultural tertentu untuk merencanakan aktivitas yamg mengontrol sifat dan
factor lingkungan langsung (Giger & Davidhizar, 1995). Termasuk di
dalamnya adalah sistem keyakinan tradisional tentang kesehatan dan
penyakit, praktik pengobatan tradisional, dan penggunaan penyembuh
tradisional. Fenomena kultural tertentu ini memainkan peran yang sangat
penting daam cara klien berespons terhadap pengalaman yang berkaitan
dengan kesehatan, termasuk cara dimana menerka mendefinisikan
94
kesehatan dan penyakit dan mencari serta menggunakan sumber kesehatan
dan asuhan keperawatan serta dukungan sosial.
Contoh:
Kepercayaan masyarakat tentang pengobat tradisional ( dukun ) menjadi
pilihan utama pengobatan bagi klien. Klien merasa hubungan dengan
dukun lebih erat dibandingkan dengan tenaga perawatan kesehatan
profesional. Klien menganggap dukun sebagai seseorang yang memahami
masalah dalam konteks kultural, berbicara dengan bahasa yang sama, dan
mempunyai pandangan yang sama tentang dunia.
2. Organisasi Fenomena Lintas Budaya: Variasi Biologis
Terdapat beberapa cara di mana seseorang dari satu kelompok cultural
berbeda secara biologis ( misalnya: secara fisik dan genetik ) dari anggota
kelompok kultural lainnya. Berikut ini adalah beberapa contoh signifikan
untuk dipertimbangkan :
 Struktur dan Bentuk Tubuh
 Terdapat perbedaan tulang dan structural di antara kelompok, seperti
bentuk tubuh. yang lebih kecil dari kebangsaan Asia.
 Warna Kulit
 Terdapat variasi dala tonus, tekstur, kemampuan penyembuhan, dan
folikel rambut.
 Variasi Enzimatik dan Genetic
Variasi ini mencakup cara klien berespons terhadap obat dan terapi diet.
 Kerentanan Terhadap Penyakit
Banyak penyakit mempunyai angka morbiditas yang lebih tinggi dalam
kelompok tertentu. Penyakit ini termasuk tuberculosis, yang angka
kesakitannya lebih tinggi pada suku Indian-Amerika; diabetes mellitus,
yang angka kesakitannya lebih tinggi pada suku yang berasal dari
Spanyol dan Indian-Amerika; hipertensi, yang angka kesakitannya lebih
tinggi pada bangsa Kulit Hitam dari Afrika.
 Variasi Nutrisi
Ada banyak contoh dari kesukaan nutrisi, berkisar antara kesukaan panas
dan dingin yang ditemukan diantara orang Amerika keturunan Spanyol,
kesukaan yindan yang yang ditemukan di antara keturunan Asia-
95
Amerika, dan peran diet halal yang ditemukan di antara orang Yahudi
dan Islam-Amerika. Kelainan nutrisi umum adalah intoleransi laktosa,
yang ditemukan di antara orang Meksiko, Kulit Hitam dari Afrika, Asia,
dan Yahudi Eropa Timur (Giger & Davidhizar, 1995).
Contoh:
Seorang klien yang di rawat di suatu rumah sakit berasal dari China.
Klien mengalami dehidrasi dan perawat menyarankan klien untuk
minum air yang banyak agar kondisinya membaik. Perawat memberikan
air dingin. Klien menolak untuk meminum air tersebut karena klien
mempunyai kepercayaan jika sakit tidak boleh minum air dingin ( yin
dan yang ). Perawat harus memahami kepercayaan klien tersebut dan
memberikan air yang hangat.
3. Organisasi Fenomena Lintas Budaya : Organisasi Sosial
Lingkungan sosial di mana seseorang dibesarkan dan bertempat tinggal
memainkan peran penting dalam perkembangan dan identitas kultural
mereka. Anak-anak belajar tentang respons terhadap peristiwa kehidupan
dari keluarga mereka dan dari kelompok etnoreligi. Proses sosialisasi ini
adalah suatu bagian warisan yang diturunkan(cultural, agama, dan latar
belakang etnik). Organisasi social mengacu pada unit keluarga ( keluarga
kecil, orang tua tunggal, atau keluarga besar ) dan organisasi kelompok
social ( keagamaan atau etnik ) yang dapat diidentifikasi oleh klien atau
keluarga.
Hambatan Sosial Pada Perawatan Kesehatan Beberapa rintangan sosial
seperti : pengangguran, kekurangan pekerjaan, tunawisma, tidak memiliki
asuransi kesehatan, dan kemiskinan menghambat seseorang untuk
memasuki system perawatan kesehatan. Kemiskinan sejauh ini merupakan
factor yang paling kritis. Kemiskinan adalah istilah relative dan selalu
berubah sesuai waktu dan tempat. Di Amerika Serikat, kemiskinan adalah
pervasive dan ditemukan secara luas diantara orang-orang di area geografis
tertentu ( mis. Appalachia, area pedesaan lain, dan area perkotaan ) dan
kelompok tertentu ( mis. Kulit hitam dari Afrika, Spanyol, dan Indian-
Amerika, Eskimo, atau Aletus; kelompok lansia; pekerja migran; dan
pendatang illegal ). Kesehatan yang buruk, penyakit yang melumpuhkan
96
kehidupan, penyalahgunaan obat dan alcohol, dan tingkat pendidikan yang
minimimal adalah penyebab social yang menyebabkan kemiskinan.
Contoh:
Seorang klien yang menderita DM, di rawat di rumah sakit pemerintah.
Klien tersebut berasal dari suku Batak yang memiliki karakter yang keras.
Perawat harus memahami perbedaan budaya yang dimiliki klien.
4. Organisasi Fenomena Lintas Budaya : Komunikasi
Pengertian Komunikasi Lintas Budaya Komunikasi lintas budaya / KLB
(cross-cultural communication) secara tradisional membandingkan
fenomena komunikasi dalam budaya-budaya berbeda. Contoh bagaimana
gaya komunikasi pria dalam budaya Amerika dan budaya Indonesia.
Komunikasi lintas budaya lebih menekankan pada perbandingan pola-pola
komunikasi antarpribadi di antara peserta komunikasi yang berbeda
kebudayaan.
Perbedaan komunikasi ditunjukan dalam banyak cara, termasuk
perbedaan bahasa, perilaku, verbal, dan non-verbal, dan diam. Perbedaan
bahasa kemungkinan merupakan factor terpenting dalam memberikan
asuhan keperawatan transkultural karena perbedaan ini memberi dampak
pada semua tahap proses keperawatan. Komunikasi yang jelas dan efektif
adalah aspek penting ketika berhubungan dengan klien, terutama jika
perbedaan bahasa menciptakan rintangan cultural antara perawat dan klien.
Ketidakberhasilan untuk berkomunikasi secara efektif dengan klien tidak
hanya menyebabkan penundaan dalam diagnosis dan tindakan tetapi juga
dapat mengarah pada hasil yang tragis.
Perawat harusnya tidak berasumsi bahwa klien memahami apa yang
sudah diucapkan. Intervensi keperawatan yang lebih tepat harus
menunjukan bagaimana membersihkan area yang akan dioperasi dengan
povidon-iodin, kemudian meminta klien untuk mengulangi tindakan
tersebut. Tidak ada kata-kata yang harus diucapkan; namun dengan
melakukan prosedur ini atau prosedur lainnya dengan gerakan pantomime,
klien menangkap apa yang perawat ajarkan dan kemudian mampu untuk
mengikuti petunjuk yang diberikan perawat.
Ketika kehilangan media interaksi yang paling umum dengan klien,
yaitu bahasa sehari-hari, perawat sering menjadi prustasi dan tidak efektif.
97
Perawat harus berkomunikasi dengan klien terbatas dalam bahasa yang
mereka gunakan. Beberapa perawat cenderung untuk menghindari klien
dengan siapa mereka tidak dapat berkomunikasi. Hal ini menciptakan
lingkungan erat kesalahpahaman cultural. Menurut Muecke ( 1970 ),
perawat dapat berperilaku terhadap klien dalam cara berikut yang dapat
disalah mengerti :
Perawat meneriakkan kata-kata yang sama lebih keras. Dengan
mengeraskan suara , tidak akan membuat kata-kata tersebut dapat dipahami,
dan tindakan seperti ini dapat juga menunjukan permusuhan dengan klien.
Perawat berfokus pada tugas ketimbang pada klien. Hal ini menujukkan
bahwa perawat lebih tertarik pada tugasnya ketimbang pada klien.
Perawat berhenti berbicara dengan klien dan mulai melakukan sesuatu
bagi klien ketimbang bersama klien, sikap ini menyatakan secara tidak
langsung tentang inferioritas klien.
Contoh :
Misalnya, pada seorang klien, perawat yang berbahasa inggris tidak
berhasil menentukan bahwa klien benar-benar memahami instruksi
preoperative tentang membersihkan bagian yang hendak dioperasi
menggunakan povidon-iodin ( Betadin ). Klien yang tidak bisa berbahasa
Indonesia, sepanjang penjelasan tentang instruksi, mengangguk dan
tersenyum ketika perawat menanyakan, “ Anda mengerti apa yang Saya
katakan ?” Perawat menilai bahwa klien memahami instruksi yang ia
berikan. Yang lebuh mencengangkan perawat, klien meminum seluruh isi
botol povidon-iodin dan bukan menggunakan cairan tersebut untuk
membersihkan bagian yang akan dioperasi.
Jika klien tidak berbicara dengan bahasa perawat, maka diperlukan
pengalih bahasa. Namun demikian sering terjadi di mana klien dapat
berbicara dengan bahasa perawat dengan kemampuan terbatas atau
menggunakan bahasa dengat makna denotative atau konotatif yang berbeda
dari makna yang dimiliki perawat. Misalnya, klien dengan keterbatasan
bahasa mungkin mengetahui ucapan salam yang umum seperti “ Apa kabar
?” atau “Halo” tetapi tidak mengetahui istilah kesehatan seperti “nyeri”
atau “suhu tubuh” yang biasa dipahami oleh orang kebanyakan dalam
kelompok
98
d. Tujuan Komunikasi Lintas Budaya
Tujuan mempelajari komunikasi lintas budaya menurut Litvin (1977) yaitu
menguraikan bahwa tujuan komunikasi lintas budaya bersifat kognitif dan
afektif. Adapun tujuan komunikasi lintas budaya adalah sebagai berikut:
1. Menyadari bias terhadap budaya sendiri.
2. Lebih peka secara budaya.
3. Memperoleh kapasitas untuk benar-benar terlibat dengan anggota dari
budaya lain untuk menciptakan hubungan yang langgeng dan memuaskan
orang tersebut.
4. Merangsang pemahaman yang lebih besar atas budaya sendiri.
5. Memperluas dan memperdalam pengalaman seseorang.
6. Mempelajari keterampilan komunikasi yang membuat seseorang mampu
menerima gaya dan isi komunikasinya sendiri.
7. Membantu memahami budaya sebagai hal yang menghasilkan dan
memelihara semesta wacana dan makna bagi para anggotanya.
8. Membantu memahami kontak antar budaya sebagai suatu cara memperoleh
pandangan ke dalam budaya sendiri:asumsi-asumsi, nilai-nilai, kebebasan-
kebebasan dan keterbatasan-keterbatasannya.
9. Membantu memahami model-model, konsep-konsep dan aplikasi-aplikasi
bidang komunikasi antar budaya.
10. Membantu menyadari bahwa sistem-sistem nilai yang berbeda dapat
dipelajari secara sistematis, dibandingkan, dan dipahami.
3. Jenis struktur organisasi?

Adapun terdapat beberapa macam bentuk struktur organisasi yaitu :
1. Struktur Organisasi Lini/Garis
2. Struktur Organisasi Lini dan Staff
3. Struktur Organisasi Fungsional
4. Struktur Organisasi Lini dan Fungsional
5. Struktur Organisasi Matriks
6. Struktur Organisasi Komite
99
1. Organisasi Lini
Organisasi Garis / Lini adalah suatu bentuk organisasi dimana pelimpahan
wewenang langsung secara vertical dan sepenuhnya dari kepemimpinan terhadap
bawahannya
Bentuk lini juga disebut bentuk lurus atau bentuk jalur. Bentuk ini merupakan bentuk
yang dianggap paling tua dan digunakan secara luas pada masa perkembangan industri
pertama. Organisasi Lini ini diciptakan oleh Henry Fayol.
Ciri :
• Hubungan antara pimpinan & bawahan masih bersifat langsung melalui satu
garis wewenang
• Selain top manajer , manajer dibawahnya hanya sebagai pelaksana
• Jumlah karyawan sedikit
• Sarana dan alatnya terbatas
• Bentuk lini pada perusahaan perseorangan, pemilik perusahaan adalah sebagai
top manajer
• Organisasi kecil
Kelebihan dari struktur organisasi ini adalah :

• Atasan dan bawahan dihubungkan dengan satu garis komando.
• Rasa solidaritas dan spontanitas seluruh anggota organisasi besar
• Proses decesion making berjalan cepat
• Disiplin dan loyalitas tinggi
• Rasa saling pengertian antar anggota tinggi
· Kelemahan dari struktur organisasi ini adalah :

• Ada tendensi gaya kepernimpinan otokratis
• Pengembangan kreatifitas karyawan terhambat
• Tujuan top manajer sering tidak bisa dibedakan dengan tujuan organisasi
• Karyawan tergantung pada satu orang dalam organisasi
2. Organisasi Lini dan Staf
Organisasi Lini dan Staf adalah kombinasi dari organisasi lini dan organisasi
fungsional. Pelimpahan wewenang dalam organisasi ini berlangsung secara vertikal
dari seorang atasan pimpinan hingga pimpinan dibawahnya. Untuk membantu
kelancaran dalam mengelola organisasi tersebut seorang pimpinan mendapat bantuan
100
dari para staf dibawahnya. Tugas para staf disini adalah untuk membantu memberikan
pemikiran nasehat atau saran-saran, data, informasi dan pelayanan kepada pimpinan
sebagai bahan pertimbangan untuk menetapkan suatu keputusan atau kebijaksanaan.
Pada struktur organisasi ini Hubungan antara atasan dengan bawahan tidak secara
langsung
Ciri :
• Hubungan atasan dan bawahan tidak seluruhnya secara langsung
• Karyawan banyak
• Organisasi besar
• Ada dua kelompok kerja dalam organisasi sehingga ditekankan adanya
spesialisasi:
1. Personel lini
2. Personel staf

• Ada pembagian tugas yang jelas
• Kerjasama dan koordinasi dapat dilaksanakan dengan jelas
• Pengembangan bakat segenap anggota organisasi terjamin
• Staffing dilaksanakan sesuai prinsip the right man on the right place
• Bentuk organisasi ini fleksibel untuk diterapkan
Kelemahan dari struktur organisasi ini adalah :
• Tugas pokok orang-orang sering dinomor duakan
• Proses decesion makin berliku-liku
• Jika pertimbangan tidak terkontrol maka sering menimbulkan nepotism
spoilsystem patronage
• Persaingan tidak sehat antara pejabat yang satu dengan pejabat lainnya
3. Organisasi Fungsional
Organisasi fungsional diciptakan oleh F.W.Taylor, yaitu suatu bentuk
organisasi dimana kekuasaan pimpinan dilimpahkan kepada para pejabat yang
memimpin satuan di bawahnya dalam satuan bidang pekerjaan tertentu. Struktur ini
berawal dari konsep adanya pimpinan yang tidak mempunyai bawahan yang jelas dan
setiap atasan mempunyai wewenang memberi perintah kepada setiap bawahan,
sepanjang ada hubunganya dengan fungsi atasan tersebut.
101
Ciri :
• Organisasi kecil
• Di dalamnya terdapat kelompok-kelompok kerja staf ahli
• Spesialisasi dalam pelaksanaan tugas
• Target yang hendak dicapai jelas dan pasti
• Pengawasan dilakukan secara ketat
• Program tearah, jelas dan cepat
• Anggaran, personalia, dan sarana tepat dan sesuai
• Kenaikan pangkat pejabat fungsional cepat
• Adanya pembagian tugas antara kerja pikiran dan fisik
• Dapat dicapai tingkat spesialisasi yang baik
• Solidaritas antar anggota yang tinggi
• Moral serta disiplin kerja yang tinggi
• Koordinasi antara anggota berjalan dengan baik
• Mempromosikan ketrampilan yang terspesialisasi
• Mengurangi duplikasi penggunaan sumber daya yang terbatas
• Memberikan kesempatan karir bagi para tenaga ahli spesialis
• Pejabat fungsional bingung dalam mengikuti prosedur administrasi
• Pangkat pejabat fungsional lebih tinggi dibandingkan kepala unit sehingga
inspeksi sulit dilaksanakan
• Insiatif perseorangan sangat dibatasi
• Sulit untuk melakukan pertukaran tugas, karena terlalu menspesialisasikan diri
dalam satu bidang tertentu
• Menekankan pada rutinitas tugas - kurang memperhatikan aspek strategis
jangka panjang
• Menumbuhkan perspektif fungsional yang sempit
• Mengurangi komunikasi dan koordinasi antar fungsi
• Menumbuhkan ketergantungan antar-fungsi dan kadang membuat koordinasi
dan kesesuaian jadwal kerja menjadi sulit dilakukan
102
Dan tipe fungsional ini relevan untuk situasi seperti berikut :
• Lingkungan stabil
• Tugas bersifat rutin dan tidak banyak perubahan terjadi
• Mengutamakan efisiensi dan kapabilitas fungsional
4. Organisasi Lini dan Fungsional
Organisasi Lini dan Fungsional adalah organisasi yang masing-masing anggota
mempunyai wewenang yang sama dan pimpinannya kolektif. Organisasi Komite lebih
mengutamakan pimpinan, artinya dalam organisasi ini terdapat pimpinan “kolektif/
presidium/plural executive” dan komite ini bersifat managerial. Komite dapat juga
bersifat formal atau informal,komite-komite itu dapat dibentuk sebagai suatu bagian
dari struktur organisasi formal, dengan tugas-tugas dan wewenang yang dibagi-bagi
secara khusus.
Ciri :
• Tidak tampak adanya pembedaan tugas pokok dan bantuan
• Spesialisasi secara praktis pada pejabat fungsional
• Pembagian kerja dan wewenang tidak membedakan perbedaan tingkat eselon
• Strukutur organisasi tidak begitu kompleks. Biasanya terdiri dari ketua,
sekretaris, bendahara, ketua-ketua seksi, dan para petugas
• Struktur organisasi secara relatif tidak permanen. Organisasi ini hanya dipakai
sesuai kebutuhan atau kegiatan
• Tugas pimpinan dilasanakan secara kolektif
• Semua anggota pimpinan mempunyai hak, wewenang dan tanggung jawab yang
sama
• Para pelaksana dikelompokkan menurut tugas-tugas tertentu dalam bentuk
satgas
• Solidaritas tinggi
• Disiplin tinggi
• Produktifitas tinggi karena spesialisasi dilaksanakan maksimum
• Pekerjaan-pekerjaan yang tidak rutin atau teknis tidak dikerjakan
• Keputusan dapat diambil dengan baik dan tepat
• Kecil kemungkinan penggunaan kekuasaan secara berlebihan dari pimpinan
• Usaha kerjasama bawahan mudah digalang
103
• Kurang fleksibel dan tour of duty
• Spesialisasi memberikan kejenuhan
• Proses pengambilan keputusan agak lamban karena harus dibicarakan terlebih
dahulu dengan anggota organisasi
• Kalau terjadi kemacetan kerja, tidak seorang pun yang mau bertanggung jawab
melebihi yang lain
• Para pelaksana sering bingung, karena perintah datangnya tidak dari satu orang
saja
• Kreativitas nampaknya sukar dikembangkan, karena perintah pelaksanaan
didasarkan pada kolektivitas
• Organisasi panitia biasanya terdiri dari ketua, sekretaris, bendahara, dan
beberapa seksi
5. Organisasi Matrik
Organisasi matrik disebut juga sebagai organisasi manajemen proyek yaitu
or¬ganisasi di mana penggunaan struktur organisasi menunjukkan di mana para
spesialis yang mempunyai ketrampilan di masing-masing bagian dari kegiatan
perusahaan dikum-pulkan lagi menjadi satu untuk mengerjakan suatu proyek yang
harus diselesaikan. Organisasi matrik digunakan berdasarkan struktur organisasi staf
dan lini khususnya di bidang penelitian dan pengembangan.
Organisasi matrik akan menghasilkan wewenang ganda di mana wewenang
horison¬tal diterima manajer proyek sedangkan wewenang fungsionalnya yaitu sesuai
dengan keahliannya dan tetap akan melekat sampai proyek selesai, karena memang
terlihat dalam struktur formalnya. Sebagai akibat anggota organisasi matrik
mempunyai dua wewenang, hal ini berarti bahwa dalam melaksanakan kegiatannya
para anggotanya juga harus melaporkan kepada dua atasan.
Untuk mengatasi masalah yang mungkin timbul, biasanya manajer proyek
diberi jaminan untuk melaksanakan wewenangnya dalam memberikan perintah di mana
manajer proyek tersebut akan langsung lapor kepada manajer puncak.
• Pada fleksibelitas dan kemampuannya dalam memperhatikan masalah-masalah
yang khusus maupun persoalan teknis yang unik serta pelaksanaan kegiatan organisasi
matrik tidak mengganggu struktur organisasi yang ada.
104
• Manajer proyek tak bisa mengkoor¬dinir berbagai bagian yang berbeda hingga
menghadapi kesulitan dalam mengembangkan team yang terpadu dikarenakan
penyimpangan pelaksanaan perintah untuk masing-masing individu. Untuk mengatasi
kesulitan yang mungkin timbul, maka manajer proyek biasanya diberi wewenang
khusus yang penting, misalnya: dalam menentukan gaji, mempromosikan atau
melakukan perlakuan personalia.
6. Organisasi Komite
Organisasi komite adalah bentuk organisasi di mana tugas kepemimpinan dan tugas
tertentu dilaksanakan secara kolektif oleh sekelompok pejabat, yang berupa komite atau
dewan atau board dengan pluralistic manajemen. Organisasi komite terdiri dari :
1. Executive Committe (Pimpinan komite)
Yaitu para anggotanya mempunayi wewenang lini.
2. Staff Committee
Yaitu orang-orang yang hanya mempunyai wewenang staf.

• Pelaksanaan decision making berlangsung baik karena terjadi musyawarah
dengan pemegang saham maupun dewan.
• Kepemimpinan yang bersifat otokratis sangat kecil.
• Dengan adanya tour of duty maka pengembangan karier terjamin.
• Proses decesion making sangat lamban.
• Biaya operasional rutin sangat tinggi.
• Kalau ada masalah sering kali terjadi penghindaran siapa yang bertanggung
jawab.
Adapun struktur organisasi lain:
 Formal Stucture, yaitu struktur organisasi yang disebutkan secara resmi (official
state). Struktur organisasinya biasanya dalam bentuk diagram yang
menggambarkan hubungan pelaporan dan pengaturan formal posisi kerja dalam
sebuah organisasi.
 Informal Structure, adalah sebuah hubungan yang bersifat “bayangan”, tidak
resmi, namun sering kritis dalam menanggapi suatu hal yang bersifat kolektif,
105
dan terdapat hubungan kerja antara anggota organisasi tersebut yang bisa
dilakukan secara langsung tanpa batas-batas formalitas.
 Functional Structure, yaitu struktur organisasi yang terdiri dari orang-orang
dengan keterampilan yang sama dan melakukan tugas-tugas serupa yang
kemuadian dikelompokkan bersama menjadi beberapa unit kerja. Anggota-
anggotanya bekerja di bidang fungsional sesuai dengan keahlian mereka. Jenis
struktur organisasi seperti ini tidak terbatas pada bisnis saja. Jenis struktur
seperti ini juga dapat bekerja dengan baik untuk organisasi kecil yang
memproduksi beberapa produk atau jasa.
 Divisional Structure, stuktur organisasi yang dikelompokkan berdasarkan pada
produk yang sama, proses yang sama, kelompok orang yang melayani
pelanggan yang sama, dan atau berlokasi di daerah yang sama di suatu wilayah
geografis. Secara umum dalam struktur organisasi seperti ini biasanya bersifat
kompleks, dan menghindari masalah yang terkait dengan struktur fungsional.
 Matrix Structure, yaitu struktur organisasi yang menggabungkan antara struktur
fungsional dengan struktur divisional untuk mendapatkan keuntungan dari
kedua struktur tersebut dan meminimalkan kekurangan dari masing-masing
struktur tersebut.
 Horizontal Structure, biasanya fokus organisasi sekitar proses, dan bukan pada
fungsi, menempatkan orang-orang yang bertanggung jawab atas proses inti dan
dalam penurunan hirarki digunakan untuk meningkatkan penggunaan tim.
Memberdayakan orang untuk membuat keputusan kritis terhadap kinerja, dan
biasanya sudah memanfaatkan teknologi informasi yang ditekankan pada
multiskilling dan beberapa kompetensi. Dalam struktur organisasi ini orang-
orang diajarkan bagaimana bekerja dalam kemitraan dengan orang lain,
termasuk membangun budaya keterbukaan, kerjasama, dan komitmen kinerja.
Team Structure, secara luas stuktur organisasi seperti ini menggunakan tim
permanen atau sementara untuk memecahkan masalah, atau jika ada proyek
khusus yang harus diselesaikan. Selain itu, dalam stuktur organisasi seperti ini
sering menggunakan tim lintas fungsional
 Network Structure, yaitu struktur organisasi yang terdiri dari sebuah inti pusat
yang dihubungkan melalui jaringan hubungan dengan kontraktor luar dan
pemasok layanan penting lainnya.
106
4. Bentuk organisasi, termasuk organisasi matriks.
Struktur organisasi matriks digunakan untuk memudahkan pengembangan pelaksanaan

beragam program atau proyek. Setiap departemen dikepalai oleh vice precident yang
mempunyai tanggung jawab fungsional bagi seluruh proyek. Sedangkan setiap manajer proyek
mempunyai project responsibility untuk penyelesaian dan implementasi strategi.
Organisasi matrik akan menghasilkan wewenang ganda dimana wewenang horizontal
diterima manajer proyek sedangkan wewenang fungsionalnya yaitu sesuai dengan keahliannya
dan tetap akan melekat sampai proyek selesai, karena memang terlihat dalam struktur
formalnya. Akibatnya anggota organisasi matrik mempunyai dua wewenang, yang berarti
dalam melaksanakan kegiatannya para anggota harus melaporkannya kepada dua atasan. Untuk
mengatasi masalah yang timbul, biasanya manajer proyek diberi jaminan untuk melaksanakan
wewenangnya dalam memberikan perintah dimana manajer proyek tersebut akan langsung
melapor pada manajer puncak. Berikut ini adalah peta/ bagan organisasi matriks:
Kebaikan organisasi ini terletak pada fleksibilitas dan kemampuannya dalam

memperhatikan masalah-masalah yang khusus maupun persoalan teknis yang unik, organisasi
ini juga tidak mengganggu struktur organisasi yang ada. Sedangkan kelemahannya yaitu
apabila manajer proyek tidak bisa mengkoordinir dari berbagai bagian yang berbeda tersebut,
maka dapat menghadapi kesulitan dalam mengembangkan tim yang solid. Kelebihan dan
kekurangan organisasi matriks akan diiuraikan sebagai berikut.
Kelebihan struktur organisasi matriks antara lain:
• Sesuai untuk beban kerja yang fluktuatif
• Tujuan proyek menjadi lebih jelas
• Memungkinkan untuk merespon pada beberapa sektor lingkungan secara serentak
• Banyak jalur untuk melakukan komunikasi
• Pekerjaan dapat dipahami secara lebih jelas
Adapun kekurangan struktur organisasi matriks antara lain:

• Strukturnya sangat rumit
• Biaya relatif tinggi
• Memungkinkan timbulnya dualisme kepemimpinan
107
• Relatif sulit karena terdapat kepentingan ganda sehingga memerlukan koordinasi kuat.
108
Tugas leadership dan innovation
1. Indikator budaya keselamatan pasien
Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem yang diterapkan untuk
mencegah terjadinya cedera akibat perawatan medis dan kesalahan pengobatan
melalui suatu sistem assesment resiko, identifikasi dan pengelolaan faktor risiko,
pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dan tindak lanjut dari insident
serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko (Dep Kes RI,2006).
Indikator keselamatan pasien :
a. Angka komplikasi anastesi
b. Angka komplikasi yang didapatkan selama dirawat di rumah sakit
c. Angka dekubitus pada pasien yang dirawat inap lebih dari 4 hari
d. Angka infesksi nosocomial
e. Angka kejadian reaksi tranfusi
f. Angka kejadian perlukaan jalan lahir pada persalinan p vagina
109
g. Angka kejadian gangguan metabolisme post-oeperatif
h. Angka kelengkapan rekam medik
i. Angka peresepan obat yang tidak rasional
j. Angka kejadian infeksi luka operasi setelah 5 hari operasi
k. Masuk kembali ke rumah sakit yang terencana dalam waktu 28 hari
l. Masuk kembali kamar oeprasi selama rawat inap di rumah sakit
m. Admianistrasi ke ICU yang tidak diduga lab cito
n. Angka ketidak tepatan waktu pemeriksaan plain-foto cito
o. Angka kejadian benda asing tertinggal selama operasi
p. Angka pendarahan posoperatif
q. Angka kegagalan respirasi post-operatif
r. Angka kejadian sepsis post-operatif
s. Angka kejadian luka operasi abdominal yang tidak menutup (dehisensi)
2. Bagaimana cara mengukur budaya keselamatan pasien

Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan
pasien lebih aman yang meliputi asesmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari
insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya risiko
dan mencegah terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (Peraturan Menteri
Kesehatan RI Nomor 1691, 2011)
Menurut WHO, Keselamatan pasien adalah tidak adanya bahaya yang dapat dicegah pada
pasien selama proses asuhan kesehatan. Disiplin keselamatan pasien adalah upaya
terkoordinasi untuk mencegah kerusakan yang terjadi pada pasien, yang disebabkan oleh
proses asuhan kesehatan itu sendiri (WHO Patient Safety). Sedangkan definisi keselamatan
pasien menurut KKP-RS adalah bebasnya pasien dari harm/cedera yang tidak seharusnya
terjadi atau bebas dari harmyang potensial akan terjadi (seperti penyakit, cedera fisik / sosial
/psikologis, cacad, kematian, dan lainlain), terkait dengan pelayanan kesehatan (Pedoman
Pelaporan Insidens Keselamatan Pasien)
Menurut The Health Foudation, 2011, budaya keselamatan berkaitan dengan sejauh mana
organisasi memprioritaskan dan mendukung peningkatan keselamatan dengan aman.
Organisasi dengan budaya keselamatan positif memiliki komunikasi atas dasar saling percaya,
persepsi bersama tentang pentingnya keselamatan, keyakinan pada efektivitas langkah-langkah
pencegahan, dan dukungan bagi tenaga kerja.
untuk mengukur budaya keselamatan pasien ada teori dan hasil penelitian yang membagi
tingkatan:
 Hofmann dan Stetzer (1996) dalam Flin (2007) yang mengukur di tingkat individu,
kelompok kerja, departemen, organisasi dan lingkungan.
110
 Currie (2007) ada tiga tingkatan yaitu individu, kelompok kerja dan sistem/organisasi
 Singer et.al. (2009) di tingkat unit kerja dan interpersonal
 Matsubara et.al. (2008) mencakup dua tingkatan: pekerja dan organisasi
1) Untuk indikator budaya di tingkat organisasi/RS:
 Keberadaan SDM khusus yang fokus pada KP,
 kepemimpinan Komite KP,
 Kepemimpinan Pengawas Safety,
 Kejelasan dan keteraturan penempatan kerja, audit proses.
2) Untuk indikator budaya di tingkat manajemen senior/CEO RS/kepemimpinan:
 persepsi manajemen senior tentang KP,
 keterlibatannya dalam KP.
3) Untuk indikator budaya di tingkat unit kerja/teamwork:
 norma-norma/nilai KP di unit kerja,
 penanganan konflik.
4) Untuk indikator budaya di tingkat individu:
 beban kerja, tingkat stress,
 tingkat kelelahan,
 perasaan takut disalahkan (fear of blame),
 perasaan malu (fear of shame),
 keterlibatan keluarga/pasien.
Adapun teori lain
1. CARA MENGUKUR BUDAYA KESELAMATAN PASIEN
Tiga strategi penerapan budaya patient safety:
A. Strategy 1
1) Lakukan safe practices
2) Rancang sistem pekerjaan yang memudahkan orang lain untuk melakukan
tindakan medik secara benar
3) Mengurangi ketergantungan pada ingatan
4) Membuat protokol dan checklist
5) Menyederhanakan tahapan-tahapan
B. Edukasi
1) Kenali dampak akibat kelelahan dan kinerja
2) Pendidikan dan pelatihan patient safety
3) Melatih kerjasama antar tim
4) Meminimalkan variasi sumber pedoman klinis yang mungkin membingungkan
C. Akuntabilitas
1) Melaporkan kejadian error
2) Meminta maaf
3) Melakukan remedial care
4) Melakukan root cause analysis
111
5) Memperbaiki sistem atau mengatasi masalahnya.
Mengukur Maturitas Budaya Patient Safety

Maturitas budaya patient safety dalam organisasi diklasifikasikan oleh Ashcroft
et.al. (2005) menjadi lima tingkat maturitas: patologis, reaktif, kalkulatif, proaktif dan
generatif. Di tingkat patologis, organisasi melihat keselamatan pasien sebagai masalah,
akibatnya informasi-iinformasi terkait patient safety akan ditekan dan lebih berfokus
pada menyalahkan individu demi menunjukkan kekuasaan pihak tertentu. Di tingkat
reaktif, organisasi sudah menyadari bahwa keselamatan pasien adalah hal penting,
tetapi hanya berespon ketika terjadi insiden yang signifikan. Di tingkat kalkulatif,
organisasi cenderung berpaku pada aturah-aturan dan jabatan dan kewenangan dalam
organisasi. Setelah insiden terjadi, informasi tidak diteruskan atau bahkan diabaikan,
kesalahan segera dibenarkan atau dijelaskan penyebabnya, tanpa analisis yang lebih
mendalam lagi. Organisasi ya ngproaktif berfokus pada upaya-upaya untuk
mengantisipasi masalah-masalah patient safety dengan melibatkan banyak stakeholders
terkait patient safety.
Sementara organisasi yang generatif secara aktif mencari informasi untuk

mengetahui apakah tindakan-tindakan yang dilakukan dalam organisasi ini sudah aman
atan belum.
Table Level kematangan budaya patient safety
Patologis Tidak ada sistem untuk
pengembangan budaya patient safety
Reaktif Sistemnya masih terpecah-pecah,
dikembangkan sebagai bagian dari
regulasi atau permintaan akreditasi
atau untuk merespon insiden yang
terjadi.
Kalkulatif Terdapat pendekatan sistematis
terhadap patient safety, tetapi
implementasinya masih terkotak-
kotak, dan analisis terhadap insiden
masih terbatas pada situasi ketika
insiden terjadi.
Proaktif Terdapat pendekatan komprehensif
terhadap budaya patient safety,
intervensi yang evidence-based
sudah diimplementasikan.
Generative Pembentukan dan maintenance
budaya patient safety adalah bagian
sentral dari misi organisasi,
112
efektifitas intervensi selalu
dievaluasi, selalu belajar dari
pengalaman yang salah maupun
yang berhasil, dan mengambil
tindakan-tindakan yang
Menilai Budaya Patient Safety

Saat ini, budaya patient safety biasanya dinilai dengan self-completion
questionnaires. Biasanya dilakukan dengan cara mengirimkan kuesioner kepada semua
staff, untuk kemudian dihitung nilai rata-rata respon terhadap masing-masing item atau
faktor.
Langkah pertama dalam proses pengembangan budaya patient safety adalah
dengan menilai budaya yang ada. Tidak banyak alat yang tersedia untuk menilai budaya
patient safety, salah satunya adalah ‘Manchester Patient Safety Framework’ . Biasanya
ada jenis pernyataan yang digunakan untuk menilai dimensi budaya patient safety,
pertama adalah pernyataan-pernyataan untuk mengukur nilai, pemahaman dan sikap
dan kedua adalah pernyataan-pernyataan untuk mengukur aktifitas atau perilaku yang
bertujuan untuk pengembangan budaya patient safety, seperti kepemimpinan.
Tabel Karakteristik dari positive safety culture[1]
- Komunikasi dibentuk dari keterbukaan dan saling percaya
- Alur informasi dan prosesing yang baik
- Persepsi yang sama terhadap pentingnya keselamatan
- Disadari bahwa kesalahan tidak bisa sepenuhnya dihindari
- Identifikasi ancaman laten terhadap keselamatan secara proaktif
- Pembelajaran organisasi
- Memiliki pemimpin yang komit dan eksekutif yang bertanggung jawab.
- Pendekatan untuk tidak menyalahkan dan tidak memberikan hukuman
113

BSC1

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

BSC1

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

1. Jelaskan BSC, dan contohnya di rs.

SPM rs, pengertian sistem dan pendekatan

Balanced Scorecard merupakan suatu mekanisme pada sistem manajemen yang

Pengertian Balanced Scorecard menurut Sukardi (2003:8-14) merupakan sistem

b. 4 Perspektif Balanced Scorecard

2. PERSPEKTIF PELANGGAN (Customer Perspective)

4. PERSPEKTIF PEMBELAJARAN & PERTUMBUHAN (Learning &

Berikut adalah gambar perspektif pembelajaran dan pertumbuhan:

Sebagai pengertian kesimpulan bahwa balanced scorecard adalah

ANALISIS STANDAR PELAYANAN MINIMUM RUMAH SAKIT

Rumah Sakit memiliki jenis pelayanan sebagai berikut:

2) Pemberi pelayanan kegawatdaruratan yang bersertifikat

3) Ketersediaan Tim penanggulangan bencana

4) Jam buka pelayanan gawat darurat

6) Tidak adanya keharusan untuk Membayar Uang Muka

7) Kematian pasien di IGD

I. PELAYANAN RAWAT JALAN

2) Pemberi Pelayanan Di Klinik Spesialis

3) Jam Buka Pelayanan Rawat Jalan

4) Waktu Tunggu Rawat Jalan

5) Penegakan Diagnosis Tubercolosis

6) Pasien Rawat Jalan TB yang Ditangani dengan Strategi DOTS

7) Ketersediaan Pelayanan VCT

8) Peresepan Obat Sesuai Formularium

9) Pencatatan dan Pelaporan Tubercolosis Rumah Sakit

10) Kepuasan Pelanggan pada Rawat Jalan

II. PELAYANAN RAWAT INAP

Judul Ketersediaan pelayanan rawat inap

2) Pemberi Pelayanan Rawat Inap

Judul Pemberi Pelayanan di Rawat Inap

Dimensi mutu Kompetensi Teknis

3. Tempat Tidur dengan Pengaman

Judul Tempat tidur dengan pengaman

4. Kamar Mandi dengan Pengaman

Judul Kamar Mandi dengan Pengaman

5. Dokter Penanggung Jawab Rawat Inap

Judul Dokter Penanggung Jawab Pasien Rawat Inap

Dimensi mutu Kompetensi Teknis, Kesinambungan Pelayanan

6. Jam Visite Dokter Spesialis

Judul Jam Visite dokter spesialis

7. Kejadian Infeksi Pasca Operasi

Judul Kejadian Infeksi Pasca Operasi

8. Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Judul Angka Kejadian Infeksi Nosokomial

Dimensi mutu Keselamatan Pasien

Tujuan Mengetahui hasil pengendalian infeksi nosokomial

Definisi Infeksi nosokomial adalah infeksi yang dialami oleh

Frekuensi Tiap bulan

Periode Analisa Tiap 3 bulan

Numerator Jumlah pasien rawat inap yang terkena infeksi

Denominator Jumlah pasien rawat inap dalam satu bulan

Sumber data Survei, laporan infeksi nosokomial

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap / Komite Medik / Panitia

9. Tidak Adanya Kejadian Pasien Jatuh

Judul Tidak adanya kejadian pasien jatuh

Dimensi mutu Keselamatan pasien

Numerator Jumlah pasien di rawat dalam bulan tersebut, dikurangi

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

Judul Pasien Rawat Inap Tubercolosi yang Ditangani dengan

Numerator Jumlah semua pasien rawat inap tubercolosis yang

Penanggung jawab Kepala Instalasi Rawat Inap

11. Pencatatan dan Pelaporan TB di Rumah Sakit