ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

R DENGAN TINDAKAN
SECTIO CAESAREA DI RUANG OK/IBS RSUD ULIN
BANJARMASIN

Tanggal Pengkajian : 21 November 2019

Jam : 10.30 wita

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS
IDENTITAS PASIEN
Nama (inisial) : Ny. R
Usia / tanggal lahir : 30 tahun / 01-07-1989
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Jln Pemuda Kapuas
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan / sumber penghasilan : PNS
Status pernikahan : Menikah
Agama / keyakinan : Islam
Suku / bangsa : Banjar
Tanggal masuk : 12-10-2019
Tanggal pengkajian : 14-10-2019
Diagnosa medik :Op Sectio Caesarea + B-Linch Prosedur, Tonic
Uteri
No. RM : 1- xx-xx

IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB

Nama : Tn. M
Usia : 35 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan / sumber penghasilan : Swasta
Alamat : Banjarmasin
Hubungan dengan klien : Suami

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan utama
 Saat dilakukan pengkajian pada hari Kamis tanggal 21 November 2019 pukul
10.30 WITA pasien dalam kesadaran composmentis. Saat dilakukan pengkajian
pasien mengatakan cemas karena akan dilakukan peosedur operasi.
2. Riwayat Kesehatan /penyakit sekarang
Sebelumnya pasien memeriksakan kehamilannya kedokter praktek, dokter praktek
mengatakan bahwa kehamilan pasien sudah lewat dari taksiran persalinan dan
dokter praktek menganjurkan untuk dirujuk ke RSUD Ulin Banjarmasin untuk
dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Tanggal 19 November 2019 pasien masuk ke
IGD RSUD Ulin Banjarmasin dan pada hasil pemeriksaan di RSUD Ulin
Banjarmasin pasien di anjurkan untuk operasi Sectio Caesarea (SC), selain karena
tanggal tafsiran persalinan pasien yang sudah lewat.

3. Riwayat Kesehatan/penyakit dahulu

Pasien mengatakan bahwa pasien sering ke Puskesmas atau ke Klinik untuk
memeriksakan kesehatan dan kehamilannya, namun pasien mempunyai riwayat
penyakit maag.

4. Riwayat Kesehatan/Penyakit Keluarga

Pasien mengatakan keluarga tidak memiliki riwayat penyakit yang sama dengan
pasien.

Genogram :

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Klien
-----: Serumah
: Meninggal
C. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum
Tingkat kesadaran composmentis dengan nilai GCS: E(4) bisa membuka mata
spontan, V(5) dapat berbicara, orientasi baik dan sesuai, M(6) baik, mengikuti
perintah. Saat dikaji pasien tampak lemah ditempat tidur dan pasien terpasang infus
RL 20tpm.

Tanda-tanda vital:
- Tekanan darah : 130/80 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
- Nadi : 85 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 24 x/m
- Suhu : 36 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
- SPO2 : 97% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Tinggi badan : 155 cm
- Berat badan : 69 kg

2. Kulit
Berdasarkan hasil inspeksi keadaan kulit terlihat berwarna sawo matang, keadaan
bersih, lembut dengan keadaan lembab. Turgor kulit baik (kembali kurang dari 2
detik), tidak ditemui adanya lesi dan kelainan pada bagian kulit yang lain. Terdapat
bekas luka Post OP Sectio Caesarea (SC) dibagian perut kurang lebih 15 cm.
3. Kepala dan leher
Berdasarkan hasil inspeksi, kepala tampak bersih, tidak ada ketombe, warna rambut
hitam, keadaan rambut tumbuh merata, bentuk rambut panjang. Keadaan kulit
kepala baik, tidak ada lesi dan klien merasa tidak pusing. Pasien tampak
menggerakkan kepala ke kanan dan kiri. Sedangkan berdasarkan hasil palpasi,
bentuk kepala simetris dan tidak ada benjolan. Pengkajian leher tidak adanya
pelebaran vena jugularis, tidak terjadi pembesaran limfe, tidak ada keterbatasan
gerak leher.
4. Penglihatan dan Mata
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan mata tampak bersih, bentuk mata kiri dan
kanan simetris, sklera tidak ikterik. Tidak terdapat peradangan. Konjungtiva
anemis. Penglihatan pasien tidak kabur.
5. Penciuman dan hidung
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan hidung tampak bersih, bentuk simetris antara
kiri dan kanan, tidak ada polip, tidak ada sinus, tidak ada perdarahan, tidak ada
peradangan, dan fungsi penciuman baik.
6. Pendengaran dan telinga
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan daun telinga normal dan simetris antara kiri
dan kanan, tidak ada terlihat kotoran telinga, dan bagian telinga terlihat bersih.
Fungsi pendengaran baik ditandai dengan pasien mendengar suara perawat dan
berkomunikasi dengan lancar.
7. Mulut dan gigi
Berdasarkan hasil inspeksi, kebersihan cukup, Mukosa bibir pasien nampak pucat
dan lembab, tidak ada perdarahan dan peradangan, fungsi mengunyah dan menelan
baik serta tidak menggunakan gigi palsu.
8. Dada, Pernafasan dan sirkulasi
Inspeksi : Keadaan dada nampak bersih, tidak ada lesi, bentuk dada simetris,
pergerakan dinding dada simetris, pasien tidak menggunakan otot
bantu nafas, pasien tidak menggunakan pernafasan cuping hidung,
pola nafas klien 24x/menit, SPO2 97%, tidak terpasang oksigen.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak terdapat nyeri tekan. Perkembangan dada
simetris, taktil/fokal fremitus terasa bergetar saat diminta
menyebutkan 99 saat pemeriksaan di lapang paru anterior.
Perkusi : Hasil perkusi paru terdengar sonor. Perkusi jantung terdengar redup.
Auskultasi : Hasil auskultasi tidak ada suara nafas tambahan, bunyi paru
vesikuler, bunyi jantung normal S1-S2 tunggal.
Sirkulasi perfusi darah ke perifer normal, warna ujung jari normal, urine output
normal, Capillary Refill Time (CRT) < 2 detik.
9. Abdomen
Berdasarkan hasil inspeksi, terdapat bekas luka Post OP Sectio Caesarea (SC)
kurang lebih 15 cm. Keadaan umum abdomen baik, pergerakan nafas normal, tidak
ditemui adanya benjolan, warna kulit sawo matang. Berdasarkan hasil palpasi, tidak
ditemui adanya massa dan asites, turgor kulit normal, terdapat nyeri tekan pada
perut bekas Post Op Sectio Caesarea (SC). Berdasarkan hasil perkusi bunyi perut
timpani. Auskultasi terdengar peristaltik usus 10x/menit.
10. Genetalia dan reproduksi
Di daerah genitalia tampak bersih, pasien berjenis kelamin perempuan, tampak
terpasang Dower Cateter (DC) no.16.
11. Ekstrimitas atas dan bawah
Berdasarkan hasil inspeksi, keadaan ekstremitas atas sebelah kanan dan kiri normal
tidak ada keterbatasan gerak, Ekstremitas bawah sebelah kanan dan kiri normal
tidak ada keterbatasan gerak. Kemampuan melakukan mobilisasi klien sedang
kadang dibantu oleh keluarga. Capillary Refill Time (CRT) kembali < 2 detik.
(D) (S)
 Skala kekuatan otot : 5 5 5 5 5 5 5 5 (EA)
5555 5555 (EB)

Keterangan :
- 0 = tidak ada kontraksi otot sama sekali
- 1 = terlihat/teraba getaran kontraksi otot tetapi tidak ada getaran sama sekali
- 2 = dapat menggerakan anggota gerak dan mampu melawan gravitasi
- 3 = dapat menggerakkan anggota gerak dan dapat melawan gravitasi
- 4 = dapat menggerakan sendi dengan aktif dan mampu melakukan tahanan
sedang
- 5 = dapat menggerakan sendi dengan gerakan penuh dan mampu melawan
gravitasi dengan tahanan penuh.

D. KEBUTUHAN FISIK, PSKOLOGI, SOSIAL DAN SPRITUAL

1. Aktivitas dan istirahat (di rumah/sebelum sakit dan di rumah sakit/saat sakit)
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah beraktivitas mandiri, sehari-hari
pasien menjadi ibu rumah tangga dan bekerja, dan tidak ada gangguan
saat beristirahat.
Di RS : Pasien hanya beristirahat di tempat tidur, pasien juga mengatakan
ada keterbatasan gerak
2. Personal hygiene
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah mandi 2x sehari, mencuci
rambut dan gosok gigi, mengunting kuku setiap minggu.
Di RS : Selama di RS pasien tidak dapat mandi tapi cuma diseka, dibersihkan
mulut dan gigi setiap pagi di bantu oleh keluarga (suami).
3. Nutrisi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah selera makan baik, makan 3x
sehari dengan nasi, lauk dan sayur. Minum air putih biasanya 6-8 gelas
perhari dan tidak ada pantangan makan dan minum.
Di RS : Selama di RS pasien mendapatkan diet bubur 3x sehari dan mampu
menghabiskan setengah porsi. Minum air putih kurang lebih 4-5 gelas
dalam sehari.
4. Eliminasi
Di rumah : Pasien mengatakan selama di rumah BAB dan BAK mandiri dan
normal, frekuensi BAB 1-2 kali sehari pagi hari teratur dan BAK 4-6
kali. Tidak ada kesulitan saat BAB dan BAK.
Di RS : Selama di rawat di RS sampai hari pengkajian pasien terpasang dower
kateter no.16. Sejak pagi sampai saat mengkaji pasien belum ada BAB.
 5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan, sudah menikah dan baru saja melahirkan 1
orang anak. Pasien tidak memiliki masalah dalam seksualitas.
6. Psikososial
Hubungan pasien dengan keluarga baik, hubungan pasien dengan pasien lain
dirumah sakit baik, hubungan pasien dengan tenaga medis baik. Pasien berharap
kondisinya lekas pulih agar bisa lekas pulang ke rumah.
7. Spritual
Pasien beragama islam, selama di RS pasien tidak bisa melakukan sholat 5 waktu.
Keluarga selalu mendo’akan untuk kesembuhan pasien.

II. DATA FOKUS

Data Subyektif (DS) :
- Pasien mengatakan cemas karena ingin dioperasi

Data Objektif (DO) :

- Mukosa bibir tampak pucat
- konjungtiva tampak anemis
- Pasien tampak memegangi perutnya
- Pasien tampak lemah ditempat tidur
- Pasien terpasang dower kateter no. 16
- Terdapat bekas luka Post OP Sectio Caesarea (SC) dibagian perut kurang lebih 15
cm
- Pasien terpasang infus RL 20tpm.
(data yang didapat dari hasil pemeriksaan melalui) :
Tanda-tanda vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg (di ukur menggunakan sphygmomanometer)
- Nadi : 85 x/m (di ukur menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 24 x/m
- Suhu : 36 ̊C (di ukur menggunakan thermometer digital)
- SPO2 : 97% ( di ukur menggunakan pulse oxymetri)
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan Laboratorium
Hari/Tanggal : Selasa, 19-11-2019
Pemeriksaan Hasil Normal Satuan Keterangan
A. Darah Rutin
1. Erythocyt 3.80 3.50 – 5.50 juta/ul
2. Trombosit 261 150 – 450 ribu/ul
3. Hematokrit 28.3 33.0 – 48.0 vol%
4. RDW-CV 12.5 11.5 – 14.5 %
5. MCV 74.3 82 – 99.0 Fl
6. MCH 24.4 26.0 – 32.0 Pg
7. MCHC 32.8 32.0 – 36.0 g/dl
8. GRAND% 87.5 50.0 – 70.0 %
9. LYM% 8.8 20.0 – 40.0 %
10. MID% 3.7 1.0 – 15.0 %
11. Hemoglobin 9.3 11.0 – 16.0 g/dl
12. Leukosit 21.8 4.0 – 10.0 ribu/ul

B. Lain-lain
Spuit 3 CC +

13. USG Abdomen

IV. TERAPI FARMAKOLOGI (OBAT-OBATAN)

Nama Golongan Cara
Komposisi Indikasi/Kontaindikasi Dosis
Obat Obat Pemberian
Inf. RL Mmol/100 ml : Elektrolit Indikasi : 20 tpm IV
Na = 130-140, Mengembalikan keseimbangan 500 ml
K = 4-5, Ca = 2- elektrolit pada keadaan
3, Cl = 109-110, dehidrasi dan syok hipovolemik.
Basa 28-30
mEq/l. Kontraindikasi :
Kemasan 500 a. Hipernatremi
ml b. Kelainan ginjal
c. Kerusakan sel hati
d. Asidosis laktat.
Aspilet 1x80 Oral
mg

Nifedifine TD 160-Normal 2x10 Oral

mg

Dexametas 2x6 mg Oral

one

V. ANALISIS DATA

No Data Etiologi Problem

1 DS : Koping individu Ansietas

tidak efektif
- Klien mengatakan takut dan gelisah (00146)
dengan tindakan operasi Domain 9
Kelas 2
DO : (Nanda-I Diagnosis
Keperawatan 2018-
- Tekanan darah : 130/80 mmHg (di 2020, hal 324)
 ukur menggunakan
sphygmomanometer)
- Nadi : 85 x/m (di ukur
menggunakan pulse oxymetri)
- Respirasi : 24 x/m
- Suhu : 36 ̊C (di ukur
menggunakan thermometer digital)
SPO2 : 97%

- Kesadaran composmentis, GCS:E4

V5 M6

- Klien tampak gelisah

- Ekspresi wajah klien tampak pucat

dan Tegang

- Terpasang infus RL 20 tpm di bagian

dextra

- Akral teraba dingin

2 Dengan faktor resiko: Suhu kamar operasi Risiko Hipotermia

rendah dan
Prosedur tindakan operasi pengaruh obat (00253)
anastesi Domain 11
Waktu prosedur operasi Kelas 6
Nanda-I Diagnosis
Keperawatan 2018-
2020, hal 437)

Asuhan Keperawatan Perioperatif

DIAGNOS INTERVENS
No TUJUAN IMPLEMENTASI EVALUASI
A I
1. Ansietas b.d Setelah dilakukan 1. Kaji 1. Mengkaji tingkat S: Klien
tindakan tingkat kecemasan klien mengatakan
Koping
keperawatan kecemasan (berat, sedang cemasnya
individu diharapkan klien ringan.) mulai hilang,
ansietas hilang. (berat,seda Hasil : Ringan. setelah
tidak efektif
Dengan kriteria ng, ringan) 2. Memberikan diajarkan
(00146). hasil: 2. Beri dukungan teknik nafas
- Klien dukungan emosional dalam
mengungkapka emosional Hasil : klien
n cemas 3. Ajarkan sudah mulai O:
berkurang/hila teknik rileks setelah - Klien terlihat tenang dan
ng nafas diberi dukungan rileks
- Klien terlihat dalam untuk - Klien kooperatif
tenang/rileks 4. Beri menceritakan
pengetahu kecemasannya A: Masalah
an dengan 3. Mengajarkan teratasi
menjelask teknik nafas
an tentang dalam P: Intervensi
diagnostik 4. Memberi dipertahankan
tindak OP pengetahuan
dengan
menjelaskan
tentang uji
diagnostik
tindakan op
Hasil : klien
mulai mengerti
tentang tindakan
OP yg akan
dilakukan
2. Risiko Setelah 1. Observasi 1. Mengobservasi S:-
Hipotermia dilakukan TTV TTV
b.d suhu tindakan 2. Selimuti Hasil : O:
kamar keperawatan klien TTV : -TTV
dengan TD: 125/81 -Tekanan darah :
operasi diharapkan tidak
selimut mmhg 130/80 mmHg (di ukur
rendah dan terjadi hangat. N: 86 x/mnt
pengaruh hipotermia menggunakan
3. Beri R: 23x/menit sphygmomanometer)
obat dengan kriteria kompres T: 36,5 ̊C - Nadi : 85
anastesi hasil: hangat. SPO2 100% x/m (di ukur
(00253). - TTV dalam 2. Klien merasa menggunakan pulse
batas normal lebih hangat oxymetri)
- Suhu dalam setelah diberikan - Respirasi
batas normal selimut hangat. : 24 x/m
(36,5-37,5) ̊C 3. Setelah diberikan - Suhu : 36
kompres hangat ̊C (di ukur
suhu tubuh dalam menggunakan
batas normal dan thermometer digital)
klien merasa SPO2 : 97%
lebih nyaman.

A: Masalah
Tidak terjadi

P: Intervensi
Tidak dilakukan

Banjarmasin, 22 November 2019

Preseptor Akademik, Preseptor Klinik,

( Uni Afriyanti, Ns.,M.Kep ) ( Khairul Islah, S.Kep.,Ns )