DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.

03
KLINIK MARGA HUSADA PATI

PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN

AKREDITASI

KLINIK MARGA HUSADA PATI

Jl. P. Sudirman No.77A Pati
Telp. 0295-382684 Fax. (0295)-382684 Email: margahusada@gmail.
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala rahmat dan hidayatNya, sehingga
penyusunan Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Klinik Marga Husada Pati dapat diselesaikan dengan baik.

Dalam proses penyusunan dokumen ini diperlukan acuan tata naskah sehingga format yang dihasilkan
seragam, sehingga perlu dibuat Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Klinik Marga Husada Pati yang akan
dijadikan sebagai acuan dan panduan dalam pembuatan dokumen-dokumen dalam kegiatan di Klinik Marga Husada
Pati

Dengan tersusunnya Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Klinik Marga Husada Pati kami
mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada semua pihak yang telah memberikan kontribusi dalam
penyusunan buku ini.

Kami sadari Pedoman Tata Naskah Dokumen Akreditasi Klinik Marga Husada Pati ini belum sempurna, oleh
karenanya masukan dan saran perbaikan sangat kami harapkan guna penyempurnaannya.

Semoga Tuhan Yang Maha Esa memberikan rahmat dan hidayaNya kepada kita semua.

Kepala Klinik Marga Husada Pati

dr.Eko Yulianto
NIP 196707121999031001
 DAFTAR ISI

KATA PENGANTAR..........................................................................................................................................................i
DAFTAR ISI......................................................................................................................................................................ii
BAB I PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG........................................................................................................................1
B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH............................................................. .........................1
C. PENGERTIAN TATA NASKAH.......................................................................................................2
BAB II PENYUSUNAN DOKUMEN
A. KEBIJAKAN....................................................................................................................................3
B. PEDOMAN MUTU............................................................................................. ............................ 9
C. RENCANA LIMA TAHUNAN .............. ...................................................................... 11
D. PEDOMAN/ PANDUAN.................................................................................................................14
E. KERANGKA ACUAN PROGRAM/KEGIATAN..............................................................................15
F. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )....................................................................... 17
BAB III PENGENDALIAN DOKUMEN
A. TUJUAN PROSES........................................................................................................................22
. B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG ..................................................................................22
C. URAIAN UMUM.............................................................................................................................22
D. KEBIJAKAN...................................................................................................................................28
BAB IV PENUTUP................................................................................................................................................30
LAMPIRAN PEDOMAN TATA NASKAH DOKUMEN
DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03
KLINIK MARGA HUSADA PATI

BAB I
PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Penyelenggaraan Klinik dalam upaya peningkatan mutu dan kinerja pelayanan dilakukan melalui
membangun sistem manajemen mutu, penyelenggaraan upaya kesehatan, dan sistem pelayanan klinis untuk
memenuhi standar penyelenggaraan yang ditetapkan dan peraturan perundangan serta pedoman yang berlaku.

Pengaturan sistem dokumentasi dalam suatu proses implementasi manajemen Klinik Marga Husada Pati
sangat penting karena dokumen merupakan acuan kerja, bukti pelaksanaan dan penerapan kebijakan, program dan
kegiatan. Dengan adanya sistem dokumentasi yang baik dalam suatu institusi/ organisasi diharapkan fungsi-fungsi
setiap personel maupun bagian-bagian dari organisasi dapat berjalan sesuai dengan perencanaan dalam
mewujudkan kinerja yang optimal

Dokumen secara garis besar dibagi atas dua bagian yaitu dokumen eksternal dan dokumen internal.
Dokumen tersebut digunakan untuk membangun dan membakukan sistem manajemen mutu dan sistem
manajemen pelayanan. Regulasi internal berupa kebijakan/ SK, Pedoman, Standar Operasional Prosedur ( SOP )
dan dokumen lain yang disusun berdasarkan peraturan perundangan dan pedoman ( regulasi ) eksternal yang
berlaku.

Agar Klinik memiliki acuan dan memudahkan dalam melakukan dokumentasi, maka perlu disusun Pedoman
Tata Naskah Klinik Marga Husada Pati . Pedoman ini disusun sebagai bahan bagi Klinik Marga Husada Pati untuk
menyusun kelengkapan tata naskah, terkait dengan upaya peningkatan mutu dan kinerja Klinik Marga Husada Pati.
Dalam pedoman tata naskah ini dicantumkan cara penulisan Kebijakan, Pedoman Mutu, Rencana Lima Tahunan
Klinik , Perencanaan Tingkat Klinik , Pedoman/ Panduan, Kerangka Acuan Program/ Kegiatan, dan Standar
Operasional Prosedur (SOP). Terdapat tata penomoran untuk Kebijakan dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ).

B. DASAR PENETAPAN TATA NASKAH KLINIK MARGA HUSADA PATI

Sebagai dasar penetapan pedoman Tata Naskah Klinik Marga Husada Pati adalah:

1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992, Nomor 100,
Tambahan Lembaran Negara 3495);
2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 9 Tahun 2014 Tentang Klinik.
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 tahun 2015 tentang Akreditasi Klinik , Klinik Pratama, Tempat
Praktek Mandiri Dokter dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Mandiri.
4. Peraturan Kepala Staf TNI – AD ttg Penyelenggaraan Adminu AD no. KEP/430/X/2013 tanggal 31 Oktober
2013.
5. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP), cetakan
2017

C. PENGERTIAN TATA NASKAH

Pedoman Tata Naskah Klinik Marga Husada Pati adalah sistem pengelolaan dokumen/ surat menyurat dan
rekaman implementasi, yang meliputi sistem penyusunan tata naskah untuk penyelenggaraan manajemen Klinik ,
penyelenggaraan upaya kesehatan perorangan.

Dokumen penyelenggaraan manajemen Klinik meliputi Rencana Lima Tahunan Klinik , Pedoman Mutu,
Pedoman/ Panduan yang terkait manajemen, Standar Operasional Prosedur, Perencanaan Tingkat Klinik serta
Kerangka Acuan Program/ Kegiatan.

Dokumen penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perorangan meliputi Kebijakan, Pedoman Mutu, Rencana Lima
Tahunan Klinik , Perencanaan Tingkat Klinik , Pedoman/ Panduan, Kerangka Acuan Program/ Kegiatan, dan
Standar Operasional Prosedur ( SOP ).

Dokumen eksternal adalah buku, peraturan, surat keputusan, kebijakan yang merupakan acuan/ referensi di
dalam penyusunan dokumen Di Klinik Marga Husada Pati
 BAB II

PENYUSUNAN DOKUMEN KLINIK

A. KEBIJAKAN

Kebijakan adalah Peraturan/ Surat Keputusan yang ditetapkan oleh Kepala Klinik Marga Husada Pati yang
merupakan garis besar yang bersifat mengikat dan wajib dilaksanakan oleh penanggung jawab maupun pelaksana.
Berdasarkan kebijakan tersebut, disusun pedoman/ panduan dan Standar Operasional Prosedur ( SOP ) yang
memberikan kejelasan langkah-langkah dalam pelaksanaan kegiatan di Klinik Marga Husada Pati .

Format Peraturan/ Surat Keputusan adalah sebagai berikut :

1. Memakai kertas ukuran A4 ( 210 mm x 297 mm )
2. Dibagian kiri atas dicantumkan Kop Kesatuan dan Klinik Marga Husada Pati tanpa logo
3. Jenis huruf Arial ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/diagram, ukuran huruf disesuaikan)
4. Ukuran huruf 12
5. Spasi 1,15
6. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )
a. Batas kanan : 1,52 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,03 cm
d. Batas bawah : 1,27 cm

Adapun batas atas pada halaman pertama dengan kop surat adalah 1 spasi dibawah garis kop surat.

Format Peraturan/ surat keputusan dapat disusun sebagai berikut:

1. Pembukaan :
a. Kebijakan : Peraturan/ Keputusan Kepala Klinik Marga Husada Pati ditulis dengan huruf kapital Arial
font 12
b. Nomor : ditulis sesuai sistem penomoran Klinik Marga Husada Pati
SK / 00.KMH / X / 2019

Tahun dikeluarkan

Bulan dikeluarkan

Identitas Klinik

Nomor urut dokumen

Surat Ketetapan/Keputusan

c. Judul : ditulis judul PERATURAN / KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MARGA HUSADA PATI
tentang ....., ditulis dengan huruf kapital Arial font 12, bold.
d. Dengan Rahmat Tuhan Yang Maha Esa
e. Jabatan pembuat keputusan ditulis simetris, diletakkan di tengah margin, diakhiri tanda koma ( , ) serta
ditulis dengan huruf kapital Arial font 12

2. Konsideran, meliputi :

a. Menimbang : memuat uraian singkat tentang pokok-pokok pikiran yang menjadi latar belakang dan
alasan pembuatan keputusan. Huruf awal kata menimbang ditulis dengan huruf kapital diakhiri dengan
tanda baca titik dua ( : ), dan diletakkan di bagian kiri, konsideran menimbang diawali dengan
penomoran menggunakan huruf kecil abjad dan dimulai dengan kata bahwa dengan “b” huruf kecil;
diakhiri tanda baca ( ; )

b. Mengingat : memuat dasar kewenangan dan peraturan perundangan yang memerintahkan pembuat
keputusan tersebut. Peraturan perundangan yang menjadi dasar hukum adalah peraturan yang
tingkatannya sederajat atau lebih tinggi. Konsideran ini diletakkan di bagian kiri tegak lurus dengan kata
menimbang. Konsideran yang berupa peraturan perundangan diurutkan sesuai dengan hirarki tata
perundangan diawali dengan nomor 1, 2, dst. Dan diakhiri tanda baca ( ; )
3. Diktum :

a. Diktum “MEMUTUSKAN” ditulis simetris di tengah, seluruhnya dengan huruf kapital.

b. Diktum “Menetapkan” dicantumkan setelah kata “MEMUTUSKAN” disejajarkan ke bawah dengan
kata “Menimbang” dan “Mengingat”, huruf awal kata menetapkan ditulis dengan huruf kapital, dan
diakhiri dengan tanda baca titik dua ( : )
c.Nama keputusan sesuai dengan judul ( kepala ), seluruhnya ditulis dengan huruf kapital dan diakhiri
dengan tanda baca titik ( . )

4. Batang Tubuh :

a. Batang tubuh memuat semua substansi keputusan yang dirumuskan dalam diktum-diktum,
misalnya:

KESATU:
KEDUA :
dst.

b. Materi kebijakan dapat dibuat sebagai lampiran peraturan/ keputusan, dan pada halaman terakhir
ditandatangani oleh pejabat yang menetapkan peraturan/ keputusan, dan
c. Dicantumkan saat berlakunya peraturan/ keputusan, perubahan, pembatalan, pencabutan
ketentuan, dan peraturan lainnya.

5. Kaki :
Kaki peraturan/ keputusan merupakan bagian akhir substansi peraturan/ keputusan yang memuat
penanda tangan penerapan peraturan/ keputusan, pengundangan peraturan/ keputusan yang terdiri atas:
1. tempat dan tanggal penetapan,
2. nama jabatan diakhiri dengan tanda koma ( , ),
3. tanda tangan pejabat,
4. nama lengkap pejabat yang menanda tangani.
Jarak antara nama jabatan dengan nama pejabat yang menandatangani adalah 3 spasi.

6. Penandatanganan :
Peraturan/ Keputusan Kepala Klinik ditandatangani oleh Kepala di Klinik Marga Husada Pati.

Ditetapkan di Pati
pada tanggal Juli 2019
Kepala Klinik Marga Husada

dr.Eko Yulianto
NIP 196707121999031001

7. Lampiran peraturan/ keputusan :

a. Halaman pertama harus dicantumkan judul, tanggal dan nomor, tentang peraturan/ keputusan.

LAMPIRAN : PERATURAN / KEPUTUSAN KEPALA KLINIK

NOMOR :
TANGGAL :

b. Halaman terakhir harus ditandatangani oleh Kepala di Klinik Marga Husada Pati

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk membuat dokumen atau surat keputusan yaitu :
a. Kebijakan Yang telah ditetapkan oleh Kepala Klinik tetap berklaku meskipun terjadi penggantian
kepala Klinik hingga adanya kebutuhan revisi atau pembatalan.
b. Untuk kebijakan berupa Peraturan, pada Batang tubuh tidak ditulis sebagai diktum tapi dalam bentuk
Bab-bab dan pasal-pasal.
 Penjelasan :
KOP Klinik sesuai yang ditetapkan di atas lampiran ini.

DETASEMEN KESEHATAN WILAYAH 04.04.03

KLINIK MARGA HUSADA PATI

KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MARGA HUSADA PATI

NOMOR : SK/000-KMH/VII/2019

TENTANG

PEDOMAN ................................................................................

DI KLINIK MARGA HUSADA PATI

DENGAN RAHMAT TUHAN YAMG MAHA ESA

KEPALA KLINIK MARGA HUSADA PATI,
Penjelasan
1. Judul ditulis seluruhnya dengan huruf capital yang diletakkan di tengah marjin tanpa diakhiri dengan tanda baca.
2. Judul tidak boleh disingkat.
3. Huruf menggunakan ARIAL 12 di BOLD.
4. Antara “KEPUTUSAN KEPALA …” dengan “NOMOR : ….” Tidak ada jarak spasi.
5. Dari “NOMOR : …” ke “TENTANG” diberi jarak spasi 1.
6. Begitu juga dengan “JUDUL, DI KLINIK dan DENGAN RAHMAT “ diberi jarak spasi 1
7. Akhiran kalimat “KEPALA KLINIK, …”

Menimbang : a. bahwa dalam .....................................................................................................................

...................................................................................................................................;
.................................................... b. bahwa berdasarkan bahwa perrtimbangan yang dimaksud ada huruf a perlu ditetapkan
Klinik Marga Husada Pa Keputusanti Kepala Klinik ;
Tentang ...............................................
Mengingat : 1. Undang – undang ........................................................................................................................
...................................................................;
2. Peraturan Menteri Kesehatan ..................................................................................................;

3. Keputusan Menteri Kesehatan............................................................;

4. Keputusan Kepala Staf TNI-AD..............................................................................................;

Dst.......................;

8. Penulisan jenis peraturan perundang-undangan diawali dengan huruf capital.

9. Penulisan perundang-undangan lebih dari satu diatur berdasar peraturan yang paling tinggi dan tahun
diterbitkannya peraturan tersebut.
10. Penulisan dasar hukum yang memuat lebih dari satu peraturan perundang-undangan, tiap dasar hukum
diawali dengan angka 1, 2, 3, dan seterusnya.
11. Setiap dasar hukum diakhiri dengan tanda baca titik koma (;).

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN KEPALA KLINIK MARGA HUSADA PATI

TENTANG ............................................. ..............................................................................

KESATU : .......................................................... dalam Lampiran.....................

merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Surat Keputusan ini.

KEDUA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan......................................

ketentuan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan perbaikan atau
perubahan sebagaimana mestinya.
Dst ...
Ditetapkan di Pati
pada tanggal Oktober 2019

Kepala Klinik Marga Husada

dr.Eko Yulianto
NIP 196707121999031001

TEMBUSAN :

1.KAKESDAM IV Diponegoro;
2.DANDENKES 04.04.03 Salatiga.
3. Klinik Marga Husada
B. PEDOMAN

Pedoman Mutu adalah dokumen yang memberi informasi yang konsisten ke dalam maupun ke luar tentang
sistem manajemen. Pedoman disusun, ditetapkan, dan dipelihara oleh organisasi, yang meliputi:

KATA PENGANTAR

BAB I PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
1. Profil Organisasi
a. Gambaran Umum Organisasi
b. Visi Organisasi
c. Misi Organisasi
d. Struktur Organisasi
2. Kebijakan
3. Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

B. RUANG LINGKUP
C. TUJUAN
D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

BAB II SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM
B. PENGENDALIAN DOKUMEN
C. PENGENDALIAN REKAM IMPLEMENTASI

BAB III TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
B. FOKUS PADA SASARAN/ PASIEN
C. KEBIJAKAN MUTU
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN SASARAN MUTU
E. TANGGUNG JAWAB WEWENANG
F. PENANGGUNG JAWAB MANAJEMEN MUTU
G. KOMUNIKASI INTERNAL

BAB IV TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN
C. LUARAN TINJAUAN

BAB V MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA
C. INFRASTRUKTUR
D. LINGKUNGAN KERJA

BAB VI PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PELAYANAN KLINIS ( UPAYA KESEHATAN PERORANGAN )
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan
3. Pembelian/ pengadaan barang terkait dengan pelayanan klinis :
a. Proses pembelian
b. Verifikasi barang yang dibeli
c. Kontrak dengan pihak ketiga
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
b. Validasi Proses Pelayanan
c. Identifkasi dan Ketelusuran
d. Hak dan Kewajiban Pasien
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan
 f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien

5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien

a. Penilaian Indikator kinerja klinis
b. Pengukuran pencapaian sasaran keselamatan pasien
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien
d. Analisis dan tindak lanjut
e. Penerapan manajemen resiko
f. Pengukuran, analisis, dan penyempurnaan :
1) Umum
2) Pemantauan dan pengukuran
a) Kepuasan pelanggan
b) Audit internal
c) Pemantauan dan pengukuran proses, kinerja
d) Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
3) Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
4) Analisis data
5) Peningkatan Berkelanjutan
6) Tindakan korektif
7) Tindakan preventif
6. Pengukuran, analisis dan penyempurnaan Pelayanan Klinis:
a. Umum
b. Kepuasan pelanggan
c. Audit Internal
d. Pemantauan dan pengukuran proses kinerja
e. Pemantauan dan pengukuran hasil layanan
f. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
g. Analisis Data
h. Peningkatan berkelanjutan
i. Tindakan korektif
j. Tindakan preventif
BAB VII PENUTUP

Aturan penulisan pedoman mutu adalah sebagai berikut

1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )

2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12 ( untuk tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )

a. Batas kanan : 1,52 cm

b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,03 cm
d. Batas bawah : 1,27 cm

C. RENCANA LIMA TAHUNAN KLINIK

1. Pendahuluan

Sejalan dengan rencana strategi Denkesyah 04.04.03 Salatiga,maka Klinik Marga Husada Pati merupakan
satuan yang berada dijajarannya perlu menyusun rencana kinerja lima tahunan dalam memberikan
pelayanan kepada Prajurit TNI ,PNS dan keluarganya maupun masyarakat sesuai dengan target kinerja yang
ditetapkan oleh Detasemen Kesehatan Wilayah 04.04.03 / Kesdam IV Diponegoro.

Rencana lima tahunan tersebut harus sesuai dengan visi, misi, tugas pokok dan fungsi Kesehatan TNI
– AD. Klinik Marga Husada Pati berdasarkan pada analisis pelayanan Prajurit TNI ,PNS dan keluarganya
maupun masyarakat akan kebutuhan pelayanan kesehatan sebagai upaya untuk meningkatkan derajat
kesehatan secara profesional dan optimal.

Dalam menyusun rencana lima tahunan, Kepala Klinik Marga Husada Pati bersama seluruh anggota
dan karyawan yang bertugas di Klinik melakukan analisis situasi yang meliputi analisis pencapaian kinerja,
mencari faktor-faktor yang menjadi pendorong maupun penghambat kinerja, sehingga dapat menyusun
program kerja lima tahunan yang dijabarkan dalam kegiatan dan rencana anggaran.
2. Sistematika Rencana Kinerja Lima Tahunan Klinik Marga Husada Pati

Sistematika Rencana kinerja lima tahunan Klinik dapat disusun dengan sistematika sebagai
berikut:

BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Maksud dan Tujuan
C. Landasan Hukum

BAB II TUGAS DAN FUNGSI POKOK

A. Struktur Organisasi
B. Susunan Kepegawaian

BAB III GAMBARAN UMUM

A. Gambaran Umum Klinik
B. Analisa Demografi
C. Keadaan Sosial Ekonomi
D. Kondisi Sarana Kesehatan
E. Kondisi Pembiayaan Kesehatan

BAB IV SITUASI DERAJAT KESEHATAN

A. Kelahiran dan Kematian
B. Sepuluh Besar Penyakit
C. Status Gizi Balita
D. Indikator Pelayanan UKP
E. Indikator Upaya Kesehatan Penunjang
F. Rencana Capaian lima tahun
G. Indikator UKP
H. Sasaran Target Kerja
I. Lampiran : matriks rencana kinerja lima tahunan Klinik

3. Panduan dalam mengisi matriks rencana kinerja lima tahunan:

a. Nomor : diisi dengan nomor urut

b. Pelayanan/ Upaya Klinik : diisi dengan Pelayanan Klinis ( Upaya Kesehatan Perseorangan )
yang dilaksanakan di Klinik tersebut, misalnya Upaya KIA, Upaya KB, , dan seterusnya,
c. Indikator: diisi dengan indikator-indikator yang menjadi tolok ukur kinerja Upaya/ Pelayanan
d. Target pencapaian : diisi dengan target-target yang akan dicapai pada tiap tahap tahunan

Panduan ini disusun dengan harapan akan membantu Kepala Klinik Marga Husada Pati dalam
menyusun rencana kinerja lima tahunan, yang kemudian diuraikan dalam rencana tahunan dalam
bentuk Rencana Usulan Kegiatan dan Rencana Pencapaian Kegiatan.

Aturan penulisan rencana lima tahunan Klinik Marga Husada Pati adalah sebagai berikut :

1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )

2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas: ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, batas kertas disesuaikan )

a. Batas kanan : 1,52 cm

b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,03 cm
d. Batas bawah : 1,27 cm
D. PERENCANAAN TINGKAT KLINIK ( PTP ) TAHUNAN

Perencanaan adalah suatu proses kegiatan secara urut yang harus dilakukan untuk mengatasi
permasalahan dalam rangka mencapai tujuan yang telah ditentukan dengan memanfaatkan sumberdaya yang
tersedia secara berhasil guna dan berdaya guna.

Perencanaan Tingkat Klinik ( PTP ) diartikan sebagai proses penyusunan rencana kegiatan Klinik pada
tahun yang akan datang, dilakukan secara sistematis untuk mengatasi masalah atau sebagian masalah kesehatan
masyarakat diwilayah kerjanya.

Proses penyusunan Perencanaan Tingkat Klinik dengan menggunakan format-format sesuai dengan
Pedoman Pelaksanaan Manajemen Klinik yang dikeluarkan Kementerian Kesehatan Direktorat Jenderal Bina
Upaya Kesehatan tahun 2017dan Peraturan Kepala Staf TNI – AD ttg Penyelenggaraan Adminu AD no.
KEP/430/X/2013 tanggal 31 Oktober 2013. Adapun format-format dapat dilihat didalam lampiran buku panduan
penyusunan dokumen ini.

Aturan penulisan perencanaan tingkat Klinik ( PTP ) tahunan Klinik Marga Husada Pati adalah sebagai berikut:

1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )

2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,batas kertas disesuaikan )

a. Batas kanan : 1,52 cm

b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,03 cm
d. Batas bawah : 1,27 cm

E. PEDOMAN/ PANDUAN

Pedoman/ panduan adalah kumpulan ketentuan dasar yang memberi arah langkah-langkah yang harus
dilakukan. Pedoman merupakan dasar untuk menentukan dan melaksanakan kegiatan. Panduan adalah petunjuk
dalam melakukan kegiatan, sehingga dapat diartikan pedoman mengatur beberapa hal, sedangkan panduan hanya
mengatur 1 ( satu ) kegiatan. Pedoman/ panduan dapat diterapkan dengan baik dan benar melalui penerapan SOP.

Mengingat sangat bervariasinya bentuk dan isi pedoman/ panduan maka Klinik Marga Husada Pati
menyusun/ membuat sistematika buku pedoman/ panduan sesuai kebutuhan.

Beberapa hal yang perlu diperhatikan untuk dokumen pedoman atau panduan yaitu :

1. Setiap pedoman atau panduan harus dilengkapi dengan peraturan atau keputusan Kepala Klinik untuk
pemberlakuan pedoman/ panduan tersebut.
2. Peraturan Kepala Klinik tetap berlaku meskipun terjadi penggantian Kepala di Klinik Marga Husada Pati
3. Setiap pedoman/ panduan sebaiknya dilakukan evaluasi minimal setiap 2-3 tahun sekali.
4. Bila Kementerian Kesehatan dan Kementerian Pertahanan melalui Pusat Kesehatan TNI - AD telah
menerbitkan Pedoman/ Panduan untuk suatu kegiatan/ pelayanan tertentu, maka Klinik dalam membuat
pedoman/ panduan wajib mengacu pada pedoman/ panduan yang diterbitkan oleh Kementerian /
Lembaga tersebut.
5. Format baku sistematika pedoman panduan yang lazim digunakan sebagai berikut :
a. Format Pedoman Pengorganisasian Unit Kerja

BAB I Pendahuluan
BAB II Gambaran Umum Klinik
BAB III Visi, Misi, Maksud dan Tujuan Klinik
BAB IV Struktur Organisasi Klinik
BAB V Struktur Organisasi Unit Kerja
BAB VI Uraian Jabatan
BAB VII Tata Hubungan Kerja
BAB VIII Pola Ketenagaan dan Kualifikasi Personil
BAB IX Kegiatan Orientasi
BAB X Pertemuan/ Rapat
 BAB XI Pelaporan
1. Laporan Harian
2. Laporan Bulanan
3. Laporan Tahunan

b. Format Pedoman Pelayanan Unit Kerja

BAB I PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
B. Tujuan Pedoman
C. Ruang Lingkup Pelayanan
D. Batasan Operasional
E. Landasan Hukum

BAB II STANDAR KETENAGAAN

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia
B. Distribusi Ketenagaan
C. Jadwal Kegiatan
BAB III STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
B. Standar Fasilitas
BAB IV TATALAKSANA PELAYANAN
BAB V LOGISTIK
BAB VI KESELAMATAN PASIEN
BAB VII KESELAMATAN KERJA
BAB VIII PENGENDALIAN MUTU
BAB IX PENUTUP

c. Format Panduan Pelayanan Klinik

BAB I DEFINISI
BAB II RUANG LINGKUP
BAB III TATALAKSANA
BAB IV DOKUMENTASI

Aturan penulisan panduan adalah sebagai berikut

1. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )

2. Jenis huruf Arial
3. Ukuran huruf 12(untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/diagram, ukuran huruf disesuaikan )
4. Spasi 1,15
5. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,batas kertas disesuaikan )

a. Batas kanan : 1,52 cm

b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,03 cm
d. Batas bawah : 1,27 cm
F. KERANGKA ACUAN PROGRAM/ KEGIATAN

Kerangka Acuan disusun untuk program atau kegiatan yang akan dilakukan oleh Klinik yaitu sesuai
dengan Standar Akreditasi. Sistematika atau format kerangka acuan Program/ Kegiatan adalah sebagai
berikut :

a. Pendahuluan
b. Latar belakang
c. Tujuan
d. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
e. Cara melaksanakan kegiatan
f. Sasaran
g. Jadwal kegiatan
h. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Jika diperlukan, dapat ditambahkan butir-butir lain sesuai kebutuhan, tetapi tidak diperbolehkan mengurangi,
misalnya rencana pembiayaan dan anggaran.

Petunjuk Penulisan
a. Pendahuluan
Yang ditulis dalam pendahuluan adalah hal-hal yang bersifat umum yang masih terkait dengan upaya/
kegiatan.
b. Latar belakang
Latar belakang adalah merupakan justifikasi atau alasan mengapa program tersebut disusun.
Sebaiknya dilengkapi dengan data-data sehingga alasan diperlukan program tersebut dapat lebih kuat.
c. Tujuan
 Tujuan ini adalah merupakan tujuan Program/ Kegiatan.
a. Kegiatan pokok dan rincian kegiatan
Kegiatan pokok dan rincian kegiatan adalah langkah-langkah kegiatan yang harus dilakukan
sehingga tercapainya tujuan Program/ Kegiatan. Oleh karena itu antara tujuan dan kegiatan harus
berkaitan dan sejalan
b. Cara melaksanakan kegiatan
Cara melaksanakan kegiatan adalah metode untuk melaksanakan kegiatan pokok dan rincian
kegiatan. Metode tersebut bisa antara lain dengan membentuk tim, melakukan rapat, melakukan
audit, dan lain-lain
c. Sasaran
Sasaran program adalah target pertahun yang spesifik dan terukur untuk mencapai tujuan-tujuan
upaya/ kegiatan.
Sasaran Program/ kegiatan menunjukkan hasil antara yang diperlukan untuk merealisir tujuan
tertentu.
Penyusunan sasaran program perlu memperhatikan hal-hal sebagai berikut :

Sasaran yang baik harus memenuhi “SMART” yaitu :

1) Specific : sasaran harus menggambarkan hasil spesifik yang diinginkan, bukan cara
pencapaiannya. Sasaran harus memberikan arah dan tolok ukur yang jelas
sehingga dapat dijadikan landasan untuk penyusunan strategi dan kegiatan yang
spesifik.
2) Measurable : sasaran harus terukur dan dapat dipergunakan untuk memastikan apa
dan kapan pencapaiannya. Akontabilitas harus ditanamkan kedalam proses
perencanaan. Oleh karenanya metodologi untuk mengukur pencapaian sasaran
( keberhasilan upaya/ kegiatan ) harus ditetapkan sebelum kegiatan yang terkait
dengan sasaran tersebut dilaksanakan.
3) Agressive but Attainable : apabila sasaran harus dijadikan standar keberhasilan,
maka sasaran harus menantang, namun tidak boleh mengandung target yang tidak
layak.
4) Result oriented : sedapat mungkin sasaran harus menspesifikkan hasil yang ingin dicapai.
Misalnya : mengurangi komplain masyarakat terhadap pelayanan rawat inap
sebesar 50%
5) Time bound : sasaran sebaiknya dapat dicapai dalam waktu yang relatif pendek, mulai dari
beberapa minggu sampai beberapa bulan ( sebaiknya kurang dari 1 tahun ). Kalau
ada Program/kegiatan 5 ( lima ) tahun dibuat sasaran antara. Sasaran akan lebih
mudah dikelola dan dapat lebih serasi dengan proses anggaran apabila dibuat
sesuai dengan batas-batas tahun anggaran di Klinik Marga Husada Pati

d. Jadwal pelaksanaan kegiatan

Skedul atau jadwal adalah merupakan perencanaan waktu untuk tiap-tiap rincian kegiatan yang
akan dilaksanakan, yang digambarkan dalam bentuk bagan Gantt.

e. Evaluasi pelaksanaan kegiatan dan pelaporan

Yang dimaksud dengan evaluasi pelaksanaan kegiatan adalah evaluasi pelaksanaan kegiatan
terhadap Jadwal yang direncanakan. Jadwal tersebut akan dievaluasi setiap berapa bulan sekali
( kurun waktu tertentu ), sehingga apabila dari evaluasi diketahui ada pergeseran jadwal atau
penyimpangan jadwal, maka dapat segera diperbaiki sehingga tidak mengganggu

Yang dimaksud dengan pelaporannya adalah bagaimana membuat laporan evaluasi pelaksanaan
kegiatan tersebut dan kapan laporan tersebut harus dibuat. Jadi yang harus ditulis di dalam
kerangka acuan adalah cara bagaimana membuat laporan evaluasi dan kapan laporan tersebut
harus dibuat dan ditujukan kepada siapa.

Aturan penulisan kerangka acuan program/ kegiatan adalah sebagai berikut:

1. Halaman pertama dilengkapi dengan Kop Klinik Marga Husada Pati . Halaman selanjutnya tidak perlu
menggunakan Kop.
2. Memakai kertas ukuran F4 ( 215 mm x 330 mm )
3. Jenis huruf Arial
4. Ukuran huruf 12 ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram, ukuran huruf disesuaikan )
5. Spasi 1,15
6. Batas kertas : ( untuk lampiran yang didalamnya terdapat tabel/ diagram,batas kertas disesuaikan )
 a. Batas kanan : 1,52 cm
b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,03 cm
d. Batas bawah : 1,27 cm

G. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR ( SOP )

Standar Operasional Prosedur (SOP) adalah serangkaian instruksi tertulis yang dibakukan mengenai
berbagai prosedur penyelenggaraan aktivitas organisasi, bagaimana dan kapan harus dilakukan, dimana dan
oleh siapa dilakukan.
Manfaat SOP adalah untuk memenuhi standar pelayanan Klinik , mendokumentasi langkah-langkah kegiatan
dan memastikan staf Klinik memahami bagaimana pelaksanaan pekerjaannya
.
1. Format SOP

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit:
Halaman : 1/5
KLINIK
TMARGA
dr.Eko Yulianto HUSADA PATI
TJln.
NIP 196707121999031001 No.77a Pati
P.Sudirman

Pengertian

Tujuan

Kebijakan Kepala Klinik Marga Husada Pati No...........

Kebijakan

Referensi

Langkah langkah 1.
2.
3.
4.
5.
Diagram Alir

= Permulaan / Akhir

= Proses

= Alir

= Keputusan

= Dokumen

Semua unit terkait

Unit terkait

No. Yang Dirubah Isi Perubahan Tanggal Mulai diberlakukan

 Penjelasan :
a. Margin kanan 1 cm, kiri 2 cm, atas 2 cm bawah 2 cm.
b. Judul di tulis dengan huruf capital arial 12 di bold atau ditebalkan.
c. Judul SOP harus berada dalam posisi centre
d. Ukuran huruf dalam kolom SOP adalah arial 12
e. Nama Klinik ditulis dengan huruf capital arial dan di BOLD

Kepala Klinik ditulis dengan ukuran huruf arial 12, Jika SOP disusun lebih dari satu halaman, pada halaman
kedua dan seterusnya SOP dibuat tanpa menyertakan kop/heading.

JUDUL SOP

No. Dokumen :
No. Revisi :
SPO
Tanggal Terbit :
Halaman : 2/5

Heading dicetak pada setiap halaman. Untuk halaman pertama heading lengkap dengan logo Diponegoro dan
Hesti Wira Sakti di Klinik Marga Husada Pati Untuk halaman kedua dan seterusnya heading tetap perlu diberi
logo di Klinik Marga Husada Pati
a) Kotak Nama diberi nama Klinik Marga Husada Pati dan alamat tanpa no.telp, fax dan web.
b) Judul SOP : diberi Judul/ nama SOP sesuai proses kerjanya.
c) No. Dokumen: diisi sesuai dengan ketentuan penomoran pada Klinik
No. Revisi : diisi dengan status revisi, diisi menggunakan angka, misalnya untuk dokumen baru dapat
diberi nomor 00, sedangkan dokumen revisi pertama diberi nomor 01, revisi kedua diberi nomor 02, dan
seterusnya.
d). Halaman : diisi nomor halaman dengan mencantumkan juga total halaman untuk SOP tersebut
( misalnya ; halaman pertama : 1/5, halaman kedua : 2/5, dan seterusnya ).
e) SOP diberi penamaan sesuai ketentuan ( istilah ) yang digunakan Klinik , misalnya : SOP.
f) Tanggal terbit : diberi tanggal sesuai tanggal terbitnya atau tanggal diberlakukannya SOP tersebut.
g) Ditetapkan Kepala Klinik : diberi tanda tangan Kepala Klinik dan nama jelasnya.

2. Isi SOP

Isi dari SOP minimal adalah sebagai berikut:

a) Pengertian : berisi penjelasan dan atau definisi tentang istilah yang mungkin sulit dipahami atau
menyebabkan salah pengertian/ menimbulkan multi persepsi.
b) Tujuan : berisi tujuan pelaksanaan SOP secara spesifik. Kata kunci : “Sebagai acuan……”
c) Kebijakan : berisi kebijakan Kepala Klinik yang menjadi dasar dibuatnya SOP tersebut. Dicantumkan
kebijakan yang mendasari SOP tersebut.
d) Referensi : berisikan dokumen ekternal sebagai acuan penyusunan SOP, bisa berbentuk buku,
peraturan perundang- undangan, ataupun bentuk lain sebagai bahan pustaka.
e) Langkah - langkah prosedur : bagian ini merupakan bagian utama yang menguraikan langkah-langkah
kegiatan untuk menyelesaikan proses kerja tertentu.
f) Diagram Alir :
Didalam penyusunan prosedur, diagram alir digunakan apabila sekiranya dibutuhkan untuk
memudahkan dalam pemahaman langkah-langkahnya. Diagram alir tidak perlu digunakan apabila
dirasa tidak dibutuhkan.
Adapun bagan alir secara garis besar dibagi menjadi dua macam, yaitu diagram alir makro dan diagram
alir mikro.
(1) Diagram alir makro/ Macro flow chart, menunjukkan kegiatan-kegiatan secara garis besar dari
proses yang ingin kita tingkatkan, hanya mengenal satu simbol.

Bentuk balok :

(2) Diagram alir mikro/ micro flow chart, menunjukkan rincian kegiatan-kegiatan dari tiap
tahapan diagram makro, bentuk simbul sebagai berikut:

o Awal kegiatan :

o Akhir kegiatan :
 o Keputusan : Ya

Tidak

o Penghubung/Alir :

o Dokumen :

o Arsip :

g) Unit terkait : berisi unit-unit yang terkait dan atau prosedur terkait dalam proses kerja tersebut.
Dari keenam isi SOP sebagaimana diuraikan di atas, jika dibutuhkan dapat ditambahkan antara lain:
rekaman historis dan dokumen terkait.
h) Dokumen Terkait : berisi nama-nama dokumen yang ada kaitannya dengan SOP tersebut.
i) Rekaman historis perubahan : berisi riwayat jika dilakukan revisi SOP.

3. Syarat Penyusunan SOP

a) SOP harus ditulis oleh mereka yang melakukan pekerjaan atau oleh unit kerjanya.
b) SOP harus merupakan suatu alur proses dari suatu kegiatan.
c) Dalam SOP harus mudah dikenali siapa yang melakukan, dimana, kapan dan mengapa.
d) SOP harus menggunakan kalimat instruksi , perintah dengan bahasa yang dimengerti oleh pemakai.
e) SOP harus jelas, ringkas dan mudah dilaksanakan.

4. Evaluasi SOP

Evaluasi SOP dilakukan terhadap isi maupun penerapan SOP.

a) Evaluasi penerapan/ kepatuhan terhadap SOP dapat dilakukan dengan menilai tingkat kepatuhan
terhadap langkah-langkah dalam SOP. Untuk evaluasi ini dapat dilakukan dengan menggunakan daftar
tilik/ check list.
b) Evaluasi SOP dilaksanakan sesuai kebutuhan dan minimal dua tahun sekali yang dilakukan oleh
masing-masing unit kerja. .
c) Hasil evaluasi : SOP masih tetap bisa dipergunakan, atau SOP tersebut perlu diperbaiki/ direvisi.
Perbaikan/ revisi isi SOP bisa dilakukan sebagian atau seluruhnya.

Perbaikan/ revisi perlu dilakukan bila :

 Alur SOP sudah tidak sesuai dengan keadaan yang ada.
 Adanya perkembangan Ilmu dan Teknologi ( IPTEK ) pelayanan kesehatan.
 Adanya perubahan organisasi atau kebijakan baru. Adanya perubahan fasilititas.

Daftar Tilik
a. Daftar Tilik adalah daftar urutan kerja (actions) yang dikerjakan secara konsisten, diikuti dalam
pelaksanaan suatu rangkaian kegiatan, untuk diingat, dikerjakan, dan diberi tanda (check-mark).
b. Daftar tilik merupakan bagian dari system manajemen mutu untuk mendukung standarisasi suatu proses
pelayanan.
c. Daftar tilik tidak dapat digunakan untuk SOP yang kompleks.
d. Daftar tilik digunakan untuk mendukung, mempermudah pelaksanaan dan memonitor SOP, bukan untuk
menggantikan SOP itu sendiri.
e. Daftar tilik untuk mengecek kepatuhan terhadap SOP dalam langkah-langkah kegiatan, dengan rumus
sebagai berikut.
 ΣYa _____ x100 %
Compliance rate (CR)=
Σ Ya+Tidak

JUDUL SOP

No. Dokumen :
DAFTAR No. Revisi :
TILIK Tanggal Terbit :
Halaman :

KLINIK MARGA HUSADA PATI

dr.Eko Yulianto
Jl. P. Sudirman No.77 A Pat
NIP 196707121999031001
Unit
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

Tidak perlu
No. Langkah Kegiatan Ya Tidak Ket
dikerjakan
1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

Compliance Rate (CR) : ………………%

Pat, Oktober 2019

Pelaksana Auditor

……………………………………
NRP/NIP.

BAB III

PENGENDALIAN DOKUMEN
KLINIK MARGA HUSADA PATI
A. TUJUAN PROSES

Pedoman ini disesuaikan sebagai acuan untuk melaksanakan pengedalian dokumen agar terjadinya proses
perubahan, penerbitan, distribusi dan sirkulasi dokumen yang ada di Klinik Marga Husada Pati sesuai dengan
Perundangan dan Peraturan yang berlaku serta memenuhi persyaratan peningkatan mutu dan kinerja pelayanan.

B. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Ketua Tim Mutu

2. Pengendali Dokumen
3. Penanggung Jawab Program

C. URAIAN UMUM

1. Dokumen Klinik adalah seluruh dokumen resmi yang berlaku di Klinik Marga Husada Pati yang
digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan tugas pokok dan fungsi, meliputi:

a. Dokumen Internal
1) Surat Keputusan/ Kebijakan ( SK )
2) Pedoman Mutu ( PM )
3) Kerangka Acuan Kegiatan ( KAK )
4) Standar Operasional Prosedur ( SOP )
5) Laporan Tahunan
6) Laporan Profil
7) Laporan Penilaian Klinik
8) Rencana Usulan Kegiatan
9) Rencana Pelaksanaan Kegiatan

b. Dokumen Eksternal

1) Dasar Hukum berupa Undang - Undang, Peraturan dan Keputusan yang berasal dari :
a) Undang - Undang ( UU )
b) Peraturan Menteri Kesehatan ( Permenkes )
c) Keputusan Menteri Kesehatan ( KMK )
d) Keputusan Menteri Pertahanan ( KMP )
e) Peraturan Kepala Staf TNI-AD (Perkasad)
f) Lain - lain

2) Buku-buku Pedoman atau buku lainnya yang menjadi referensi Buku Pedoman atau
Panduan lain

2. PEDOMAN MUTU

a. Dokumen yang merincikan sistem manajemen mutu Klinik Marga Husada Pati
b. Format Pedoman Mutu Klinik Marga Husada Pati ditentukan sebagai berikut :
BAB I Pendahuluan
A. Latar belakang
1. Profil organisasi
2. Kebijakan mutu
3. Proses pelayanan ( proses bisnis )
B. Ruang lingkup
C. Tujuan
D. Landasan hukum dan acuan
 BAB II Sistem Manajemen Mutu dan Sistem Penyelenggaraan Pelayanan
A. Persyaratan umum
B. Pengendalian dokumen dan rekaman

BAB III Tanggung Jawab Manajemen

A. Komitmen manajemen
B. Fokus pada sasaran/ pelanggan Klinik
C. Kebijakan mutu
D. Perencanaan sistem manajemen mutu dan pencapaian sasaran kinerja/
mutu
E. Tanggung Jawab dan Wewenang
F. Ketua Tim Mutu
G. Komunikasi internal

BAB IV Tinjauan manajemen

A. Umum
B. Masukan tinjauan manajemen
C. Luaran tinjauan

BAB V Manajemen Sumber Daya

A. Penyediaan sumber daya
B. Manajemen sumber daya manusia
C. Infrastruktur
D. Lingkungan kerja

BAB VI Penyelenggaraan pelayanan:

A. Upaya kesehatan masyarakat
B. Pelayanan klinis ( Upaya Kesehatan Perorangan )
BAB VII Penutup

3. DOKUMEN INDUK

a. Dokumen asli.
b. Telah disahkan oleh Kepala Klinik Marga Husada Pati dan diberi stempel “ ASLI ”
c. Didokumentasikan oleh Pengendali Dokumen.

4. DOKUMEN TERKENDALI

a. Dokumen yang didistribusikan kepada setiap unit kerja.

b. Terdaftar dalam Daftar Distribusi Dokumen.
c. Menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Ditarik bila ada perubahan ( revisi ).
e. Pada dokumen ini harus ada tanda/ stempel “TERKENDALI”.

5. DOKUMEN TIDAK TERKENDALI

a. Didistribusikan untuk kebutuhan eksternal atau atas permintaan pihak di luar Klinik Marga
Husada Pati .
b. Digunakan untuk keperluan insidentil.
c. Tidak dapat digunakan sebagai acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
d. Apabila didistribusikan harus memiliki tanda/ stempel “TIDAK TERKENDALI”.
e. Yang berhak mengeluarkan dokumen ini adalah Ketua Tim Mutu dan tercatat pada Daftar
Distribusi Dokumen Tidak Terkendali.

6. DOKUMEN KADALUARSA/ TIDAK BERLAKU

a. Dokumen yang dinyatakan sudah tidak berlaku oleh karena telah mengalami perubahan/ revisi.
b. Tidak dapat lagi menjadi acuan dalam melaksanakan pekerjaan.
c. Dokumen ini harus ditarik dari seluruh unit dan dicatat dalam Lembar Distribusi/ Penarikan
Dokumen.
d. Dokumen induk diberi stempel “KADALUARSA” dan dokumen sisanya dimusnahkan.
7. KETENTUAN NUMERISASI DOKUMEN

adalah sebagai berikut:

a. Surat masuk dan keluar diberi nomer sesuai dengan ketentuan di Klinik Marga Husada Pati.
b. Penomoran dokumen akreditasi dilakukan di sekretariat akreditasi yaitu penomoran SK dan
SOP
c. Urutan penomoran SK, SOP, Undangan, Surat perintah, Surat Keterangan, mengikuti
ketentuan sebagai berikut :

8. PENETAPAN KETENTUAN PENULISAN DOKUMEN

a. Petugas menuliskan dokumen menggunakan ketentuan umum.

b. Naskah dokumen akreditasi diketik pada satu halaman tidak boleh bolak-balik dengan tipe huruf
Arial 12 pt.
c. Judul bab/ dokumen menggunakan Arial 1 pt ditebalkan, huruf kapital.
d. Judul sub bab menggunakan Arial12 pt ditebalkan.
e. Jenis dokumen menggunakan Arial12 pt ditebalkan.
f. Jarak antar baris dibuat 1,15 spasi kecuali untuk judul atau keterangan yang lebih dari 1
baris.
g. Bahasa yang digunakan adalah bahasa Indonesia baku.
h. Ukuran kertas F4 ( 215 mm x 330 mm ).
i. Ukuran kertas A4 ( 210 mm x 297 mm ) dipakai untuk keperluan sesuai Jukminu.
j. Pengaturan Margin :

a. Batas kanan : 1,52 cm

b. Batas kiri : 2,54 cm
c. Batas atas : 2,03 cm
d. Batas bawah : 1,27 cm

teks rata tepi kanan kiri ( justify ).

k. Penomeran ditulis secara konsisten dari awal sampai akhir naskah. Cara yang digunakan adalah
gabungan antara angka Romawi dan Arab, seperti contoh berikut :

A.

1.

a.

1)

a)

(1)

(a)

l. Setiap pembuatan dokumen harus mendapat persetujuan kecukupannya sebagai berikut :

1) Pedoman Mutu :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Pengendali Dokumen dan Tim Mutu.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Ketua Tim Mutu.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala di Klinik Marga Husada Pati

2) Kerangka Acuan :
a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/ Kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja.
c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala di Klinik Marga Husada Pati

3) Standar Operasional Prosedur

a) Dibuat dan disiapkan oleh Penanggung Jawab Program/ Kegiatan.
b) Ditinjau dan diperiksa oleh Koordinator Kelompok Kerja.
 c) Disahkan dan diberlakukan oleh Kepala di Klinik Marga Husada Pati

9. PENETAPAN IDENTITAS DOKUMEN

Setiap dokumen terkendali memiliki bagian header/ KOP di halaman pertama yang merupakan identitas
dokumen yang berisi :
a. Nama jenis dokumen.
b. Judul dokumen.
c. Logo KESAD “ HESTI WIRA SAKTI “
d. Nomor dokumen.
e. Nomor revisi.
f. Tanggal terbit.
g. Jumlah terbit.
h. Halaman.
i. Pengesahan Kepala Klinik Marga Husada Pati

10. REVISI ATAU PERUBAHAN DOKUMEN

a. Dilakukan jika terdapat perubahan pada sebagian atau seluruh isi dokumen.
b. Revisi atau perubahan dokumen harus sepengetahuan Koordinator Kelompok Kerja dan/ atau
Ketua Tim Mutu.
c. Revisi atau perubahan dokumen merupakan upaya perbaikan berkelanjutan.
d. Revisi atau perubahan dokumen yang telah disetujui diajukan ke Pengendali Dokumen untuk
pencatatan, penomoran, penggandaan dan pendistribusian.
e. Dokumen yang dirubah/ direvisi ditarik oleh Pengendali Dokumen.

11. PENYIMPANAN DOKUMEN

Penyimpanan dokumen harus berprinsip pada keamanan dan memiliki kemampuan telusur agar tidak
hilang, tidak rusak, mudah ditemukan serta terkendali.

a. Dokumen Rekam Medik ( RM ) in aktif wajib disimpan sekurang-kurangnya 2 dua) tahun,

terhitung dari tanggal terakhir pasien meninggal, atau pindah tempat.

Setelah batas waktu sebagaimana dimaksud diatas dilampaui, rekam medis dapat dimusnahkan,
kecuali persetujuan tindakan dan persetujuan lain harus disimpan jangka waktu 10 tahun
terhitung dari tanggal dibuatnya.

b. Dokumen resep yang telah terlayani dipelihara dan disimpan minimal 2 ( dua ) tahun dan
dikelompokkan sesuai jenis pasiennya yaitu :pasien dinas (TNI,PNS dan keluarganya) pasien
umum, pasien BPJS ( PBI,non PBI, Mandiri ) dan pasien Jamkesda.

c. Penyimpanan dokumen/ arsip kepegawaian Klinik dilakukan dengan menggunakan box file
masing-masing nama pegawai dengan urutan arsip kepegawaian yang ditentukan.

d. Penyimpanan dokumen akreditasi disimpan dimasing- masing kelompok pelayanan, sedangkan

administrasi dan manajemen ( admen ) menyimpan master dokumen semua kelompok
pelayanan dan program.

12. PENATAAN DOKUMEN

a. Penataan Dokumen
1) Dokumen sistem penataannya dikelompokan sesuai dengan jenis dokumen yang ada dan
penyimpanannya dimasing-masing pelayanan, sedangkan rekaman/ hasil pelaksanaan
kegiatan dimasukan kedalam file secara berurutan untuk memudahkan didalam
telusurnya.

2) Dokumen yang beredar :

a) Status terkendali.
b) Telah mendapat pengesahan.

3) Dokumen eksternal :
a) Harus ditetapkan dan dikendalikan oleh pemakainya.
b) Daftar dokumen eksternal disimpan oleh pemakai.
b. Penataan Rekaman
1) Dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi bukti pelaksanaan kegiatan.
2) Rekaman disimpan dan dipelihara sehingga dapat dimanfaatkan sebagai bukti
pelaksanaan kegiatan, bahan analisa dan pengukuran kinerja, memberi bukti verifikasi,
tindakan pencegahan dan tindakan perbaikan.,
3) Formulir yang diisi dan atau semua catatan yang merupakan bukti melaksanakan
pekerjaan menjadi rekaman.
4) Rekaman yang telah habis masa simpan dilaporkan ke atasan terkait untuk dilakukan
pemusnahan.
5) Pemusnahan rekaman diarsipkan dalam Berita Acara Pemusnahan Rekaman
 13. PEMINJAMAN DOKUMEN
Peminjaman dokumen dari antar ruang/ lintas ruang dengan mempergunakan ekpedisi
peminjaman internal, sedangkan peminjaman yang dilakukan oleh lintas sektor digunakan
ekspedisi peminjaman eksternal.

14. FORMAT-FORMAT

Untuk menyeragamkan format yang digunakan di Klinik Marga Husada Pati maka
format-format yang digunakan akan dituangkan dalam Buku Lampiran Format Klinik Marga
Husada Pati .

D. KEBIJAKAN

1. Pengendalian dokumen dan rekaman di Klinik Marga Husada Pati dilakukan secara terpusat
dibawah kendali Tim Manajemen Mutu, dengan ditunjuk seorang Penanggung Jawab
Pengendali Dokumen,
2. Seluruh Dokumen Internal ( Surat Keputusan, Pedoman Mutu, Rencana Lima Tahunan Klinik ,
Perencanaan Tingkat Klinik , Pedoman/ Panduan, Kerangka Acun Program/ Kegiatan, Standar
Operasional Prosedur ) tercatat dalam Daftar Dokumen Internal dan disimpan oleh Pengendali
Dokumen.
3. Seluruh Dokumen Eksternal tercatat dalam Daftar Dokumen Eksternal .
4. Seluruh Formulir/ Rekaman tercatat dalam Daftar Rekaman dan dikelompokkan berdasarkan
program.
5. Dokumen Master disimpan oleh Tim Manajemen Mutu.
6. Setiap dokumen harus dikendalikan sesuai prosedur yang berlaku dengan tujuan untuk:
a. Menyetujui kecukupan dokumen sebelum diterbitkan.
b. Meninjau dan memutakhirkan seperlunya serta untuk menyetujui ulang dokumen.
c. Memastikan bahwa versi relevan dari dokumen yang berlaku tersedia di tempat
pemakaian.
d. Memastikan dokumen selalu dapat dibaca dan mudah dikenali.
e. Memastikan bahwa dokumen yang berasal dari luar dikenali dan distribusinya
dikendalikan.
f. Mencegah pemakaian dokumen kadaluarsa yang disengaja dan menerakan identifikasi
sesuai dengan dokumen tersebut apabila disimpan untuk maksud tertentu.
g. Memastikan bahwa perubahan dan status revisi terkini dari dokumen ditunjukkan.
7. Review terhadap dokumen internal berupa Surat Keputusan, Pedoman Mutu, Rencana Lima
Tahunan Klinik , Perencanaan Tingkat Klinik , Pedoman/ Panduan, Kerangka Acun Program/
Kegiatan, Standar Operasional Prosedur dilakukan secara berkala dan/ atau jika terdapat
perubahan dalam proses pelayanan.
8. Dokumen yang telah direview dan dinyatakan tidak dipergunakan kembali masuk ke dalam
kategori dokumen kadaluarsa.
9. Masa retensi dokumen kadaluarsa ditetapkan bersama oleh Penanggung Jawab Program/
kegiatan dan Tim Manajemen Mutu dan tercantum dalam daftar rekaman dan kode formulir.
10. Setiap kegiatan baru didokumentasikan dalam bentuk catatan kegiatan/ rekaman.
11. Pemusnahan dokumen kadaluarsa diusulkan Penanggung Jawab Program dan dilakukan oleh
Pengendali Dokumen atas persetujuan penanggung jawab manajemen mutu dan Kepala Di
Klinik Marga Husada Pati
12. Pemusnahan dokumen kadaluarsa dicatat dalam Berita Acara Pemusnahan Dokumen

E. MONITORING DAN EVALUASI

1. Dokumen di monitoring masa berlaku secara berkala untuk menjamin kontinuitas pelayanan
unit terkait
2. Dokumen perjanjian kerjasama akan dievaluasi secara berkala satu tahun sekali oleh pimpinan
3. Dokumen perijinan di monitoring masa berlaku secara berkala untuk menjamin kontinuitas
pelayanan oleh Sekretaris maupun unit terkait.
4. Dokumen lain yang memiliki masa berlaku akan dimonitoring oleh Unit terkait, Sarana
Prasarana dan Sekretaris

BAB IV
PENUTUP
Buku Pedoman Tata Naskah di Klinik Marga Husada ini disusun untuk mempermudah dan sebagai panduan unit
kerja dalam surat menyurat yang ada di Klinik Marga Husada. Semoga dengan dikeluarkannya pedoman ini surat
menyurat di Klinik Marga Husada semakin tertib dan ada keseragaman sesuai pedoman Kemenkes tentang
panduan penyusunan dokumen akreditasi klinik dan Kemenhan dalam hal ini di atur Jukminu Perkasad .
- COVER PEDOMAN ADA KOP, ADA LOGO KESAD

- KOP ADA DI HAL BAB I....

PENULISAN ALAMAT TUJUAN DAN TEMBUSAN
-