SURAT PERNYATAAN SUMPAH JEJAKA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Tempat/ Tanggal lahir :
Pekerjaan :
Agama :
Alamat : Dk. , Ds. Puluhan, Kec Trucuk.

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah melaksanankan pernikahan/

perkawinan di Kantor Urusan Agama/ Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil manapun.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan apabila pernyataan ini
tidak benar saya sanggup di tuntut sesuai dengan Undang-undang yang berlaku.

Klaten, 20…...
Yang menyatakan,

( )
Saksi-saksi :
1.

2.
Mengetahui,
Kepala Desa Puluhan

Decka Cahyo Wibowo