KUESIONER

DATA UMUM RESPONDEN

1. Nama/inisial :
2. Usia : ….. Tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga/Wirausaha/Wiraswasta/PNS/Lain-lain
4. Pendidikan : Tidak sekolah/SD/SMP/SMA/S1/….
Hamilton Rating Scale for Anxiety (HRS-A)
Silakan anda memberi tanda √ di kolom isi sesuai dengan yang anda rasakan saat ini dengan
skala penilaian :
Nilai 0 : tidak ada gejala (keluhan)
Nilai 1: gejala ringan
Nilai 2 : gejala sedang
Nilai 3 : gejala berat
Nilai 4 : gejala berat sekali
N Gejala Kecemasan Nilai Angka (Score)
o
1 Apakah Anda sering mengalami sesak nafas? Ya Ti
da
k

2 Apakah Anda mengalami sesak nafas lebih dari 5 kali

dalam sehari?

3 Apakah Anda sering mengalami batuk pilek?

4 Apakah Anda mengalami batuk lebih dari 5 kali dalam

 sehari?

5 Apakah Anda sering mengalami sakit kepala atau pusing?

6 Apakah Anda mengalami sakit kepala atau pusing lebih

dari 4 kali dalam sehari?

7 Apakah Anda sering mengalami pilek?

8 Apakah Anda mengalami pilek lebih dari 5 kali dalam

sehari?

9 Apakah cara yang anda lakukan untuk mengurangi sesak

nafas?

10 Apakah anda selalu berusaha menghindari penyebab

asma?
11 Apakah anda segera ke dokter ketika asma anda kambuh?

12 Apakah dalam 1 minggu terakhir anda membutuhkan

obat pelega?

13 Apakah dalam 1 minggu terakhir gejala asma anda

meningkat?

14 Apakah anda patuh dengan resep dokter?

Apakah anda mengalami gangguan aktivitas harian

berhubungan dengan asma yang anda
alami?