Nama Anak :

Nama Panggilan ayang Disukai :

Tanggal Lahir :

Tanggal Pemeriksaan :

Usia Anak :

I. Pengkajian DDTK
a. TB/BB
TB :
BB :
Interpretasi berat badan anak :

b. Lingkar Kepala Anak

c. KPSP
KPSP pada anak umur 60 bulan

KPSP pada anak umur 60 bulan Sektor YA TIDAK

1. Isi titik dibawah ini dengan jawaban anak. Janganmembantu Bicara &
kecuali mengulangi pertanyaan. bahasa
“ Apa yang kamu lakukan jika kamu
kedinginan?”………….
“Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?”………….
“ Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?”………..
Jawab YA bila anak menjawab ke 3 pertanyaan dengan
benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.

2. Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau pakaian Sosialisasi

boneka? &
kemandirian
3. Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Jika perlu Gerakan
tunjukkan caranya dan beri anak anda kesempatan Kasar
melakukannya 3 kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih.

4. Jangan mengoreksi atau membantu anak jangan menyebut Gerak halus

kata “lebih panjang”.
Perlihatkan gambar kedua garis berikut ini
pada anak.
“Tanyakan: Mana garis yang lebih panjang?
“Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
“Setelah anak menunjuk, putar lembar ini
dan ulangi pertanyaan tersebut. Setelah
anak menunjuk putar lembar ini lagi dan
ulangi pertanyaan tadi.
“Apakah anak dapat menunjukkan garis
yang lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?

5. Jangan membantu anak dan jangan memberitahu nama Gerak halus

gambar ini. Suruh anak menggambar seperti contoh ini di
kertas kosong yang tersedia. Berikan
3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar
seperti contoh ini?

Jawablah : YA

Jawablah : TIDAK

6. Ikuti perintah berikut ini dengan seksama. Jangan member Bicara &
isyarat dengan telunjuk atau mata pada saat memberikan bahasa
perintah berikut ini.
“ Letakkan kertas diatas lantai ”
“ Letakkan kertas ini dibah kursi ”
“ Letakkan kertas ini di depan kamu “
“ Letakkan kertas ini di belakang kamu “
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti “di atas”, “ di
 depan” dan di belakang”

7. Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak rewel (tanpa Sosialosasi
menangis atau menggelayut pada anda) pada saat anda &
meninggalkannya? kemandirian

Bicara &
bahasa
8. Jangan menunjuk, membantu atau membetulkan, katakana
pada anak:
“ Tunjuk segi empat merah”
“ Tunjuk segi empat kuning”
“ Tunjuk segi empat biru”
“ Tunjuk segi empat hijau”

Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu dengan benar?

9. Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa kali tanpa Gerak kasar
berpegangan ( lompatan dengan dua kaki tidak ikut dinilai).
Apakah ia dapay melompat 2 – 3 kali dengan satu kaki?

10. Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri tanpa Sosialisasi

bantuan? &
kemandirian

Interpretasi, karena jumlah “ya” ada 10 maka anak dinyatakan SESUAI dengan
tahap perkembangan

Intervensi :

1. Beri pujian pada ibu karena telah mengasuh anaknya dengan baik
2. Teruskan pola asuh anak sesuai dengan tahap perkembangan anak
3. Beri stimulasi perkembangan anak setiap saat sesering mungkin, sesuai dengan umur
dan kesehatan anak.

d. TDD
Umur lebih dari 3 tahun
Umur lebih dari 3 tahun Ya Tidak
1. Perlihatkan benda-benda yang ada disekeliling anak seperti sendok,
cangkir, bola, bunga dan sebagainya. Suruh anak menyebutkan nama
benda-benda tersebut. Apakah anak dapat menyebutkan nama benda-
benda tersebut dengan benar?

2. Suruh anak duduk, anda duduk dalam jarak 3 meter didepan anak.
Suruh anak mengulangi angka-angka yang telah anda ucapkan:
“Empat”, “Satu”, “Delapan” atau menirukan dengan menggunakan jari
tanganya.Kemudian tutup mulut anda dengan buku atau/kertas,
ucapkan 4 angka yang berlainan. Apakah anak dapat mengulangi atau
menirukan ucapan anda dengan menggunakan jari tanganya? (Anda
dapat mengulanginya dengan suarar yang lebih keras).

Interpretasi, karena tidak ada jawaban “tidak” maka anak dinyatakan tidak
mengalami gangguan pendengaran

e. TDL
VOD :
VOS :

f. KMEE
Pertanyaan

No Pertannyaan Ya Tidak
1. Apakah anak anda seringkali terlihat marah tanpa sebab yang
jelas? ( seperti banyak menangis, mudah tersinggung atau
bereaksi yang berlebihan terhadap hal-hal yang sudah biasa di
hadapinya)

2. Apakah anak anda tanpa menghindar dari teman-teman atau

anggota keluarganya?
(seperti ingin merasa sendirian, menyendiri atau merasa sedih
sepanjang waktu, kehilangan minat terhadap hal-hal yang biasa
sangat di nikmati)

3. Apakah anak anda terlihat berperilaku merusak dan menantang

terhadap lingkungan sekitarnya?
( seperti melanggar peraturan yang ada, mencuri, seringkali
melakukan perbuatan yang berbahaya bagi dirinya atau
menyiksa binatang atau anak-anak lainnya dan tampak tidak
peduli dengan nasehat-nasehat yang sudah di berikan
kepadanya?

4. Apakah anak anda memperlihatkan adanya perasaan ketakutan

atau kecemasan berlebihan yang tidak dapat di jelaskan asalnya
dan tidak sebanding dengan anak lain seusianya?

5. Apakah anak anda mengalami keterbatasan oleh karena adanya

konsentrasi yang buruk atau mudah teralih perhatiannya
sehingga mengalami penurunan dalam aktivitas sehari-hari atau
prestasi belajarnya?
6. Apakah anak anda menunjukkan perilaku kebinggungan
sehigga mengalami kesulitan dalam berkomunikasi dan
membuat keputusan

7. Apakah anak anda menujukkan adanya perubahan pola tidur?

( seperti sulit tidur sepanjang waktu terjaga sepanjang hari
sering terbangun di waktu tidur malam oleh karena mimpi
buruk, mengigau

8. Apakah anak anda mengalami perubahan pola makan?

(seperti kehilangan nafsu makan, makan berlebihan atau tidak
mau makan sama sekali)

9. Apakah anak anda seringkali mengeluh sakit kepala sakit perut,

atau keluhan-keluhan fisik lainnya?

10. Apakah anak anda sering kali putus asa atau berkeinginan
untuk mengakhiri hidupnya?

11. Apakah anak anda menunjukkan adnya kemunduran perilaku

atau kemampuan yang sudah dimilikinya? ( seperti mengompol
kembali, menghisap jempol, atau tidak mau berpisah dengan
orang tua atau pengasuhnya)

12. Apakah anak anda melakukan perbuatan yang berulang-ulang

tanpa alasan yang jelas?

Interpretasi karena semua jawaban “ tidak ” maka anak tidak terdapat masalah
mental emosional.

g. GPPH
Pertanyaan

Kegiatan yang diamati 0 1 2 3

1. Tidak kenal lelah, atau aktivitas yang berlebihan
2. Mudah menjadi gembira, impulsive
3. Mengganggu anak-anak lain
4. Gagal menyelesaikan kegiatan yang telah dimulai,
 rentang perhatian pendek
5. Menggerak-gerakan anggota badan atau kepala secara
terus menerus
6. Kurang perhatian atau mudah teralihkan
7. Permintaannya harus segera di penuhi, mudah menjadi
frustasi
8. Sering dan mudah menangis
9. Suasana hatinya mudah berubah dengan cepat dan
deratis
10. Ledakkan kekesalan, tingkah laku eksplosif dan tak
terduga
Jumlah
Nilai Total

Interpretasi, karena total nilai 5 maka anak dinyatakan tidak mengalami gangguan
pemusatan dan hiperaktivitas. karena batas normalnya kurang dari 13.
II. DDST (Denver Development Screening Test)
 Sektor Personal Sosial
I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Memakai T-shirt
b. Berpakaian tanpa bantuan
c. Bermain ular tangga
II. Yang tertembus garis umur
a. Gosok gigi tanpa bantuan
b. Mengambil makn

Sektor Motorik Halus

I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Mencontoh o
b. Menggambar orang 3 bagian
c. Mencontoh •
II. Yang tertembus garis umur
a. Memilih garis yang lebih panjang
b. Mencontoh  ditunjukkan
c. Menggambar orang 3 bagian
d. Mencontoh 

Sektor Bahasa
I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Bicara semua dimengerti
b. Menyebut 4 kata depan
c. Menyebut 4 warna
II. Yang tertembus garis umur
a. Mengartikan 5 kata
b. Mengetahui 3 kata sifat
c. Menghitung 5 kubus
d. Berlawanan 2
e. Mengartikan 7 kata

Sektor Motorik Kasar

I. Tiga garis yang sudah lepas
a. Melompat dengan 1 kaki
b. Berdiri 1 kaki 3 detik
c. Berdiri 1 kaki 4 detik
II. Yang tertembus garis umur
a. Berdiri 1 kaki 5 detik
b. Berjalan tumit kejari kaki
c. Berdiri 1 kaki 6 detik