Berkas Laporan Akhir Program Rehabilitasi Ruang Belajar SMP

Tahun 2019

Nama Sekolah : SMP DARUL FALACH MARON

Alamat/NPSN : Jl. Wisata Telaga Menjer Km 03 Ds Maron

Provinsi : JAWA TENGAH

Kabupaten/Kota : WONOSOBO

Kecamatan : GARUNG

KELENGKAPAN

SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN

1. :
PELAKSANAAN PEKERJAAN (SP4)

2. BERITA ACARA SERAH TERIMA (BAST) :

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG

3. :
MILIK NEGARA

4. FOTO-FOTO (0% s.d 100%) :

 SURAT PERNYATAAN PENYELESAIAN PELAKSANAAN PEKERJAAN
( SP4 )

Tanggal : 30 DESEMBER 2019

Yang bertandatangan di bawah ini kami:

Nama : CAHDLIQ RAFI, S.Pd.

Jabatan : Penanggungjawab PRS SMP Darul Falach Maron Kecamatan

Garung Kabupaten Wonosobo Provinsi Jawa Tengah.

Menyatakan telah melaksanakan dan menyelesaikan (100%) seluruh

pekerjaan Rehabilitasi Ruang Belajar SMP Darul Falach Maron sesuai dengan
rencana pelaksanaan pekerjaan seperti yang tercantum pada Surat Perjanjian
Pemberian Bantuan (SPPB) Nomor 4528/D3.3.2/BP/2019 Tanggal 25 Oktober
2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya.

Kepala Sekolah Selaku

Penanggungjawab PRS
SMP Darul Falach Maron

M.CHADLIQ RAFI, S.Pd.

NIP. -
 YAYASAN DARUL FALACH
SMP DARUL FALACH
MARON GARUNG WONOSOBO JAWA TENGAH
Alamat : Jl.Telaga Menjer Km 03.03/06 Maron, Garung Wonosobo, Jawa Tengah
Kode Post : 56353 Email : darul.falach@yahoo.com Hp :081227584584/085228831330

BERITA ACARA SERAH TERIMA HASIL PEKERJAAN

BANTUAN PEMERINTAH REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP
SMP DARUL FALACH MARON
KABUPATEN WONOSOBO PROV. JAWA TENGAH
NOMOR : 096/SMP.Dafa/XII/2019

Pada hari ini Senin tanggal Tiga Puluh bulan Desember tahun Dua Ribu Sembilan Belas yang
bertanda tangan di bawah ini kami :

1. Nama : M. CHADLIQ RAFI,S.Pd.

Jabatan : Kepala Sekolah SMP Darul Falach Maron
Alamat : Jalan Wisata Telaga Menjer Km 03 Desa Maron Kecamatan Garung
Kabupaten Wonosobo Provinsi Jawa Tengah
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KESATU

2. Nama : Cepy Lukman Rusdiana, S.Kom

NIP : 197901312005011002
Jabatan : Pejabat Pembuat Komitmen Kegiatan Sarana dan Prasarana
Direktorat Pembinaan Sekolah Menengah Pertama
Alamat : Jalan Jenderal Sudirman, Komplek Kemdikbud Senayan Jakarta
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

Dengan ini menyatakan sebagai berikut:

1. PIHAK KESATU telah melaksanakan penyelesaian pekerjaan berupa
Rehabilitasi Ruang Belajar sesuai dengan Surat Keputusan Nomor 4294/D3/BP/2019 dan
Perjanjian Kerjasama Nomor 4528/D3.3.2/BP/2019
2. PIHAK KESATU telah menerima dana bantuan dari PIHAK KEDUA dan
telah dipergunakan untuk keperluan pelaksanaan pekerjaan sesuai dengan Perjanjian
Kerjasama, dengan rincian sebagai berikut:
a. Jumlah total dana yang telah diterima : Rp. 147.000.000,-
b. Jumlah total dana yang dipergunakan : Rp. 147.000.000,-
c. Jumlah total sisa dana : Rp. –
3. PIHAK KESATU menyatakan bahwa bukti-bukti pengeluaran dana Bantuan
Rehabilitasi Ruang Belajar SMP sebesar Rp. 147.000.000,- (seratus empat puluh tujuh juta
rupiah) telah disimpan sesuai dengan ketentuan untuk kelengkapan administrasi dan
keperluan pemeriksaan aparat pengawas fungsional.
4. PIHAK KESATU menyerahkan kepada PIHAK KEDUA dan PIHAK
KEDUA menerima dari PIHAK KESATU berupa Rehabilitasi Ruang Belajar SMP dengan
nilai Rp. 147.000.000,- (seratus empat puluh tujuh juta rupiah)

Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani oleh Para
Pihak pada hari ini dan tanggal tersebut di atas, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KESATU PIHAK KEDUA

Kepala Sekolah Pejabat Pembuat Komitmen

SMP Darul Falach Maron Kegiatan Sarana dan Prasarana

M.Chadliq Rafi,S.Pd. Cepy Lukman Rusdiana, S.Kom

NIP. - NIP.197901312005011002

*) angka 5 dicoret apabila tidak terdapat sisa dana

 FOTO PERKEMBANGAN
PEKERJAAN REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP

Nama sekolah : SMP Muhammadiyah 7 Eromoko Kabupaten : Wonogiri

Alamat : Jl. Raya Eromoko-Wonogiri Provinsi : Jawa Tengah
Kecamatan : Eromoko Ruang : Kelas 8B, 9A,dan 9B

Progress Rehabilitasi
Kondisi Awal (50%)
(0%)

Progress Rehabilitasi Hasil Rehabilitasi

(75%) (100%)

Catatan :
1. Gambar lebih dari 1 titik setiap kondisi
2. Perletakan photo menyesuaikan dengan ukuran kertas
3. Setiap Foto agar diberi penjelasan tentang nama obyek yang Rehabilitasi Ruang belajar SMP
dan kondisi saat pengambilan
foto (0%, 50%, 75% dan 100%)
 YAYASAN DARUL FALACH
SMP DARUL FALACH
MARON GARUNG WONOSOBO JAWA TENGAH
Alamat : Jl.Telaga Menjer Km 03.03/06 Maron, Garung Wonosobo, Jawa Tengah
Kode Post : 56353 Email : darul.falach@yahoo.com Hp :081227584584/085228831330

BERITA ACARA SERAH TERIMA BARANG MILIK NEGARA

BANTUAN REHABILITASI RUANG BELAJAR SMP
SMP DARUL FALACH MARON
KABUPATEN WONOSOBO PROV. JAWA TENGAH
NOMOR : 096/SMP.Dafa/XII/2019

Pada hari ini senin tanggal tiga puluh bulan Desember tahun dua ribu sembilan belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

I. Nama : M. CHADLIQ RAFI, S.Pd.

NIP : -
Jabatan : Kepala SMP Darul Falach Maron
Alamat : Jl. Wisata Telaga Menjer Km 03 Gang Kauman Desa Maron
Telepon/HP : 081327006613
Selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

II. Nama : Mutoyib

Jabatan : Ketua Yayasan Darul Falach Maron
Alamat : Jalan Wisata Telaga Menjer Gang Melati Desa Maron
Telepon/HP : 081327176382

Selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan kepada PIHAK KEDUA berupa hasil Pelaksanaan

Rehabilitasi Ruang belajar SMP Tahun 2019 dengan nilai bantuan sebesar Rp. 147.000.000,-

(seratus empat puluh tujuh juta rupiah) sebagai barang milik negara untuk dicatat sebagai hibah

menjadi aset Yayasan sesuai dengan Petunjuk Pelaksanaan Rehabilitasi Ruang belajar SMP

Tahun 2019.
Demikian Berita Acara Serah Terima ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

Stempel dan ttd Stempel dan ttd

Mutoyib M.Chadliq Rafi, S.Pd.

NIP. -
Mengetahui,
Kepala Dinas Pendidikan Pemuda dan Olah Raga
Kabupaten Wonosobo

Drs.SIGIT SUKARSANA, M.Si

NIP. 19600429 199203 1 002
 DAFTAR ASET NEGARA
SMP DARUL FALACH MARON

NAMA NILAI NOMINAL

NO JUMLAH KETERANGAN
RUANG/BARANG (Rp)
1 Ruang I 1 8.757.613
2 Ruang II 1 7.785.381
3 Ruang III 1 30.799.353
4 Ruang IV 1 30.799.353
5 Ruang V 1 30.799.353
6 Ruang VI 1 30.799.353
JUMLAH 6 147.000.000

Kepala SMP Darul Falach Maron

M.CHDLIQ RAFI, S.Pd.

NIP. -