BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG

Puskesmas merupakan pusat penggerak pembangunan berwawasan

kesehatan , pusat pemberdayaan masyarakat dalam kemandirian hidup sehat
dan pusat pelayanan kesehatan tingkat pertama. Untuk dapat melaksanakan
fungsi tersebut maka perlu ditunjang sarana dan prasarana yang memadai
berupa sarana fisik ( gedung & peralatan ) sumber daya manusia serta
manajemen yang baik yang memerlukan perencanaan jelas dan strategi
pelaksanaan yang terarah serta pula pengawasan , pengendalian , penilaian dan
evaluasi terhadap semua kegiatan puskesmas.
Menghadapai era tantangan globalisasi dalam persaingan bebas dan ketat
maka perlu peningkatan mutu pelayanan kesehatan di puskesmas agar dapat
memenuhi standar yang ditetapkan. Pedoman mutu ini akan menjadi pedoman
puskesmas dalam menyelenggarakan kegiatan pelayanan secara berdaya guna
dan berhasil guna serta menjelaskan secara garis besar sistem manajemen mutu
Puskesmas Kecamatan Senen.
I. Profil Puskesmas Kecamatan Senen
a. Puskesmas Kecamatan Senen berada di wilayah Kecamatan
Senen Jakarta Pusat .Wilayah Kecamatan Senen seluas 423,78
Ha ,terbagi menjadi 48 RW dan 509 RT di 6 ( enam ) Kelurahan ,
yaitu ;
1. Kel Senen : Luas 80,90 Ha;
2. Kel Kwitang : Luas 44,70 Ha
3. Kel Kenari : Luas 91,50 Ha
4. Kel Kramat : Luas 70,87Ha
5. Kel Paseban : Luas 71,41 Ha
6. Kel Bungur : Luas 64,40 Ha
Penduduk Kecamatan Senen pada tahun 2018 berjumlah 127.138
jiwa dengan kepadatan penduduk rata-rata 300 jiwa/km2.
Letak Puskesmas Kecamatan Senen pada awalnya berada di
Kelurahan Kenari yang berdiri tahun 1983 lalu pindah ke
Kelurahan Paseban pada tahun 1991. Mulai tahun 2000 sampai
sekarang berlokasi di Jalan Kramat VII No 31 RT 06 RW 01

1
Kelurahan Kenari Kecamatan Senen Jakarta Pusat dengan
sertifikat Registrasi Sarana Pelayanan Kesehatan Dasar terbaru
nomor 1.14.204 / 14022 / 10.17 tertanggal 15 Juli 2014 .
Puskesmas Kecamatan Senen mempunyai batas wilayah :
- Sebelah utara berbatasan dengan Jl. Pejambon; Abdurahman
Saleh; Kalilio Senen; Kepu Selatan; Gunung Sahari I dan Jl
Kali Baru Timur Raya;
- Sebelah selatan Jl Pramuka; Matraman dan Jl Letjen. Suprapto
( Tanah Tinggi Barat/ Poncol);
- Sebelah barat sungai Ciliwung;
- Sebelah timur berbatasan dengan Jl Kereta Api dan Kali
Sentiong.

Bangunan Puskesmas Kecamatan Senen terdiri dari 3 lantai :

Lantai I :
Ruang Pelayanan 24 Jam, Ruang Pendaftaran dan Rekam Medis,
Kasir, Ruang Pelayanan Lansia, Rumah Persalinan, Ruang
Farmasi, Ruangan KIA, Ruang Pelayanan TB - Kusta, Ruangan
Harm Reduction/ HR (ARV, Metadone, Klinik VCT,LASS), Gudang
Obat, Ruangan Sterilisator, Ruangan Tunggu dan Toilet.
Lantai 2 :
Ruangan Pemeriksaan Umum ( Dewasa , Anak ( MTBS & PKPR )),
Ruangan Kesehatan Gigi dan mulut, Ruang Pelayanan Gizi ,
Ruangan KB dan IMS , Ruang Pelayanan PAL, Laboratorium,
Ruang Pelayanan UBM, Ruang Pelayanan Konseling, Ruang
Pelayanan Kesehatan Lingkungan, Ruangan Tindakan, Ruang
Bermain, Ruang Imunisasi, Ruang Laktasi, Ruang Pengadaan,
Ruangan Rapat, Ruangan tunggu dan Toilet pasien/karyawan.
Lantai 3 :
Ruang Aula , Ruang Kepala Puskesmas , Ruang Administrasi
Kantor, Ruang Ka Sub Bag TU , Ruang Mutu, Ruang Keuangan,
Ruang KPLDH, Gudang Barang, Mushola dan Pantry, Ruangan
Rapat.

2
 Puskesmas Kecamatan Senen sebagai Badan Layanan Umum
Daerah Suku Dinas Kesehatan Jakarta Pusat Propinsi DKI Jakarta
mempunyai tugas pokok melaksanakan pelayanan kepada
seluruhlapisan masyarakat khususnya warga Kecamatan Senen,
pembinaan dan pengendalian upaya kesehatan, pendidikan dan
pelatihan tenaga kesehatan di wilayah kerjanya.

b. Tujuan
Sesuai dengan yang tercantum dalam Peraturan Menteri Kesehatan RI
No 75 Tahun 2014, Puskesmas Kecamatan Senen mempunyai tujuan
untuk mewujudkan masyarakat yang :
1. Memiliki perilaku sehat yang meliputi kesadaran, kemauan dan
kemampuan hidup sehat;
2. Mampu menjangkau pelayanan kesehatan bermutu;
3. Hidup dalam lingkungan sehat; dan
4. Memiliki derajat kesehatan yang optimal, baik individu, keluarga,
kelompok dan masyarakat.

c. Visi Organisasi
Mewujudkan Kecamatan Sehat dan Menjadi Puskesmas terbaik
kebanggaan masyarakat Jakarta.

d. Misi Organisasi
a. Meningkatkan kualitas SDM secara menyeluruh dan
berkesinambungan;
b. Meningkatkan pelayanan prima yang terpadu dan berorientasi
kepada kepuasan pelanggan;
c. Meningkatkan efektifitas sarana dan prasarana secara tepat guna;
d. Meningkatkan hubungan kerjasama yang baik dengan lintas
sektoral dan instansi terkait secara berkesinambungan;
e. Menggerakkan dan Memberdayakan Komponen Pendukung
dalam Pembangunan Kesehatan.

e. Struktur Organisasi Puskesmas Kecamatan Senen (terlampir).

Struktur Organisasi Puskesmas Kecamatan Senen mengacu pada
Peraturan Gubernur DKI Jakarta No 386 Tahun 2016.
Susunan Organisasi Puskesmas Kecamatan Senen terdiri dari :
1. Kepala Puskesmas Kecamatan;
3
 2. Subbagian Tata Usaha;
3. Satuan Pelaksana UKM;
4. Satuan Pelaksana UKP;
5. Puskesmas Kelurahan;
6. Satuan Pengawas Internal; dan
7. Sub Kelompok Jabatan Fungsional.

Puskesmas Kecamatan Senen dipimpin oleh seorang Kepala

Puskesmas dan dibantu oleh Ka Sub Bag Tata Usaha. Untuk
memperlancar dan mengoptimalkan tugas dan fungsi Puskesmas maka
Kepala Puskesmas dibantu oleh Kepala Satuan Pelayanan Upaya
Kesehatan Perorangan dan Kepala Satuan Upaya Kesehatan
Masyarakat, Para Kepala Puskesmas Kelurahan, Satuan Pengawas
Internal dan Ketua Sub Kelompok Jabatan Fungsional yang diangkat dari
seorang tenaga kesehatan sebagai tugas tambahan selaku jabatan
fungsional tertentu.

f. Motto
Motto yang ditanamkan di Puskesmas Kecamatan Senen adalah “ Anda
Sehat Kami Puas “

g. Tata Nilai
1. Puskesmas Kecamatan Senen memiliki Tata Nilai berupa SIMPATI
yang merupakan singkatan dari :
S : Sinergi
I : Integritas
M : eMpati
Pa : ProfesioAnal
Ti : inovaTIf
Tata nilai di atas adalah nilai sifat yang diterapkan di Puskesmas
Kecamatan Senen.
2. Penjabaran Tata Nilai SIMPATI seperti yang dimaksud dalam ayat (1)
adalah:
a. SINERGI, merupakan nilai yang harus dimiliki oleh karyawan
Puskesmas Kecamatan Senen agar membangun dan memastikan
hubungan kerjasama yang produktif serta kemitraan yang
harmonis dengan seluruh karyawan untuk menghasillan kualitas
pelayanan dan kinerja yang bermanfaat dan berkualitas.
Target yang diharapkan dalam memiliki nilai SINERGI seperti yang
disebutkan dalam huruf (a) adalah:
1) Seluruh karyawan bekerjasama dan bermitra dengan harmonis
2) Setiap karyawan menghasilkan pelayanan dan kinerja yang
4
 bermanfaat dan berkualitas.
b. INTEGRITAS, merupakan sikap, penampilan dan perilaku yang
menunjukkan konsistensi antara tindakan dengan nilai dan prinsip
kejujuran dan kebenaran. Dengan mempunyai sifat integritas
makaperbuatan dan tindakan dapat dipercaya sehingga memiliki
pribadi yang jujur dan berkarakter kuat.
Target yang diharapkan dalam memiliki nilai INTEGRITAS seperti
yang disebutkan dalam huruf ( b) adalah:
1) Seluruh karyawan konsisten antara tindakan dengan nilai
kejujuran dan kebenaran.
2) Seluruh karyawan memiliki karakter yang kuat dalam
bekerjasama dan memberikan pelayanan sehingga mampu
menimbulkan kepercayaan dari pasien dan sesama karyawan.
c. EMPATI, merupakan kemampuan yang dapat merasakan
penderitaan dan kebutuhan sesama terutama pasien.
Target yang diharapkan dalam memiliki nilai EMPATI seperti yang
disebutkan dalam huruf (e) adalah:
1) Seluruh karyawan tanggap terhadap keluhan pasien .
2) Seluruh karyawan selalu memberikan informasi yang
dibutuhkan Pasien.
d. PROFESIONAL, merupakan suatu sikap dan sifat yang sesuai
dengan kemampuan dan pengetahuan yang dimiliki oleh
karyawan, yang sesuai dengan kode etik, tanggung jawab profesi
dan memiliki jiwa pengabdian di tempat kerja yaitu Puskesmas
Kecamatan Senen.
Target yang diharapkan dalam memiliki nilai PROFESIONAL
seperti yang disebutkan dalam huruf (d ) adalah:
1) Seluruh karyawan memiliki kemampuan dan pengetahuan
yang sesuai dengan profesi nya.
2) Seluruh karyawan memiliki kode etik, tanggung jawab profesi
dan jiwa mengabdi kepada masyarakat.
e. INOVATIF, merupakan kemampuan seseorang dalam berpikir dan
bertindak dengan mendayagunakan pemikiran, kemampuan
imajinasi dan keahlian sehingga menghasilkan solusi, gagasan
dan karya yang berguna dan bermanfaat.
Target yang diharapkan dalam memiliki nilai INOVATIF seperti
yang disebutkan dalam huruf ( e) adalah:
1) Seluruh karyawan mampu mendayagunakan pemikiran dan
kemampuan

5
 2) Seluruh karyawan dapat menciptakan suatu karya orisinil
baru yang berguna dan bermanfaat.

h. Janji Layanan
Kami siap melayani masyarakat dengan hati.

II Kebijakan Mutu
Kebijakan mutu Puskesmas Kecamatan Senen adalah “Berkomitmen
meningkatkan pelayanan prima yang terpadu dan berorientasi kepada
kepuasan pelanggan untuk menjadi Puskesmas kebanggaan masyarakat
Jakarta”
Kebijakan mutu ini ditetapkan berdasarkan :
1. Kepala Puskesmas Kecamatan Senen menetapkan dan mengesahkan
Kebijakan Mutu Puskesmas sesuai visi , misi , tujuan dan tata nilai
Puskesmas Kecamatan Senen.
2. Kepala Puskesmas memastikan kebijakan mutu berjalan sesuai dengan
ketentuan dan dikomunikasikan serta dipahami seluruh karyawan .
3. Kebijakan Mutu dilakukan tinjauan sesuai kebutuhan.

III Proses Pelayanan ( Proses Bisnis )

Puskesmas Kecamatan Senen dalam melakukan proses pelayanannya
merupakan penjabaran dan penerapan kebijakan pemerintah tentang
pelayanan kesehatan kepada masyarakat yang didasarkan atas Peraturan
Pemerintah berupa Keputusan Menteri Kesehatan RI dan Peraturan Daerah
yang berupa Peraturan Gubernur dengan memperhatikan input dan output .
Input adalah hasil analisa kebutuhan masyarakat dan kasus penyakit yang
terjadi di wilayah kerjanya .
Dari input tersebut, Puskesmas Kecamatan Senen melakukan proses
interaksi kerja dengan memastikan ketersediaan seluruh sumber daya yang
diperlukan , melakukan pemantauan, pengukuran dan analisa proses sampai
hasil hingga tercapai output yaitu kepuasan pengguna layanan Puskesmas
Kecamatan Senen dan pihak terkait. Proses kerja yang dilakukan meliputi
Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ) dan Upaya Kesehatan Perorangan /
Klinis ( UKP ). Bagan proses bisnis terlampir.

B. RUANG LINGKUP
Lingkup Pedoman Mutu ini disusun berdasarkan persyaratan akreditasi yang
meliputi persyaratan umum Sistem Manajemen Mutu, tanggung jawab
manajemen, manajemen sumber daya, proses pelayanan yang terdiri dari

6
 penyelenggaraan Adminstrasi dan Manajemen, Upaya Kesehatan
Masyarakat( UKM ) yang meliputi upaya kesehatan essensial dan
pengembangan serta Upaya Kesehatan Perseorangan / Klinis ( UKP ).
Penyelenggaraan Upaya Kesehatan Perseorangan tersebut harus
memperhatikansasarankeselamatan pasien dengan menerapkan Manajemen
Resiko.

C. TUJUAN
Pedoman ini disusun sebagai acuan bagi Puskesmas Kecamatan Senen dalam
membangun Sistem Manajemen Mutu dan Akreditasi untuk penyelenggaraan
sistem pelayanan puskesmas.

D. LANDASAN HUKUM DAN ACUAN

Landasan hukum yang digunakan dalam penyusunan adalah :
1. UU RI No 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. UU RI No 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik;
3. UU RI No 20 Tahun 2014 tentang Standarisasi dan Penilaian Kesesuaian;
4. Perpres No 111 Tahun 2013 tentang perubahan atas Peraturan Presiden No
12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan;
5. Perpres No 2 Tahun 2015 tentang RPJMN 2015 – 2019;
6. Permenkes no 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas ;
7. Permenkes No.46 Tahun 2015 tentang Penyelenggaraan Akreditasi Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama (FKTP) ;
8. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 44 Tahun 2016
tentang Pedoman Manajemen Puskesmas;
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 11 Tahun 2017 tentang Keselamatan
Pasien;
10. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 94
Tahun 2016 tentang Tata Naskah Dinas;
11. Peraturan Gubernur Provinsi Daerah Khusus Ibukota Jakarta Nomor 386
Tahun 2016 tentang Pembentukan Organisasi Dan Tata Kerja Pusat
Kesehatan Masyarakat;
12. Pedoman Penyusunan Dokumen Akreditasi Fasilitas Kesehatan Tingkat
Pertama (FKTP) Direktorat Jenderal Pelayanan Kesehatan Direktorat Mutu
dan Akreditasi Pelayanan Kesehatan Tahun 2017
13. Perpres nomor 16 tahun 2018 tentang Pengadaan Barang/Jasa Pemerintah
Acuan yang digunakan dalam menyusun pedoman mutu ini adalah : Standar
Akreditasi Puskesmas dan persyaratan ISO 9001 : 2008.

7
E. ISTILAH DAN DEFINISI
1. Dokumen
Dokumen adalah suatu tulisan yang memuat informasi yang berhubungan
dengan semua kegiatan di puskesmas. Dokumen disimpan dalam suatu
berkas dan tersusun secara terartur. Dokumen dapat berupa bagan, gambar
maupun narasi yang dapat menjelaskan isi dari tulisan tersebut. Sumber
dokumen dapat dari berbagai macam sumber seperti permenkes, pergub ,
dll. Setiap perubahan terhadap dokumen itu harus selalu disetujui oleh para
anggota organisasi yang bersangkutan. Dokumen berfungsi untuk mengatur
dan mengarahkan kerja suatu organisasi dalam hal ini Pukesmas Kecamatan
Senen.
2. Efektifitas
Efektifitas adalah suatu ukuran yang menyatakan seberapa jauh target
(kuantitas,kualitas dan waktu) yang telah dicapai oleh manajemen
Puskesmas Kecamatan Senen, yang mana target tersebut sudah ditentukan
terlebih dahulu. Tujuan dari efektifitas adalah target Puskesmas Kecamatan
Senen yang telah ditetapkan dapat tercapai dengan baik.
3. Efisiensi
Efisiensi adalah kemampuan menjalankan tugas secara baik dan tepat
dengan menggunakan sumber daya, tenaga , waktu dan biaya yang tepat
guna dalam melaksanakan semua suatu kegiatan atau program di
Puskesmas Kecamatan Senen.
4. Koreksi
Koreksi adalah suatu proses perbaikan terhadap pelayanan yang telah
dijalankan di Puskesmas Kecamatan Senen yang berasal dari pelanggan.
Proses dan cara koreksi dapat berupa kritik saran pasien dan keluarga yang
disampaikan melalui kotak saran atau survey yang dilakukan di Puskesmas
Kecamatan Senen. Data yang di dapat dari hasil koreksi tersebut digunakan
untuk memperbaiki kekurangan atau kesalahan sehingga tujuan Puskesmas
Kecamatan Senen yang lebih baik dapat tercapai.
5. Kepuasan Pelanggan
Kepuasan pelanggan adalah tingkat perasaan pasien setelah mendapatkan
jasa atau pelayanan di Puskesmas Kecamatan Senen. Kepuasan pelanggan
sangat menentukan kualitas dari Puskesmas Kecamatan Senen, apakah
pasien tersebut puas atau tidak dengan pelayanan yang telah diberikan.
Kepuasan pelanggan didapat dari KPI ( Key Performance Indicator ) setiap

8
 bulan dan survey kepuasan pelanggan yang dilaksanakan setahun sekali di
Puskesmas Kecamatan Senen.
6. Kebijakan Mutu
Kebijakan Mutu adalah kebijakan resmi dan tertulis dari Kepala Puskesmas
Kecamatan Senententang komitmen puskesmas dalam memperhatikan dan
mempertimbangkan aspek-aspek mutu dalam aktifitas keseharian
Puskesmas Kecamatan Senen.Kebijakan Mutu harus sejalan dengan visi,
misi, dan tujuan Puskesmas Kecamatan Senen.
7. Pedoman Mutu
Pedoman mutu adalah suatu pedoman kebijakan yang memuat suatu cara
atau prosedur suatu tindakan yang harus dilakukan sehingga semua proses
di Puskesmas Kecamatan Senen dapat berjalan dengan baik dan benar.
8. Pelanggan
Pelanggan adalah pihak – pihak yang membutuhkan pelayanan di
Puskesmas Kecamatan Senen .
Pelanggan ada 2 : Internal & eksternal.
Pelanggan Internal adalah unit kerja lain yang membutuhkan pelayanan dari
unit kerja lainnya.
Pelanggan eksternal adalah pasien , keluarga, masyarakat dan pihak-pihak
lain yang terkait proses pelayanan kesehatan dengan Puskesmas
Kecamatan Senen.
9. Pasien
Seorang individu yang datang ke Puskesmas Kecamatan Senen dan
menerima atau mendapatkan jasa pelayanan kesehatan berupa rawat inap
maupun rawat jalan sesuai lingkup pelayanan di Puskesmas Kecamatan
Senen.
10. Perencanaan Mutu
Perencanaan mutu adalah aktivitas pengembangan jasa pelayanan dan
proses yang dibutuhkan untuk memenuhi kebutuhan pelanggan dalam hal ini
pasien Puskesmas Kecamatan Senen. Perencanaan mutu digunakan
sebagai acuan dari rincian kegiatan untuk mencapai keberhasilan indikator
mutu yang ada di setiap unit pelayanan di Puskesmas Kecamatan Senen.

11. Prasarana
Prasarana adalah segala sesuatu yg merupakan penunjang utama
terselenggaranya suatu proses. Prasarana dapat digunakan untuk
menghasilkan sesuatu untuk mewujudkan visi, misi dan tujuan Puskesmas
Kecamatan Senen.
12. Proses
9
 Proses adalah serangkaian langkah sistematis, atau tahapan yang jelas dan
dapat ditempuh berulangkali, untuk mencapai hasil yang diinginkan. Jika
ditempuh, setiap tahapan itu secara konsisten mengarah pada hasil yang
diinginkan sehingga visi, misi dan tujuan Puskesmas Kecamatan Senen
dapat terwujud.
13. Rekaman
Rekaman mutu adalah dokumen atau segala sesuatu yang dapat menjadi
bukti pelaksanaan suatu kegiatan di Puskesmas Kecamatan Senen.
Rekaman dapat dipakai misalnya untuk mendokumentasikan ketertelusuran
dan memberi bukti verifikasi, tindakan pencegahan dan tindakan korektif.
Rekaman bisa berupa foto, absensi , sertifikat dan materi.
14. Indikator Mutu
Indikator Mutu adalah target dari masing – masing unit pelayanan di
Puskesmas Kecamatan Senen yang ingin dicapai dalam jangka waktu
tertentu. Sasaran mutu harus mempunyai syarat SMART yaitu :
1) Spesific yaitu jelas dan menggambarkan hasil khusus yang diinginkan.
2) Measureable yang artinya indikator mutu tersebut harus bisa diukur ( baik
dalam bentuk jumlah ataupun prosentase).
3) Achievable adalah semestinya penentuan target / indikator mutu itu
harus dapat dicapai.
4) Realible :indikator mutu haruslah sesuatu yang nyata.
5) Time Frame yaitu kejelasan waktu yang menjadi ukuran kapan
seharusnya sasaran itu dicapai, sudah ditentukan di awal pembuatan
indikator mutu tersebut.
15. Sarana
Sarana adalah segala sesuatu yang dapat dipakai sebagai alat dalam
mencapai maksud atau tujuan. Sarana pada pelayanan kesehatan di
Puskesmas Kecamatan Senen bersifat medis dan non medis untuk
pelayanan preventif, promotif, kuratif dan rehabilitatif baik di bidang
klinisdiagnostikmaupun non klinis di rawat jalan maupun di rawat inap.
16. Tindakan Korektif
Tindakan korektif adalah tindakan untuk menghilangkan penyebab
ketidaksesuaian yang ditemukan atau situasi yang tidak dikehendaki.
Mungkin terdapat lebih dari satu penyebab ketidaksesuaian. Tindakan
korektif dilakukan untuk mencegah terulangnya ketidaksesuaian yang terjadi
di Puskesmas Kecamatan Senen. Identifikasi ketidaksesuaian harus lengkap
dan terperinci sehingga tindakan korektif dapat dilaksanakan dengan tepat.

10
 WMM memastikan bahwa keluhan telah terjawab dari penanggung jawab unit
pelayanan.
17. Tindakan Preventif
Tindakan preventif adalah tindakan pencegahan terhadap potensial yang
tidak dikehendaki di Puskesmas Kecamatan Senen.Adapun untuk prosedur
tindakan pencegahan, setidaknya harus memuat poin-poin berikut:
1. Bagaimana mengidentifikasi masalah;
2. Dimana dan bagaimana membuat catatannya;
3. Bagaimana cara investigasi kasus dan dilakukan siapa;
4. Memutuskan tindakan apa yang diambil;
5. Bagaimana merekam tindakan yang diambil;
6. Menilai solusi efektif dan mendokumentasikan semua tindakan preventif;
7. Kapan dan siapa yang bisa menutup masalah.

Jika prosedur tindakan pencegahan tersebut dapat dilakukan maka visi , misi
dan tujuan Puskesmas Kecamatan Senen dapat terwujud.

BAB II
SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN
SISTEM PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PERSYARATAN UMUM

1. Puskesmas Kecamatan Senen berkomitmen untuk membangun Sistem

Manajemen Mutu.
2. Puskesmas Kecamatan Senen menetapkan, mendokumentasikan,
memelihara Sistem Manajemen Mutu sesuai dengan standar Akreditasi
Puskesmas.

11
 3. Sistem ini disusun untuk memastikan telah diterapkannya persyaratan
pengendalian terhadap proses- proses penyelenggaraan pelayanan kepada
masyarakat baik penyelenggaraan upaya puskemas maupun pelayanan
klinis yang meliputi kejelasan proses pelayanan dan interaksi proses dalam
penyelenggaraan pelayanan, kejelasan penanggung jawab, penyediaan
sumber daya, penyelenggaraan pelayanan itu sendiri mulai dari
perencanaan yang berdasarkan kebutuhan masyarakat atau pelanggan ,
verifikasi terhadap rencana yang disusun, pelaksanaan pelayanan, dan
verifikasi terhadap proses pelayanan dan hasil-hasil yang dicapai, monitoring
dan evaluasi serta upaya penyempurnaan yang berkesinambungan.

B. PENGENDALIAN DOKUMEN
Kebijakan :
1. Kepala Puskesmas Kecamatan Senen mengesahkan Surat Keputusan /
Kebijakan, Pedoman Mutu, Pedoman Kegiatan, Panduan Kegiatan
pelayanan, Kerangka Acuan Kegiatan serta Standar Operasional Prosedur
( SOP ).
2. Wakil Manajemen Mutu menetapkan, menerapkan dan memelihara Standar
Operasional Prosedur ( SOP ), pengendalian dokumen dan memastikan
efektivitas pengendalian dokumen sesuai persyaratan akreditasi.
3. Ka Sub Bag TU , Kepala Satuan Pelaksana UKM, Kepala Satuan
Pelaksana UKP dan Penanggung Jawab unit / program menyusun dan
mengendalikan standar operasional prosedur, catatan mutu dan dokumen
lain yang berada di bawah tanggung jawabnya termasuk aktifitas
perubahannya.
Secara umum dokumen – dokumen dalam sistem manajemen mutu dan
sistem penyelenggaraan pelayanan disusun meliputi :
Dokumen level 1 Surat Keputusan Kepala Puskesmas
Dokumen level 2 Pedoman Mutu ,Pedoman dan Panduan
Kegiatan, Rencana Mutu, Uraian tugas,
Standar , Matriks, Kerangka Acuan
Kegiatan, dll
Dokumen level 3 Standar Operasional Prosedur ( SOP )
Dokumen level 4 Rekaman-rekaman dan form sebagai
catatan pelaksanaan kebijakan, pedoman
dan prosedur.

12
 BAB III
TANGGUNG JAWAB MANAJEMEN

A. KOMITMEN MANAJEMEN
a. Kepala Puskesmas, Kasubbag Tata Usaha, Wakil Manajemen Mutu (WMM),
Kepala Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Masyarakat ( UKM ), Kepala
Satuan Pelaksana Upaya Kesehatan Perorangan ( UKP ), Penanggung
Jawab program / unit pelayanan dan seluruh karyawan puskesmas
bertanggung jawab untuk menerapkan seluruh persyaratan yang ada pada
Pedoman Mutu ini dan mengawasi seluruh kegiatan terkait peningkatan
mutu pelayanan.
b. Kepala Puskesmas menetapkan Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
Kecamatan Senen , bertanggung jawab secara menyeluruh terhadap
keputusan strategis untuk pelaksanaan sistem kinerja setiap proses yang ada
dalam proses bisnis dan memberikan bukti komitmennya terhadap
penyusunan dan implementasi sistem manajemen mutu.
c. Kepala Puskesmas menetapkan Kebijakan Mutu Puskesmas Kecamatan
Senen dan memastikan indikator mutu dipenuhi.

13
 d. Kepala Puskesmas menetapkan , melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu di setiap unit untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai
kebijakan puskesmas .
e. Kepala Puskesmas bertanggung jawab memastikan adanya pengembangan
dan perbaikan berkesinambungan dalam sistem manajemen mutu guna
tercapainya kepuasan pelanggan.
f. Kepala Puskesmas mengkomunikasikan kepada seluruh karyawan tentang
pentingnya memenuhi persyaratan pelanggan dan peraturan perundangan.

B. FOKUS PADA SASARAN / PASIEN

Pelayanan yang disediakan oleh puskesmas dilakukan dengan berfokus pada
pelanggan;
a) Pelanggan dilibatkan mulai dari identifikasi kebutuhan dan harapan
pelanggan , perencanaan penyelenggaraan upaya puskesmas dan
pelayanan klinis, pelaksanaan pelayanan, monitoring dan evaluasi serta
tindak lanjut pelayanan.
b) Kepala Puskesmas memastikan persyaratan pelanggan ditetapkan dan
dipenuhi sesuai kemampuan puskesmas serta dikomunikasikan kepada
seluruh fungsi dalam puskesmas.
C. KEBIJAKAN MUTU
Pimpinan Puskesmas dan seluruh karyawan berkomitmen untuk meningkatkan
pelayanan prima yang terpadu dan berorientasi pada kepuasan pelanggan untuk
menjadi puskesmas terbaik kebanggaan masyarakat Jakarta.
D. PERENCANAAN SISTEM MANAJEMEN MUTU DAN PENCAPAIAN
SASARAN KINERJA/ MUTU
1. Indikator mutu ditetapkan berdasarkan standar kinerja atau standar
pelayanan minimal yang meliputi indikator-indikator pelayanan klinis dan
indikator penyelenggaraan upaya puskesmas. Perencanaan disusun dengan
memperhatikan kebutuhan dan harapan pelanggan , hak dan kewajiban
pelanggan serta upaya untuk mencapai sasaran kinerja yang ditetapkan.
Perencanaan mutu puskesmas dan keselamatan pasien berisi program-
program kegiatan peningkatan mutu yang meliputi :
a. Penilaian dan peningkatan kinerja baik Administrasi , UKM maupun UKP.
b. Pencapaian 6 sasaran keselamatan pasien.
c. Penerapan manajemen resiko pada area prioritas
d. Penilaian kontrak atau kerja sama dengan pihak ketiga.
e. Pelaporan dan tindak lanjut insiden keselamatan pasien.
f. Peningkatan mutu pelayanan penunjang ( Laboratorium dan Farmasi ).
g. Pendidikan dan pelatihan karyawan tentang mutu dan keselamatan
pasien.

14
 2. Kepala Puskesmas menetapkan , melaksanakan dan memelihara Rencana
Manajemen Mutu untuk mencapai tujuan dan sasaran sesuai kebijakan
puskesmas.
3. Kebijakan Mutu dan sasaran mutu ditinjau minimal 1 tahun sekali dalam
Rapat Tinjauan Manajemen atau jika diperlukan perubahan.
4. Kepala Puskesmas mengadakan tinjauan rencana manajemen jika ada
perubahan pada aktivitas pelayanan, terjadi ketidaksesuaian , proses baru
atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan puskesmas.

E. TANGGUNG JAWAB DAN WEWENANG

1. Kepala Puskesmas bertanggung jawab terhadap penetapan dan penerapan

Sistem Manajemen Mutu untuk meningkatkan mutu dan kinerja puskesmas
guna memenuhi harapan pelanggan.

2. Tanggung Jawab dan wewenang Kepala Puskesmas Kecamatan Senen

diatur dalam Peraturan Gubernur Provinsi DKI Jakarta Nomor 386 tahun
2016 tentang pembentukan Organisasi dan Tata Kerja Pusat Kesehatan
Masyarakat .

3. Kepala Puskesmas menetapkan peranan , tanggung jawab dan wewenang

dari sumber daya manusia untuk melaksanakan Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas secara efektif yang tertuang dalam uraian tugas.

4. Kepala Puskesmas menyediakan sumber daya untuk penerapan dan

pengendalian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas sesuai kemampuan
finansial Puskesmas.

5. Untuk menjaga Sistem Manajemen Mutu di Puskesmas Kecamatan Senen

maka :

a) Ka Sub Bag TU, Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP berwenang
menetapkan, memverifikasi dan mengendalikan perbaikan yang
berhubungan dengan Sistem Manajemen Mutu.

b) Ka Sub Bag TU, Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP

mengkoordinasikan penyusunan rencana kerja dan sarana
pelayanan kesehatan .yang dibutuhkan.

15
 c) Ka Sub Bag TU , Kepala Satuan Pelaksana UKM dan UKP
melaksanakan monitoring, evaluasi dan analisa proses pencapaian
indikator kinerja yang berada di bawah tanggung jawabnya.

d) Penanggung Jawab Upaya , Program , Unit dan fungsi terkait

melaksakan dan memastikan tugas dan tanggung jawab sesuai
dengan yang telah ditetapkan .

e) Ka Sub Bag TU , Kepala Satuan Pelaksana UKM & UKP , Penanggung

Jawab program & unit serta seluruh karyawan dapat memprakarsai
pencegahan / perbaikan yang berkaitan dengan ketidaksesuaian dan
mengidentifikasi , mengusulkan , melaksanakan perbaikan yang berkaitan
dengan penerapan Sistem Manajemen Mutu.

F. WAKIL MANAJEMEN MUTU / WMM

Kepala Puskesmas menunjuk dan menetapkan Wakil Manajemen Mutu /

Penanggung Jawab Manajemen Mutu yang selanjutnya disebut WMMyang
berasal dari anggota organisasi, bertanggung jawab mengkoordinir seluruh
kegiatan mutu,memiliki tanggung jawab dan wewenang :

a) Memastikan proses yang diperlukan untuk sistem manajemen mutu

Puskesmas ditetapkan, diterapkan dan dipelihara .

b) Melaporkan kepada Kepala Puskesmas tentang efektifitas penerapan

Sistem Manajemen Mutu Puskesmas dan perbaikan yang
diperlukannya.
c) Memastikan kesadaran seluruh karyawan terhadap kebutuhan dan
harapan sasaran / pasien.
d) Membina hubungan dengan pihak eksternal berkaitan dengan Sistem
Manajemen Mutu Puskesmas.

G. KOMUNIKASI INTERNAL

Ruang lingkup komunikasi internal yang dilaksanakan di Puskesmas Kecamatan

Senen meliputi :
1. Komunikasi vertikal yaitu bentuk komunikasi pimpinan kepada staf yang
dapat berupa perintah , teguran , pujian dll.

16
2. Komunikasi horizontal yang dilakukan antar personil dengan kedudukan
sejajar.
3. Komunikasi diagonal yang dilakukan antar personil dengan kedudukan yang
tidak sama .
Jenis sarana yang dipakai di Puskesmas Kecamatan Senen adalah :
- Rapat / pertemuan;
- Paging;
- Telepone / Aiphone;
- Fax;
- Email;
- Handy Talkie;
- Surat;
- Memo;
- Disposisi;
- Handphone;

17
 BAB IV
TINJAUAN MANAJEMEN

A. UMUM
Kepala Puskesmas Kecamatan Senen menetapkan dan melaksanakan Tinjauan
Manajemen sekurang-kurangnya 6 ( enam ) bulan sekali dalam bentuk Rapat
Tinjauan Manajemen dengan cara menetapkan , menerapkan dan memelihara
prosedur Tinjauan Manajemen untuk memastikan kesesuaian , kecukupan dan
efektifitas penerapan Sistem Manajemen Mutu.

B. MASUKAN TINJAUAN MANAJEMEN

Masukan Tinjauan Manajemen meliputi :

1. Pembukaan oleh Wakil Manajemen Mutu
2. Pengarahan oleh Kepala Puskesmas
3. Tindak Lanjut tinjauan manajemen sebelumnya.
4. Hasil audit internal
5. Umpan balik pelanggan
6. Hasil kepuasan pelanggan
7. Pencapaian indikator mutu Administrasi Manajemen, UKM & UKP.
8. Masalah-masalah operasional terkait penerapan sistem manajemen mutu
dan sistem pelayanan.
9. Rekomendasi untuk perbaikan.
10. Rencana perbaikan / perubahan terhadap sistem manajemen mutu
maupun sistem pelayanan.
11. Penutup

C. LUARAN TINJAUAN
Hasil yang diharapkan dari tinjauan manajemen adalah peningkatan efektifitas
sistem manajemen mutu, peningkatan pelayanan terkait persyaratan pelanggan
dan identifikasi perubahan termasuk penyediaan sumber daya yang perlu
dilakukan.

BAB V
18
 MANAJEMEN SUMBER DAYA

A. PENYEDIAAN SUMBER DAYA

1. Kepala Puskesmas Kecamatan Senen berkewajiban menyediakan dan

memastikan tersedianya sumber daya yang dibutuhkan untuk
penyelenggaraan upaya kesehatan masyarakat ,pelayanan klinis maupun
administrasi demi menerapkan dan memelihara Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.

2. Kepala Satuan Pelayanan, Penanggung Jawab Unit memantau dan

mengevaluasi kebutuhan sumber daya di unit masing-masing.

B. MANAJEMEN SUMBER DAYA MANUSIA

1. Kepala Puskesmas Kecamatan Senen berkewajibaan menyediakan sumber
daya manusia yang diperlukan untuk pelayanan di puskesmas.
2. Ka Sub Bag Tata Usaha menetapkan persyaratan personil yang terlibat
dalam pelayanan maupun program kesehatan yang bermutu sesuai dengan
persyaratan pelanggan tentang pelayanan berdasarkan kesesuaian tingkat
pendidikan , pelatihan, pengalaman dan kemampuan.
3. Bagian Pendidikan dan Pelatihan
3.1. Menindaklanjuti perbedaan antara kompetensi personil dengan
persyaratan tugas dan jabatan melalui pendidikan atau pelatihan
serta pembinaan sesuai bidangnya atau penugasan baru dan mutasi.
3.2. Melakukan evaluasi efektivitas dari pelatihan melalui atasan langsung
peserta latihan.
3.3. Memelihara catatan pendidikan , pelatihan , ketrampilan dan
pengalaman yang sesuai.
4. Penyediaan sumber daya manusia , proses rekruitmen, proses kredensial,
proses pelatihan dan peningkatan kompetensi.

C. INFRASTRUKTUR
1. Kepala Puskesmas menetapkan dan menyediakan infrastruktur dan
lingkungan kerja yang diperlukan untuk mencapai kesesuaian dan
peningkatan mutu pelayanan Puskesmas.

19
 2. Infrastruktur tersebut meliputi bangunan, tempat kerja, peralatan
utilitas, peralatan kesehatan, peralatan - peralatan pendukung yang
menjamin kesesuaian pelayanan dan program .
3. Kepala Sub Bagian Tata Usaha memastikan pemeliharaan
Infrastrukturdilaksanakan untuk mendukung pelayanan Puskesmas.
4. Kepala Satuan Pelayanan , Administrasi Manajemen, perwakilan unit
dan unit terkait memastikan Infrastruktur yang digunakan di unit kerja,
sesuai prosedur mutu dan instruksi kerja yang telah ditetapkan.
5. Untuk Sistem Informasi Kesehatan (SIK) pelaksanaanya dibagian loket
sedangkan pemeliharaan (Back Up data) dikendalikan oleh unit
pemeliharaan IT.

D. PEMBELIAN
1. Kebijakan
Kepala Puskesmas Kecamatan Senen :
a) Menetapkan prosedur pembelian / pengadaan barang dan jasa sesuai
dengan Keppres nomor 54 tahun 2010 , Perpres nomor 70 tahun 2012
dan Perpres nomor 5 tahun 2015.
b) Menetapkan bahwa yang dimaksud barang adalah : alat kesehatan,
obat – obatan, alat medis dan non medis. Sedangkan yang dimaksud
jasa adalah peran pihak luar / rekanan yang terlibat dalam proses
pelayanan langsung maupun tidak yang berhubungan perawatan /
perbaikan alat-alat baik medis maupun non medis , pendidikan dan
pelatihan maupun konsultasi.
c) Menetapkan dengan jelas informasi pengadaan dengan produk yang
dibeli termasuk persyaratan – persyaratan untuk persetujuan atau
kualifikasi dari barang dan jasa yang dibutuhkan.
d) Memastikan kecukupan persyaratan pengadaan sebelum
dikomunikasikan ke pemasok.
e) Mengidentifikasi, melaksanakan pemeriksaan atau aktifitas yang
diperlukan untuk memastikan dan menjamin bahwa barang dan jasa
yang dibeli sesuai dengan persyaratan yang telah ditetapkan.
f) Mengevaluasi dan memilih pemasok berdasarkan kemampuan mereka
untuk menyediakan barang dan jasa yang sesuai persyaratan
puskesmas.
g) Mendelegasikan kewenangan penetapan kriteria untuk pemilihan ,
evaluasi dan revaluasi kepada tim evaluasi pemasok.

20
 h) Memelihara dan menyimpan rekaman / catatan hasil evaluasi dan
tindakan-tindakan yang timbul akibat evaluasi pemasok.

2. Tanggung Jawab
a) Kepala Puskesmas menetapkan pejabat yang bertanggung jawab
dalam pelaksanaan dan pengendalian pengadaan yaitu Tim Pemeriksa
Barang dan Pengurus Barang.
b) Kepala Sub Bag Tata Usaha mempersiapkan , melaksanakan dan
mengendalikan aktivitas pengadaan barang dan jasa.

E. PENGENDALIAN PERALATAN , PEMANTAUAN DAN PENGUKURAN

1. Kebijakan
Puskesmas Kecamatan Senen:
a) Menetapkan prosedur pengendalian sarana, pemantauan dan
pengukurannya untuk memberikan bukti kesesuaian layanan terhadap
persyaratan pelanggan.
b) Memastikan keabsahan hasil dengan melaksanakan:
- Kalibrasi terhadap peralatan ukur pada periode tertentu sebelum
digunakan.
- Peralatan ukur diidentifikasi status kalibrasinya.
- Peralatan ukur dan uji aman dari penggunaan yang menyebabkan
hasil pengukuran tidak akurat
- Mencatat validasi dari hasil pengukuran sebelumnya bila peralatan
tidak sesuai dengan persyaratannya.
- Mengambil tindakan yang diperlukan dari peralatan yang rusak.
- Mengambil tindakan yang diperlukan terhadap semua
produk/pelayanan yang telah diverifikasi dengan menggunakan
peralatan yang rusak.
2. Tanggung Jawab
a. Ka Sub Bag Tata Usaha
Menetapkan dan memelihara prosedur pengendalian sarana pemantauan
dan pengukuran yang digunakan dalam proses pelayanan.
b. Perwakilan Unit dan Pelaksanaan Program Kerja
Memelihara, menggunakan peralatan ukur dan pantau sesuai petunjuk
yang ditetapkan serta memastikan peralatan dalam keadaan baik.

F. LINGKUNGAN KERJA

1. Peninjauan lingkungan kerja dilakukan melalui pemantauan lingkungan

kerja di setiap area sesuai dengan check list yang ditetapkan mencakup
faktor kebersihan dan suhu penyimpanan,termasuk pengendalian
pencegahan infeksi yang mengacu pada kewaspadaan universal serta
21
 melakukan pemantauan dan pengendalian limbah mengacu pada
pedoman pengelolaan limbah padat & cair.
2. Menciptakan budaya kerja sesuai program 5 R (Ringkas, Rapi, Resik,
Rawat , Rajin)
3. Menciptakan lingkungan Puskesmas Kecamatan Senen hijau , bersih
dan nyaman.

BAB VI
PENYELENGGARAAN PELAYANAN

A. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN MASYARAKAT ( UKM )

I. KEBIJAKAN UMUM
1. Pelayanan kesehatan yang di selenggarakan di Puskesmas Kecamatan
Senenmerupakan pelayanan terhadap manusia secara utuh, dilakukan sebagai
wujud ucapan syukur atas karunia keselamatan yang telah kita terima dari Tuhan
Yang Maha Esa;
2. Pelayanan yang diberikan kepada pasien harus berorientasi pada keselamatan
pasien dan upaya peningkatan mutu, sesuai dengan Visi , Misi , Tata Nilai dan
Budaya Kerja yang ada di Puskesmas Kecamatan Senen.
3. Seluruh staf Puskesmas Kecamatan Senen harus bekerja sesuai denganstandar
profesi,pedoman,panduan dan standar prosedur operasional yang berlaku serta
sesuai dengan etika profesi serta peraturan yang berlaku.
4. Pelayanan puskesmas di setiap upaya kegiatan harus selalu berfokus pada sasaran
program dengan melaksanakan akses pelayanan dan kontinuitas serta dengan
memberikan edukasi kepada sasaran program dan masyarakat.

22
5. Seluruh karyawan Puskesmas Kecamatan Senen dalam melaksanakan
pekerjaannya wajib sesuai dengan ketentuan K3 ( Keselamatan dan Kesehatan
Kerja ), termasuk dalam penggunaan APD ( Alat Pelindung Diri )
6. Puskesmas dalam memberikan pelayanan menghormati hak sasaran program
sesuai dengan undang-undang dan nilai-nilai serta kepercayaan yang dianut oleh
sasaran program.
7. Dalam memberikan pelayanan kepada sasaran program setiap pelaksana program
harus memperhatikan privasi sasaran program.
8. Semua petugas wajib memiliki Surat Izin Praktek dan Surat registrasi sesuai dengan
standar profesi dan ketentuan yang berlaku di Puskesmas Kecamatan Senen.
9. Penyediaan tenaga di setiap upaya kegiatan harus mengacu pada pola ketenagaan.
10. Peralatan di setiap upaya kegiatan harus selalu siap pakai dan dilakukan
pemeliharaan dan kalibrasi secara berkalasesuai dengan ketentuan yang berlaku ;.
11. Dalam melaksanaksan fungsi koordinasi dan evaluasi maka setiap upaya kegiatan
wajib melaksanakan rapat rutin bulanan minimal 1 kali dalam 1 bulan sesuai
kebutuhan;
12. Semua Penanggung jawab dan pelaksana program wajib untuk membuat laporan
bulanan dan tahunan.
13. Puskesmas menjalankan program keselamatan pasien melalui 6 standar
keselamatan pasien, 6 langkah keselamatan pasien, dan 5 sasaran keselamatan
pasien.
14. Puskesmas melaksanakan penanggulangan TB sesuai dengan pedoman strategi
DOTS.
15. Puskesmas melaksanakan penanggulangan HIV /AIDS sesuai dengan pedoman
ODHA serta disesuaikan dengan kemampuan Puskesmas Kecamatan Senen.

II. KEBIJAKAN KHUSUS

A. Kepemimpinan, Ketenagaan & Perencanaan Upaya Kesehatan Masyarakat
1. Upaya kesehatan masyarakat harus melakukan perencanaan untuk tahun berikutnya
dengan berpedoman pada identifikasi kebutuhan masyarakat,capaian program tahun
dan laporan tahun sebelumnya.
2. Upaya kesehatan masyarakat dipimpin oleh seorang Kepala Satuan Pelaksana
(Kasatpel) dengan kualifikasi pendidikan S1 tenaga kesehatan yang berada dibawah
Kepala puskesmas yang bertanggung jawab penuh kepada kepala puskesmas.
Kepala satuan pelaksana UKM mempunyai tugas untuk mengkoordinir upaya
kesehatan masyarakat
3. Kasatpel UKM dibantu oleh penanggung jawab dan pelaksana kegiatan dengan
kualifikasi pendidikan tenaga kesehatan. Semua ketenagaan di upaya kesehatan

23
 masyarakat harus bekerja sesuai dengan uraian tugasnya masing-masing. Kasatpel
UKM membawahi Penanggung jawab dan pelaksana program yang terdiri dari
penanggung jawab dan pelaksana program esensial dan penanggung jawaba dan
pelaksana program pengembangan. Program esensial ini dilaksanakan oleh masing-
masing penanggung jawab dan pelaksana program yang sudah mendapatkan
pelatihan sesuai dengan programnya tersebut,antara lain Penanggung jawab
program promosi kesehatan, Penanggung jawab program KIA/KB, penanggung
jawab program gizi,penanggung jawab program kesling dan penanggung jawab
program pencegahan dan pengendalian penyakit yang meliputi: program TB, kusta,
diare, ispa, surveilans, pengendalian penyakit bersumber binatang (P2B2),
imunisasi, penyakit tidak menular dan HIV.
Program pengembangan dilaksanakan oleh penanggung jawab program yang
sesuai dengan kompetensi masing-masing program, antara lain pelaksana program
kesehatan usia lanjut, pelaksana program UKS/UKGS,pelaksana program
perkesmas dan pelaksana program kesehatan jiwa.

B. Fasilitas dan Peralatan

1. Persyaratan kesehatan lingkungan diwilayahkecamatansenenadalah masuk dalam
zona dengan resiko rendah.
2. Semua alat penunjang medis dan alat nonmedis di upaya kesehatan
masyarakatharus terdaftar di inventaris puskesmas. Penggunaan peralatan sesuai
dengan prosedur dari masing-masing alat.
3. Penggantian linen di tempat pelaksanaan program dilakukan oleh pelaksana
program sesuai dengan prosedur. Linen kotor noninfeksius dibawa dengan plastik
warna hitam, linen kotor infeksius dibawa dengan plastik warna kuning, dan linen
bersih dibawa dengan plastik bening. Transportasi linen kotor ke puskesmas dibawa
dengan box kontainer yang tertutup dan linen bersih dibawadengan plastic bening.
4. Sterilisasi alat dilakukan di ruanganmasing-masing program. Setiap selesai tindakan,
instrumen dilakukan precleaning awal, dibersihkan dengan air mengalir sampai
residu di alat hilang kemudian diletakkan dalam kontainer tertutup.Desinfeksi alat
wajib dilakukan jika peralatan telah terkontaminasi pasien atau cairan tubuh pasien
dengan menggunakan cairan klorin 0.5%
5. Limbah di upaya kesehatan masyarakatmeliputi limbah infeksius, noninfeksius,
limbah B3 (Batere, catridge tinta printer, Bola lampu), limbah benda tajam.
Pelaksanaupaya kesehatan masyarakatharus melakukan pemilahan dengan cara

24
 membuang limbah di tempat yang sesuai dengan jenis limbahnya. Pembuangan
limbah dilakukan oleh petugas kesehatanmasing-masing program.

III. Pelayanan Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Perencanaan
Perencanaan adalah proses penyusunan rencana tahunan puskesmas untuk
mengatasi
Masalah kesehatan di wilayah kerja puskesmas.Langkah-langkah perencanaan yang
harus dilakukan puskesmas adalah sebagai berikut:
a. Identifikasi upaya kesehatan masyarakat
Identifikasi ini dilakukan berdasarkan ada/tidaknya masalah kesehatan yang
terkait dengan setiap upaya kesehatan masyarakat tersebut. Apabila puskesmas
memiliki kemampuan, identifikasi masalah dilakukan bersama masyarakat
melalui pengumpulan data secara langsung di lapangan (Survei Mawas Diri) ,
melalui survey kepuasan masyarakat melalui kuisioner dan atau masukan
langsung dari sasaran program/upaya
b. Menyusun rencana usulan kegiatan (RUK)
Langkah kedua yang dilakukan oleh puskesmas adalah menyusun usulan
kegiatan dengan memperhatikan berbagai kebijakan yang berlaku, baik nasional
maupun daerah, sesuai dengan masalah sebagai hasil dari kajian data dan
informasi yang tersedia di puskesmas.
c. Mengajukan usulan kegiatan
Langkah ketiga yang dilakukan puskesmas adalah mengajukan usulan kegiatan
tersebut ke dinas kesehatan DKI Jakarta untuk persetujuan pembiayaannya.
d. Menyusun rencana pelaksanaan kegiatan (RPK)
Langkah ketiga yang dilakukan oleh puskesmas adalah menyusun rencana
pelaksanaan kegiatan yang telah disetujui oleh Dinas Kesehatan DKI Jakarta
(Rencana Kerja Kegiatan/Plan of Action) dalam bentuk matriks (Gantt Chart) yang
dilengkapi dengan pemetaan wilayah (mapping).

2. Pelaksanaan Kegiatan
Pelaksanaan kegiatan adalah proses penyelenggaraanterhadap penyelenggaraan
rencana tahunan puskesmas, baik rencana tahunan upayaakesehatan masyarakat
esensial maupun rencana tahunan upaya kesehatan masyarakat pengembangan,
dalammengatasi masalah kesehatan di wilayah kerja puskesmas. Langkah-langkah
pelaksanaansebagai berikut:
a. Pengorganisasian

25
 Untuk dapat terlaksananya rencana kegiatan puskesmas, perlu dilakukan
pengorganisasian. Penyelenggaraan unit upaya kesehatan masyarakat di
puskesmas kecamatan senen dikoordinir oleh seorang Kepala Satuan pelaksana
UKM yang bertugas mengkoordinasi,mengawasi dan mengevaluasi pelaksanaan
kegiatan UKM yang terdiri dari upaya kesehatan masyarakat esensial dan upaya
kesehatan masyarakat pengembangan. Masing-masing upaya/program dilakukan
oleh penanggung jawab dan pelaksana program yang bertanggung jawab
terhadap penyelenggaraan masing-masing program yang ditugaskan.
b. Penyelenggaraan
1. Puskesmas Kecamatan Senenmengkaji ulang rencana pelaksanaan yang
telah disusun, terutama yang menyangkutjadwal pelaksanaan, target
pencapaian, lokasi wilayah kerja dan rincian tugas parapenanggungjawab dan
pelaksana.
2. Puskesmas Kecamatan Senenmenyusun jadwal kegiatan bulanan untuk setiap
petugas sesuai dengan rencanapelaksanaan yang telah disusun
3. Puskesmas Kecamatan Senen melakukan kesepakatan jadwal dan tempat
dengan sasaran upaya kesehatan masyarakat,lintas sektor dan lintas program
4.Puskesmas Kecamatan SenenMenyelenggarakan kegiatan sesuai dengan
jadwal yang telah ditetapkan
5. Puskesmas Kecamatan Senen melakukan komunikasi dan koordinasi dengan
lintas program dan lintas sector untuk kelancaran pelaksanaan kegiatan
kesehatan masyarakat

3. Monitoring
Monitoring adalah proses memperoleh kepastian atas kesesuaianpenyelenggaraan
dan pencapaian tujuan puskesmas terhadap rencana dan peraturanperundangan-
undangan serta kewajiban yang berlaku. Monitoring dibedakan atas dua macam
yaitu internal dan eksternal.
Monitoring internal dilakukan secara melekat oleh atasan langsung dalam hal ini
dilakukan oleh kasatpel dan penanggung jawab upaya kesehatan masyarakat.
Secara eksternal dilakukan oleh masyarakat, suku dinas kesehatan Jakarta pusat
dan dinas kesehatan DKI Jakarta dan institusi pemerintah terkait.

4. Evaluasi

26
Evaluasi merupakan prosedur atau cara membandingkan informasi tentang kegiatan
pelaksanaan program atau hasil kerja dengan suatu kriteria atau tujuan yang telah
ditetapkan.
Hasil evaluasi dapat digunakan untuk memperbaiki, mempertahankan ataupun
mengakhiri program. Kegiatan evaluasi mencakup hal-hal sebagai berikut:
a. Melakukan evaluasi penyelenggaraan kegiatan dan hasil yang dicapai
b. Menyusun saran peningkatan penyelenggaraan kegiatan sesuai dengan
pencapaiankinerja puskesmas kecamatan senen serta masalah dan hambatan yang
ditemukan dari hasil evaluasi bulanan dan triwulanan.

5. Pelaporan
Laporan yang sudah ada di serahkan kepada koordinator unit UKM untuk kemudian
dilakukan evaluasi.Setelah itu laporan akan dievaluasi oleh kepala puskesmas
kecamatan senen untuk kemudian disetujui dan dikirim ke suku dinas kesehatan
Jakarta pusat. Pelaporan dilakukan setiap bulan dan setiap akhir tahun kegiatan.

IV. Pelayanan Administrasi di Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

Laporan kinerja program harus dilaporkan setiap bulan dan tahunan kepada
koordinator unit upaya kesehatan masyarakat kemudian dievaluasi,setelah itu
laporan ditujukan kepada kepala puskesmas kecamatan senen untuk dievaluasi
ulang dan dimintai persetujuan. Laporan yang telah disetujui kepala puskesmas
kecamatan senen diteruskan ke Sukudinaskesehatan Jakarta pusat sesuai dengan
bagian masing-masing program.

V. Pengelolaan Logistik di Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Penyediaan logistik meliputi BMHP Farmasi, BHP ATK, dan cetakan, Rumah
Tangga bekerjasama dengan unit terkait di puskesmaskecamatansenen
2. Proses pengadaan logistik melalui perencanaan, permintaan, penyimpanan,
monitoring dan evaluasi.
3. Sediaan farmasi di unit upaya kesehatan masyarakatmeliputi obat floorstock dan
obat emergensi Kit.

VI. Implementasi Keselamatan Pasien di Unit Upaya Kesehatan Masyarakat

1. Upaya kesehatan masyarakat turut berperan dalam pemenuhan sasaran
keselamatan pasien meliputi : ketepatan identifikasi sasaran program,
peningkatan komunikasi yang efektif, peningkatan keamanan obat yang perlu

27
 diwaspadai, kepastian tepat-lokasi, tepat-prosedur, pengurangan risiko infeksi
terkait pelayanan kesehatan, dan pengurangan risiko pasien jatuh.
2. Insiden keselamatan pasien di unit UKM yang meliputi KNC, KTC, KTD, dan
sentinel harus tercatat dan dilaporkan coordinator petugas keselamatan pasien
puskesmas kecamatan senen.

VII. Keselamatan Kerja

1. Upaya kesehatan masyarakat melaksanakan seluruh kegiatan dan aktivitas
dengan memperhatikan aspek K3 dengan cara identifikasi sumber bahaya dan
penilaian faktor resiko dan pengendalian faktor resiko.
2. Setiap pelaksana program dalam melakukan tindakan dan prosedur harus
memakai APD sesuai prosedur dan harus memenuhi ketentuan yang tercantum
dalam K3 (Keselamatan dan Kesehatan Kerja).

VIII. Pengendalian Mutu

1. Pemeliharaan dan kalibrasi alat bekerjasama dengan pihak ketiga.
2. Pemeliharaan alat harus dilakukan secara berkalaoleh pelaksana program di unit
UKM yang berkoordinasi dengan unit pemeliharaan.
3. Pendidikan dan pelatihan pelaksana program direncanakan oleh koordinator
UKM berkoordinasi dengan kasubag TU.
4. Indikator mutu upaya kesehatan masyarakatberdasarkan SPM (Standar
Pelayanan Minimal) dan ditetapkan oleh SK Kepala Puskesmas Kecamatan
Senen.

IX. HAK SASARAN PROGRAM:

1. Sasaran program berhak memperoleh informasi mengenai tata tertib dan
peraturan yang berlaku di puskesmas.
2. Sasaran program berhak atas pelayanan yang manusiawi, adil dan jujur.
3. Sasaran program berhak memperoleh pelayanan upaya kesehatan masyarakat
yang bermutu sesuai dengan standar kompetensi masing-masing penanggung
jawab program UKM tanpa diskriminasi .
4. Sasaran program berhak memperoleh informasi mengenai identitas pemberi
layanan program
5. Sasaran program berhak atas “privacy” dan kerahasiaan penyakit yang diderita
termasuk data-data medisnya.
6. Sasaran program berhak mendapat informasi yang meliputi :
 penyakit yang diderita
 tindakan medik apa yang hendak dilakukan
 kemungkinan penyakit sebagai akibat tindakan tsb sebut dan tindakan
untuk mengatasinya
 alternatif terapi lainnya
28
  prognosanva.
7. Sasaran program berhak menyetujui/memberikan izin atas tindakan yang akan
dilakukan oleh pelaksana program sehubungan dengan tindakan yang dilakukan
sesuai dengan aturan yang berlaku
8. Sasaran program berhak menolak tindakan yang hendak dilakukan terhadap
dirinya dan ber tanggung jawab sendiri terhadap dirinya sesudah memperoleh
informasi yang jelas tentang kegiatan yang akan dilakukan
9. Sasaran program berhak menjalankan ibadah sesuai agama/kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu sasaran program lainnya.
10. Sasaran program berhak atas keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
kegiatan yang sedang dilakukan
11. Sasaran program berhak mengajukan usul, saran, perbaikan atas kegiatan
program puskesmas
12. Sasaran program berhak menerima atau menolak bimbingan moril maupun
spiritual.

X. KEWAJIBAN SASARAN PROGRAM:

1. Sasaran program berkewajiban untuk mentaati segala peraturan dan tata tertib
masing-masing program dalam unit upaya kesehatan masyarakat puskesmas
kelurahan kramat
2. Sasaran program berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi pelaksana
program dalam melakukan kegiatan program sesuai dengan aturan yang berlaku
3. Sasaran program berkewajiban memberikan informasi dengan jujur dan
selengkapnya tentang penyakit yang diderita kepada pelaksana program
4. Sasaran program berkewajiban memenuhi hal-hal yang telah
disepakati/perjanjian yang telah dibuat bersama dengan pelaksana program
sesuai dengan aturan yang berlaku
5. Sasaran program berkewajiban mematuhi nasehat dan petunjuk pelaksana
program
B. PENYELENGGARAAN UPAYA KESEHATAN PERSEORANGAN ( UKP )/
PELAYANAN KLINIS
1. Perencanaan Pelayanan Klinis
a) Perencanaan pelayanan klinis tertuang dalamRencana Manejemen
Mutu tahunan di tiap Unit Pelayanan Klinis dan Pelayanan Penunjang.
b) Rencana Manajemen Mutu yang ada di tiap unit pelayanan meliputi
indikator mutu unit , target yang akan dicapai, metode pengukuran
sasaran mutu, rencana dan urutan kegiatan, jadwal pelaksanaan,
penanggung jawab unit dan catatan mutu terkait dengan kegiatan.

29
 c) Kepala Satuan Pelaksana UKP dan penanggung jawab unit pelayanan
menyusun Rencana Manajemen Mutu sesuai sasaran mutu yang telah
ditetapkan, melaksanakannya sesuai batas waktu dan memantau
pelaksanaannya di unit pelayanan masing-masing.
a) Kepala Puskesmas memeriksa , meninjau dan mengesahkan Rencana
Manajemen Mutu unit pelayanan klinis dan penunjang serta
mengadakan pertemuan tinjauan manajemen jika ada perubahan
pada sasaran mutu pelayanan , aktivitas pelayanan , terjadi ketidak
sesuaian atau adanya aktivitas pengembangan pelayanan UKP.
b) Penanggung Jawab Manajemen Mutu memastikan Rencana
Manajemen Mutu dilaksanakan oleh masing – masing unit pelayanan
untuk mencapai indikator mutu .

2. Proses yang berhubungan dengan pelanggan

a) Pelayanan klinis yang berorientasi pasien meliputi Pelayanan Rawat
Jalan dan Rawat Inap ( Rumah Bersalin ).
b) Pelayanan Rawat Jalan mencakup :
1) Ruangan Umum , terdiri dari :
- Ruangan Umum
- Ruangan Lansia
- Ruangan PAL
- Ruangan MTBS
- Ruangan 24 Jam
- Ruangan TB
- Ruangan Pusling
- Ruangan Tindakan
- Ruangan Kesehatan Ibu
- Ruangan Kesehatan Anak (Imunisasi)
- Ruangan Kesehatan Anak (SDIDTK)
- Ruangan KB
- Ruangan Gigi
- Ruangan Gizi
- Ruangan Kesling
- Ruangan HR-Methadone
- Ruangan HR-Setia
- Ruangan HR-VCT/KTS
- Ruangan HR- IMS
2) Pelayanan Penunjang , terdiri dari :
- Ruangan Farmasi ( Ruang Farmasi dan Gudang Obat )
- Ruangan Laboratorium;
- Ruangan Loket
c) Pelayanan Rawat Inap Rumah Bersalin menyediakan pelayanan
PONED 24 jam dan Pelayanan Persalinan Normal.

30
 d) Puskesmas Kecamatan Senen menetapkan dan melaksanakan secara
efektif komunikasi dengan pelanggan yang berhubungan dengan
informasi pelayanan dasar maupun pelayanan khusus termasuk
perubahannya serta penyediaan sarana untuk menangkap keluhan
pelanggan melalui website, kotak saran, sms, emaildan
menyelenggarakan survey kepuasan masyarakat.
3. Pembelian / Pengadaan Barang terkait dengan pelayanan klinis:
Kebutuhan sarana dan prasarana untuk kegiatan pelayanan klinis dilakukan
berdasarkan serangkaian proses pembelian yang berlaku di Puskesmas
Kecamatan Senen melalui kegiatan pengadaan barang dan jasa sesuai
peraturan yang berlaku.
4. Penyelenggaraan Pelayanan Klinis :
a. Pengendalian Proses Pelayanan Klinis
Dilakukan sesuai dengan pedoman pelayanan klinis, Kebijakan
Pelayanan Klinis dan standar operasional prosedur pelayanan.
b. Validasi proses pelayanan
Penyelenggaraan proses pelayanan disesuaikan dengan Rencana
Kegiatan unit yang telah ditetapkan dan dilakukan pemantauan
pencapaian indikator mutu unit kerja tiap bulan.
c. Identifikasi dan Ketelusuran
Proses identifikasi mencakup kegiatan kelengkapan data pasien mulai
dari pendaftaran , pelayanan unit sampai pasien selesai mendapatkan
pelayanan yang tertuang dalam status / rekam medis beserta catatan
mutu / rekaman yang dikendalikan di tiap unit pelayanan.
d. Hak dan Kewajiban pasien
Hak-hak pasien sesuai dengan Undang Undang Republik Indonesia No
44 tahun 2009:
1. Memperoleh informasi mengenai tata tertib dan peraturan yang
berlaku di Puskesmas
2. Memperoleh informasi tentang hak dan kewajiban pasien.
3. Memperoleh layanan yang manusiawi, adil, jujur dan tanpa
diskriminasi.
4. Memperoleh layanan kesehatan yang bermutu sesuai dengan
standar profesi dan standar prosedur operasional.
5. Memperoleh layanan yang efektif dan efisien sehingga pasien
terhindar dari kerugian fisik dan materi.
6. Mengajukan pengaduan atas kualitas pelayanan yang didapatkan.
7. Memilih dokter sesuai kepentingannya.
8. Meminta konsultasi tentang penyakit yang dideritanya kepada
dokter

31
 9. Mendapatkan privasi dan kerahasiaan penyakit yang dideritanya
termasuk data-data medisnya.
10. Mendapatkan informasi yang meliputi diagnosis dan tata cara
tindakan medis, tujuan tindakan medis, alternatif tindakan, resiko,
dan komplikasi yang mungkin terjadi, dan prognosis terhadap
tindakan yang dilakukan serta perkiraan biaya pengobatan.
11. Memberikan persetujuan atau menolak atas tindakan yang akan
dilakukan oleh tenaga kesehatan terhadap penyakit yang
dideritanya.
12. Didampingi keluarganya dalam keadaan kritis.
13. Menjalankan ibadah sesuai dengan agama atau kepercayaan yang
dianutnya selama hal itu tidak mengganggu pasien lainnya.
14. Memperoleh keamanan dan keselamatan dirinya selama dalam
perawatan di Puskesmas.
15. Mengajukan usul, saran, perbaikan atas perlakuan Puskesmas
terhadap dirinya.
Kewajiban Pasien :
1. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk menghormati dan mentaati
segala peraturan dan tata tertib Puskesmas.
2. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk memberikan informasi
yang benar, jelas, dan jujur.
3. Pasien dan keluarga berkewajiban ikut bertanggung jawab atas
proses penyembuhannya.
4. Pasien dan keluarga berkewajiban untuk mematuhi segala instruksi
dokter,bidan dan perawat untuk proses penyembuhan.
5. Pasien dan keluarga berkewajiban memperlihatkan sikap
menghormati dan tenggang rasa.
6. Memberi imbalan jasa atas pelayanan yang diterima, kecuali yang
mempunyai asuransi ( BPJS / KJS/ KIS ).
e. Pemeliharaan Barang Milik Pelanggan

Puskesmas Kecamatan Senen melakukan identifikasi , verifikasi ,

melindungi dan menjaga barang milik pelanggan yang disediakan
untuk dipakai dalam proses pelayanan klinis.

Barang milik pelanggan dapat berupa :

- Spesimen / material pemeriksaan di unit Laboratorium .

- Rekam Medis di unit Rekam Medis.

Yang dipelihara sesuai prosedur dan aturan yang telah ditetapkan.

32
 f. Manajemen Resiko dan Keselamatan Pasien
Puskesmas Kecamatan Senen menerapkan manajemen resiko di
semua unit pelayanan dengan menganalisa dan meminimalkan resiko
akibat kegiatan pelayanan medis yang dapat berdampak kepada
pasien yang dapat berupa KNC , KTD , KTC dan KPC.
5. Peningkatan Mutu Pelayanan Klinis dan Keselamatan Pasien :
a. Penilaian Indikator Kinerja Klinis
Dilakukan monitoring pencapaian indikator mutu di semua unit
pelayanan klinis dan penunjang setiap bulan dan dilakukan analisa
setiap 3 bulan.
b. Pengukuran Pencapaian Sasaran Keselamatan Pasien .
Dilakukan berdasarkan 6 indikator keselamatan pasien di Puskesmas
Kecamatan Senen yaitu :
1) Ketepatan Identifikasi Pasien;
2) Peningkatan komunikasi efektif;
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai;
4) Kepastian tepat lokasi , tepat prosedur, tepat pasien tindakan medis
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan;
6) Pengurangan resiko pasien jatuh.
c. Pelaporan Insiden Keselamatan Pasien .
Kejadian / insiden keselamatan pasien dikelola oleh Tim Keselamatan
Pasien dan dilaporkan kepada Wakil Manajemen Mutu dan Kasatpel
untuk dilakukan analisa dan diteruskan kepada Kepala Puskesmas,
Kepala Puskesmas melaporkan ke Suku Dinas Kesehatan.
d. Analisis dan tindak lanjut
Untuk semua indikator & laporan insiden dianalisa berdasarkan angka
kejadian yang terjadi. Analisa data juga dilakukan berkaitan dengan
Kepuasan pelanggan , kesesuaian pada persyaratan layanan , sifat dan
kecenderungan proses dan layanan termasuk peluang untuk tindakan
pencegahan .
e. Pendistribusian Informasi
Penyampaian informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien pada mini lokakarya bulanan
f. Penerapan Manajemen Risiko
Penerapan Manajemen Resiko di Puskesmas Kecamatan Senen
diterapkan pada area prioritas pelayanan berdasarkan hasil identifikasi
resiko di tiap unit pelayanan.
Tahap – tahap yang dilakukan meliputi :
1. Identifikasi Resiko ( Risk Identification ) ;

33
 Proses identifikasi dilakukan melalui hasil audit , keluhan
pelanggan dan kejadian / insident yang mungkin terjadi maupun
yang sudah terjadi.
2. Analisis Resiko ( Risk Analysis )
Analisis resiko diawali dengan Severity Analysis . Untuk kejadian
sentinel dan KTD maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) .
Untuk upaya proaktif memperbaiki suatu proses atau prosedur
pelayanan , dilakukan Failure Mode & Effect Analysis (FMEA).
3. Evaluasi Resiko
Menetapkan apakah resiko memerlukam tindak lanjut atau tidak .
4. Tindak Lanjut
Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil analisa dan evaluasinya.

6. Pengukuran, Analisis, dan Penyempurnaan :

a. Umum
Kebijakan :
Puskesmas Kecamatan Senen merencanakan dan menerapkan
pemantauan, pengukuran, analisa dan proses perbaikan
berkesinambungan yang dibutuhkan untuk :
- Memperlihatkan kesesuaian layanan;
- Memastikan kesesuaian Sistem Manajemen Mutu Puskesmas
- Mencapai peningkatan dari efektifitas Sistem Manajemen Mutu
Puskesmas.
Tanggung Jawab :
- Kepala Satuan Pelaksana UKP menetapkan dan memelihara
proses pengukuran , analisa dan perbaikan berkesinambungan
yang berada di bawah tanggung jawabnya.
- Penanggung Jawab unit pelayanan dan program / kegiatan
memastikan proses perbaikan berkesinambungan dilaksanakan
personil yang menjadi tanggung jawabnya.
b. Pemantauan dan Pengukuran :
1) Kepuasan Pelanggan
Puskesmas Kecamatan Senen mengukur kepuasan pelanggan
melalui KPI ( Key Performance Indicator ) 1 bulan sekali dan
Survey Kepuasan Masyarakatsecara periodik tiap 1 tahun sekali
sesuai dengan metode yang ditetapkan, yang dilaksanakan oleh
tim internal atau oleh pihak ketiga ( Rekanan )yang independen
bertujuan untuk mengetahui Indeks Kepuasan Masyarakat
terhadap mutu pelayanan kesehatan yang diberikan.

34
 Wakil Manajemen Mutu merencanakan , menetapkan dan
menyelenggarakan proses pengukuran kepuasan masyarakat.
2) Audit Internal
Puskesmas Kecamatan Senen menyelenggarakan Audit Internal
minimal 1 bulan sekali untuk mengevaluasi dan meningkatkan
kinerja Sistem Manajemen Mutu Puskesmas serta diterapkan
dan dipelihara secara efektif dengan menyediakan informasi hasil
audit kepada manajemen .
Penetapan program audit dengan memperhatikan status dan
pentingnya proses dan area yang diaudit berdasarkan hasil audit
sebelumnya.
Penetapan prosedur audit yang meliputi cakupan audit , frekuensi,
metodologi, tanggung jawab, persyaratan penyelenggaraan audit
dan pelaporan audit.
Wakil Manajemen Mutu mengevaluasi dan meningkatkan kinerja
sistem manajemen mutu melalui audit internal.
3) Pemantauan dan pengukuran proses dan kinerja
Menerapkan metode yang sesuai untuk pengukuran dan
pemantauan proses pelayanan melalui pengukuran indikator mutu
di masing-masing unit pelayanan.
4) Pemantauan dan Pengukuran hasil layanan
Mengukur dan memantau layanan untuk menunjukkan bahwa
persyaratan layanan dipenuhi.
c. Pengendalian jika ada hasil yang tidak sesuai
Kebijakan :
1) Puskesmas menetapkan Layanan Tidak Sesuai adalah kejadian
tidak diinginkan yang terjadi pada pasien dan masyarakat,
kesalahan administratif langsung maupun tak langsung
berdampak pada persyaratan pelanggan.
2) Puskesmas memastikan bahwa Layanan yang tidak sesuai dengan
persyaratan diidentifikasi dan dikendalikan sampai penyelesaian
dapat diterima.
3) Penanganan layanan yang tidak sesuai meliputi tindakan untuk
menghilangkan ketidaksesuaian yang terjadi, memberi wewenang
penggunaan, pengeluaran atau penerimaan melalui kesepakatan
untuk ketidaksesuaian yang bersifat administratif & dapat diterima
oleh pelanggan, dan melakukan tindakan untuk menghindari /
mencegah layanan tidak sesuai berlanjut ke proses selanjutnya.

35
 Tanggung jawab :
1) Seluruh tim mutu meninjau dan menyetujui tindakan pengendalian
yang akan dilakukan terhadap layanan yang tidak sesuai.
2) Penanggung jawab unit / program melaksanakan pengendalian
layanan yang tidak sesuai berdasarkan keputusan yang telah
ditetapkan.
d. Analisa Data
Kebijakan :
1) Puskesmas Kecamatan Senen menetapkan, mengumpulkan dan
menganalisa data untuk menunjukkan kesesuaian dan keefektifan
sistem manajemen mutu Puskesmas serta untuk evaluasi demi
terlaksananya peningkatan berkesinambungan.
2) Pelaksanaan analisa data berkaitan dengan : kepuasan
pelanggan, keluhan pelanggan , capaian indikator mutu,
kesesuaian persyaratan layanan, peluang tindakan pencegahan
dalam proses layanan dan pemasok.
Tanggung jawab :
1) Seluruh koordinator tim mutu dan unit terkait menetapkan dan
memelihara tindakan yang diperlukan untuk menganalisa data atas
aktivitas yang telah dilakukan.
e. Peningkatan Berkelanjutan
Kebijakan :
Puskesmas Kecamatan Senen :
1) Melakukan perbaikan berkelanjutan untuk meningkatkan
keefektifan sistem melalui penerapan kebijakan mutu, indikator
mutu, hasil audit, analisa data, tindakan perbaikan dan
pencegahan serta tinjauan manajemen.
2) Melakukan tindakan perbaikan untuk menghilangkan penyebab
dan tidak terulangnya kembali ketidak sesuaian yang terjadi.
3) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan perbaikan dengan tahapan :
 Meninjau ketidaksesuaian termasuk keluhan pelanggan;
 Menetapkan penyebab ketidaksesuaian;
 Menetapkan dan menerapkan tindakan yang diperlukan;
 Menyelidiki akar penyebab ketidaksesuaian untuk
memastikan ketidaksesuaian tidak terulang kembali.
 Mencatat hasil tindakan yang dilakukan dan meninjau ulang
perbaikan yang dilakukan.
4) Menetapkan tindakan pencegahan untuk menghilangkan penyebab
potensial ketidaksesuaian.
36
 5) Menetapkan prosedur terdokumentasi untuk pengendalian
tindakan pencegahan dengan :
 Menetapkan potensial ketidaksesuaian dan penyebabnya.
 Mengevaluasi kebutuhan akan tindakan untuk mencegah
terjadinya ketidaksesuaian.
 Menetapkan dan menerapkan tindakan pencegahan yang
diperlukan.
 Mencatat hasil tindakan pencegahan yang dilakukan.
Tanggung Jawab :
1) Seluruh koordinator tim mutu menetapkan dan memelihara sistem
perbaikan berkelanjutan yang berhubungan dengan aktivitasnya
untuk memelihara Sistem Manajemen Mutu Puskesmas.
2) Seluruh karyawan melaksanakan perbaikan dan pencegahan
terhadap semua ketidaksesuaian / potensi ketidaksesuaian yang
ditemukan terkait aktivitas di unit / programnya masing-masing.

f. Tindakan Korektif
Dilakukan usaha perbaikan jika ditemukan hal-hal yang tidak sesuai
kebutuhan dan harapan masyarakat yang tertuang dalam hasil survey
kepuasan pelanggan dan keluhan insidentil pasien.
Dimulai dari identifikasi dan pelaporan ketidaksesuaian yang ditemukan
di luar audit internal sampai penutupan permintaan tindakan perbaikan
dan pencegahan.
g. Tindakan Preventif
Dilakukan dengan melakukan koordinasi untuk identifikasi potensi
terjadinya ketidaksesuaian di setiap pelayanan program yang dapat
berdampak pada keselamatan sasaran secara tidak langsung ,
melakukan penentuan prioritas penanganan berdasar penyebab
dominan dan membuat analisa kebutuhan untuk tindakan pencegahan
dari segi Man, Machine, Methode, Money dan Environment.

37
 BAB VII
PENUTUP

Pedoman Mutu ini dibuat tanggal 4 Maret 2019 dan diberlakukan mulai tanggal 4 Maret
2019.

Lampiran :

1. Struktur Organisasi Puskesmas Kecamatan Senen.

2. Proses Bisnis Puskesmas Kecamatan Senen.
3. Indikator Mutu Administrasi Manajemen
4. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Masyarakat ( Standar Pelayanan Minimal )
5. Indikator Mutu Upaya Kesehatan Perseorangan ( Pelayanan Klinis ).
6. Indikator Mutu Pelayanan Penunjang
7. Indikator Mutu Sasaran Keselamatan Pasien
8. Indikator Perilaku Pemberi Layanan Klinis

Ditetapkan di Jakarta
pada tanggal 04 Maret 2019

KEPALA PUSKESMAS KECAMATAN SENEN

KOTA ADMINISTRASI JAKARTA PUSAT,

LINDAWATI
NIP. 196710301992032006

38