RANGKAP KE

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM KONSULTAN
(PPDS PDK) Foto ukuran
Isilah surat lamaran ini dengan huruf cetak sebanyak 4 rangkap 3 x 4 berwarna
Kepada Yth,
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM
d/a. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI/RSCM Lt. 2
Jalan Diponegoro No. 71, Jakarta Pusat
Telp : 021-70644633, 3915159, 31931384 Tanda-tangan
Fax : 021-3915159, 3148163
Dikirim oleh instansi asal :
 Departemen Pemerintah .............................................................................
 BUMN ...........................................................................................................
 FK Negeri / Swasta .......................................................................................
 RS Negeri / Swasta .......................................................................................
Dengan surat no ...................................................... tanggal ..............................
Nama Pemohon :.................................................................................................
Lampiran :
 Surat pengantar dari instansi tempat bekerja mengirimkan tugas belajar disertai
alasannya
 Fotokopi ijazah Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi)
 Fotokopi transkip nilai akademik Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi)
 Fotokopi sertifikat kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KIPD
 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KKI
 Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP
 Rekomendasi PAPDI Cabang sesuai domisili calon peserta
 Nilai TOEFL minimal 450 / IELT minimal 6
 Surat referensi dari 3 nama (seminat terkait, jabatan, bebas)
 Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 (6 lembar)
(semua lampiran dibuat rangkap 4)
DIISI OLEH KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM (KIPD) Petunjuk
1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar 1. Jelas
tanggal ................................................. no. Pendaftaran ......................................... 2. - Rangkap ke-1 (asli)
2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan untuk KIPD
Dept. IPD FK ............................................... up. Koordinator SP II - Rangkap ke-2 & 3
Tanggal ………………............. surat no ……………………………… diteruskan ke
dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait institusi
sebagai pemberitahuan. pendidikan
Pencatat, - Rangkap ke-4
untuk
perhimpunan
(……….………………….) seminat
DIISI OLEH INSTITUSI PENDIDIKAN Petunjuk
3. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar 3. Jelas
tanggal ................................................. no. Pendaftaran ...................
4. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan 4. - Rangkap ke-1 (asli)
Dept. IPD FK ............................................... up. Koordinator SP II untuk KIPD
Tanggal ………………............. surat no ……………………………… ....................... dengan - Rangkap ke-2 & 3
tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait sebagai diteruskan ke
pemberitahuan. institusi pendidikan
Pencatat, - Rangkap ke-4 untuk
perhimpunan
seminat
(……….………………….)
DIISI OLEH PELAKSANA PENDIDIKAN Petunjuk
1. Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari Koord. Sp II Dept. 1. Rangkap ke-3
tanggal ................................................... no. agenda ................................. disimpan di divisi
terkait / pelaksana
pendidikan

Halaman 1
 RANGKAP KE
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap (cantumkan juga gelar) :

2. Tempat dan tanggal lahir :  Laki-laki

 Perempuan

3. Agama :

4. Alamat korespondensi : Alamat rumah :

Telepon : Fax : Telepon : Fax :

Hp :

5. Riwayat keluarga
Ayah Ibu
Nama : Nama :
Agama : Agama :
Alamat : Alamat :
Pekerjaan/jabatan : Pekerjaan/jabatan :

Isteri atau Suami

Nama :
Tempat/tanggal lahir :
Agama :
Tanggal perkawinan :
Pekerjaan/jabatan :

Anak-anak
(nama, tempat dan tanggal lahir, pendidikan)

Halaman 2
 RANGKAP KE
BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI LAMA PENDIDIKAN

TINGKAT PENDIDIKAN KOTA
PENDIDIKAN (xxxx s/d xxxx)

1. Sekolah
Dasar :

2. Sekolah
Lanjutan Tingkat Pertama :

3. Sekolah
Menengah Tingkat
Pertama :

4. Dokter
Umum :

5. Dokter
Spesialis Penyakit Dalam :

6. Pendidikan / Pelatihan lain (perinci) :

PENDIDIKAN / PELATIHAN DI DALAM NEGERI

Nama Pendidikan / Tempat & Lama Pendidikan /
No Tujuan Pendidikan / Pelatihan
Pelatihan Pelatihan

PENDIDIKAN / PELATIHAN DI LUAR NEGERI

Halaman 3
 RANGKAP KE

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Pekerjaan di instasi pemerintah maupun swasta dan tahun bertugas :

Periode th .....
No Institusi Tempat Kerja SMF / Bagian tempat kerja Jabatan
s/d .......
1.
2.
3.
4.

2. Institusi Kerja dan Jabatan sekarang

Periode th .....
No Institusi Tempat Kerja SMF / Bagian tempat kerja Jabatan
s/d .......
1.
2.
3.

3. Fasilitas Pelayanan Institusi Tempat Kerja Saat Ini

No Fasilitas Ada Tidak

1. Poliklinik Umum

2. Poliklinik Spesialis (sebutkan)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
3. Poliklinik Sub Spesialis (sebutkan)
a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.

4. Nama dan Jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta tempat bekerja saat ini

Halaman 4
 RANGKAP KE

5. Publikasi sebagai penulis utama atau pembantu

Tahun dan
Sebagai Penulis Publikasi
Tempat
Judul (untuk majalah
Utama Pembantu Majalah Buku Presentasi sertakan Vol,
No. & th)

6. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

( sebutkan kedudukan Saudara dalam organisasi / ormas tersebut )

7. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

Halaman 5
 RANGKAP KE

BAGIAN IV : BIDANG STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Bidang Studi / kekhususan yang diinginkan (hanya 1 pilihan)

Beri tanda √ pada kotak
 Bidang Studi Alergi Imunologi Klinik
 Bidang Studi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
 Bidang Studi Gastroenterohepatologi
 Bidang Studi Geriatri
 Bidang Studi Ginjal Hipertensi
 Bidang Stusi Hematologi Onkologi Medik
 Bidang Studi Kardiovaskular
 Bidang Studi Penyakit Tropik Infeksi
 Bidang Studi Pulmonologi
 Bidang Studi Psikomotik
 Bidang Studi Reumatologi

2. Institusi Pendidikan yang diinginkan (pilihan 1 dan pilihan 2)

Beri nomor 1 atau 2 pada kotak
 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
 Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangie
 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
 Fakultas Kedokteran Universitas Udayana

3. Uraikan secara singkat alasan memilih Bidang Studi dan Institusi Pendidikan di atas

4. Referensi (lampirkan surat dari 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Institusi Pendidikan untuk
tambahan informasi dari Saudara )
Nama Jabatan Catatan

(dari seminat terkait)

(dari jabatan)

(bebas)

Halaman 6
 RANGKAP KE

BAGIAN V : PERNYATAAN

Saya , ..............................................................................................., yang bertandatangan di bawah ini dengan

disaksikan oleh ................................................................................ atasan langsung saya, dengan ini menyatakan
sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis adalah B E N A R

2. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi melaksanakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psiko-test, dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan, maka saya akan
mentaati segala ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati peraturan sesuai ketentuan yang berlaku.

..........................., .................................. ...............

Pelamar,

materai
Rp 6.000

(Nama pelamar, tanda tangan di atas materai)

Mengetahui / Menyetujui :

Direktur, Atasan langsung,

(Nama, tanda tangan, cap instansi) (Nama, tanda tangan, cap instansi)

Halaman 7