RANGKAP KE

FORMULIR PENDAFTARAN
PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
PENYAKIT DALAM SUBSPESIALIS
(PPDS PDSubsp) Foto ukuran
Isilah surat lamaran ini dengan huruf cetak sebanyak 4 rangkap 3 x 4 berwarna
Kepada Yth,
KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM
d/a. Departemen Ilmu Penyakit Dalam FK UI/RSCM Lt. 2
Jalan Salemba Raya 6 Jakarta
Telp : 021-70644633, 3915159, 31931384 Tanda-tangan
Fax : 021-3915159, 3148163
Dikirim oleh instansi asal :
 Departemen Pemerintah .............................................................................
 BUMN ...........................................................................................................
 FK Negeri / Swasta .......................................................................................
 RS Negeri / Swasta .......................................................................................
Dengan surat no ...................................................... tanggal ..............................
Nama Pemohon :.................................................................................................
Lampiran :
 Surat pengantar dari instansi tempat bekerja mengirimkan tugas belajar disertai
alasannya
 Fotokopi ijazah Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi)
 Fotokopi transkip nilai akademik Dokter Spesialis Penyakit Dalam (telah dilegalisasi)
 Fotokopi sertifikat kompetensi Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KIPD
 Fotokopi Surat Tanda Registrasi (STR) Dokter Spesialis Penyakit Dalam dari KKI
 Surat keterangan sehat fisik dan mental dari dokter yang memiliki SIP
 Rekomendasi PAPDI Cabang sesuai domisili calon peserta
 Nilai TOEFL minimal 450 / IELT minimal 6
 Surat referensi dari 3 nama (seminat terkait, jabatan, bebas)
 Jika PNS, SK Penempatan Pegawai, Jika bukan PNS dilampirkan surat keterangan
sebagai pegawai tetap dari Direktur RS
 Pas foto berwarna ukuran 3 x 4 (6 lembar)
(semua lampiran dibuat rangkap 4)
DIISI OLEH KOLEGIUM ILMU PENYAKIT DALAM (KIPD) Petunjuk
1. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar 1. Jelas
tanggal ................................................. no. Pendaftaran ......................................... 2. - Rangkap ke-1 (asli)
2. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan untuk KIPD
Dept. IPD FK ............................................... up. Koordinator SP II - Rangkap ke-2 & 3
Tanggal ………………............. surat no ……………………………… diteruskan ke
dengan tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait institusi
sebagai pemberitahuan. pendidikan
Pencatat, - Rangkap ke-4
untuk
perhimpunan
(……….………………….) seminat
DIISI OLEH INSTITUSI PENDIDIKAN Petunjuk
3. Formulir lamaran (asli) beserta lampirannya diterima dari pelamar 3. Jelas
tanggal ................................................. no. Pendaftaran ...................
4. Formulir lamaran rangkap ke-2 & 3 diteruskan ke institusi pendidikan 4. - Rangkap ke-1 (asli)
Dept. IPD FK ............................................... up. Koordinator SP II untuk KIPD
Tanggal ………………............. surat no ……………………………… ....................... dengan - Rangkap ke-2 & 3
tembusan (rangkap ke-4) kepada perhimpunan seminat terkait sebagai diteruskan ke
pemberitahuan. institusi pendidikan
Pencatat, - Rangkap ke-4 untuk
perhimpunan
seminat
(……….………………….)
DIISI OLEH PELAKSANA PENDIDIKAN Petunjuk
1. Formulir lamaran beserta lampirannya diterima dari Koord. Sp II Dept. 1. Rangkap ke-3
tanggal ................................................... no. agenda ................................. disimpan di divisi
terkait / pelaksana
pendidikan

Halaman 1
 RANGKAP KE
BAGIAN I : RIWAYAT PRIBADI

1. Nama lengkap (cantumkan juga gelar) : dr. SALWIYADI, Sp.PD

2. Tempat dan tanggal lahir : Kutabuloh I, 14 Maret 1988  Laki-laki

 Perempuan

3. Agama : Islam

4. Alamat korespondensi : Alamat rumah :

Jl. T. Ben Mahmud, Kp. Hilir, Kecamatan Jl. T. Ben Mahmud, Kp. Hilir, Kecamatan
Tapaktuan, Kabupaten Aceh Selatan Tapaktuan, Kabupaten Aceh Selatan

Telepon : - Fax :-
Hp : 08116814388 Telepon : 08116814388 Fax : -

5. Riwayat keluarga

Ayah Ibu
Nama : Jarwis,J Nama : Salwiah. A.Ma (Almh)
Agama : Islam Agama :-
Alamat : Jl. Tgk. Abduhsyam. Kutabuloh I Alamat : -
Meukek. Aceh Selatan.
Pekerjaan/jabatan : Petani Pekerjaan/jabatan : -

Isteri atau Suami

Nama : Dessy Obstetrieva, Z. S.STP

Tempat/tanggal lahir : Tapaktuan, 28 Desember 1995
Agama : Islam
Tanggal perkawinan : 8 Agustus 2020
Pekerjaan/jabatan : ASN

Anak-anak
1. Chessy Lashira Salwiyadi

Halaman 2
 RANGKAP KE

BAGIAN II : RIWAYAT PENDIDIKAN

NAMA SEKOLAH / INSTITUSI LAMA PENDIDIKAN

TINGKAT PENDIDIKAN KOTA
PENDIDIKAN (xxxx s/d xxxx)
SD Muhammadiyah Meukek 1993-1999
1. Sekolah Dasar :

Madrasah Tsanawiyah Meukek 1999-2002

2. Sekolah Lanjutan Tingkat Muhammadiyah ( MTsM)
Pertama :

SMA N 8 Banda Aceh 2002-2005

3. Sekolah Menengah
Tingkat Atas :

FK USK Banda Aceh 2005-2012

4. Dokter Umum :

FK USK Banda Aceh 2016-2021

5. Dokter Spesialis Penyakit
Dalam :

6. Pendidikan / Pelatihan lain (perinci) : -

PENDIDIKAN / PELATIHAN DI DALAM NEGERI

N Nama Pendidikan / Tempat & Lama Pendidikan /
Tujuan Pendidikan / Pelatihan
o Pelatihan Pelatihan
1
Echocardiography Dasar Banda Aceh , 30 Januari – 1 Februari Melatih skill
(PUSKI)

PENDIDIKAN / PELATIHAN DI LUAR NEGERI

Halaman 3
 RANGKAP KE

BAGIAN III : RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat Pekerjaan di instasi pemerintah maupun swasta dan tahun bertugas :

Periode th .....
No Institusi Tempat Kerja SMF / Bagian tempat kerja Jabatan
s/d .......
1. Puskesmas Drien Jalo Dokter Umum Dokter Umum 2012-2013
2. Puskesmas Meukek Dokter Umum Dokter Umum 2013-2016
RSUD dr. H. Yuliddin IPD Dokter Spesialis Punyakit 2021 – sekarang
3.
Away Dalam (staf)
4.

2. Institusi Kerja dan Jabatan sekarang

Periode th .....
No Institusi Tempat Kerja SMF / Bagian tempat kerja Jabatan
s/d .......
RSUD dr. H. Yuliddin IPD Dokter Spesialis Punyakit 2021 - sekarang
1.
Away Dalam (staf)
2.
3.

3. Fasilitas Pelayanan Institusi Tempat Kerja Saat Ini

No Fasilitas Ada Tidak

V
1. Poliklinik Umum

2. Poliklinik Spesialis (sebutkan)

a. Penyakit Dalam V
b. Bedah V
c. Obstetri dan Ginekologi V
d. Anak V
e. Saraf V
f. Jantung V
g. Paru V
h. THT V
i. Mata V
j. Bedah Saraf V
k. Jiwa V
l. Kulit dan Kelamin V
3. Poliklinik Sub Spesialis (sebutkan)
a. Poliklinik Kardiologi V
b. Poliklinik Alergi Imunologi V
c. Poliklinik Ginjal Hipertensi V
d. Poliklinik Gastroenterohepatologi V
e. Poliklinik Endokrin Metabolik V
f. Poliklinik Hematologi Onkologi Medik V
g. Poliklinik Pulmonologi V

4. Nama dan Jabatan atasan langsung di instansi pemerintah atau swasta tempat bekerja saat ini :
1. dr. Syah Mahdi, Sp.PD

Halaman 4
 RANGKAP KE

5. Publikasi sebagai penulis utama atau pembantu

Tahun dan
Sebagai Penulis Publikasi
Tempat
Judul (untuk majalah
Utama Pembantu Majalah Buku Presentasi sertakan Vol,
No. & th)

6. Kegiatan dalam organisasi profesi atau organisasi masyarakat lainnya :

( sebutkan kedudukan Saudara dalam organisasi / ormas tersebut )

1. 2021 – sekarang : Anggota PAPDI Cab. Aceh

2. 2021 – sekarang : Anggota IDI Cab. Aceh Selatan
3. 2012 – sekarang : co-Founder The Leader

7. Penghargaan dari pemerintah atau swasta (lampirkan foto kopinya)

 1st Winner of Daldiono Award in Konferensi Kerja Nasional PPHI-PGI-PEGI 2018, Banda Aceh-
Indonesia ( July,2018)
 1st Winner for the Best General Practitioner (Dokter Teladan) of the South Aceh 2015.
 1st Winner for Indonesia Millenium Development Goals (MDGs) Award 2013 from the President of
Republic Indonesia in Education Category of Youth-Lead Organization on DreamMaker Project : Youth
Training Motivation.

Halaman 5
 RANGKAP KE

BAGIAN IV : BIDANG STUDI DAN PUSAT PENDIDIKAN YANG DIINGINKAN

1. Bidang Studi / kekhususan yang diinginkan (hanya 1 pilihan)

Beri tanda √ pada kotak
 Bidang Studi Alergi Imunologi Klinik
 Bidang Studi Endokrinologi Metabolik dan Diabetes
 Bidang Studi Gastroenterohepatologi
 Bidang Studi Geriatri
 Bidang Studi Ginjal Hipertensi
 Bidang Stusi Hematologi Onkologi Medik
 Bidang Studi Kardiovaskular
 Bidang Studi Penyakit Tropik Infeksi
 Bidang Studi Pulmonologi
 Bidang Studi Psikomotik
 Bidang Studi Reumatologi

2. Institusi Pendidikan yang diinginkan (pilihan 1 dan pilihan 2)

Beri nomor 1 atau 2 pada kotak
 Fakultas Kedokteran Universitas Andalas
 Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
 Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya
 Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro
 Fakultas Kedokteran Universitas Gadjah Mada
 Fakultas Kedokteran Universitas Hasanuddin
 Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia
 Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran
 Fakultas Kedokteran Universitas Sam Ratulangie
 Fakultas Kedokteran Universitas Sriwijaya
 Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara
 Fakultas Kedokteran Universitas Udayana
 Fakultas Kedokteran Universitas Syiah Kuala

3. Uraikan secara singkat alasan memilih Bidang Studi dan Institusi Pendidikan di atas

RSUD dr. H. Yuliddin Away Tapaktuan sebagai salah satu Rumah Sakit rujukan regional kawasan Barat-Selatan
Provinsi Aceh akan meningkatan pelayanan kesehatan masyarakat di bidang kardiovaskular. Meningkatnya
kesadaran masyarakat untuk mendapatkan akses Kesehatan dibidang kardiovaskular ditandai dengan
peningkatan jumlah kunjungan pasien jantung 300-400 pasien perminggunya. Tingginya kasus penyakit jantung
koroner dikawasan barat-selatan aceh, Kemenkes akan mensupport RSUD dr. H. Yuliddin Away untuk
pengadaan cath lab pada tahun 2023. Untuk itu, Rumah Sakit akan mempersipakan SDM yang berkompeten
dalam peningkatan akses dan layanan kesehatan kardiovaskular di Kawasan barat – selatan provinsi Aceh.

4. Referensi (lampirkan surat dari 3 nama yang dapat dihubungi lebih lanjut oleh Institusi Pendidikan untuk
tambahan informasi dari Saudara )
Halaman 6
 RANGKAP KE

Nama Jabatan Catatan

dr. Yensuari, Sp.PD, KEMD Ka. SMF IPD RSUD dr. H.
Yulidin Away

dr. Syah Mahdi, SpPD Direktur RSUD dr. H. Yuliddin

Away

Tgk. Amran Bupati Aceh Selatan

BAGIAN V : PERNYATAAN
Halaman 7
 RANGKAP KE

Saya , dr. Salwiyadi, Sp.PD , yang bertandatangan di bawah ini dengan disaksikan oleh dr. Syah Mahdi, Sp.PD
atasan langsung saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut :

1. Semua keterangan yang ditulis adalah B E N A R

2. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi menanyakan langsung mengenai hal ihwal saya kepada
mereka yang saya tulis dalam kolom referensi.
3. Saya tidak berkeberatan jika Tim Penilai / Verifikasi melaksanakan test-test khusus (akademik, kesehatan,
psiko-test, dll) dalam rangka lamaran ini.
4. Jika saya diterima dalam Program Pendidikan Dokter Spesialis Penyakit Dalam Konsultan, maka saya akan
mentaati segala ketentuan yang berlaku.
5. Setelah selesai pendidikan saya akan mentaati peraturan sesuai ketentuan yang berlaku.

Banda Aceh, 05 Januari 2023

Mengetahui / Menyetujui : Pelamar,

Atasan langsung,

……… dr. Syah Mahdi, Sp.PD……. …… dr. SALWIYADI, Sp.PD…………

(Nama, tanda tangan, cap instansi) (Nama pelamar, tanda tangan di atas materai)

Halaman 8