No Borang: LP/FSPPP-01

FAKULTI SAINS PENTADBIRAN DAN PENGAJIAN POLISI

UNIVERSITI TEKNOLOGI MARA
BORANG PERMOHONAN MENJALANI LATIHAN PRAKTIKAL-ADS667

A.MAKLUMAT PERIBADI

NAMA PELAJAR: NURUL SALIHAH BINTI JOHARI

ALAMAT TETAP: JB 1270 JALAN TSP 1E TAMAN SRI PERTAM AIR
TAWAR 77300 MERLIMAU MELAKA.
ALAMAT SURAT MENYURAT: JB 1270 JALAN TSP 1E TAMAN SRI PERTAM AIR
TAWAR 77300 MERLIMAU MELAKA.
NO TELEFON: 014-3116243
NO MATRIK PELAJAR: 2018657284
PROGRAM: IJAZAH SARJANA MUDA SAINS PENTADBIRAN
& PENGAJIAN POLISI (KEPUJIAN)
SESI KEMASUKAN: SEPTEMBER 2018
NO KAD PENGENALAN: 971215-01-7304

B. MAKLUMAT WARIS

NAMA WARIS: ZAMZIAH BINTI ABD. GHANI

ALAMAT : JB 1270 JALAN TSP 1E TAMAN SRI PERTAM AIR
TAWAR 77300 MERLIMAU MELAKA.
NO TELEFON: 014-3167406
HUBUNGAN IBU
DENGAN PELAJAR:

1
C.SENARAI CADANGAN ORGANISASI UNTUK LATIHAN PRAKTIKAL
Arahan: Sila senaraikan sekurang-kurangnya TIGA (3) Organisasi yang telah dikenalpasti
oleh pelajar sendiri untuk tujuan permohonan mengikut KEUTAMAAN

NAMA ORGANISASI (1): MAJLIS BANDARAYA MELAKA

BERSEJARAH
ALAMAT: GRAHA MAKMUR, NO.1 JALAN TUN ABDUL
RAZAK - AYER KEROH, HANG TUAH JAYA
75450 MELAKA, MALAYSIA
NAMA PEGAWAI DAN JAWATAN
NO TELEFON PEGAWAI 06-2859700
NO FAKSIMILI 06-2325716

NAMA ORGANISASI (2): MAJLIS AGAMA ISLAM MELAKA

ALAMAT: PUSAT ISLAM MELAKA, BUKIT PALAH 75400,
MELAKA
NAMA PEGAWAI DAN JAWATAN TUAN HJ AZMAN BIN HJ AZIZ
NO TELEFON PEGAWAI 06-2837416/ 06-2832077/ 06-2849809
NO FAKSIMILI 06-2826033

NAMA ORGANISASI (3):

ALAMAT:

NAMA PEGAWAI DAN JAWATAN

NO TELEFON PEGAWAI
NO FAKSIMILI

2
PENGESAHAN

Adalah saya seperti nama di dalam Borang ini mengaku dan mengesahkan bahawa segala
maklumat yang saya sertakan adalah benar. Saya juga bersedia untuk ditempatkan di mana-
mana organisasi latihan praktikal sebagaimana ditetapkan oleh Fakulti tertakluk kepada
kelulusan tempat/organisasi di mana kelak saya akan menjalani latihan praktikal.

................................................
Tandatangan Pelajar
Tarikh: