RUMAH BACA LA BULAWA

SIOMPU
Sekretariat : Jln. Poros Siompu, Desa Tongali, Kec. Siompu, Buton Selatan.
Kode Pos. 93752. Tlp. 0822-2014-0246

SURAT PERNYATAAN

Dengan senantiasa mengharapkan rahmat dan ridha Allah SWT, saya yang
berketerangan sebagai berikut :

1. Nama Lengkap : Rama

2. Jenis Kelamin : LK
3. Tempat/Tanggal Lahir : Tongali, 29 Januari 1998
4. Alamat : Dusun Tolise, Desa Lapara, Kec. Siompu
5. Sekolah/Kelas/Jurusan :-
6. PT/Fakultas/Jurusan : Universitas Islam Indonesia/ Ekonomika/ Manajemen
7. Nomor HP : 085215989753

Menyatakan diri bersedia untuk menjadi pengurus Rumah Baca La Bulawa

Siompu tahun 2019 - 2020.

Demikian pernyataan ini dibuat untuk digunakan sebagai persyaratan

administrasi menjadi pengurus pengurus Rumah Baca La Bulawa Siompu.

………………….., Oktober 2019

Ttd

RAMA
(Nama Jelas & Tanda Tangan)