SURAT PERNYATAAN HIBAH

Kami yang bertandatangan dibawah ini, ahli waris dari Almarhum Manatar Aritonang
Simare-mare.
1. Nama : Rumia Sihombing, istri dari Almarhum Manatar Aritonang Simare-mare.
NIK : 09 5306 420759 0209
2. Nama : Brommor Borton BBTI, anak I Almarhum Manatar Aritonang Simare-mare.
NIK : 09 5306 010685 0135
3. Nama : Tuti Lia Desy Kristin, anak II Almarhum Manatar Aritonang Simare-mare.
NIK : 09 5306 651286 0012
4. Nama : Daud Jusuf Thommor R. S. P, anak III Almarhum Manatar Aritonang
Simare-mare.
NIK : 09 5306 010893 0138.
Agama : Kristen
Alamat : Terogong No. 8 RT. 008 RW. 06 Kelurahan Cilandak Barat,
Kecamatan Cilandak, Kotamadya Jakarta Selatan.

Menyatakan dengan sebenarnya, bahwa atas pesan dari Almarhum Manatar Aritonang
Simare-mare, untuk menghibahkan sebidang tanah dengan luas 50 m2 yang terletak di Kp. Pulo
RT. 004 RW. 01, Kelurahan Kedung Waringin, Bojong Gede, Kabupaten Bogor, kepada
saudara:
Nama : Rohayati
NIK : 3201136010460001
Alamat : Kp. Pulo RT. 004 RW. 01, Kelurahan Kedung Waringin, Bojong Gede,
Kabupaten Bogor.
Agama : Islam

Maka dengan ini kami ahli waris Almarhum Manatar Aritonang Simare-mare setuju
menghibahkan sebidang tanah seluas 50 m2 (persegi). Demikian Surat Pernyataan ini kami buat
dengan sadar dan dengan keadaan sehat jasmani dan rohani, dan kami tidak akan menuntut tanah
tersebut dikemudian hari.
 Jakarta, 8 November 1996

Yang menghibahkan

1. 2.

(RUMIA SIHOMBING) (BROMMOR BORTON B B T I)

3. 4.

(TUTI LIA DESY KRISTIN) (DAUD JUSUF T R S P)

Penerima Hibah

(ROHAYATI)