PANITIA PEMBINA

KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)

Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

ALAT PEMADAM API RINGAN (APAR) BERDASARKAN PERMENAKERTRANS NO. 4 / MEN 1980

No. Pertanyaan Y N NA Keterangan

1. Apakah tersedia APAR?

Apakah peletakan APAR mudah dijangkau

2.
dan dilihat oleh pekerja ? (pasal 4 ayat 1)

Penggolongan APAR yang tersedia sesuai

dengan PERMENAKER TRANS NO. 4 / MEN
1980 (pasal 2 ayat 3)

Kebakaran bahan padat kecuali logam

(golongan A)
3.
Kebakaran bahan cair atau gas yang mudah
terbakar (golongan B)

Kebakaran instalasi listrik bertegangan

(golongan C)

Kebakaran Logam (golongan D)

Apakah terdapat tanda pemasangan pada

4.
peletakan APAR ? (pasal 4 ayat 1)

Tinggi tanda pemasangan APAR telah sesuai

5. standar PERMENAKER TRANS NO. 4 / MEN
1980 (pasal 4 ayat 3) yaitu 125 cm dari lantai

Apakah jarak antara APAR telah sesuai

standar PERMENAKER TRANS NO. 4 / MEN
6.
1980 ? (pasal 4 ayat 5) yaitu tidak boleh
melebihi 15 meter.

Apakah APAR berwarna merah sesuai

7. standar di PERMENAKER TRANS NO. 4 /
MEN 1980 ? (pasal 4 ayat 6)

Tidak terdapat cacat pada APAR. Dengan

8. kriteria cacat berdasarkan PERMENAKER
TRANS NO. 4 / MEN 1980 (pasal 5) yaitu
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

berlubang, cacat karena karat

Terdapat konstruksi penguat pada

9. pemasangan APAR di dinding. (pasal 6 ayat
1)

Konstruksi penguat dalam kondisi tidak

10.
terkunci. (pasal 7 ayat 1)

Bila tidak terdapat sengkang (konstruksi

11. penguat), apakah APAR ditempatkan pada
lemari / peti (box) ? (pasal 6 ayat 1)

Lemari / peti (box) APAR dalam kondisi tidak

12.
terkunci. (pasal 6 ayat 2)

Bila lemari / peti (box) dalam kondisi

terkunci, apakah diberi safety glass (kaca
13.
aman) dengan tebal max. 2mm pada lemari
? (pasal 6 ayat 2)

Bila terdapat safety glass (kaca aman),

apakah ukurannya telah sesuai dengan
14.
besar APAR yang ada di dalam lemari / peti
(box) ? (pasal 7 ayat 2)

Pemasangan APAR sesuai dengan pasal 8

PERMENAKER TRANS NO. 4 / MEN 1980.

Bagian paling atas berada pada ketinggian

1,2 m dari permukaan lantai.
15.
jenis CO2 dan tepung kering (dry chemical)
ditempatkan lebih rendah dengan syarat
jarak antara dasar APAR tidak kurang dari 15
cm dari permukaan lantai.

APAR tidak boleh dipasang dalam ruangan

16. atau tempat dimana suhu melebihi 49OC
atau turun sampai minus 44OC kecuali bila
APAR dibuat khusus untuk suhu diluar batas
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

tsb. (Pasal 9)

Apakah APAR selalu diperiksa 2 kali dalam

17.
setahun ? (pasal 11)

Apakah petunjuk cara-cara pemakaian APAR

18.
dapat dibaca dengan jelas ? (pasal 14)

Setiap APAR harus dilakukan percobaan

19. secara berkala dengan jangka waktu tidak
melebihi 5 tahun sekali (pasal 15 ayat 1)

Setiap APAR harus dilakukan percobaan

sehingga kuat menahan tekanan coba
20.
menurut ketentuan ayat 2,3 dan 4 pasal 15
selama 30 detik. (pasal 15 ayat 1)
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

EMERGENCY RESPONSE PLAN BERDASARKAN SNI 03-6574-2001

No. Pertanyaan Y N NA Keterangan

Apakah lampu darurat PPNS sudah tersedia?

1
(3.1)

Apakah sudah tersedia ruang pusat kendali

2 bahaya?

(3.5)

Apakah pada ruang pusat kendali bahaya

sudah tersedia perangkat penguat suara
3 (amplifier,zone selector switch,dll) dan
system komunikasi internal?

(3.5)

Apakah sudah tersedia sambungan seamase

4 pada gedung tersebut?

(3.6)

Apakaha tersedia sarana jalan keluar ?

5
(3.7)

Apakah sudah tersedia tanda arah menuju

5 jalan keluar?

(3.10)

Apakah tanda arah tersebut sudah terpasang

dengan benar?(lokasi yang mudah dibaca
6 dari segala arah)

(5.2.1)

Apakah sudah tersedia lampu darurat pada

7 setiap ruangan?

(4.3.1)
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

Apakah lampu darurat pada setiap ruangan

telah bekerja otomatis dan mempunyai
8 tingkat pencahayaan yang cukup?

(4.3.1)

Apakah sudah tersedia sistem peringatan

bahaya pada ruangan tersebut? Yang terdiri
9 dari perangkat penguat suara dan sistem
komunikasi internal.

(6.1.1) dan (6.1.2)

 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

SPRINKLER BERDASARKAN SNI 03-3989-2000

No. Pertanyaan Y N NA Keterangan

Apakah sudah terpasang instalasi sprinkler?

1
(3.1)

Apakah di ruangan tersebut termasuk

2 ruangan yang memiliki bahaya kebakaran?

(3.3)

Apakah ruang tersebut termasuk ruangan

yang di izinkan tidak memasang instalasi
3 sprinkler?

(4.3)

Apakah pemasangan sprinkler di ruangan

tersebut sudah di lakukan pemeriksaan dan
4 pengujian?

(4.5)

Apakah penyediaan air untuk sprinkler sudah

5 memenuhi persyaratan?

(5.1)

Apakah sistem penyediaan air untuk

6 sprinkler sudah dilakukan pengujian?

(5.5)

Apakah penempatan kepala sprinkler sudah

7 sesuai dengan luas ruangan?

(6.1)

Apakah letak sprinkler sudah sesuai dengan

8
dinding atau pemisah ruangan?
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

(6.4.1)

Apakah letak sprinkler sudah sesuai dengan

9 balok dan kolom di ruangan tersebut?

(6.4.2 dan 6.4.3)

Apakah spesifikasi dari instalasi sprinkler

sudah standart?
10
(7.1)

SNI 03-3989-2000

Apakah pipa pada instalasi sprinkler sudah

12 memiliki perlindungan yang sesuai?

(7.9)
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

DETEKTOR ALARM BERDASARKAN SNI 03-3985-2000

No. Pertanyaan Y N NA Keterangan

Apakah detektor alarm sudah tersedia?

1

Apakah detector dapat bekerja sesuai

2
dengan fungsinya?

Apakah detector tersebut merupakan

3
detector panas?

Apakah detektor sudah diproteksi terhadap

kemungkinan rusak karena gangguan
4 mekanis?

Apakah pemasangan detektor dalam semua

5 keadaan harus bebas dari
pengikatannyaterhadap sirkit konduktor?

Apakah bagian depan dari kotak tempat

menyimpan TPM jenis tombol tekan
5 dilengkapi dengan kaca yang bila dipecahkan
tidak membahayakan dan disediakan alat
pemukul kaca khusus?

6 Apakah TPM berwarna merah?

Apakah di dekat panel kontrol harus selalu

dipasang bel dan TPM yang mudah dicapai
7 serta terlihat jelas?

Apakah TPM dipasang pada lintasan menuju

8
ke luar dan dipasang pada
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

ketinggian 1,4 meter dari lantai?

Apakah TPM tidak mudah terkena gangguan,

tidak tersembunyi, mudah kelihatan, mudah
9
dicapai serta ada pada jalur arah ke luar
bangunan?

Apakah alarm kebakaran mempunyai bunyi

10 serta irama yang khas hingga mudah dikenal
sebagai alarm kebakaran?

Apakah bunyi alarm tersebut mempunyai

frekuensi kerja antara 500 ~ 1000 Hz dengan
11 tingkat

kekerasan suara minimal 65 dB (A).

Apakah semua bagian ruangan dalam

bangunan dapat dijangkau oleh sistem alarm
12
kebakaran dengan tingkat kekerasan bunyi
alarm yang khusus untuk ruangan tersebut?

Apakah panel kontrol bisa menunjukkan asal

13
lokasi kebakaran?

Apakah pada sistem deteksi digunakan kabel

dari ukuran penampang tidak boleh lebih
14 kecil dari 0,6 mm?

Apakah sistem alarm dan catu harus

digunakan kabel dengan ukuran penampang
tidak boleh lebih kecil dari 1,5 mm?
15

Apakah catu daya mempunyai 2 buah

16
sumber energi listrik (PLN dan baterai)?
 PANITIA PEMBINA
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA (P2K3)
Jalan Teknik Kimia Kampus ITS Sukolilo Surabaya 60111, Telepon: (031) 5947186
Faximile: (031)5925524, Email: ppns_its@telkom.net

Apakah catu daya menggunakan batere

17 batere yang diijinkan 12 volt dan maksimum
48 volt?