SURAT KETERANGAN SEHAT

Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menerangkan bahwa :

Nama : ……………………………………………….
Usia : ……………………………………………….
Jenis Kelamin : ……………………………………………….
Alamat : ……………………………………………….
……………………………………………….

Telah dilakukan pemeriksaan fisik pada …….……./.….....…./………..., sesuai

dengan hasil pemeriksaan yang telah kami lakukan yang bersangkutan dinyatakan
SEHAT / TIDAK SEHAT.
Demikian surat keterangan sehat ini dibuat dengan sebenar-benarnnya dan
diperlukan sebagai persyaratan

Tuban, …………………2020
Yang memeriksa
Jenis Hasil
Pemeriksaan Pemeriksaan

Tinggi Badan
Berat Badan
(dr. ……………………….)
Tensi
Visus OD
OS
Pendengaran
Buta Warna
Lain-lain