ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS

PADA NY.S DENGAN POST PARTUM NORMAL

DI PUSKESMAS JONGAYA MAKASSAR

Tgl. Pengkajian: 03 Mei 2018 Puskesmas: Jongaya

DATA UMUM
Inisialklien : Ny.Y (21 th) Nama Suami : Tn.H (24 th)
Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta
Pendidikan terakhir : SMA Pendidikan terakhir: SMA
Agama : Kristen Agama : Kristen
Sukubangsa : Toraja Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jl. Bonto Duri no.7 Kec.Tamalate
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu :
Tidak ada karena pasien dengan kehamilan pertama dan persalinan pertama
Riwayat kehamilan saat ini
1. Berapa kali periksa kehamilan : 3 kali (Trimester pertama, kedua
dan ketiga)
2. Masalahkehamilan : Tidak ada masalah pada saat kehamilannya
Riwayat persalinan
1. Jenis persalinan : Spontan letkep
2. Jenis kelamin bayi : Perempuan, BB/PB : 2.500 gram/ 48 cm
3. Pengeluaran darah per vagina : ± 50 cc
4. Masalah dalam persalinan : Tidak ada masalah dalam persalinan
Riwayat ginekologi
1. Masalah ginekologi : Tidak ada masalah ginekologi
2. Riwayat KB : Tidak pernah memakai KB
DATA UMUM KESEHATAN SAAT INI
Status obstetric : G1P1 A0 bayi Rawat Gabung : iya
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : Compos mentis (GCS = 15)
BB/TB = 45 kg/150 cm
Tanda vital :
1. Tekanan Darah : 140/80 mmHg
2. Nadi : 80 x/menit
3. Suhu : 36 oC
4. Pernapasan: 20 x/menit
Kepala Leher
Kepala : Rambut berwarna hitam, tidak terdapat lesi, bersih
Mata : Pupil isokor, sklera putih, konjutiva tidak anemis
Hidung ::Simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, tidak ada gangguan
penciuman
Mulut : Tidak ada caries dentis, tidak memakai gigi palsu
Telinga : Simetris kiri dan kanan, tidak ada kotoran, tidak ada gangguan
pendengaran
Leher : Tidak pembesaran kelenjar thyroid
Tidak ada pembesaran kelenjar limfe
Masalah khusus: tidak ada
Dada
Jantung : Bunyi jantung I dan II terdengar normal, tidak ditemukan bunyi
jantung tambahan
Paru : Irama pernapasan vesikuler, pengembangan diwaktu bernapas
simetris kiri dan kanan
Payudara : simetris, tidak ada benjolan
Putting susu : Menonjol, terdapat pengeluaran air susu
Pengeluaran ASI : Ada, banyak
Masalah khusus : tidak ada masalah
Abdomen
Involusi Uterus : Fundus Uteri : 3 jari di bawah pusat
Kontraksi : Baik
Posisi : Dibawah pusat
 Kandung kemih : Teraba kosong, tidak ada masalah dalam
pemenuhan buang air kecil
Fungsi pencernaan : : Baik, sudah BAB
Masalah Khusus : Tidak ada
Perineum dan Genital
Vagina : Integritas kulit : lembab
Edema : Tidak ada edema
Memar : Tidak ada memar
Hematom : Tidak ada hematom
Perineum : Rupture tingkat 2 dengan 5 jahitan catgut,tanda REEDA
R :Kemerahan : Ya
E : Edema : Tidak
E :Ekimosis : Tidak
D :darah : Ada
A : Approximate : Baik
Kebersihan : Bersih pada daerah genitalia
Lokia : Lokia Rubra,
Jumlah :
Jenis warna : merah tua
konsistensi : ,
Bau : berbau menyengat
Hemorrhoid : Tidak ada hemoroid
Masalah Khusus : Resiko infeksi
Ekstremitas
Ekstremitas Atas
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Ekstremitas Bawah
Edema : Tidak
Varises : Tidak
Tanda Homan :-
 Masalah khusus : Tidak ada
Eliminasi
Urin : Kebiasaan BAK : Lancar, ± 3-4/hari
BAK saat ini : Lancar, nyeri saat BAK
Fekal : Kebiasaan BAB : 1xsehari, konsistensi padat
BAB saat ini : Sudah BAB 1 kali
Masalah Khusus: Tidak ada
Istirahat dan Kenyamanan
Pola tidur :kebiasaan tidur, lama : 6 jam, frekuensi :1 x sehari
Pola tidur saat ini : Tidak teratur dikarenakan sering terbangun pada
malam hari
Keluhan ketidaknyamanan : Ya, lokasi : Post heacting
Sifat: tajam; intensitas : hilang timbul, skala : 4
Masalah khusus : Gangguan pola tidur dan nyeri akut
Mobilisasi dan Latihan
Tingkat mobilisasi : Tingkat mobilisasi baik
Latihan/senam : Belum dilakukan
Masalah khusus : Tidak ada masalah khusus
Nutrisi dan Cairan
Asupan nutrisi : Nasi, lauk pauk, nafsu makan : baik
Asupan cairan : Cukup ± 2 liter/hari
Masalah khusus: Tidak ada
Keadaan Mental
Adaptasi psikologis : Baik, ibu merasa bahagia atas kelahiran anak
pertamanya
Penerimaan terhadap bayi : Baik, ibu merasa bahagia dan menerima atas
kelahiran anak pertamanya
Masalah khusus : Tidak ada
Kemampuan menyusui : Baik, kuat
Obat –obatan yang dikomsumsisaatini:
1. Cefadroxil 500 mg 2x1 Tab
2. Paracetamol 500 mg 3x1 Tab
3. Vit A 1 Kapsul
4. SF 1x1 Tab
RANGKUMAN HASIL PENGKAJIAN
Masalah :
1. Nyeri akut
2. Gangguan pola tidur
3. Risiko infeksi
 ANALISIS DATA

Nama klien : Ny.Y

Diagnosa medis : Post Partum Normal Ruang rawat : Perawatan ibu nifas
DATA MASALAH KEPERAWATAN
Data subjektif (DS) : Nyeri akut
1. Pasien mengeluh nyeri pada luka Domain 12 Kenyamanan
jahitan Kelas 1 Kenyamanan Fisik
Data objektir (DO) : Kode 00132
1. Ekspresi wajah meringis
2. Pengkajian nyeri :
P : Post heacting
Q : tajam
R : Perineum
S:4
T : menetap
Data subjektif (DS) : Gangguan pola tidur
1. Pasien mengatakan sering terbangun Domain 4 Aktivitas/Istirahat
pada malam hari karena bayinya yang Kelas 1 Tidur/Istirahat
rewel Kode 000198
2. Pasien mengatakan nyeri pada luka
jahitan
Data objektir (DO) :
1. Wajah pasien tidak segar
2. Pasien nampak menguap
Faktor resiko : Risiko infeksi
1. Prosedur invasif : jahitan perineum Domain 11 Keamanan/Perlindungan
2. Lochea Kelas 1 Infeksi
Kode 00004
 Penyimpangan KDM

Post Partum

Rupture Laktasi

Kuman patongen dari

Terputusnya kontuinitas Klien terganggu
luar
jaringan
Sulit tidur
Reaksi jaringan terhadap
Pengeluaran mediator
infiltrasi kuman patogen
kimiawi (bradikinin)
Gangguan pola tidur
Kurang pengetahuan
Reseptor nyeri
perawatan luka

Diteruskan ke thalamus
Risiko Infeksi

Korteks serebri

Nyeri dipresepsikan

Nyeri
 Diagnosa Keperawatan Prioritas

1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik (ruptur perineum)

2. Gangguan pola tidur b.d laktasi
3. Risiko infeksi
 Rencana Keperawatan

No Tgl Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 03 Mei Nyeri akut b.d agen Setelah melakukan Kode : 1400
2018 cedera fisik (ruptur asuhan keperawatan Manajemen nyeri
perineum) selama 2x24 jam 1. Lakukan pengkajian
Data subjektif (DS) : maka diharapkan nyeri secara
1. Pasien mengeluh (2102) tingkat nyeri komprehensuf
nyeri pada luka dengan kriteria hasil : 2. Anjurkan ibu agar
jahitan 1. (210201) nyeri menggunakan teknik
Data objektir (DO) : yang dilaporkan relaksasi dan
1. Ekspresi wajah ringan distraksi rasa nyeri
meringis 2. (210201) 3. Motivasi : untuk
2. Pengkajian nyeri : panjangnya mobilisasi sesuai
P : Post heacting episode nyeri indikasi
Q : Tajam ringan 4. Kolaborasi pemberian
R : Perineum 3. (210206) ekspresi analgetik
S:4 nyeri wajah datar
T : Menetap
2 03 Mei Gangguan pola tidur Setelah melakukan Kode : 1850
2018 b.d laktasi asuhan keperawatan Peningkatan tidur
Data subjektif (DS) : selama 2x24 jam 1. Monitor partisipasi
1. Pasien mengatakan maka diharapkan dalam kegiatan yang
sering terbangun gangguan pola tidur melelahkan selama
pada malam hari teratasi dengan terjaga untuk
karena bayinyakriteria hasil : mencengah penat yang
yang rewel dan 1. (000702) berlebihan
bekas jahitan kelesuhan ringan 2. Tentukan pola tidur
Data objektir (DO) : 2. (000720) kualitas atau aktivitas pasien
1. Pasien mata sayup tidur sedikit 3. Perkirakan tidur/siklus
2. Pasien sering terganggu bangun pasien di
menguap dalam perawatan
perencanaan
3 03 Mei Resiko infeksi Setelah melakukan Kode : 6903
2018 Faktor resiko : asuhan keperawatan Perawatan postpartum
1. Prosedur invasif : selama 2x24 jam 1. Kaji lochea (warna,
jahitan perineum maka diharapkan bau, jumlah) kontraksi
2. Lochea risiko infeksi tidak uterus dan kondisi
terjadi dengan kriteria jahitan episiotomi.
hasil : 2. Sarankan pada ibu agar
1. (070303) cairan mengganti pembalut
luka berbau busuk tiap 4 jam.
tidak ada 3. Pantau tanda-tanda
2. (070301) tanda vital.
kemerahan tidak 4. Sarankan ibu
ada membersihkan perineal
dari depan ke belakang.
5. Kolaborasi pemberian
antibiotik.
 CATATAN PERKEMBANGAN I

Nama klien : Ny.Y

Diagosa Medis : Post Partum Normal
Ruang Rawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera fisik (ruptur perineum)

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
03/5/2018 1. Melakukan pengkajian nyeri S:
07.00 secara omprehennsif 1. Pasien mengatakan masih nyeri
Hasil : pada luka jahitan
O:
P : Post heacting
1. P : Post heacting
Q : Tajam Q : Tajam
R : Perineum R : Perineum
S:4 S:4
T : Menetap T : Menetap
07.05 2. Menganjurkan ibu agar A: Nyeri akut
menggunakan teknik P : Lanjutkan intervesi :
1. Kaji ulang skala nyeri
relaksasi dan distraksi rasa
2. Anjurkan ibu agar
nyeri
menggunakan teknik relaksasi
Hasil : Pasien mampu
dan distraksi rasa nyeri
melakukan tehnik relaksasi
07.10 3. Motivasi : untuk mobilisasi
3. Memotivasi untuk mobilisasi
Sesuai indikasi
sesuai indikasi
4. Penatalaksanaan pemberian
Hasil : Pasien mampu
analgetik
berjalan dari tempat tidur
nya ke pintu dan kembali
lagi ke tempat tidur
4. Penatalaksanaan pemberian
analgetik
Hasil : Obat analgetik yang
di minum : Paracetamol 500
mg
Nama klien : Ny.Y
DiagosaMedis : Post Partum Normal
RuangRawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Gangguan pola tidur b.d laktasi

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
03/05/2018 1. Memonitor partisipasi dalam S:
21.00 kegiatan yang melelahkan 1. Pasien mengatakan tidak bisa tidur
selama terjaga untuk karena anaknya rewel
mencengah penat yang 2. Pasien mengatakan bergantian tidur
berlebihan dengan suami dan iparnya dalam
Hasil : Pasien bergantian menjaga bayinya
dengan suami dan iparnya O:
dalam menjaga bayi nya 1. Wajah pasien tidak segar
21.10 2. Menentukan pola tidur atau 2. Pasien nampak menguap
aktivitas pasien A: Gangguan pola tidur
Hasil : Pola tidur pasien P : Lanjutkan intervensi :
membaik dengan aktivitas 1. Monitor partisipasi dalam
menjaga bayi bergantian kegiatan yang melelahkan
dengan suami atau ipar selama terjaga untuk mencegah
21.30 3. Memperkirakan tidur/siklus
penat yang berlebihan
bangun pasien di dalam
perawatan perencanaan 2. Tentukan pola tidur atau
Hasil : Pasien tidak dapat aktivitas asien
memperkirakan waktu 3. Perkirakan tidur/siklus bangun
tidurnya tetapi kualitas pasien di dalam
tidurnya baik perawatan/perencanaan
Nama klien : Ny.Y
DiagosaMedis : Post Partum Normal
RuangRawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Risiko Infeksi

Tgl/Jam Implementasi
03/05/2018 1. Mengkaji lochea (warna, bau,
07.10 jumlah) kontraksi uterus dan
kondisi jahitan episiotomi.
Hasil : Lochea Rurba dan
jahitan nampak bagus
07.15 2. Menyarankan pada ibu agar
mengganti pembalut tiap 4
jam.
Hasil : Pasien mengatakan
mengerti dengan saran yang
di berikan dan hari ini baru 2
kali mengganti pembalut
07.00 3. Memantau tanda-tanda vital.
Hasil: TD: 140/80 mmHg
N : 80 x/menit
P : 20 x/menit
S : 36 oC
1. Menyarankan ibu
07.20
membersihkan perineal dari
depan ke belakang
Hasil : Pasien mengerti cara
membersihkan perineal
2. Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
Hasil : obat antibiotik yang
diminum : Cefadroxil 500
mg
Evaluasi (S O A P)
Tanggal/jam
S:
1. Pasien mengatakan tidak demam
O:
1. Suhu 36 ºC
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti panas dan kemerahan
A: Risiko infeksi
P : Lanjutkan intervesi :
1. Kaji lochea (warna, bau,
jumlah) kontraksi uterus dan
kondisi jahitan episiotomy
2. Sarankan pada ibu agar
mengganti pembalut tiap 4
jam.
3. Pantau tanda-tanda vital.
4. Sarankan ibu membersihkan
perineal dari depan ke
belakang.
5. Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
 CATATAN PERKEMBANGAN II

Nama klien : Ny.Y

Diagosa Medis : Post Partum Normal
Ruang Rawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Nyeri akut b.d agen cedera fisik (ruptur perineum)

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
04/5/2018 1. Kaji ulang skala nyeri S:
06.30 Hasil : 1. Pasien mengatakan masih nyeri
P : Post heacting pada luka jahitan
O:
Q : Tajam
1. P : Post heacting
R : Perineum Q : Tajam
S:3 R : Perineum
T : Hilang timbul S:3
06.35 2. Menganjurkan ibu agar T : Hilang timbul
menggunakan teknik A: Nyeri akut
relaksasi dan distraksi rasa P : Lanjutkan intervesi :
1. Kaji ulang skala nyeri
nyeri
2. Anjurkan ibu agar
Hasil : Pasien mampu
menggunakan teknik relaksasi
melakukan tehnik relaksasi
dan distraksi rasa nyeri
06.40 3. Memotivasi untuk mobilisasi
3. Motivasi : untuk mobilisasi
sesuai indikasi
sesuai indikasi
Hasil : Pasien mampu
4. Penatalaksanaan pemberian
berjalan dari tempat tidur
analgetik
nya ke pintu dan kembali
lagi ke tempat tidur
4. Penatalaksanaan pemberian
analgetik
Hasil : Obat analgetik yang
di minum : Paracetamol 500
mg
Nama klien : Ny.Y
DiagosaMedis : Post Partum Normal
RuangRawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Gangguan pola tidur b.d laktasi

Evaluasi (S O A P)
Tgl/Jam Implementasi
Tanggal/jam
04/05/2018 1. Memonitor partisipasi dalam S:
06.00 kegiatan yang melelahkan 1. Pasien mengatakan malam sebelum
selama terjaga untuk tidur sudah memperhatikan
mencengah penat yang kebutuhan bayi nya dulu sebelum
berlebihan tidur
Hasil : Pasien bergantian 2. Pasien mengatakan bergantian tidur
dengan suami dan iparnya dengan suami dan iparnya dalam
dalam menjaga bayi nya menjaga bayinya
06.10 2. Menentukan pola tidur atau O:
aktivitas pasien 1. Wajah pasien segar
Hasil : Pola tidur pasien 2. Tidak lemas
membaik dengan aktivitas A: Gangguan pola tiidur
menjaga bayi bergantian P : Lanjutkan intervensi :
dengan suami atau ipar 1. Monitor partisipasi dalam
06.25 3. Memperkirakan tidur/siklus kegiatan yang melelahkan
bangun pasien di dalam selama terjaga untuk mencegah
perawatan perencanaan
penat yang berlebihan
Hasil : Pasien tidak dapat
memperkirakan waktu 2. Tentukan pola tidur atau
tidurnya tetapi kualitas aktivitas pasien
tidurnya baik 3. Perkirakan tidur/siklus bangun
pasien di dalam
perawatan/perencanaan
Nama klien : Ny.Y
DiagosaMedis : Post Partum Normal
RuangRawat : Perawatan ibu nifas
Diagnose Keperawatan : Risiko Infeksi

Tgl/Jam Implementasi
04/05/2018 1. Mengkaji lochea (warna, bau,
06.30 jumlah) kontraksi uterus dan
kondisi jahitan episiotomi.
Hasil : Lochea Rurba dan
jahitan nampak bagus
06.40 2. Menyarankan pada ibu agar
mengganti pembalut tiap 4
jam.
Hasil : Pasien mengatakan
mengerti dengan saran yang
di berikan dan hari ini sudah
3 kali mengganti pembalut
06.45 3. Memantau tanda-tanda vital.
Hasil: TD: 120/80 mmHg
N : 82 x/menit
P : 22 x/menit
S : 36,5oC
18.45
4. Menyarankan ibu
membersihkan perineal dari
depan ke belakang
Hasil : Pasien mengerti cara
membersihkan perineal
5. Penatalaksanaan pemberian
antibiotik
Hasil : obat antibiotik yang
diminum : Cefadroxil 500
mg
Evaluasi (S O A P)
Tanggal/jam
S:
1. Pasien mengatakan tidak demam
O:
1. Suhu 36,5 ºC
2. Tidak ada tanda-tanda infeksi
seperti panas dan kemerahan
A: Risiiko infeksi
P : Lanjutkan intervesi :
1. Kaji lochea (warna, bau,
jumlah) kontraksi uterus dan
kondisi jahitan episiotomy
2. Sarankan pada ibu agar
mengganti pembalut tiap 4
jam.
3. Pantau tanda-tanda vital.
4. Sarankan ibu membersihkan
perineal dari depan ke
belakang.
5. Penatalaksanaan pemberian
antibiotik